Tài liệu Thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất tại bv đại học y hn năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG KHÓA 2011 - 2015 HÀ NỘI – 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THANH THỰC TRẠNG DINH DƯỠNG CỦA BỆNH NHÂN UNG THƯ ĐƯỢC ĐIỀU TRỊ HÓA CHẤT TẠI BỆNH VIỆN ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NĂM 2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN ĐIỀU DƯỠNG KHÓA 2011-2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: Th.S BÙI VŨ BÌNH HÀ NỘI – 2015 LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan: Đây là công trình nghiên cứu của tôi, toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn này là trung thực, chưa từng được công bố trong bất kì tài liệu nào khác. Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và dữ liệu được đưa ra. Hà Nội, ngày 01 tháng 5 năm 2015 Sinh viên Nguyễn Thị Thanh LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành luận văn lời đầu tiên tôi xin chân thành cám ơn đến Ban giám hiệu, phòng Đào tạo Đại học Trường Đại Học Y Hà Nội, Đảng ủy, giám đốc Bệnh viện Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Thạc sĩ Bùi Vũ Bình, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn và dìu dắt tôi, người đã tạo mọi điều kiện tốt nhất giúp đỡ tôi có thể hoàn thành luận văn này. Các thầy(cô) trong hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những kiến thức quý báu về chuyên môn và những ý kiến trong quá trình bảo vệ luận văn giúp tôi thấy được mặt tốt cần phát huy, nhược điểm cần khắc phục và rút kinh nghiệm trong việc thực hiện một đề tài nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cám ơn anh Chu Văn Tuyên- Điều dưỡng trưởng, cùng toàn thể cán bộ nhân viên khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đã giúp đỡ, hỗ trợ tôi trong quá trình học tập và thực hiện đề tài này. Xin chân thành cám ơn gia đình, bạn bè đã giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn. Hà Nội, ngày 01 tháng 5 năm 2015 Sinh viên Nguyễn Thị Thanh MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ.............................................................................................................1 CHƯƠNG 1 1.1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..............................................................3 Dinh dưỡng và bệnh ung thư .........................................................................3 1.1.1 Tình hình bệnh ung thư và xu hướng phát triển .........................................3 1.1.2 Tình trạng dinh dưỡng và mối liên quan giữa chế độ dinh dưỡng và bệnh ung thư ...................................................................................................................3 1.2 Các vấn đề trên bệnh nhân ung thư điều trị bằng hóa chất............................4 1.2.1 Đại cương ung thư và điều trị bằng hóa chất .............................................4 1.2.2 Các triệu chứng trên bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất và ảnh hưởng của hóa chất tới tình trạng dinh dưỡng ..................................................................5 1.3 Đánh giá dinh dưỡng .....................................................................................9 1.3.1 Định nghĩa về sàng lọc dinh dưỡng và đánh giá dinh dưỡng.....................9 1.3.2 Mục đích ý nghĩa của sàng lọc, đánh giá dinh dưỡng và chăm sóc dinh dưỡng trên bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất ...........................................9 1.3.3 Chỉ số BMI và một số chỉ số liên quan ....................................................10 1.3.4 Công cụ sàng lọc dinh dưỡng PG-SGA trên bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất............................................................................................................12 1.4 Khung lý thuyết ...........................................................................................13 CHƯƠNG 2 2.1 -ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................14 Đối tượng và địa điểm nghiên cứu ..............................................................14 2.1.1 Địa điểm nghiên cứu ................................................................................14 2.1.2 Đối tượng nghiên cứu...............................................................................14 2.1.3 Phương pháp chọn mẫu ............................................................................14 2.1.4 Cỡ mẫu .....................................................................................................14 2.2 Phương pháp nghiên cứu .............................................................................15 2.2.1 Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................15 2.2.2 Công cụ nghiên cứu..................................................................................15 2.2.3 Chỉ số và biến số nghiên cứu ...................................................................16 2.3 Quá trình nghiên cứu ...................................................................................19 2.4 Thu thập, quản lý và phân tích dữ liệu ........................................................19 2.4.1 Thu thập dữ liệu .......................................................................................19 2.4.2 Quản lý dữ liệu .........................................................................................19 2.4.3 Phân tích dữ liệu .......................................................................................20 2.5 Các sai số và khống chế sai số.....................................................................20 2.5.1 Sai số mắc phải .........................................................................................20 2.5.2 Cách khắc phục ........................................................................................20 2.6 Khía cạnh đạo đức của đề tài .......................................................................21 2.6.1 Một số hạn chế của nghiên cứu ................................................................21 CHƯƠNG 3 3.1 - KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ..........................................................22 Mô tả đặc điểm đối tượng ............................................................................22 3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học ..........................................................................22 3.1.2 Đặc điểm tình trạng bệnh .........................................................................23 3.1.3 Đặc điểm sức khỏe chung ........................................................................24 3.1.4 Tình trạng của hệ tiêu hóa và một số triệu chứng khác ...........................25 3.1.5 Thái độ của bệnh nhân về dinh dưỡng .....................................................26 3.2 Mô tả tình trạng dinh dưỡng và nguy cơ suy dinh dưỡng ...........................27 3.2.1 Tình trạng dinh dưỡng ..............................................................................27 3.2.2 Nguy cơ suy dinh dưỡng ..........................................................................29 3.2.3 Đánh giá chủ quan của bệnh nhân về chăm sóc dinh dưỡng ...................30 3.3 Các yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng và nguy cơ suy dinh dưỡng ...31 CHƯƠNG 4 4.1 - BÀN LUẬN .................................................................................35 Đặc điểm của đối tượng ...............................................................................35 4.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học ..........................................................................35 4.1.2 Đặc điểm tình trạng bệnh .........................................................................36 4.1.3 Đặc điểm sức khỏe chung ........................................................................37 4.1.4 Đặc điểm của hệ tiêu hóa và cơ quan khác ..............................................38 4.1.5 Thái độ của bệnh nhân về dinh dưỡng .....................................................40 4.2 Mô tả tình trạng dinh dưỡng và nguy cơ suy dinh dưỡng ...........................40 4.2.1 Vòng thắt lưng ..........................................................................................40 4.2.2 Vòng cánh tay...........................................................................................41 4.2.3 Chỉ số BMI ...............................................................................................41 4.2.4 Sụt cân ......................................................................................................42 4.2.5 Đánh giá dinh dưỡng chủ thể PG-SGA ....................................................43 4.2.6 Chăm sóc dinh dưỡng...............................................................................44 KẾT LUẬN ...............................................................................................................45 KHUYẾN NGHỊ .......................................................................................................46 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC HÌNH VẼ Hình 1.1: Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và nhiễm khuẩn .................................7 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.2.1 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo số đo vòng cánh tay…………28 Biểu đồ 3.2.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng theo BMI hiện tại…………….……28 Biểu đồ 3.2.3 Thay đổi cân nặng trong 6 tháng qua ………………………………...29 Biểu đồ 3.2.4: Phân loại mức độ nguy cơ suy dinh dưỡng PG-SGA………….……29 Biểu đồ 3.2.5 Đối tượng chuẩn bị chế độ ăn hiện tại của bệnh nhân ……………..31 DANH MỤC BẢNG Bảng 1.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành ........................ 11 Bảng 3.1.1 Đặc điểm nhân khẩu học ........................................................................ 22 Bảng 3.1.2 Các đặc điểm bệnh của bệnh nhân ung thư ........................................... 23 Bảng 3.1.3 Đặc điểm sức khỏe chung ....................................................................... 24 Bảng 3.1.4 Tình trạng của hệ tiêu hóa và một số triệu chứng khác ......................... 25 Bảng 3.1.5 Thái độ của bệnh nhân về dinh dưỡng ................................................... 26 Bảng 3.2.1 Đặc điểm nhân trắc ................................................................................ 27 Bảng 3.2.5 Bảng đánh giá chủ quan của bệnh nhân về chăm sóc dinh dưỡng ........ 30 Bảng 3.3.1 Mối liên quan giữa đường nuôi dưỡng và nguy cơ suy dinh dưỡng SGA ..... 31 Bảng 3.3.2 Mối liên quan giữa các triệu chứng thường xuất hiện của hệ tiêu hóa và triệu chứng khác và nguy cơ suy dinh dưỡng SGA ................................................... 32 Bảng 3.3.3 Mối liên quan giữa lần hóa trị và nguy cơ suy dinh dưỡng SGA ........... 33 Bảng 3.3.4 Mối liên quan giữa nhóm BMI và nguy cơ suy dinh dưỡng SGA ........... 34 DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT DD : Dinh dưỡng TTDD : Tình trạng dinh dưỡng WC : Vòng thắt lưng (Waist Circumference) CLCS : Chất lượng cuộc sống BNUT : Bệnh nhân ung thư WHO : Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization) BN : Bệnh nhân BMI : Chỉ số khối cơ thể (Body Mass Index) PG-SGA : Công cụ đánh giá dinh dưỡng chủ quan toàn cầu (Patient Generated Subjective Global Assessment) SD : Độ lệch chuẩn (Standard deviation) STT : Số thứ tự ACS : Hiệp hội Ung thư Mỹ (American Cancer Society) 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu trên toàn thế giới. Tổ chức Y tế thế giới (WHO) năm 2012 ước tính có 14,1 triệu người mới mắc bệnh ung thư trên toàn cầu, khoảng 8,2 triệu người tử vong và chiếm 14,6% của tất cả các trường hợp tử vong của con người. 2/3 tổng số trường hợp mới mắc hàng năm trên thế giới xảy ra ở các nước châu Phi, châu Á, Trung và Nam Mỹ chiếm 70% các ca tử vong ung thư thế giới [1]. Mỗi năm cả nước có khoảng 150.000 ca ung thư mới và trong đó có khoảng 75.000 ca tử vong, dự báo tới năm 2020, mỗi năm nước ta có khoảng 200.000 trường hợp mới mắc và 100.000 trường hợp tử vong do ung thư khiến Việt Nam trở thành nước có tỉ lệ ung thư đáng báo động [2]. Thực trạng cho thấy bệnh nhân ung thư gặp phải rất nhiều các vấn đề ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống trong đó các vấn đề về dinh dưỡng chiếm tỷ lệ cao. Ở nước ta ước tính có 75.000 bệnh nhân chết vì ung thư mỗi năm, trong đó có 80% bị sụt cân, 30% bệnh nhân chết vì suy kiệt trước khi qua đời vì khối u “Theo Gs Nguyễn Chấn Hùng, Chủ tịch Hội Ung thư Việt Nam”. Đã phần nào cho thấy tác động xấu của tình trạng sụt cân, suy kiệt. Các phương pháp điều trị như phẫu thuật, xạ trị, hóa trị v.v. Càng tác động mạnh đến cơ thể, sức khỏe người bệnh và đòi hỏi phải có thể trạng tốt để đáp ứng được điều trị. Đặc biệt, đối với hóa chất, thông thường khiến bệnh nhân ăn uống kém, không ăn uống được, nôn, rối loạn tiêu hóa nên dễ dẫn đến sụt cân, suy kiệt. Trong khi đó đa số các bệnh nhân ung thư chỉ tập chung vào điều trị mà chưa chú trọng đến chế độ dinh dưỡng và nâng cao thể trạng. Ở nước ta theo nghiên cứu của Viện Nghiên cứu phòng chống ung thư, ở Việt Nam hiện nay, rất nhiều bệnh nhân ung thư (BNUT) không được chăm sóc dinh dưỡng đúng trong suốt thời gian trị bệnh nên đã dẫn đến tình trạng sụt cân, suy dinh dưỡng và suy kiệt trầm trọng hơn. 2 Hiện nay có rất nhiều bệnh nhân ung thư đang điều trị tại các bệnh viện chuyên khoa ung bướu trong đó có khoa Ung bướu và Chăm sóc giảm nhẹ Bệnh viện Đại học Y Hà Nội với tình trạng dinh dưỡng khác nhau, nhiều bệnh nhân không nhận ra, hoặc quan tâm nhiều đến tình trạng dinh dưỡng của bản thân. Và tôi cũng chưa tìm thấy nhiều nghiên cứu chỉ ra được tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất. Trong khuôn khổ khóa luận tốt nghiệp Cử nhân Điều dưỡng, tôi muốn đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất, việc tôi đánh giá tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư chỉ mang tính chất sàng lọc, mong nhận được sự thông cảm. Việc đánh giá dinh dưỡng trên bệnh nhân ung thư giúp nhận biết được tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, nâng cao tính chuyên nghiệp trong chăm sóc toàn diện, đồng thời có thêm tiêu chuẩn chăm sóc điều dưỡng. Vì vậy tôi thực hiện đề tài này: “Thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội năm 2015” Nhằm mục tiêu: 1. Mô tả thực trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất tại Bệnh viện Đại học Y Hà Nội. 2. Tìm hiểu một số yếu tố liên quan đến tình trạng dinh dưỡng của những bệnh nhân này. 3 CHƯƠNG 1 - TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1 Dinh dưỡng và bệnh ung thư 1.1.1 Tình hình bệnh ung thư và xu hướng phát triển Ung thư tiếp tục là một trong các nguyên nhân gây tử vong chính trên phạm vi toàn cầu, tính đến năm 2003 có khoảng 7,1 triệu người (chiếm 12,5%) tử vong do ung thư hàng năm, yếu tố chế độ ăn chiếm 30,0% là nguyên nhân gây ung thư ở các nước phương Tây và 20,0% ở các nước đang phát triển. Ở một số nước thì một số loại ung thư có xu hướng gia tăng, một số khác có xu hướng giảm đi, một số có thể phòng tránh được nhờ thực hiện một số giải pháp [3]. Theo dự báo của các nhà khoa học, thế kỷ 21 ung thư vẫn tiếp tục là căn bệnh có tỷ lệ tử vong cao trên thế giới. Mặc dù nền y học ngày càng tiến bộ, có nhiều bước tiến vượt bậc, xong con người vẫn không tìm ra được cách điều trị dứt điểm nhiều loại ung thư ác tính. 1.1.2 Tình trạng dinh dưỡng và mối liên quan giữa chế độ dinh dưỡng và bệnh ung thư Tình trạng dinh dưỡng được định nghĩa là tập hợp các đặc điểm cấu trúc, các chỉ tiêu sinh hóa và đặc điểm các chức phận của cơ thể phản ánh mức độ đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng [4]. Ngày nay con người càng tìm ra nhiều bằng chứng về mối liên quan giữa chế độ dinh dưỡng và bệnh ung thư. Theo nghiên cứu của Sabine Rorhmann về tiêu thụ thịt và tử vong, chỉ ra các loại thịt được xử lý bằng ướp muối, hoặc thuốc để cải thiện độ bền của thực ẩm, màu sắc và hương vị, các quá trình này dẫn đến sự tăng tiêu thụ các chất gây ung thư hoặc các tiền tố (đa vòng aro-hydrocarbon matic, amin thơm dị vòng, Ni-tô samines) hoặc một lượng cao các chất có thể tăng cường sự phát triển của quá trình gây ung thư, ví dụ nitrit [5]. Một chế độ ăn giàu chất béo, thiếu vận động và thừa cân là yếu tố nguy cơ cao đối với ung thư đại trực tràng, tai mũi họng, ung thư vú. Các thực phẩm có nhiều chất béo và cacbohydrat xử lý ở nhiệt độ cao (nướng trên bếp than) thường dẫn tới 4 sản sinh ra các chất có khả năng gây một số khối u trên thực nghiệm ở đại tràng và vú. Aflatoxin B1 tìm thấy trong thực phẩm và virus viêm gan B là yếu tố nguy cơ của ung thư gan trên người. Với hiểu biết hiện nay một chế độ ăn thích hợp cùng với rèn luyện thể lực giữ thể trọng vừa phải có thể phòng ngừa được từ 30-40% các trường hợp ung thư [3]. Trong khi đó chế độ ăn uống giàu các loại trái cây tươi và rau quả có liên quan tỷ lệ mắc ung thư thấp hơn [6]. 1.2 Các vấn đề trên bệnh nhân ung thư điều trị bằng hóa chất. 1.2.1 Đại cương ung thư và điều trị bằng hóa chất Ung thư là bệnh lý ác tính của tế bào, khi bị kích thích của các tác nhân sinh ung thư, tế bào tăng sinh một cách vô hạn độ, vô tổ chức không tuân theo các cơ chế kiểm soát về phát triển của cơ thể [7]. Có nhiều phương pháp điều trị: Phẫu thuật, hóa trị, dùng thuốc và xạ trị. Điều trị hóa chất là một trong các biện pháp điều trị ung thư mang tính chất toàn thân. Bên cạnh các phương pháp điều trị tại chỗ, tại vùng như phẫu thuật và xạ trị, các biện pháp điều trị toàn thân ngày càng có những đóng góp quan trọng trong điều trị và chăm sóc bệnh nhân ung thư. Điều trị hóa chất (chemotherapy) thường được hiểu như là phương pháp điều trị ung thư bằng thuốc hóa học gây độc tế bào (cytotoxix drugs). Là biện pháp điều trị toàn thân, làm thay đổi đáp ứng sinh học của cơ thể theo hướng chống ung thư. Các thuốc hóa trị ung thư đều gây nên những tác dụng phụ bên cạnh hiệu quả mong đợi là ức chế tăng trưởng tế bào ung thư. Các tế bào, tổ chức của cơ thể có tốc độ tăng trưởng nhanh như niêm mạc ống tiêu hóa, hệ tạo huyết, tế bào lớp đáy biểu mô, tế bào sinh dục thường có biểu hiện độc tính hóa trị rõ ràng nhất [8]. Chính vì các tác dụng không mong muốn của hóa trị liệu ảnh hưởng mạnh mẽ đến cuộc sống của BN (Bệnh nhân) nên chăm sóc và điều trị triệu chứng cho bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất ngày càng được chú trọng. 5 1.2.2 Các triệu chứng trên bệnh nhân ung thư điều trị hóa chất và ảnh hưởng của hóa chất tới tình trạng dinh dưỡng 1.2.2.1Các triệu chứng trên bệnh nhân ung thư điều trị bằng hóa chất - Đau: Đau là chủ yếu do căn bệnh ung thư, cũng có thể là do điều trị, đau phổ biến ở những người mắc bệnh ung thư, mặc dù không phải tất cả những người có bệnh ung thư sẽ bị đau. Khoảng 30% đến 50% người đã trải qua cơn đau trong khi điều trị ung thư, và 70% đến 90% người bị đau trong ung thư giai đoạn muộn [9]. - Khó thở: Đây là một triệu chứng thường gặp ở bệnh nhân ung thư đường hô hấp, nhất là ung thư phổi.[10]. - Nôn/buồn nôn: Là một trong những tác dụng phụ điển hình của hóa trị liệu, tỷ lệ buồn nôn là 20 – 30% ở những BNUT giai đoạn tiến triển [11], tỷ lệ này tăng lên đến 70% ở tuần cuối cùng[12] Có 20% BNUT có cảm giác buồn nôn [11] và khoảng 30% BN điều trị morphin có cảm giác buồn nôn trong tuần đầu điều trị [13]. - Táo bón/tiêu chảy: Táo bón và tiêu chảy là những vấn đề thường gặp ở BNUT giai đoạn muộn. Tiêu chảy trong một số trường hợp là nguyên nhân đe dọa tính mạng, tiêu chảy có thể gây ra mất nước và rối loạn điện giải. Vấn đề này ngày càng phổ biến ở BNUT được điều trị hóa chất, do tác dụng phụ của quá trình hóa trị liệu [14]. - Triệu chứng toàn thân bao gồm: + Sụt cân và suy mòn. + Mệt mỏi. + Sốt và vã mồ hôi. - Khủng hoảng tâm lý: trầm cảm và lo âu. - Những triệu chứng phổ biến khác là: + Giảm sút tinh thần và lòng tự tin. + Nhìn vào tương lai ảm đạm và bi quan. + Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại hoặc tự sát. + Rối loạn giấc ngủ. + Ăn không ngon miệng. 6 + Rụng tóc, lông. + Viêm niêm mạc miệng. + Nhiễm khuẩn. + Ảnh hưởng đến các tế bào máu. + Tê bì chân tay. 1.2.2.2 Ảnh hưởng của hóa chất tới tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư Nguyên nhân dẫn đến tình trạng dinh dưỡng bị ảnh hưởng không tốt là tổng hợp của nhiều nguyên nhân trong đó hóa chất là một trong nhưng số đó. Rất nhiều bệnh nhân ung thư đã có vấn đề về dinh dưỡng trước khi được điều trị bằng hóa chất, như tình trạng giảm cân liên quan đến khối u, tình trạng viêm ruột, các rối loạn về tiêu hóa, tình trạng sau phẫu thuật, hay một tình trạng bệnh mà bệnh nhân không thể ăn tự nhiên bằng miệng mà phải dùng các biện pháp hỗ trợ như nuôi dưỡng qua ống thông, truyền tĩnh mạch; hay khối u đã chèn vào đường tiêu hóa đã phần nào tác động không nhỏ đến tình trạng dinh dưỡng. Đặc biệt thời gian điều trị hóa chất kéo dài cũng như số lần hóa trị liệu cao, cộng với các tác dụng phụ của hóa chất, và/hoặc do bản thân căn bệnh làm ảnh hưởng rất nhiều đến hệ tiêu hóa và cơ quan làm các triệu chứng của các hệ tiêu hóa và cơ quan khác xuất hiện một cách thường xuyên không chỉ trong thời gian hóa trị liệu mà còn xuất hiện kéo dài ngoài thời gian hóa trị làm trầm trọng thêm tình trạng rối loạn cơ quan sẵn có, và cuối cùng ảnh hưởng xấu đến tình trạng dinh dưỡng làm các BN có nguy cơ cao bị suy dinh dưỡng hơn. Ảnh hưởng không nhỏ của hóa chất đối với bệnh nhân như nôn, rối loạn tiêu hóa, không ăn uống được, tác động sâu sắc đến TTDD (Tình trạng dinh dưỡng) dễ dẫn đến sụt cân, suy kiệt.[15]. Ảnh hưởng của suy dinh dưỡng, suy mòn đến bệnh nhân ung thư: Suy dinh dưỡng được là một trong vấn đề phức tạp trên BNUT. Nguyên nhân dẫn đến tình trạng suy dinh dưỡng rất đa dạng, và nó là tổng hợp của nhiều yếu tố, có thể do khối 7 u gây ra các rối loạn chuyển hóa, kết hợp với tác dụng phụ của quá trình trị liệu, và lượng thức ăn đưa vào thiếu; đến mức nào đó sẽ gây ra suy mòn. Suy mòn là một hội chứng đa yếu tố, trên lâm sàng được đặc trưng bởi sự sụt cân, chán ăn, giảm hoạt động thể chất và sự thiếu hụt tổ chức bao gồm mất tổ chức mỡ, protein nội tạng và hệ cơ xương [16]. Các bằng chứng về ảnh hưởng của suy dinh dưỡng đến bệnh ung thư ngày càng nhiều. Scrimshawn và các cộng sự đã đưa ra khái niệm về tác dụng cộng hưởng của thiếu hụt dinh dưỡng, tổn thương hệ thống miễn dịch và cân bằng giữa các yếu tố, dinh dưỡng-khả năng miễn dịch-nhiễm khuẩn [17]. TTDD yếu kém làm tăng tỷ lệ mắc bệnh, kéo dài điều trị tăng tỷ lệ biến chứng và tử vong. Nhiễm trùng là tình trạng thường gặp ở BNUT. Suy dinh dưỡng làm suy giảm cả miễn dịch dịch thể và miễn dịch tế bào làm tăng cảm thụ với nhiễm khuẩn. Mặt khác nhiễm trùng làm tăng thêm tình trạng dinh dưỡng sẵn có do đó làm tăng thoái biến protein và tiêu hủy khối cơ trong cơ thể đó là một vòng luẩn quẩn theo sơ đồ: Thiếu dinh dưỡng Giảm ngon miệng Mất cân nặng Mất chất dinh dưỡng Phát triển kém Giảm hấp thu Giảm miễn dịch Rối loạn chuyển hóa Tổn thương niêmmạc Rối Tăng tần suất mắc bệnh. Tăng mức độ nặng của bệnh. Tăng mức độ kéo dài của bệnh Hình 1.1: Mối liên quan giữa suy dinh dưỡng và nhiễm khuẩn [18] 8 Ngoài ra suy dinh dưỡng còn làm giảm khả năng chịu đựng với hóa chất, dẫn tới làm tăng tỷ lệ biến chứng như đã nêu trên, làm trầm trọng thêm tình trạng bệnh tật [19]. Theo Slerzer và cộng sự nghiên cứu trên người lớn bị ung thư thấy rằng [20] nếu người lớn có : - Albumin <35 g/l: Biến chứng tăng 4 lần và tử vong tăng 6 lần. - Lymphocytes <1500: Tử vong tăng 4 lần. - Albumin <35g/l kết hợp với lymphocytes <1500: Biến chứng tăng 4 lần và tử vong tăng 20 lần. Năm 1980, Dewys và các cộng sự đã nghiên cứu chỉ ra tỷ lệ suy dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư là rất cao, tần số của tình trạng giảm cân và suy dinh dưỡng dao động từ 31% đến 87% phụ thuộc vào các tình trạng của khối u và giai đoạn, với mức cao nhất quan sát thấy ở những bệnh nhân bị ung thư đường tiêu hóa [21]. Trong khi đó theo một nghiên cứu quốc tế năm 2006 đã chỉ ra rằng suy dinh dưỡng đã được quan sát thấy trong lên đến 80% bệnh nhân ung thư [22] với tỷ lệ bệnh nhân ung thư bị suy dinh dưỡng tăng như vậy đã phần nào cho thấy suy dinh dưỡng là một vấn đề đáng báo động. Một nghiên cứu khác trên bệnh nhân ung thư miệng chỉ ra rằng các bệnh nhân ung thư miệng có suy dinh dưỡng hoặc có nguy cơ suy dinh dưỡng sẽ có chất lượng cuộc sống tồi tệ hơn đáng kể so với BN được cung cấp đầy đủ dinh dưỡng [23]. Vì vậy việc chú ý đến dinh dưỡng của BN ung thư miệng có thể là vấn đề quan trọng và căn bản bản khối u đã ảnh hưởng nhiều đến đường tiêu hóa và cơ thể. Giảm cân, suy dinh dưỡng không chỉ làm giảm chất lượng cuộc sống mà chỉ cần sụt cân trên 5% trọng lượng cơ thể sẽ làm giảm đáp ứng điều trị, làm trầm trọng thêm các tác dụng phụ của hóa chất, xạ trị, giảm khả năng chịu đựng với điều trị, tăng chi phí cho chăm sóc sức khỏe [24]. Đặc biệt, càng sụt cân, người bệnh càng mệt mỏi, chán ăn, giảm hoạt động các cơ quan chức năng như tim, phổi, tiêu hóa, 9 thiếu máu, nguy cơ nhiễm trùng cao, tăng nguy cơ di căn xương. Đây là nguyên nhân khiến 20-30% BNUT tử vong do suy kiệt, trước khi tử vong do bệnh. 1.3 Đánh giá dinh dưỡng 1.3.1 Định nghĩa về sàng lọc dinh dưỡng và đánh giá dinh dưỡng Định nghĩa sàng lọc dinh dưỡng theo WHO, sử dụng các test đơn giản để tìm ra những cá thể mang bệnh nhưng chưa có triệu chứng biểu hiện trong một quần thể khỏe mạnh. Đánh giá tình trạng dinh dưỡng là quá trình thu thập và phân tích thông tin, số liệu về tình trạng dinh dưỡng và nhận định tình hình trên cơ sở các thông tin số liệu đó [25]. Để xác định bệnh nhân có nguy cơ suy dinh dưỡng (hay rủi do về dinh dưỡng) và giá tình trạng dinh dưỡng ta có các phương pháp sau: - Đánh giá sụt cân: Sự giảm cân thường được đánh giá một mình hoặc kết hợp với công cụ đánh giá dinh dưỡng chủ thể (PG-SGA) [26], hay kết với các chỉ số nhân trắc (số đo vòng cánh tay), BMI. - Phương pháp nhân trắc học bao gồm trọng lượng, chiều cao, vòng eo (WC), vòng cánh tay, chu vi hông, và tỷ lệ eo-hông (WHR). - Chỉ số BMI. - Thăm khám thực thể và dấu hiệu lâm sàng. - Chỉ số trên cận lâm sàng như Albumin trong máu. - Điều tra khẩu phần ăn và tập quán ăn uống. - Công cụ đánh giá dinh dưỡng chủ thể PG-SGA. - Các công cụ sàng lọc và đánh giá dinh dưỡng khác. 1.3.2 Mục đích ý nghĩa của sàng lọc, đánh giá dinh dưỡng và chăm sóc dinh dưỡng trên bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất Mục đích ý nghĩa của sàng lọc, đánh giá dinh dưỡng: Xác định được các bệnh nhân có nguy cơ về dinh dưỡng, có cái nhìn khách quan nhất về tình trạng dinh dưỡng của bệnh nhân, xác định nhu cầu cần được đánh giá thêm về dinh dưỡng. Dự 10 đoán kết quả lâm sàng nếu bệnh nhân không được can thiệp về dinh dưỡng, để có các biện pháp can thiệp về dinh dưỡng kịp thời, nâng cao chất lượng cuộc sống cuộc sống của BNUT. Sàng lọc là quan trọng đối với hầu hết các loại ung thư [27]. Chăm sóc về dinh dưỡng nằm trong các chăm sóc của chăm sóc giảm nhẹ. Tại một thời gian nhất định, nhất là chăm sóc các BNUT ở giai đoạn cuối, bệnh nhân bị suy mòn, hay khi không còn sống được lâu nữa, khi đó BN được khuyến khích ăn bất cứ điều gì họ cảm thấy thích, những chất bổ sung dinh dưỡng cao [28], sự mong đợi là thời gian sống dài hơn, và các mục tiêu chính là giảm thiểu suy mòn. Đôi khi được chăm sóc về dinh dưỡng làm BN và gia đình của họ cảm thấy tích cực hơn, với một ý thức mạnh mẽ hơn về kiểm soát hoàn cảnh, khi họ biết họ đang tham gia vào hành vi có thể mang lại lợi ích về sức khỏe tổng thể cho chính bản thân bệnh nhân [29]. Các khuyến nghị về dinh dưỡng và hoạt động thể chất đối với BN ung thư có hiệu quả tốt nhất khi dựa trên nhu cầu cá nhân và các vấn đề lâm sàng. Hiệp hội Ung thư Mỹ (ACS) cung cấp một số hướng dẫn quan trọng để hỗ trợ dinh dưỡng ở bệnh nhân ung thư. Các chuyên gia của ACS thừa nhận rằng "Nhiều bệnh nhân ung thư tiến triển có thể cần phải điều chỉnh và lựa chọn thực phẩm, chế độ ăn để đáp ứng nhu cầu dinh dưỡng, quản lý triệu chứng và tác dụng phụ của điều trị [30]. 1.3.3 Chỉ số BMI và một số chỉ số liên quan Chỉ số BMI: Tổ chức Y tế thế giới khuyên dùng “Chỉ số khối cơ thể” (Boby Mass Index-BMI, WHO 1995) để đánh giá tình trạng dinh dưỡng của người trưởng thành [31]. BMI = W H2 Trong đó: W là khối lượng của một người (tính bằng Kg) H là chiều cao của người đó (tính bằng m) 11 Bảng 1.2 Phân loại tình trạng dinh dưỡng cho người trưởng thành (Thống nhất thang phân loại của Tổ chức Y tế thế giới năm 2000) Phân loại tình trạng dinh dưỡng Gầy Gầy độ 1 Gầy độ 2 Gầy độ 3 Bình thường Thừa cân Tiền béo phì Béo phì Béo phì độ 1 Béo phì độ 2 Béo phì độ 3 Chỉ số BMI <18,5 17,0-18,49 16,0-16,99 <16,0 18,5-24,99 ≥25,0 25,0-29,99 ≥30,0 30,0-34,99 35,0-39,99 ≥40,0 Trong khi BNUT có thể gặp phải các tình trạng như: Sụt cân, suy mòn, phù, cổ trướng do vậy BMI chưa chắc đã là đặc hiệu trên những BN này. Nhưng chỉ số khối cơ thể (BMI) vẫn là chỉ số đáng tin cậy, phần nào đã đánh giá tình trạng dinh dưỡng một cách khoa học. Nhân trắc học có mục đích đánh giá TTDD do thể hiện sự biến đổi về cấu trúc cơ thể theo tuổi và TTDD: Các chỉ số chiều cao, cân nặng, vòng cánh tay, vòng thắt lưng được sử dụng trong nguyên cứu. Vòng cánh tay cũng là một chỉ số đánh giá tình trạng dinh dưỡng khi: + Suy dinh dưỡng nặng: : VCT <18,5 (cm) + Suy dinh dưỡng thể trung bình : VCT 18,5-21,99 (cm) + Bình thường : VCT ≥ 22 (cm) Vòng thắt lưng (WC) được sử dụng để đánh giá nguy cơ các bệnh chuyển hóa như tim mạch, đái tháo đường [32]: + Nam có nguy cơ : WC >102 (cm) + Nam không có nguy cơ : WC ≤ 102 (cm) + Nữ có nguy cơ : WC ≥ 88 (cm) + Nữ không có nguy cơ : WC <88 (cm) 12 1.3.4 Công cụ sàng lọc dinh dưỡng PG-SGA trên bệnh nhân ung thư được điều trị hóa chất Tình trạng dinh dưỡng được đánh giá bằng cách sử dụng bảng đánh giá chủ quan toàn cầu của bệnh nhân (PG-SGA). PG-SGA là một kỹ thuật lâm sàng kết hợp dữ liệu từ khía cạnh chủ quan và khách quan của lịch sử y tế (trọng lượng thay đổi, thay đổi chế độ ăn uống, các triệu chứng tiêu hóa, và những thay đổi trong khả năng chức năng) và khám lâm sàng (mất lớp mỡ dưới da, teo cơ, mắt cá chân hoặc phù nề xương cùng, cổ trướng). Sau khi đánh giá trên BN phân loại thành ba lớp riêng biệt của nguy cơ suy dinh dưỡng, không có nguy cơ suy dinh dưỡng (SGA-A), nguy cơ suy dinh dưỡng nhẹ (SGA-B) và nguy cơ suy dinh dưỡng cao (SGA-C). Đánh giá SGA được xác nhận có hiệu quả trong một số quần thể BN đa dạng, bao gồm cả BN ung thư. Được sử dụng để đánh giá nguy cơ suy dinh dưỡng của bệnh nhân ung thư cổ và đầu trong nghiên cứu của Righini và Junet [33], SGA tốt và có độ nhạy và độ đặc hiệu cao và được sử dụng rộng rãi cho các bệnh nhân nhập viện [34]. Phương pháp đánh giá PG-SGA phát hiện 50,0% trong 132 phụ nữ bị ung thư buồng trứng ở Mỹ, có nguy cơ suy dinh dưỡng [22]. Khi nhân trắc học không thể giải thích, và đánh giá đầy đủ TTDD, các nhà dinh dưỡng học khuyến cáo nên dùng công cụ sàng lọc dinh dưỡng PG-SGA, công cụ này được thiết kế đặc biệt cho bệnh nhân ung thư, rất được thường dùng trong các ấn phẩm khoa học dành cho việc đánh giá dinh dưỡng. Tại Việt Nam công cụ PG-SGA đã được chuẩn hóa và áp dụng tại một số bệnh viện lớn như Bệnh Viện Bạch Mai, nhưng việc sử dụng nó trong lâm sàng vẫn còn nhiều hạn chế.