Tài liệu Thực trạng công tác phục hồi chức năng vận động cho người bệnh tai biến mạch máu não điều trị tại bệnh viện y dược cổ truyền quảng ninh

i BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN THỰC TRẠNG CÔNG TÁC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CHO NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN Y DƯỢC CỔ TRUYỀN QUẢNG NINH BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH - 2022 ii BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN THỊ THANH HUYỀN THỰC TRẠNG CÔNG TÁC PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CHO NGƯỜI BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO ĐIỀU TRỊ TẠI BỆNH VIỆN Y DƯỢC CỔ TRUYỀN QUẢNG NINH Chuyên ngành: Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS. VŨ VĂN ĐẨU NAM ĐỊNH - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành khóa luận này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các anh chị, các em và các bạn. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lới cảm ơn chân thành tới: Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học trường Đại Học Điều Dưỡng Nam Định đã tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Tôi xin trân trọng cảm ơn TS Vũ Văn Đẩu đã hết lòng giúp đỡ, dạy bảo, động viên và tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp. Toàn thể các bác sĩ, điều dưỡng Bệnh viện Y dược cổ truyền tỉnh Quảng Ninh đã hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình làm việc học tập và thu thập số liệu tại khoa để tôi có thể hoàn thành được khóa luận. Xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong hội đồng chấm luận văn đã cho tôi những đóng góp quý báu để hoàn chỉnh khóa luận này. Xin cảm ơn các bệnh nhân và gia đình của họ đã hợp tác và cho tôi những thông tin quý giá để nghiên cứu. Xin chân thành cảm ơn bố mẹ, anh chị em,bạn bè, đồng nghiệp đã luôn ở bên cạnh động viên và giúp đỡ tôi học tập làm việc và hoàn thành khóa luận. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học viên Nguyễn Thị Thanh Huyền ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đã thực hiện quá trình làm khóa luận một cách khoa học và chính xác. Các số liệu, cách xử lý và phân tích số liệu là hoàn toàn trung thực, khách quan. Hà Nội, ngày tháng năm 2022 Học viên Nguyễn Thị Thanh Huyền iii CÁC CHỮ VIẾT TẮT TCYTTG Tổ chức y tế thế giới TBMMN Tai biến mạch máu não PHCN Phục hồi chức năng NB Người bệnh iv MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..............................................................................................i LỜI CAM ĐOAN........................................................................................ii CÁC CHỮ VIẾT TẮT................................................................................ iii MỤC LỤC ................................................................................................... iv DANH MỤC CÁC BẢNG .......................................................................... v ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1 Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ........................................... 3 1.1. Cơ sở lý luận .......................................................................................... 3 1.2. Cơ sở thực tiễn ..................................................................................... 14 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT...................................... 17 2.1. Một số nét về bệnh viện Y dược cổ truyền Quảng Ninh ....................... 17 2.2. Thực trạng phục hồi chức năng cho người bệnh TBMMN ................... 20 Chương 3. BÀN LUẬN .............................................................................. 26 3.1. Thực trạng phục hồi chức năng vận động cho người bệnh tai biến mạch máu não điều trị tại Bệnh Viện .............................................................................. 26 3.2. Các mặt hạn chế cần được khắc phục ................................................... 29 KẾT LUẬN ................................................................................................ 31 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP .............................................................................. 32 1. Đối với bệnh viện và cán bộ y tế ............................................................. 32 2. Đối với người bệnh và gia đình người bệnh ............................................ 33 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2. 1.Phân bố người bệnh theo tuổi và giới (n= 40) ........................................ 21 Bảng 2. 2. Công tác chăm sóc của điều dưỡng và người nhà người bệnh (n=40).... 21 Bảng 2. 3. Thời gian từ khi bắt đầu bị TBMMN đến khi bắt đầu tập luyện (n=40) . 23 Bảng 2. 4. Đánh giá mức độ phụ thuộc của người bệnh lúc vào viện (n=40) .......... 23 Bảng 2. 5. Khả năng vận động của người bệnh lúc vào viện (n=40)....................... 23 Bảng 2. 6. Khả năng ngồi dậy của người bệnh trước và sau khi tập PHCN (n=40) 24 Bảng 2. 7. Khả năng đứng của người bệnh trước và sau khi tập PHCN (n=40) ...... 24 Bảng 2. 8.Khả năng đi của người bệnh trước và sau khi tập PHCN (n=40) ............ 24 Bảng 2. 9. Khả năng phục hồi các hoạt động sinh hoạt hàng ngày của người bệnh (n=40) ................................................................................................................... 25 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Theo Tổ chức Y tế thế giới: Đột quỵ não (hay tai biến mạch máu não) là sự khởi phát đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ, được xác định do nguồn gốc mạch máu và không do chấn thương [30]. Theo báo cáo của Tổ chức Y tế thế giới 1996 (TCYTTG), tỷ lệ TBMMN mới phát hiện (incidence) trong một năm từ 100 – 250/100.000 dân và tỷ lệ hiện mắc là từ 500 – 700/100.000 dân [8] [9]. Tỷ lệ tử vong do TBMMN đứng thứ ba trên thế giới sau các bệnh ung thư và tim mạch [11]. Tỷ lệ mắc bệnh TBMMN ở các nước phát triển rất cao. Hàng năm Hoa Kỳ có thêm 500.000 người bị tai biến mới, phần lớn xảy ra sau 55 tuổi, tỷ lệ tử vong cao khoảng 30% – 40% trong tháng đầu tiên sau tai biến, 2/3 số người được cứu sống bị tàn tật, hàng năm ước tính phải chi phí trên 7 tỷ đô la cho điều trị và PHCN bệnh nhân TBMMN [8]. Ở Trung Quốc, tỷ lệ mắc bệnh này tại Bắc Kinh hiện nay là 329/100.000 dân, còn ở Quảng Châu tỷ lệ này là 147/100.000 dân và t ỷ lệ tử vong là 69 – 80/100.000 dân [3]. Tại Việt Nam, theo Nguyễn Văn Đăng (1997) thì tỷ lệ mắc bệnh TBMMN là 115,92/100.000 dân trong đó tỷ lệ tử vong là 20,55/100.000 dân [10] TBMMN không chỉ dẫn đến tỷ lệ tử vong cao mà còn để lại nhiều hậu quả nặng nề cho bệnh nhân, gia đình và xã hội. Một trong những hậu quả đó là giảm mức độ độc lập trong sinh hoạt hàng ngày của người bệnh sau TBMMN. Bệnh nhân TBMMN thuộc loại đa tàn tật, cần phục hồi chức năng ở nhiều mặt: vận động, ngôn ngữ, các chức năng sinh hoạt hàng ngày.... trong đó chức năng vận động và các chức năng độc lập sinh hoạt hàng ngày được quan tâm nhiều nhất và sớm nhất [1]. Sự hồi phục các chức năng về thể chất và tâm thần cho người bệnh đặc biệt chức năng vận động sau TBMMN là rất cần thiết và có vai trò quan trọng giúp người bệnh có khả năng hòa nhập với cuộc sống cộng đồng. Quá trình hồi phục này diễn ra nhanh hay chậm, tốt hay không phụ thuộc vào nhiều yếu tố như tuổi của người bệnh, tình trạng bệnh lý (mức độ nặng của bệnh, vị trí tổn thương, kích thước ổ tổn thương, mức độ liệt, tình trạng hôn mê trong giai đoạn cấp tính), chức năng nhận thức, việc điều trị kịp thời, các yếu tố nguy cơ kèm theo, các yếu tố xã hội và sự hợp tác chặt chẽ của gia đình, người nhà và thầy thuốc trong quá trình điều trị. 2 Cùng với sự phát triển vượt bậc của nền y học thế giới, tại Việt nam đặc biệt có sự kết hợp giữa Y học hiện đại và Y học cổ truyền đã mang lại hiệu quả cao trong điều trị và chăm sóc người bệnh bị TBMMN. Đóng góp cho sự thành công trong hoạt động điều trị cho người bệnh TBMMN, công tác chăm sóc điều dưỡng có vai trò hết sức quan trọng. Với vai trò là một Bệnh viện Y học cổ truyền, song song với điều trị, chăm sóc tích cực theo y học hiện đại, Bệnh viện đã và đang áp dụng các phương pháp chữa bệnh không dùng thuốc như các biện pháp vật lý trị liệu, phương pháp PHCN nhằm mang lại hiệu quả tốt nhất hướng tới giúp người bệnh sớm hòa nhập với gia đình và xã hội từ đó nâng cao chất lượng cuộc sống của họ. Để đánh giá hiệu quả từ đó rút ra những bài học kinh nghiệm giúp cải tiến và nâng cao chất lượng trong công tác chăm sóc, phục hồi chức năng vận động cho người bệnh sau đột quỵ tại Bệnh viện Y Dược cổ truyền Quảng Ninh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Thực trạng công tác phục hồi chức năng vận động cho người bệnh tai biến mạch máu não điều trị tại Bệnh viện Y dược cổ Truyền Quảng Ninh” với 2 mục tiêu 1.Mô tả thực trạng công tác phục hồi chức năng vận động cho người bệnh tai biến mạch máu não điều trị tại Bệnh viện Y dược cổ Truyền Quảng Ninh. 2.Đề xuất một số giải pháp để cải thiện thực hành phục hồi chức năng vận động cho người bệnh tai biến mạch máu não điều trị tại Bệnh viện Y dược cổ Truyền Quảng Ninh . 3 Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Định nghĩa tai biến mạch máu não Tổ chức Y tế thế giới định nghĩa: Đột quỵ não (tai biến mạch máu não) là sự khởi phát đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường khu trú hơn là lan tỏa, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong vòng 24 giờ, được xác định do nguồn gốc mạch máu và không do chấn thương.. [30], [2] 1.1.2. Phân loại, nguyên nhân của đột quỵ não (tai biến mạch máu não) Phân loại theo lâm sàng đột quỵ não gồm hai thể chính: nhồi máu não và xuất huyết não [2], [13]. 1.1.2.1. Nhồi máu não (thiếu mãu não cục bộ, nhũn não) Đột quỵ thiếu máu não hay còn gọi là nhồi máu não (NMN) phổ biến hơn đột quỵ xuất huyết não (XHN) mà nguyên nhân là do nứt vỡ các động mạch trong não. 1.1.2.2. Chảy máu não (xuất huyết não) Trong đột quỵ xuất huyết não, máu chảy trực tiếp vào nhu mô não. Cơ chế thường là rò rỉ từ các động mạch nội sọ nhỏ bị tổn thương do tăng huyết áp mãn tính 1.1.3. Nguyên nhân 1.1.3.1. Các yếu tố nguy cơ [13] Các yếu tố nguy cơ của nhồi máu não bao gồm các yếu tố có thể thay đổi và không thể thay đổi. Xác định các yếu tố nguy cơ ở mỗi bệnh nhân có thể giúp người thầy thuốc nhanh chóng xác định hoặc định hướng nguyên nhân gây đột quỵ và đưa ra phác đồ điều trị và phòng ngừa tái phát hợp lý. Các yếu tố nguy cơ không thay đổi: - Tuổi - Chủng tộc - Giới tính - Tiền sử đau nửa đầu kiểu migrain - Loạn sản xơ cơ 4 - Di truyền: gia đình có người bị đột quỵ hoặc bị các cơn thiếu máu não thoáng qua Các yếu tố nguy cơ có thể thay đổi: - Tăng huyết áp (quan trọng nhất) - Đái tháo đường - Bệnh tim: rung nhĩ, bệnh van tim, suy tim, hẹp van hai lá, bệnh tim bẩm sinh có luồng thông trái - phải (ví dụ lỗ bầu dục thông), giãn tâm nhĩ và tâm thất - Rối loạn lipid máu - Thiếu máu não thoáng qua (TIAs) - Hẹp động mạch cảnh - Tăng homocystine máu - Các vấn đề về lối sống: uống rượu quá mức, hút thuốc lá, sử dụng ma túy, ít hoạt động thể lực - Béo phì - Dùng thuốc tránh thai hoặc dùng hormone sau mãn kinh - Bệnh hồng cầu hình liềm 1.1.3.2. Tắc động mạch lớn - Do vỡ xơ vữa động mạch: thân chung động mạch cảnh, động mạch cảnh trong - Do huyết khối từ tim: hẹp van hai lá, rung nhĩ... 1.1.3.3. Đột quỵ ổ khuyết Đột quỵ ổ khuyết chiếm 13-20% bệnh nhân đột quỵ thiếu máu não. Phần lớn đột quỵ ổ khuyết liên quan đến tăng huyết áp. Nguyên nhân thường gặp: - Mảnh vữa xơ nhỏ (microatheroma) - Nhiễm lipohyalin - Hoại tử dạng fibrin thứ phát sau tăng huyết áp hoặc viêm mạch - Vữa xơ động mạch hyaline - Bệnh mạch amyloid - Bệnh lý mạch máu khác... 1.1.3.4. Đột quỵ do cục tắc (emboli) 5 Cục tắc từ tim có thể chiếm tới 20% nguyên nhân gây nhồi máu não cấp, hay gặp trong các bệnh [4]: - Bệnh van tim (hẹp van hai lá, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, van tim nhân tạo) - Nhồi máu cơ tim, rung nhĩ, bệnh cơ tim giãn hoặc suy tim sung huyết nặng: gây huyết khối trong buồng tim rồi di chuyển lên mạch não. - U nhày nhĩ trái. 1.1.3.5. Đột quỵ do huyết khối (thrombus) Nguyên nhân: - Do nứt vỡ mảng vữa xơ động mạch: tổn thương và mất các tế bào nội mô, lộ ra lớp dưới nội mạc làm hoạt hóa tiểu cầu, hoạt hóa các yếu tố đông máu, ức chế tiêu sợi huyết - Hẹp động mạch: làm tăng tốc độ dòng máu chảy, tăng kết dính tiểu cầu, làm dễ dàng hình thành cục máu đông làm tắc nghẽn mạch. - Ở những bệnh nhân trẻ tuổi, cần lưu ý: ○ Các bệnh lý tăng đông (kháng thể kháng phospholipid, thiếu protein C, thiếu protein S, có thai) ○ Bệnh hồng cầu hình liềm ○ Loạn sản xơ cơ ○ Lóc tách động mạch ○ Co mạch liên quan đến các chất kích thích (cocaine, amphetamine) 1.1.4. Hậu quả và các di chứng để lại của TBMMN Trên thế giới: Đột quỵ não là một bệnh lý nặng nề, diễn biến phức tạp. Ngoài việc gây nên tỉ lệ tử vong cao, nếu sống sót cũng để lại nhiều di chứng, khiếm khuyết, giảm chức năng và tàn tật, ảnh hưởng lớn cho gia đình và xã hội. Chi phí cho đột quỵ não là rất lớn như ở Hoa Kỳ, mỗi năm chi 7 tỉ đô la cho đột quỵ não. Sau khi ra viện, chi phí cho mỗi người bệnh tại cơ sở phục hồi chức năng là 19 đô la, tổng chi phí một năm cho đột quỵ não là 17 tỉ đô la [13]. Tại Việt Nam: Theo các tác giả ở bệnh viện Trung ương Quân đội 108, số người sống sót sau đột quỵ não để lại di chứng cao: 52,2% là tàn phế, 33,08% là phải giúp đỡ một phần. Chất lượng cuôc sống của NB sau đột quỵ bị suy giảm, 6 28,2% khiếm khuyết chức năng thần kinh, 96 % khiếm khuyết chức năng tay, khiếm khuyết chức năng chân 95%, liệt mặt 89,1%; 40,8% rối loạn cảm giác; 91,1% rối loạn điều phối chi; 69,3% phụ thuộc hoàn toàn trong các hoạt động sống hàng ngày. 1.1.5 Các nguy cơ thường gặp sau đột quỵ não. Loét do đè ép: loét hình thành trên tổ chức gần xương của cơ thể khi NB nằm hoặc ngồi lâu ép lên vùng đó. NB bị đột quỵ não đa phần bị liệt nửa người nên thường ít thay đổi được tư thế, nằm bất động lâu ngày, vì vậy, loét đè ép rất dễ xảy ra. Ngoài ra, trên những NB này, khả năng vệ sinh da kém (nhất là những NB đại tiểu tiện không tự chủ), khả năng tự ăn uống kém nên càng tạo điều kiện cho loét xuất hiện. Các vị trí hay gặp đối với loét là: vùng xương cùng cụt, mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi, xương gót chân, khuỷu tay, gáy… Teo cơ: hiện tượng teo cơ xuất hiện do NB nằm lâu hoặc do mất thần kinh chi phối. Đối với NB đột quỵ não, NB phải tập co cơ chủ động để tránh teo cơ. Những NB liệt hoàn toàn thì việc tập vận động thụ động chỉ giúp duy trì độ dài của cơ và tránh kết dính khớp. Để phòng teo cơ có hiệu quả, phải kích thích bằng dòng điện. Cứng khớp (tình trạng co rút cơ, mô mềm): Tình trạng co ngắn cơ và mô mềm làm hạn chế tầm vận động của khớp, gây ra biến dạng khớp ở tình trạng gập hoặc duỗi xoay, ảnh hưởng trực tiếp đến khả năng vận động đi lại cũng như việc thực hiện các hoạt động tự chăm sóc hàng ngày của NB. Thông thường, sau 6 tuần bất động thì có tới 70% NB bị cứng khớp. Vì vậy, cần phải tập luyện hàng ngày để tránh cứng khớp cho NB. Nhiễm trùng: Người bệnh đột quỵ não thường gặp hai loại nhiễm trùng. Nhiễm trùng phổi do nằm lâu, đặc biệt trên NB có rối loạn tri giác. Nhiễm trùng tiết niệu liên quan đến đặt sonde tiểu. Việc chăm sóc và tập phục hồi chức năng tốt sẽ giúp hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng trên NB. Các biến chứng tim mạch: thường gặp tụt huyết áp tư thế, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch chi dưới, huyết khối tĩnh mạch. Các vấn đề này cũng do NB nằm lâu và ít vận động. 1.1.6. Điều trị đột quỵ não [28] 7 Cần ổn định tình trạng bệnh nhân trước khi tiến hành đánh giá toàn diện. Bệnh nhân hôn mê hoặc trơ (ví dụ, Glasgow Coma Score ≤ 8) có thể đòi hỏi hỗ trợ đường thở. Nếu nghi ngờ tăng áp lực nội sọ, theo dõi áp lực nội sọ và các biện pháp giảm phù não có thể cần thiết. Các phương pháp điều trị cấp tính cụ thể khác nhau tùy thuộc vào thể đột quỵ. Chúng có thể bao gồm tái tưới máu (ví dụ, chất hoạt hóa plasminogen mô tái tổ hợp, tiêu huyết khối, lấy huyết khối cơ học) cho một số trường hợp đột quỵ thiếu máu não cục bộ. Chăm sóc hỗ trợ, điều chỉnh các tình trạng bệnh đi kèm (ví dụ như sốt, thiếu oxy máu, mất nước, tăng đường máu, đôi khi tăng huyết áp) và phòng và điều trị các biến chứng là rất quan trọng trong giai đoạn cấp tính cũng như giai đoạn hồi phục (Xem bảng Các chiến lược để ngăn ngừa và điều trị các biến chứng đột quỵ); những biện pháp này cải thiện rõ ràng kết cục lâm sàng. Trong quá trình hồi phục, các biện pháp phòng sặc, huyết khối tĩnh mạch sâu, nhiễm trùng tiết niệu, loét tỳ đè và suy dinh dưỡng có thể cần thiết. Các bài tập thụ động, đặc biệt là chân tay bên liệt, và các bài tập thở được bắt đầu sớm để phòng co cứng cơ, suy kiệt, và viêm phổi. Sau đột quỵ, hầu hết bệnh nhân đều cần phục hồi chức năng (liệu pháp nghề nghiệp và thể chất) để tối đa hóa sự hồi phục chức năng. Một số liệu pháp bổ sung cần thiết (ví dụ, liệu pháp nói, hạn chế nuôi dưỡng thụ động). Để phục hồi, phương pháp tiếp cận đa ngành là tốt nhất. Thay đổi các yếu tố nguy cơ thông qua thay đổi lối sống (ví dụ, ngừng hút thuốc lá) và điều trị dùng thuốc (ví dụ, tăng huyết áp) có thể giúp trì hoãn hoặc dự phòng đột quỵ tái phát. Các chiến lược dự phòng đột quỵ khác được lựa chọn dựa trên các yếu tố nguy cơ của bệnh nhân. Đối với dự phòng đột quỵ, các chiến lược có thể bao gồm các phẫu thuật hay thủ thuật can thiệp (ví dụ, phẫu thuật bóc nội mạc động mạch cảnh, đặt stent động mạch), liệu pháp chống tiểu cầu, và chống đông. 1.1.7. Phục hồi chức năng vận động cho người bệnh tai biến mạc mãu não Tất cả NB đột quỵ cần được đánh giá bởi chuyên gia PHCN trong vòng 48h và nên bắt đầu vận động sớm trong vòng 24-48h đầu là tốt nhất nếu không có chống 8 chỉ định. Ở giai đoạn cấp, NB được điều trị trong đơn vị đột quỵ toàn diện có kết quả tốt hơn các mô hình đơn vị đột quỵ cấp cứu và đơn vị đột quỵ phục hồi chức năng, giúp giảm tỷ lệ tử vong, giảm thời gian nằm viện, giảm mức độ phụ thuộc khi ra viện. 1.1.7.1. Định nghĩa Tổ chức Y tế Thế giới mô tả phục hồi chức năng là " một tập hợp các biện pháp hỗ trợ những người đang chịu đựng, hoặc có khả năng gặp phải, tình trạng khuyết tật do khiếm khuyết, bất kể xảy ra khi nào (bẩm sinh, sớm hay muộn) nhằm đạt được và duy trì hoạt động chức năng tối ưu trong mối tương tác với môi trường", "các biện pháp phục hồi chức năng nhắm vào các cấu trúc và chức năng của cơ thể, các hoạt động và sự tham gia, các yếu tố cá nhân và các yếu tố môi trường” (WHO, 2011) [26]. Phục hồi chức năng đột quỵ là một quá trình đa chiều, được thiết kế để tạo thuận cho sự phục hồi, hoặc thích nghỉ với sự mất mát, của các chức năng sinh lý hoặc tâm lý khi không thể đảo ngược hoàn toàn quá trình bệnh lý. Phục hồi chức năng hưởng đến việc cải thiện các hoạt động chức năng và sự tham gia trong xã hội và tử đó cải thiện chất lượng cuộc sống [14]. 1.1.7.2. Mục đích của phục hồi chức năng sau đột quỵ Mục đích chính của các chiến lược phục hồi chức năng trong suốt cuộc đời là duy trì chức năng, cải thiện chất lượng cuộc sống và trì hoãn sự phụ thuộc vào nhu cầu chăm sóc [27]. 1.1.7.3. Nguyên tắc phục hồi chức năng sau đột quỵ Việc vận động cho người bệnh đột quy cần được tiến hành càng sớm càng tốt khi tình trạng lâm sàng của người bệnh cho phép Khuyến khích việc vận động sớm người bệnh (trong vòng 24 giờ), tránh nghỉ ngơi kéo dài trên giường và bắt đầu quá trình phục hồi, trừ khi có chống chỉ định của bác sĩ. Các hướng dẫn nói rằng những người bệnh ở giai đoạn sớm cần phải được trị liệu PHCN càng nhiều tuỳ theo mong muốn và khả năng chịu đựng của họ. Các tư thế vận động cần đảm bảo nguyên tắc từ từ giúp người bệnh thích ứng dần, bao gồm: (1) Hỗ trợ ngồi tại giường bệnh, (2) Hỗ trợ ngồi ngoài giường bệnh, 9 (3) Di chuyển chỗ bằng phương tiện, (4) Lăn nghiêng để ngồi dậy, (5) Ngồi không cần hỗ trợ, (6) Hỗ trợ di chuyển bằng chân trên sàn nhà. - Sử dụng các kỹ thuật tạo thuận lợi trong tập luyện giúp người bệnh cảm nhận vận động bình thường. Sử dụng các bài tập liên quan, gần gũi với cuộc sống sinh hoạt thường ngày của người bệnh. - Trong quá trình thực hiện luôn lấy người bệnh làm trung tâm [26] [2]. 1.1.7.4. Các giai đoạn phục hồi chức năng sau đột quỵ [2] Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) thì các giai đoạn phục hồi sau đột quỵ não bao gồm: Giai đoạn cấp và tối cấp: 24h đầu sau khi xảy ra đột quỵ - Bệnh nhân cần được can thiệp sớm, hồi sức tích cực để duy trì sự sống bằng cách đảm bảo các dấu hiệu sinh tồn trong mức ổn định. - Giai đoạn hồi phục: sau 24h giờ đầu đến 3 tháng đầu sau đột quỵ. Bệnh nhân cần được điều trị nội khoa, kết hợp với tập phục hồi chức năng sớm vì đây là giai đoạn mà cơ thể bệnh nhân có thể phục hồi một cách nhanh chóng và đạt hiệu quả điều trị cao nhất. Nội dung các hoạt động bao gồm giữ tư thế tốt và đúng để tránh cứng khớp và biến dạng khớp, tập luyện để duy trì và tăng cường sức mạnh cơ, giúp người bệnh độc lập tối đa trong sinh hoạt hàng ngày nhờ dụng cụ trợ giúp. Người chăm sóc chính có thể tham gia vào việc phục hồi chức năng cho người bệnh đột quy ngay từ những giai đoạn đầu. Các bài tập giai đoạn đầu Khi cho người bệnh đột quy tập các bài tập phục hồi chức năng cần chú ý quan sát sắc thái của họ. Khi thấy người bệnh toát mổ hội và tỏ ra mệt mỏi, cộng tác viên hoặc người nhà cần cho họ nghỉ ngơi ngay. Người bệnh hôn mê: tập thụ động tất cả các chi phòng ngừa teo cơ cứng khớp. Người bệnh tỉnh thì tập lăn nghiêng phải trái tại giường. Tập vận động khớp vai: với sự trợ giúp của tay lành. Tập vận động khớp khuỷu: gấp duỗi khuỷu với sự trợ giúp của tay lãnh. Bài tập vận động với khớp cổ-bàn ngón tay: vận động các khớp cổ, bàn, ngón tay với sự trợ giúp của tay lành. Tập dồn trọng lượng lên chân 10 liệt. Tập kỹ thuật bắt cầu: người bệnh nằm ngửa, hai gối gập, sau đó nâng mình lên khỏi mặt giường. Tập vận động khớp cổ chân: Gấp khớp cổ chân bệnh liệt về phía mu. Tập phục hồi các cơ bên liệt chú ý rằng trước khi tập các bài tập cho người bệnh cần đảm bảo giải phóng họ khỏi tình trạng co cứng trước, đối với các trường hợp liệt cứng và có tăng trương lực cơ. Tập hoạt động, sinh hoạt hàng ngày: gia đình cần hỗ trợ để người bệnh tự làm các hoạt động chăm sóc bản thân như: ăn uống, vệ sinh: chải đầu, đánh răng, rửa mặt, thay quần áo, tắm rửa, đi vệ sinh... Trong đó, cần biết cách hỗ trợ người bệnh di chuyển từ giường sang xe lăn và ngược lại. Cần chú ý hạn chế những biến chứng sau đột quị nức có thể xảy ra như viêm phổi, loét tỷ đè, teo cơ hay cứng khớp do nằm bất động tại giường. - Giai đoạn phục hồi muộn: 3 đến 6 tháng. Tiếp tục tập phục hồi chức năng sau đột quỵ cho bệnh nhân nhưng nếu thời gian bắt đầu tiến hành tập phục bởi chúc năng cho bệnh nhân đột quỵ não càng chậm thì khả năng phục hồi hoàn toàn càng thấp. - Giai đoạn mãn tính: sau 6 tháng. Bệnh nhân trong tình trạng ổn định, duy trì tập những bài tập phục hồi chức năng tại nhà và tái hòa nhập với gia đình và xã hội. Như vậy có thể thấy các giai đoạn phục hồi chức năng cho người bệnh đột quy não có thể phục hồi tại bệnh viện và phục hồi tại nhà, trong đó giai đoạn phục hồi tại nhà cần nhiều thời gian hơn. Giai đoạn phục hồi tại bệnh viện cần có sự theo dõi hướng dẫn của chuyên gia, nhân viên y tế. Giai đoạn phục hồi tại nhà cần sự trợ giúp của người chăm sóc. Trong PHCN đột quỵ, vật lý trị liệu sử dụng các can thiệp thể chất một cách có kỹ thuật để hồi phục vận động chức năng, giảm khiếm khuyết và giới hạn hoạt động, và tăng cường tối đa chất lượng cuộc sống sau đột quỵ. Các kỹ thuật viên cũng hỗ trợ điều trị các vấn đề hô hấp và cơ xương (như đau vai), và phòng ngừa và điều trị các biến chứng sau đột quỵ. Các kỹ thuật viên vật lý trị liệu thưởng tham gia vào việc chăm sóc và PHCN cho các người bệnh ở tất cả các giai đoạn của đột quỵ (cấp tính và mạn tính) trong nhiều môi trường bao gồm các phòng cấp cứu, đơn vị hồi sức tích cực (ICU), các đơn vị đột quỵ, các khoa nội thần kinh và nội tổng quát, 11 các khoa PHCN, người bệnh ngoại trú tại bệnh viện, các phòng khám tư và tại nhà của người bệnh. Can thiệp vật lý trị liệu cho người bệnh đột quỵ cần được tiếp tục cho đến khi người bệnh có thể tự mình duy trì hoặc tăng tiến chức năng hoặc với sự trợ giúp của người khác, như là trợ lý PHCN, thành viên của gia đình/người chăm sóc. Những người bệnh đột quỵ cần có cơ hội được PHCN càng nhiều càng tốt trong vòng 6 tháng đầu sau đột quỵ. Ngoài ra, người bệnh đột quỵ, gia đình người chăm sóc, đội ngũ điều dưỡng và các thành viên khác của nhóm đa chuyên ngành cần được huấn luyện và hướng dẫn để tiếp tục thực hành các kỹ năng mà họ đã học trong các buổi trị liệu vào phần thời gian còn lại trong ngày. Các kỹ năng này có thể là các kỹ thuật thao tác, di chuyển, sinh hoạt hàng ngày và các kỹ thuật vận động chung để củng cố những gì đã được cung cấp trong các buổi trị liệu. 13. Các nghiên cứu về PHCN cho NBĐQ của người chăm sóc chính 1.1.8. Một số kỹ thuật PHCN vận động cơ bản cho những NB sau TBMMN Có nhiều phương pháp PHCN cho người bệnh liệt nửa người, * Phương pháp tập theo tầm vận động ( Phương pháp ROM của Trần văn Chương) [18] - Định nghĩa Tập theo tầm vận động là động tác tập gấp, duỗi được nhắc đi nhắc lại thường xuyên của một hoặc nhiều khớp theo tất cả các hướng mà khớp đó vận động. - Mục đích: Mục đích của phương pháp này là để giữ duy trì độ mềm dẻo của các khớp, phòng ngừa các khớp bị cứng, co rút và biến dạng. - Chỉ định: Được chỉ định trong nhiều trường hợp chủ yếu ở trẻ em bị bại liệt chấn thương hoặc do các nguyên nhân khác làm cho một phần của chi và cơ thể không cử động bình thường được, đặc biệt là những trường hợp có mất cân bằng cơ dẫn đến nguy cơ co rút. Trẻ em bị bại não, gai đôi bàn chân khoèo hoặc các nguyên nhân khác dẫn đến biến dạng. Trong trường hợp liệt nữa người do TBMMN, phương pháp này ít được sử dụng đến * Phương pháp Bobath: được phổ biến và áp dụng nhiều nhất năm 1985. sau hội thảo các chuyên gia phục hồi chức năng của Hà Lan, phương pháp phục hồi 12 chức năng vận động của Bobath cho bệnh nhân liệt nửa người bắt đầu được áp dụng có hệ thống ở Việt Nam với hai mục tiêu chính Chống mẫu co cứng và phục hồi chức năng vận động tự chủ của bên liệt [17] * Tư thế mẫu co cứng. Liệt nửa người do tai biến mạch máu não lúc đầu là liệt mềm, sau đó dẫn chuyển sang liệt cứng rất đặc trưng: Cánh tay khép, càng tay gặp, chân duỗi và đỗ ra ngoài ban chân đuỗi, đâu nghiêng về bên liệt. Cùng với tăng trương lực cơ người bệnh không còn khả năng điều khiển bên liệt theo ý muốn, chính vì thế cần có biện pháp chống mẫu có cùng ngay từ lúc đầu càng sớm càng tốt. Đế chồng màu có cũng đến nay chủ yếu vẫn dùng kỹ thuật tư thế trong năm ngừa năm nghiêng bên liệt, năm nghiêng bên lạnh và xoay đủi vào trong. Khi người bệnh đã ngôi hay đúng đi cũng cần tiếp tục chống mẫu co cứng [28],[25] * Phục hồi vận động bên liệt Việc phục hồi vận động bên liệt cho người bệnh liệt nửa người do tai biến mạch máu não cần được tiến hành sớm, tùy theo giai đoạn tình trạng của người bệnh mà ứng dụng các kỹ thuật phù hợp với những động tác thụ động. chủ động có trợ giúp, vận động chủ động và được lặp đi lặp lại, hoàn thiện dần dần [3],[6]. +Động tác thụ động được áp dụng khi người bệnh không tự làm được, cần có sự giúp đỡ hoàn toàn, đó là các vận động cơ bản của khớp (duỗi, gấp, dạng, khép, xoay...) và duy trì cho tới khi xuất hiện co cơ chủ động. + Động tác chủ động có trợ giúp được áp dụng khi người bệnh bắt đầu có thể thực hiện các động tác một phần theo ý muốn hay mệnh lệnh cần sự trợ giúp thêm của người khác đề vận động đạt mức tối đa và đúng. Quá trình này có thể tiến hành bằng nhiều cách: Bên lành giúp bên liệt, người khác trợ giúp. kết hợp sử dụng một số dụng cụ trợ giúp... + Động tác chủ động thể hiện quá trình phục hồi dần dần của điều khiển thần kinh trung ương, từ động tác giản đơn đến hiệp đồng và tư duy phức tạp theo ý muốn, được tiến hành ở tư thế năm như lăn trở, vận động chỉ thế, làm cầu, dồn trọng lượng về bên liệt.. rồi chuyển sang tư thế ngồi tập các động tác chi thế và cột sống, sau đó đến tập đứng và tập đi. 13 +Duy trì vận động bên lãnh Vận động bên lãnh không phải nhằm thay thế bên liệt hoặc tăng sức cơ, mục đích là cải thiện chất lượng vận động, duy trì sức cơ, cải thiện tuần hoàn và chuyển hóa chung, hạn chế tác hại của giảm động kéo dài. Chủ yếu là vận động chủ động hết tầm, có thể oet tư thể năm ngôi, đứng, tùy theo khả năng vua người bệnh. * Sử dụng một số hình ảnh minh họa phục hồi chức năng vận động cơ bản cho bệnh nhân liệt nửa người sau tai biến mạch máu não. Việc minh họa hình ảnh cho các bài tập vận động trong phục hồi chức năng là rất quan trọng giúp người bệnh hướng dẫn tập và người bệnh hiểu được một cách dễ dàng. góp phần nâng cao chất lượng và hiệu quả trong điều tri. * Một số biện pháp phòng loét và điều trị loét Một trong những phương pháp điều trị phục hồi chức năng cho bệnh nhân liệt nửa người do tai biến mạch máu não là phòng loét và điều trị loét, với mục tiêu phòng loét là cơ bản, vì khi đã bị loét từ hoại từ cơ nhanh chóng lan rộng và sâu vào các phần mềm khác, kèm theo nhiễm khuẩn, việc điều trị sẽ gặp khó khăn, gây trở ngại nhiều cho quá trình phục hồi, chăm sóc chở nên phức tạp, thậm chí có thể tử vong do nhiễm khuẩn hoặc quả suy kiệt. * Các biện pháp phòng loét: - Giường nằm có dát, có ga khô sạch phủ lên, có dùng gối hoặc vỏ chăn - Thay đổi vị trí thường xuyên, lần trở người bệnh 2 đến 3 giờ 1 lần. - Giữ gìn vệ sinh các vùng da dễ loét. Hằng ngày 1 đến 2 lần lau bằng khăn mềm nhúng nước ấm vắt khô, sau đó lau khô bằng khăn mềm sạch, nhất là khi đi đại tiện tiểu tiện... - Thường xuyên quan sát da, kiểm tra phát hiện sớm các dấu hiệu đe dọa loét tại các điểm tì như cảm giác ngứa, đau, thay đổi màu da (trắng bợt, đỏ, tim) điều trị sớm trước khi trợt da. - Nếu phát hiện dấu hiệu đe dọa loét tại các thời điểm tì thì dùng gối đệm kê để vùng đó không tiếp tục bị đè ép và giữ không để trợt da. Khi loét cần phải rửa chỗ loét bằng nước muối sinh lý 9 00, dùng kháng sinh [6][16] * Huấn luyện các hoạt động tự chăm sóc: