MỤC LỤC
LỜI CẢM ƠN...............................................................................................................ii
LỜI CAM ĐOAN........................................................................................................iii
DANH MỤC VIẾT TẮT.............................................................................................iv
ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................................1
Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.........................................................3
1.1. Cơ sở lý luận.......................................................................................................3
1.2. Cơ sở thực tiễn....................................................................................................6
Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT...................................................16
2.1. Giới thiệu sơ lược về khoa Khám bệnh và BVĐK Bắc Giang........................16
2.2. Thực trạng tuân thủ quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi
sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang................................... 17
Chương 3:BÀN LUẬN...............................................................................................23
KẾT LUẬN.................................................................................................................25
ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP.............................................................................................. 26
TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................... 28
PHỤ LỤC....................................................................................................................30
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Công việc hàng ngày không thể thiếu của Điều dưỡng chăm sóc người bệnh (NB) thở
máy có xâm nhập trong đó có kỹ thuật hút đờm. Hút đờm là một kỹ thuật cơ bản rất quan
trọng ở NB có can thiệp nội khí quản (NKQ), mở khí quản (MKQ) trong hồi sức cấp cứu
nhằm khai thông và kiểm soát đường thở cho NB. Hút đờm không đúng kỹ thuật có thể dẫn
đến nhiều biến chứng nặng nề (tổn thương đường
hô hấp, nhiễm trùng, tăng áp lực nội
sọ…). Đặc biệt đối với các trường hợp NB có tổn thương phổi nặng, liệt cơ hô hấp, việc làm
gián đoạn đường thở còn làm tăng nguy cơ tử vong cho người bệnh “Quy trình kỹ thuật hút
đờm đường hô hấp dưới bằng hệ thống hút kín T77 – Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên
ngành Hồi sức- Cấp cứu và Chống độc”. Hút đờm nhằm giải phóng các chất tiết đường hô
hấp, làm thông thoáng đường dẫn khí và hạn chế nguy cơ nhiễm trùng đường hô hấp do ứ
đọng đờm dãi. Việc hút đờm trên những người NB đang thở máy ảnh hưởng trực tiếp đến
sự thay đổi oxy hóa máu từ đó có thể ảnh hưởng đến kết quả điều trị cũng như đe dọa tính
mạng của NB, đặc biệt là NB nặng như: người bệnh bị mắc các bệnh lây nhiễm qua đường
hô hấp như SARS, các loại cúm A, B… NB viêm phổi ARDS, viêm phổi virus, uốn ván thở
máy, suy đa tạng, giảm bạch cầu…
Trước đây chỉ có sonde hút đờm hở nên mỗi lần hút đờm phải bỏ máy thở ra khỏi NB,
do vậy làm ngắt quãng quá trình thở máy và làm mất PEEP (Positive End Expiratory
Pressure) gây ảnh hưởng đến nồng độ oxy trong máu của NB, do vậy việc hút đờm phải
được được áp dụng theo quy trình hút đờm. Thường thời gian một lần hút đờm không quá
15 giây để tránh việc ngắt máy thở khỏi NB quá lâu. Tuy vậy NB vẫn phải chịu gián đoạn
thở máy và mất PEEP làm xẹp lại các phế nang có xu thế đóng. Điều này khá nguy hiểm
đối với các NB có tổn thương phổi nặng hoặc ARDS đòi hỏi thở máy với PEEP cao (PEEP
> 10cm). Hơn nữa do sonde hở nên việc cầm thao tác trực tiếp trên sonde có thể làm nhiễm
khuẩn sonde và làm gia tăng tỷ lệ nhiễm trùng bệnh viện. Ngày nay, với sự ra đời của sonde
hút kín đã mang lại nhiều tiện ích và khắc phục được những nhược điểm của sonde hút
đờm hở, góp phần hạn chế nhiễm trùng bệnh viện, góp phần mang lại hiệu quả trong điều trị.
Trong suốt quá trình hút đờmNB vẫn được nối với máy thở nên không bị gián
đoạn thời gian thở máy và không mất PEEP nên ít ảnh hưởng đến oxy hóa máu NB hơn.
Kỹ thuật hút kín liên quan đến việc sử dụng ống hút đa năng được đựng trong một cái
túi bằng nhựa mỏng trong suốt, thiết kế liền thân, thao tác tiện dụng đạt độ kín cao khi đóng
nắp. Mặc dù ống hút này được thiết kế để sử dụng trong 24 - 72 giờ nhưng có nhiều công
trình nghiên cứu cho thấy rằng ống hút này an toàn khi sử dụng trong khoảng thời gian dài
hơn. Hút kín được áp dụng cho NB cần có sự thông khí cơ học để hỗ trợ cho hệ thống hô
hấp của họ bởi vì nó cho phép cung cấp oxy liên tục trong khi hút dịch, và giảm nguy cơ
bão hòa oxy thấp. Mặc dù thủ thuật này không đòi hỏi phải dùng găng tay vô khuẩn, xong
nên dùng găng tay thường để tránh lây nhiễm bệnh từ dịch cơ thể.
Đã có một số đề tài, chuyên đề trong nước về ống hút đờm kín, lợi ích khi sử dụng ống
hút đờm kín hay so sánh ngẫu nhiên về sử dụng ống hút đờm hở và ống hút đờm kín trên
NB thở máy… Và chứng minh được ống HĐK có hiệu quả hơn
hút đờm hở cho NB thở
máy trong phòng chống nhiễm khuẩn bệnh viện.
Tại khoa Hồi sức tích cực - Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã
và đang áp dụng sử dụng ống HĐK cho NB thở máy có xâm nhập, tuy nhiên các đề
tài nghiên cứu về vấn đề này còn hạn chế, để tìm hiểu về thực trạng tuân thủ quy
trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng tuân thủ quy
trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022” với hai mục tiêu
1. Mô tả thực trạng tuân thủ quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại
khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022.
2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường tuân thủ quy trình hút đờm kín ở
người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Bắc Giang.
Chương 1
CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN
1.1. Cơ sở lý luận
1.1.1. Khái niệm hút đờm kín
Hút đờm kín là một kỹ thuật hút đờm qua ống Nội khí quản hoặc Mở khí quản ở
người bệnh có thở máy bằng một hệ thống kín với đặc điểm không cần tháo máy thở khi
hút. Quy trình khép kín hoàn toàn với rất nhiều ưu điểm so với phương pháp hút đờm
thường quy.
1.1.2. Khái niệm thở máy.
Thở máy (hay còn gọi là thông khí nhân tạo cơ học) là biện pháp thông khí bằng máy
khi NB không thể thở tự nhiên hoặc thở tự nhiên không đảm bảo nổi nhu cầu về cung cấp
oxy và thải khí CO2 [7]. Thông khí nhân tạo áp dụng quy luật lưu chuyển khí nhờ chênh
lệch về áp lực. Có hai phương thức thông khí nhân tạo:
Thông khí nhân tạo áp lực âm: Máy thở tạo một áp lực âm ngoài lồng ngực, nhờ đó
dẫn truyền tạo ra áp lực âm ở khoang màng phổi, phế nang và tạo chênh lệch áp lực với môi
trường ngoài. Nhờ đó không khí đi từ ngoài vào phổi NB trong thì
hít vào. Đến thì thở ra,
máy thở để áp lực ngoài lồng ngực NB bằng áp lực ở môi trường. Nhờ sức đàn hồi của phổi
và lồng ngực NB, tạo áp lực dương trong phế nang đẩy khí từ phổi ra ngoài. Phương thức
này áp dụng cho các loại “phổi thép” trước đây, hiện không còn áp dụng trong thực hành
lâm sàng [5].
Thông khí nhân tạo áp lực dương: là dùng máy đẩy vào phổi làm tăng áp lực đường
thở trung tâm. Áp lực trong đường thở trung tâm tăng sẽ giúp đẩy khí đi vào phế nang nhờ
đó phổi sẽ nở ra. Khi phổi nở ra máy sẽ dừng bơm khí vào đường thở, khi đó áp lực trong
đường thở trung tâm giảm xuống. Thì thở ra xảy ra áp lực trong đường thở trung tâm giảm
xuống thấp hơn so với áp lực trong phế nang. Thông khí nhân tạo có thể thay thế một phần
hoặc thay hoàn toàn nhịp tự thở của NB. Phương thức này áp dụng cho hầu hết các loại máy
thở hiện nay [2].
Hình 2.1. Sơ đồ và cấu tạo máy thở
1.1.3. Các phương thức thở máy
* Thở máy không xâm nhập – Noninvasive Ventilation (NIV) là phương thức hỗ trợ hô
hấp không cần can thiệp đặt nội khí quản hay mở khí quản. Thông khí nhân tạo được thực
hiện thông qua mặt nạ mũi hoặc mặt nạ mũi – miệng, là một bước tiến mới trong hồi sức
cấp cứu, đặc biệt trong đợt cấp COPD. Giảm nhiễm khuẩn bệnh viện, đặc biệt là viêm phổi.
Với các ưu điểm như NB dễ chịu, giao tiếp được, ăn đường miệng, duy trì các sinh hoạt cá
nhân, có thể thở tại nhà.
Các kiểu (mode) thở không xâm nhập áp lực dương:
CPAP (Continuous Positive Airway Pressure, áp lực dương tính liên tục): NB tự thở
trên nền áp lực đường thở dương tính liên tục.
BiPAP (Bilevel Positive Airway Pressure, áp lực đường thở dương tính ở hai mức độ):
IPAP là áp lực đường thở thì thở vào, EPAP là áp lực đường thở thì thở ra, chênh lệch giữa
hai áp lực là áp lực hỗ trợ, PS.
TKNT xâm nhập còn được gọi là TKNT truyền thống. Nghĩa là thông khí được thực
hiện qua một ống nội khí quản (NKQ) hoặc thông qua một canuyn mở khí quản (MKQ).
Ngược lại TKNT không xâm nhập áp lực dương (NPPV) là thông khí được thực hiện qua
mặt nạ.
* Thở máy xâm nhập: thông khí nhân tạo xâm nhập được thực hiện qua một ống nội
khí quản (NKQ) hoặc thông qua một canuyn mở khí quản (MKQ).
Các kiểu (mode) thở xâm nhập áp lực dương:
Thông khí kiểm soát (control, controlled mechanical ventilation, continuous. mandatory
ventilation [CMV]).
Thông khí trợ giúp/kiểm soát (assist/control [A/C] ventilation, intermittent
mandatory ventilation [IMV]). Là mode thở chính hoặc là mode thở khởi đầu cho đa số
NB thở máy.
Thông khí bắt buộc ngắt quãng đồng bộ (synchronized intermittent mandatory ventilation =
SIMV).
Thông khí hỗ trợ áp lực (PSV = pressure supported ventilation).
Thở áp lực đường thở dương liên tục (CPAP = continuous positive airway pressure).
Thở máy áp lực đường thở 2 mức dương (BiPAP = bilevel positive airway pressure).
1.1.4. Khái niệm PEEP và vai trò của PEEP:
Khái niệm PEEP: Bình thường khi thở máy, áp lực trong thì thở vào là dương để tạo
chênh lệch áp lực đẩy khí vào phổi NB, thì thở ra áp lực bằng không. dưới tác động của
lực đàn hồi của phổi và lồng ngực NB tạo một áp lực dương nhỏ để khí từ phổi NB đi ra
ngoài. Đến cuối thì thở ra thì áp lực trong phế nang cân bằng với áp lực bên ngoài (bằng 0)
thì dòng khí thở ra dừng lại.
Vai trò của PEEP: Trong trường hợp NB có tổn thương phổi nặng (ARDS). Có nhiều
phế nang mất lớp surfactant nên thường xuyên có xu thế đóng lại. Vì vậy các thầy thuốc
phải duy trì một áp lực dương liên tục ngay cả trong thì thở ra của
NB để giúp các phế
nang này không đóng lại, thậm chí còn giúp mở những phế nang đã đóng rồi. Áp lực dương
ở này gọi là PEEP (Positive End Expiratory Pressure). PEEP giúp tăng số lượng phế nang
mở, tăng diện tích trao đổi oxy và tăng áp lực riêng phần của oxy trong phế nang nên giúp
làn tăng khả năng trao đổi oxy của phổi NB. Do vai trò đó của PEEP, trong thở máy trên các
NB nặng, có ARDS, cần hạn chế tối đa sự rò rỉ trên đường dẫn khí hoặc trong quá trình hút
đờm, khí dung gây mất PEEP.
1.1.5. Theo dõi SpO2 ở người bệnh thở máy:
Ở người bình thường, giá trị SpO2 thường trong khoảng 93-98%. Trên thực tế, SpO2
và PaO2 có sự tương quan tương đối ở một khoảng nhất định và trong ngưỡng đo SpO2 từ
90% đến 98% thì giá trị SpO2 có tương quan gần tuyến tính với mức PaO2 từ 60-90mmHg
[6]. Chính vì thế việc đo SpO2 trong ngưỡng này có thể đánh giá một cách tương đối áp lực
riêng phần của oxy trong máu NB.
1.2. Cơ sở thực tiễn
1.2.1. Hút đờm trên người bệnh thở máy:
* Các vấn đề khi hút đờm trên người bệnh thở máy:
Thở máy là một quá trình đi ngược lại với hô hấp sinh lí của NB. Trong khi ở người
bình thường, thì hít vào áp lực trong phế nang là âm thì ở người thở máy, áp lực lại là
dương. Hơn nữa đối với NB thở máy thường có tình trạng suy hô hấp nặng nên có nhiều rối
loạn trong điều khiển nhịp thở: Tần số thở tăng lên, nhu cầu về thời gian thở vào, thời gian
thở ra và thể tích mỗi chu kỳ thở thay đổi, trong khi tần số thở, Vt và Ti của máy thở do
thầy thuốc điều khiển, chính vì vậy có thể tạo ra sự không đồng bộ giữa máy thở và NB đòi
hỏi thầy thuốc phải dùng an thần, giảm đau
liều cao, thậm chí thuốc giãn cơ với NB. Vì thế phản xạ ho khạc của NB bị ức chế dẫn đến
tình trạng không thải được các chất tiết đường hô hấp. Nhiều NB do tình trạng bệnh lí có
hôn mê sâu cũng mất các phản xạ này. Tình trạng đó đòi hỏi phải hút đờm dãi thường
xuyên. Trước đây do sử dụng sonde hút đờm hở, mỗi lần hút đờm phải tháo máy thở ra khỏi
NB. Do vậy trong suốt quá trình hút đờm, NB không được thở máy. Hơn nữa mỗi lần bỏ
máy như vậy lại làm mất đi áp lực dương trong phổi NB (mất PEEP) gây tình trạng đóng các
phế nang ảnh hưởng rất lớn đến khả năng trao đổi oxy của NB. Chính vì thế trong các quy
trình hút đờm cho NB đòi hỏi phải tuân thủ nghiêm ngặt về thời gian thực hiện một lần hút.
Hiện nay, nhiều bệnh viện đã áp dụng rộng rãi sonde hút đờm kín. Với loại sonde này,
không cần ngắt NB khỏi máy thở. NB vẫn được tiếp tục thở máy trong suốt quá trình hút
đờm và khả năng mất PEEP thấp hơn nên thời gian hút đờm tình trạng NB không còn quá
trầm trọng như trong trường hợp dùng sonde hút đờm hở.
* Tổng quan về các loại sonde hút đờm:
Sonde hút đờm là loại ống thông, có nhiều lỗ bên, kích thước nhỏ để có thể luồn quan
ống nội khí quản (NKQ) hoặc canun mở khí quản (MKQ) vào các tiểu phế quản để hút các
chất tiết đường hô hấp. Có nhiều loại ống sonde hút đờm khác nhau được áp dụng trên lâm
sàng.
Hình 2.2. Sonde hút hở không có cửa sổ bên
Hình 2.3. Sonde hút hở, có cửa sổ bên
Hình 2.4. Sonde hút kín
1.3.2.Mục đích, chỉ định, chống chỉ định của việc hút đờm:
Mục đích:
+ Làm sạch dịch tiết để khai thông đường thở. Duy trì sự thông thoáng đường hô hấp.
+ Lấy dịch tiết phục vụ cho các mục đích chẩn đoán đem lại độ chính xác cao.
+ Phòng chống nhiễm khuẩn cho người bệnh, giảm tỷ lệ viêm phổi liên quan đến thở
máy.
+ Phòng lây nhiễm một số bệnh đường hô hấp cho nhân viên cho người tiếp xúc, cho các
người bệnh xung quanh.
- Luôn đảm bảo oxy cho người bệnh
- Phòng xẹp phổi do ứ đọng.
- Làm giảm sự mất áp lực của đường thở .
*Chỉ định và chống chỉ định
Chỉ định
- Người bệnh thở máy qua Nội khí quản hoặc Mở khí quản, đặc biệt dùng hệ thống
hút kín cho các nhóm người bệnh sau:
- BN bị mắc các bệnh lây nhiễm qua đường hô hấp như SARS, các loại cúm A,B..
- BN thở máy có PEEP cao > 10cm như ARDS, viêm phổi vi rút
- Bệnh nhân giảm bạch cầu.
Chống chỉ định
- Người bệnh thở oxy hoặc tự thở qua ống nội khí quản, mở khí quản
1.3.4.Các quy trình hút đờm ở người bệnh thở máy
Hút đờm ở các NB thở máy là thao tác loại bỏ chất tiết đường hô hấp ở trong khí, phế
quản NB đang thở máy. Nó giúp duy trì sự thông thông thoáng đường dẫn khí, giúp đảm bảo
sự trao đổi oxy và thải carbonic của NB tốt hơn. Nó giải phóng các đờm dãi ứ đọng làm
giảm nguy cơ viêm phổi do ứ đọng đờm dãi. Ngoài ra nó còn kích thích phản xạ ho giúp
thải đờm từ những nhánh phế quản nhỏ hơn ra khí quản hoặc phế quản lớn hơn. Tuy nhiên
việc đưa một ống thông từ ngoài vào phổi NB có thể làm gia tăng nguy cơ đưa vi trùng vào
phổi NB, do đó nó đòi hỏi phải đảm bảo vô trùng nghiêm ngặt. Hiện nay có rất nhiều tài
liệu đề cập các quy trình hút đờm khác nhau trên NB thở máy.
* Các ưu điểm và hạn chế của hút đờm kín:
* Ưu điểm
Thay đổi tình trạng huyết động của NB ít hơn. Khi thực hiện hút đờm dãi cho NB, máy
thở không phải tháo ra nên NB vừa được hút vừa được thở máy. Trong suốt quá trình hút
NB vẫn được thở hỗ trợ bằng máy không bị gián đoạn, nhịp thở, nhịp tim, mạch… thay đổi
không đáng kể. NB cũng ít bị kích thích, ho sặc sụa khi hút như khi hút bằng ống hút dùng
một lần.
Quy trình khép kín hoàn toàn: Bộ HĐK được thiết kế liền thân, đạt độ kín cao khi
đóng nắp, thao tác tiện dụng. Thân ống bằng nhựa trong suốt, có vạch định mức để đo độ
chính xác khi đưa ống vào khí quản của NB.
Hệ thống đảm bảo vô trùng tuyệt đối: Khi sử dụng hệ thống hút đờm kín, sẽ làm giảm
tiếp xúc trực tiếp giữa đường hô hấp dưới với môi trường trung gian cũng làm giảm tỉ lệ
viêm phổi liên quan tới thở máy.
10
Hạn chế làm giảm oxy trong quá trình hút, đặc biệt trong những trường hợp thở máy
cần sử dụng PEEP cao, thở máy tần số cao (HFO),… Thời gian lưu ống HĐK hiện nay trung
bình từ 24 – 72 giờ, đảm bảo được sự vô khuẩn và an toàn cho NB cũng như cho người Điều
dưỡng.
Giảm sự thay đổi nhịp thở, khí máu động mạch, giảm giá thành BN nằm ICU
> 2 ngày. Khi dùng ống HĐK, Điều dưỡng chỉ cần sử dụng một đôi găng tay sạch ( còn gọi
là găng tay chăm sóc) để thao tác hút, giá hiện nay một đôi găng tay sạch là:1.100 đồng, rẻ
hơn găng tay vô khuẩn khi dùng ống hút một lần (3.650 đồng/ đôi). Trung bình, một ngày
hút cho NB 6-8 lần, chưa kể đến hút những lúc NB có tăng tiết đờm dãi hay diễn biến. Nếu
dùng ống HĐK hút đờm cho NB khoảng 8 lần/ngày thì chi phí găng tay sạch hết khoảng
8.800 đồng, còn dùng ống hút hở dùng một lần cho NB 8 lần/ngày sẽ hết 29.200 đồng. Tiết
kiệm chi phí 20.400 đồng/NB/ngày. Một tháng, trung bình tại khoa có 34 NB thở máy có
xâm nhập, nếu sử dụng đồng bộ ống HĐK sẽ tiết kiệm được 693.600 đồng; đây mới chỉ là
phép tính cho vật tự tiêu hao riêng về găng tay phải sử dụng khi làm thủ thuật hút đờm. Vì
cho đến hiện nay, theo thông tư số 27/2013/TT-BYT của Bộ Y tế về việc ban hành Danh
mục vật tư y tế thuộc phạm vi thanh toán của Quỹ bảo hiểm y tế thì những vật tư y tế như
găng tay, sonde hút… không được thanh toán riêng. Như vậy, khi dùng ống HĐK sẽ làm
giảm bớt đi chi phí hao phí khoa phòng.
Về tên gọi theo danh mục được quỹ Bảo hiểm y tế thanh toán, thì quy trình HĐK thuộc
thủ thuật loại 3, được thanh toán 295.000 đồng/lần hút, trong khi đó quy trình hút đờm hở
dùng ống sonde một lần được thanh toán 10.00 đồng….
* Quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh
viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang căn cứ vào Quyết định số 1904 /QĐ-BYT về việc
ban hành tài liệu “Hướng dẫn quy trình kỹ thuật chuyên ngành Hồi sức- Cấp cứu và Chống
độc ”năm 2014 để thực hiện quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức
tích cực-chống độc.
1.3.4.1. Chuẩn bị
- Chuẩn bị nhân lực: Điều dưỡng đã được đào tạo chuyên khoa Hồi sức cấp cứu.
- Dụng cụ:
+ Dụng cụ vô khuẩn:
11
+ Ống hút dịch hệ thống kín cỡ phù hợp: 1-2 cái
+ 01 bơm tiêm 20 ml, 01 kim nhựa dùng hút nước muối sinh lý 0,9% hoặc
Natribicacbonnat 0,14%.
+ Gạc vô khuẩn: 01 gói
- Dụng cụ khác:
+ Máy hút áp lực âm đầy đủ dây
+ 1-2 đôi găng tay sạch
+ Chai nước muối rửa
+Dung dịch sát khuẩn tay nhanh
+Xà phòng rửa tay diệt khuẩn
+ Xô đựng dung dịch khử khuẩn sơ bộ (nếu cần)
+ Khăn bông (hoặc khăn giấy )
+ống nghe
+Hệ thống máy theo dõi mạch, huyết áp, SpO2 liên tục.
+ Bóng Ambu, mặt nạ bóp bóng.
+ Bộ dụng cụ đặt nội khí quản cấp cứu.
- Chuẩn bị người bệnh
+ Động viên giải thích cho người bệnh hoặc người nhà để người bệnh yên tâm
tin
tưởng và hợp tác khi tiến hành kỹ thuật.
+ Hướng dẫn người bệnh ho, thở sâu, vỗ rung (nếu tình trạng bệnh cho phép).
+Tư thế người bệnh thích hợp, thuận tiện cho kỹ thuật.
+ Trải khăn dưới cằm người bệnh
+Tăng ôxy 100% cho người bệnh trước hút 2-3 phút.
- Hồ sơ bệnh án: Có kèm theo phiếu theo dõi và chăm sóc người bệnh
1.3.4.2. Các bước tiến hành.
- Kiểm tra hồ sơ
- Kiểm tra người bệnh: Đối chiếu với hồ sơ bệnh án
+ Nhận định người bệnh: Nghe phổi, kiểm tra nhịp thở, kiểu thở, SpO2.
- Thực hiện kỹ thuật
+ Kiểm tra các dụng cụ cấp cứu trước khi tiến hành để đề phòng những diễn biến bất
thường.
+ Điều dưỡng rửa tay bằng xà phòng diệt khuẩn dưới vòi nước, đội mũ, đeo
khẩu
12
+ Đặt người bệnh nằm tư thế thích hợp, trải khăn trước ngực người bệnh.
trang.
+ Bật máy hút điều chỉnh áp lực. Tăng oxy 100% cho người bệnh trước hút 23 phút
+ Sát khuẩn tay nhanh, đi găng sạch, nối ống hút đờm kín với hệ thống hút.
+ Mở khóa hệ thống hút, nhẹ nhàng đưa ống hút vào cho tới khi có sức cản thì
rút ra
khoảng 1 cm và ấn van hút.
+. Kéo nhẹ ống hút từ từ ra ngoài đồng thời xoay nhẹ ống hút.
+ Lắp bơm tiêm 20 ml có dung dịch Natriclorua nước muối sinh lý 0,9% hoặc
Natribicacbonnat 0,14% vào hệ thống hút kín, đợi người bệnh hít vào hoặc
máy đẩy vào
thì bơm 2- 5 ml nước vào .
+ Lặp lại động tác hút đến khi sạch đờm. Hút 3 tư thế: ngửa thẳng, nghiêng
phải,
nghiêng trái.
+ Bơm 10 ml dung dịch Natriclorua 0,9% hoặc Natribicacbonnat 0,14% tráng
sạch
ống hút kín.
+. Khóa hệ thống hút kín, tháo dây hút, đậy nắp ống hút kín.
+ Dùng ống hút đờm nối với hệ thống máy hút, hút sạch mũi miệng cho người
bệnh.
+ Tháo bỏ ống hút, tráng sạch dây máy hút, tắt máy, ngâm ống hút vào xô đựng dung
dịch khử khuẩn, ngâm đầu dây vào chai nước muối rửa.
+ Tháo bỏ găng, đặt người bệnh tư thế thoải mái, nằm đầu cao 300 .
+ Nghe phổi, đánh giá tình trạng hô hấp sau hút đờm.
+ Thu dọn dụng cụ, rửa tay.
+ Ghi phiếu theo dõi chăm sóc người bệnh:
+ Thời gian hút, tính chất, màu sắc, số lượng dịch hút ra
+ Tình trạng người bệnh trong và sau khi hút
+ Tên người làm thủ thuật.
1.3.4.3. Theo dõi – những lưu ý khi hút
* Theo dõi trước, trong và sau khi hút:
Tình trạng ứ đọng, tiếng thở, nhịp thở, SpO2, sắc mặt, ý thức, nhịp tim, mạch, huyết áp,
tình trạng máy thở, khí máu (nếu có chỉ định).
* Lưu ý trong khi hút:
- Vừa hút vừa động viên người bệnh.
- Chỉ bơm rửa trong trường hợp bệnh nhân có đờm đặc.
- Đảm bảo toàn bộ ống hút được kéo hết khi hút xong.
- Số lần hút tuỳ theo lượng đờm, 1 lần hút không quá 20”, bịt van hút không quá
15”,
giữa các lần hút cho bệnh nhân thở máy lại 30”- 1phút, 1 đợt hút ≤ 5 phút
- Thực hiện kỹ thuật phải đảm bảo đúng quy trình.
- Theo dõi sát dấu hiệu sinh tồn trong khi hút, nếu mạch chậm < 40 l/phút phải
ngừng hút tăng oxy 100%.
- Theo dõi và phát hiện các tai biến và biến chứng.
1.3.4.4. Tai biến và xử trí
- Tổn thương niêm mạc – chảy máu khí, phế quản
Do kỹ thuật hút thô bạo, áp lực máy hút cao, người bệnh rối loạn đông máu
Xử trí:
+ Điều chỉnh lại áp lực máy hút và thao tác kỹ thuật.
+Báo BS xử trí
- Kích thích, gây nôn, nguy cơ sặc vào phổi
Xử trí:
- Ngừng hút, nghiêng đầu người bệnh, lau sạch mũi, miệng người bệnh.
- Cho người bệnh nằm đầu cao 30 – 45 độ.
- Thiếu oxy, giảm oxy máu
- Do thời gian hút quá lâu hoặc không tăng oxy 100% trước khi hút
- Bệnh nhân đang phải thở vì PEEP cao
Xử trí:
- Ngừng hút, tăng oxy 100%,
+ Theo dõi sắc mặt, SpO2 của người bệnh, báo bác sỹ để có hướng xử trí phù
hợp và kịp thời.
+ Điều chỉnh thời gian hút hợp lý nếu cần hút lại sau đó.
- Nhiễm trùng
Do không tuân thủ các nguyên tắc vô khuẩn
Xử trí: Điều chỉnh lại việc thực hiện các nguyên tắc vô khuẩn theo đúng quy trình
- Tăng áp lực nội sọ
Do người bệnh kích thích vật vã nhiều hoặc kỹ thuật hút thô bạo
Xử trí:
+ Điều chỉnh lại thao tác kỹ thuật của Điều dưỡng, báo bác sỹ để có hướng
xử trí
phù hợp và kịp thời.
+ Với những người bệnh có nguy cơ tăng ALNS cần tránh kích thích thêm
bằng
cách hút nhẹ nhàng và có thể báo Bác sỹ để có kế hoạch an thần tốt cho người bệnh trước
khi hút.
- Ngừng tuần hoàn.
Xử trí:
Ngừng hút, phối hợp với bác sỹ để xử lý cấp cứu hồi sinh tim phổi.
- Các biến chứng khác: Co thắt thanh quản, nhịp chậm phản xạ, loạn nhịp tim,
tăng huyết áp, hạ huyết áp
Xử trí:
+Ngừng hút, cho thở oxy theo chỉ định
+ Theo dõi sắc mặt, SPO2 của người bệnh trong suốt quá trình hút.
+ Gọi hỗ trợ, báo bác sĩ để có hướng xử trí phù hợp và kịp thời.
* Một số đề tài liên quan đến Quy trình kỹ thuật hút đờm kín
Có một số nghiên cứu nước ngoài về tác động của việc hút đờm đến sức cản đường thở
và PEEP nội sinh như nghiên cứu của Jean Guglielminotti và cộng sự, nghiên cứu của
Maria-del-Mar Fernández chứng minh việc dùng sonde hút kín giúp giảm sự thất thoát thể
tích, không gây sụt giảm SpO2 đáng kể và không gây biến chứng đối với các bệnh nhân
dung phương thức thở máy thể tích. Nghiên cứu của Maurizio Cereda và cộng sự cũng cho
kết quả tương tự. Còn đa số các nghiên cứu
khác chủ yếu đánh giá vai trò của sonde hút đờm kín đến việc hạn chế tỷ lệ nhiễm trùng
bệnh viện, tỷ lệ tử vong chung.
Những năm gần đây Việt Nam cũng đã có những nghiên cứu, đề tài hay chuyên đề về
hiệu quả của phương pháp hút đờm kín trong chăm sóc NB thở máy của cử nhân Đinh
Ngọc Toàn Bệnh viện đa khoa tỉnh Ninh Bình năm 2013. Đề tài đánh giá ảnh hưởng của
việc hút đờm qua sonde hút đờm kín đến một số chỉ số hô hấp năm 2011 của Bệnh viện
Nhiệt đới Trung Ương…..
Chương 2
MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT
2.1. Giới thiệu sơ lược về khoa Khám bệnh và BVĐK Bắc Giang.
Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang là Bệnh viện đa khoa hạng I là cơ sở khám
bệnh, chữa bệnh trực thuộc Bộ Y tế và UBND tỉnh , thành phố và các Ngành có
trách nhiệm khám bệnh, chữa bệnh cho nhân dân một số tỉnh , thành phố trực thuộc
Trung ương với nhiệm vụ khám và chữa bệnh cho khoảng trên 1,8 triệu dân
trong tỉnh thuộc 10 huyện/thành phố và một số vùng lân cận. . Bệnh viện có đội
ngũ cán bộ y tế có trình độ chuyên môn kỹ thuật cao, được trang bị hiện đại, có các
chuyên khoa sâu, cơ sở hạ tầng phù hợp.
Bệnh viện hiện có quy mô 800 giường bệnh theo kế hoạch, thực kê 1.147 giường, với
hơn 894 cán bộ, nhân viên thuộc 49 khoa, phòng và trung tâm ( 26 khoa có giường bệnh, 09
khoa không có giường bệnh, 10 phòng chức năng, 04 trung tâm và 01 cơ sở kính thuốc ),
trong đó có: 39 bác sĩ chuyên khoa cấp II, 85 bác sĩ chuyên khoa cấp I, 54 thạc sỹ, Đại học:
441, trung cấp 119. Số lượng điều dưỡng của toàn viện là 521 trong đó CKI: 04 ( 30 đang
theo học ), Đại học: 238, cao đẳng: 59, còn lại là trung cấp.
Hình ảnh 1.1: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang
Khoa Hồi sức tích cực – Chống độc là khoa trọng điểm, chuyên điều trị các mặt bệnh
nặng trong Bệnh viện và hầu hết của tuyến tỉnh. Số giường bệnh theo kế
hoạch được giao 30 và thực kê là 58 giường, tổng số cán bộ khoa là 44 nhân viên, bác sĩ:
11, Điều dưỡng đại học:17 , Điều dưỡng cao đẳng: 03, Điều dưỡng trung cấp:12 ). Nhân
viên khoa hầu hết tuổi đời còn rất trẻ, lứa tuổi từ 40 – 45 chỉ có 6,5%; tuổi từ 35 – 40 và 20
– 25 chiếm 10,8%; tuổi từ 30 – 35 chiếm 53,4%; và tuổi từ 25 – 30 chiếm 17,4 %. Tuổi trẻ
đi liền với sự năng động và nhiệt huyết, tập thể khoa luôn đoàn kết, thống nhất, trong công
việc hàng ngày luôn có sự phối hợp, trao đổi, giúp đỡ nhau để hoàn thành công việc được
giao. Khoa liên tục cử cán bộ đi
học những lớp ngắn hạn hay dài hạn theo chương trình
1816, Bệnh viện vệ tinh, JICA, và những lớp chuyên khoa sâu theo đúng chuyên ngành Hồi
sức, những lớp sau Đại học…tham gia các câu lạc bộ như Hội thầy thuốc trẻ của tỉnh, Hội
Hồi sức cấp cứu và Chống độc Việt Nam, tham gia hiến máu Nhân đạo và các đợt khám từ
thiện của Hội Chữ thập đỏ, Đoàn Thanh niên…
Cùng với sự phát triển của đơn vị và sự tiến bộ của y học, khoa Khám bệnh hiện tại
phát triển cả về chất lượng và số lượng, là nơi tiếp nhận bệnh nhận đầu tiên khi tới khám
chữa bệnh tại bệnh viện, với đội ngũ thầy thuốc có chuyên môn cao, giàu kinh nghiệm, hết
lòng quan tâm đến người bệnh, được đầu tư trang thiết bị hiện đại phục vụ công tác khám
chữa bệnh với phương châm “An toàn, hiệu quả và thường xuyên cập nhật đổi mới”,
“Lấy người bệnh làm trung tâm cho mọi hoạt động”. Bên cạnh đó, khoa cũng được trang
bị đầy đủ cơ sở vật chất như máy cung cấp nước uống tự động, máy điều hòa cho toàn bộ
các phòng khám và khu chờ khám bệnh, ghế ngồi chờ được thay mới và lắp đặt đầy đủ…
tạo cảm giác thoải mái, hài lòng cho người dân đến khám, chữa bệnh.
2.2. Thực trạng tuân thủ quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa
Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang
2.2.1. Phương pháp thực hiện
- Thời điểm đánh giá: Từ ngày 30/5/2022 đến 15/7/2022.
- Đối tượng: 23 Điều dưỡng trực tiếp tham gia chăm sóc cho người bệnh tại khoa.
- Số lượng người tham gia đánh giá: Đánh giá việc thực hiện quy trình hút đờm kín
ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc: Quan sát mỗi điều
dưỡng thực hiện quy trình hút đờm kín ở người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích
cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang.
- Nội dung đánh giá: điều dưỡng thực hiên các bước của quy trình hút đờm kín ở
người bệnh thở máy tại khoa Hồi sức tích cực-chống độc Bệnh viện Đa khoa tỉnh
Bắc Giang
- Công cụ đánh giá:
Quy trình kỹ thuật hút đờm đường hô hấp dưới bằng hệ thống kín ở người bệnh thở máy của
khoa Hồi sức tích cực – Chống độc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang.
Quan sát thực hiện quy trình kỹ thuật hút đờm đường hô hấp bằng hệ thống kín của
điều dưỡng đối với các người bệnh nằm điều trị tại Khoa hồi sức – chống độc.
Qua khảo sát chúng tôi thu được kết quả như sau:
Bảng 2.1. Bảng đánh giá các bước thực hiện hút đờm dãi đường hô hấp dưới
bằng ống hút kín
(n=23)
STT
Các bước tiến hành
1
Chuẩn bị dụng cụ
1.1
- Ống hút đờm kín được nối với hệ
Có
thực
hiện
Tỷ lệ
%
Không
thực
hiện
Tỷ lệ
%
23
100
0
0.0
thống máy thở.
1.2
- Ống hút đờm cỡ phù hợp
15
65.2
8
34.8
1.3
- Máy hút đầy đủ dây
23
100
0
0.0
1.4
- Găng tay sạch
23
100
0
0.0
1.5
- Nước muối sinh lý hoặc NaHCO3
23
100
0
0.0
1.4%.
1.6
- Bơm tiêm 20 ml, kim nhựa
7
30.4
16
69.6
1.7
- Chai nước muối
10
43.5
13
56.5
1.8
- Xô đựng dung dịch khử khuẩn.
18
78.2
5
21.8
1.9
- Khăn bông nếu cần.
0
0
23
100
5
21.7
18
78.3
2
2.1
Chuẩn bị người bệnh:
- Thông báo giải thích cho người bệnh
STT
Các bước tiến hành
1
Chuẩn bị dụng cụ
1.1
- Ống hút đờm kín được nối với hệ
Có
thực
hiện
Tỷ lệ
%
Không
thực
hiện
Tỷ lệ
%
23
100
0
0.0
thống máy thở.
1.2
- Ống hút đờm cỡ phù hợp
15
65.2
8
34.8
1.3
- Máy hút đầy đủ dây
23
100
0
0.0
1.4
- Găng tay sạch
23
100
0
0.0
1.5
- Nước muối sinh lý hoặc NaHCO3
23
100
0
0.0
1.4%.
1.6
- Bơm tiêm 20 ml, kim nhựa
7
30.4
16
69.6
1.7
- Chai nước muối
10
43.5
13
56.5
11
47.8
12
52.2
hoặc người nhà.
2.2
- Hướng dẫn người bệnh ho, thở sâu,
vỗ rung (nếu cần)
2.3
- Đặt người bệnh tư thế thích hợp.
13
56.5
10
43.5
2.4
- Trải khăn dưới cằm người bệnh
3
13
20
87
2.5
- Tăng ôxy 100 cho người bệnh trước
18
78.3
5
21.7
3
13
20
87
23
100
0
0.0
17
73.9
5
26.1
14
60.9
9
39.1
18
78.3
5
21.7
hút 2-3 phút.
3
Chuẩn bị điều dưỡng: Rửa tay, đội
mũ, đeo khẩu trang
4
Thực hiện kỹ thuật: Bật máy hút
điều chỉnh áp lực
5
Đi găng sạch, nối ống hút đờm kín với
hệ thống hút
6
Mở khóa hệ thống hút, nhẹ nhàng đưa
ống hút vào cho tới khi có sức cản thì
rút ra khoảng 1 cm và ấn van hút.
7
Kéo nhẹ ống hút từ từ ra ngoài đồng
- Xem thêm -