Tài liệu Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh đột quỵ của điều dưỡng tại khoa cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang năm 2022

i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chuyên đề này, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ và hỗ trợ chân thành, hiệu quả của các thầy giáo, cô giáo, các đồng nghiệp, bạn bè và người thân trong gia đình. Trước tiên, tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám Hiệu, Phòng Đào Tạo Sau Đại Học và Bộ môn Điều dưỡng Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định tạo mọi điều kiện và giúp đỡ hỗ trợ tôi hoàn thành chuyên đề. Với lòng biết ơn sâu sắc, tôi chân thành gửi đến TS.BS.Trần Văn Long, người thầy đã tận tình hướng dẫn khoa học, truyền dạy cho tôi những kiến thức và kinh nghiệm quý báu của các thầy cô giúp tôi có thể hoàn thành chuyên đề này. Tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến Đảng ủy, Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo điều kiện cho tôi thực tế tại cơ sở. Tôi cũng xin cảm ơn toàn thể các bác sỹ, điều dưỡng và các đồng nghiệp đã tham gia giúp đỡ đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình thực tập và viết chuyên đề báo cáo. Cuối cùng, tôi luôn ghi nhớ sự chia sẻ, động viên, hết lòng của bố, mẹ, chồng, con và bạn bè đã giúp đỡ, cho tôi thêm nghị lực để học tập và hoàn thành chuyên đề này. Bắc Giang, ngày 20 tháng 7 năm 2022 HỌC VIÊN Nguyễn Thị Phương Hoa LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề của riêng tôi và được sự hướng dẫn khoa học của TS Trần Văn Long. Tất cả các nội dung trong báo cáo này là trung thực chưa được báo cáo trong bất kỳ hình thức nào trước đây. Nếu phát hiện có bất kỳ sự gian lận nào tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về nội dung chuyên đề của mình Bắc Giang, ngày 20 tháng 7 năm 2022 HỌC VIÊN Nguyễn Thị Phương Hoa MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN................................................................................................................I LỜI CAM ĐOAN.........................................................................................................II DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT............................................................................III DANH MỤC HÌNH ẢNH..........................................................................................IV DANH MỤC BẢNG....................................................................................................V ĐẶT VẤN ĐỀ...............................................................................................................1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN.........................................................3 1.1. CƠ SỞ LÝ LUẬN................................................................................................. 3 1.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN............................................................................................. 7 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT...................................................13 2.1 TỔNG QUAN VỀ ĐỊA BÀN THỰC TẾ............................................................ 13 2 2. THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ NÃO 15 2.3. ĐÁNH GIÁ CHUNG VỀ CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ............................................................................................................................28 Chương 3: BÀN LUẬN..............................................................................................30 KẾT LUẬN.................................................................................................................33 ĐỀ XUẤT GẢI PHÁP..............................................................................................34 TÀI LIỆU THAM KHẢO.......................................................................................... 35 PHỤ LỤC....................................................................................................................38 iii DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt BN Tên đầy đủ Người bệnh BS Bác sĩ ĐQ Đột quỵ CT Chụp cắt lớp vi tính DHST Dấu hiệu sinh tồn ĐD Điều dưỡng ĐM Động mạch HA Huyết áp KHCS Kế hoạch chăm sóc ATP Phân tử mang năng lượng NB Người bệnh NMN Nhồi máu não PHCN Phục hồi chức năng TBMMN Tai biến mạch máu não iv DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Hình ảnh phân bố tưới máu của các động mạch não. Hình 1.2: Các động mạch của não. Hình 1.3: Hình ảnh nhồi máu não. Hình 2.1. Hình ảnh vỗ rung cho người bệnh. Hình 2.2. Hình ảnh hút đờm qua ống nội khí quản. Hình 2.3. Hình ảnh phụ bác sỹ làm thủ thuật. Hình 2.4. Hình ảnh chăm sóc răng miệng. Hình 2.5. Hình ảnh đảm bảo dinh dưỡng cho người bệnh. Hình 2.6. Hình ảnh tập PHCN cho người bệnh. DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Liên quan giữa tiền sử và triệu chứng khởi phát ở BN NMN. Bảng 3.2: Thời điểm, mức độ bệnh và can thiệp liên quan của BN NMN. Bảng 3.3: Cấp độ chăm sóc của BN đột quỵ não thể nhồi máu Bảng 3.4: Thời gian nằm điều trị. Bảng 3.5: Can thiệp điều dưỡng trên người bệnh đột quỵ não thể nhồi máu. Bảng 3.6: Can thiệp PHCN trên người bệnh BN NMN lúc vào viện. Bảng 3.7: Đánh giá vệ sinh cá nhân cho BN đột quỵ thể nhồi máu. Bảng 3.8: Các thiếu sót trong công tác điều dưỡng. 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đột quỵ não là một vấn đề lớn của y học các nước trong nhiều thập kỷ qua. Theo công bố của Tổ chức Y tế Thế giới, đột quỵ não là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3, chỉ sau bệnh ung thư và tim mạch. Không chỉ vậy bệnh còn để lại nhiều di chứng nặng nề, đặc biệt là các di chứng về vận động. Đó là gánh nặng không chỉ đối với người bệnh, gia đình, mà còn ảnh hưởng đến cả cộng đồng và quốc gia của họ [9] Theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2012, tỷ lệ mắc đột quỵ não hàng năm là 350/100000 dân và có xu hướng ngày càng tăng. Tại Việt Nam, tỷ lệ hiện mắc và mới mắc trung bình tương ứng là 116/100.000 dân và 28,25/100.000 dân trong đó có di chứng về vận động chiếm 92,96%, di chứng vừa và nhẹ chiếm 62,41% [5,9]. Theo thống kê của Bệnh viện Lão khoa trung ương một bệnh viện chuyên khoa đầu ngành về chăm sóc sức khỏe người cao tuổi tại Việt Nam cho thấy, hơn 16% người bệnh nội trú tại đây là người bệnh đột quỵ não. Những năm gần đây, mỗi năm bệnh viện điều trị cho hơn 1000 người bệnh mắc bệnh này [2,3]. Với sự tiến bộ của y học, tuy tỷ lệ tử vong do đột quỵ não ngày càng giảm nhưng số lượng người bệnh bị tàn tật do đột quỵ lại có xu hướng tăng. Mức độ di chứng phụ thuộc rất nhiều vào thời điểm, cách thức người bệnh được phát hiện, chẩn đoán, can thiệp và chăm sóc. Điều trị người bệnh đột quỵ não trong giai đoạn sớm cần phải có sự kết hợp chặt chẽ, tích cực của cả bác sĩ và điều dưỡng. Vì vậy bên cạnh việc điều trị theo quy trình chuẩn của bác sĩ, vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh đột quỵ não ở chuyên khoa thần kinh là vấn đề hết sức quan trọng. Nếu người bệnh được chăm sóc đúng và có chế độ tập luyện ngay từ giai đoạn sớm thì người bệnh sẽ giảm tối đa các di chứng, biến chứng nguy hiểm, giảm thời gian nằm viện, tiết kiệm chi phí và người bệnh sớm trở lại cuộc sống thường nhật của họ. Trong một nghiên cứu tổng kết mới đây của Hong K, BangO, Kang D. et al đã khẳng định sự giảm đáng kể tỷ lệ tử vong (giảm 3% tỷ lệ tuyệt đối), tỷ lệ sống phụ thuộc (tăng 5% tỷ lệ người bệnh sống sót có thể sống độc lập) và nhu cầu phải chăm sóc trong bệnh viện (giảm 2%) đối với những người bệnh được điều trị, chăm sóc trong đơn nguyên chuyên về đột quỵ não so với những người bệnh được điều trị trong các khoa khác của bệnh viện đa khoa [25]. Việc điều trị, chăm sóc chuyên sâu từ sớm tại đơn nguyên đột quỵ não có thể cải thiện chất lượng cuộc sống của người bệnh, và sự cải thiện vẫn tiếp tục kéo dài trong vài năm. Y học ngày càng tiến bộ không ngừng, các phương tiện chẩn đoán và điều trị hiện đại giúp cho việc chẩn đoán chính xác, điều trị hiệu quả, chăm sóc tốt hơn. Hiện nay công tác chăm sóc người bệnh đột quỵ của điều dưỡng đã được các Trung tâm Đột quỵ trên thế giới áp dụng rộng rãi và ở Việt Nam mới đây nhất năm 2020, Bộ Y tế đã ban hành tài liệu Hướng dẫn chẩn đoán và xử trí đột quỵ não [25]. Công tác chăm sóc của điều dưỡng đối với người bệnh nhồi máu não đã thực hiện từ lâu, song các yêu cầu chăm sóc quy chuẩn cũng chưa thực sự được đề cập. Để có cơ sở giúp cho chăm sóc người bệnh đột quỵ được tốt hơn, chúng tôi thực hiện chuyên đề: “Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh đột quỵ của điều dưỡng tại khoa cấp cứu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng công tác chăm sóc người bệnh đột quỵ của điều dưỡng tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022. 2. Đề xuất một số giải nhằm cải tiến chất lượng chăm sóc người bệnh đột quỵ của điều dưỡng tại khoa Cấp cứu Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang. Chương I CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Định nghĩa đột quỵ Theo tổ chức y tế thế giới (WHO) đột quỵ não hay còn gọi là tai biến mạch máu não được định nghĩa như sau: Đột quỵ não là một hội chứng lâm sàng được đặc trưng bởi sự khởi phát đột ngột của các triệu chứng biểu hiện tổn thương của não (thường là khu trú), tồn tại trên 24 giờ hoặc người bệnh tử vong trước 24 giờ. Những triệu chứng thần kinh khu trú phù hợp với vùng não do động mạch bị tổn thương phân bố, loại trừ nguyên nhân chấn thương. Đột quỵ não hay TBMMN là tình trạng rối loạn khu trú chức năng não tiến triển nhanh, trên lâm sàng thường do mạch máu nuôi dưỡng một vùng bị tắc hoặc vỡ làm vùng não đó bị tổn thương hậu quả là vùng cơ thể do vùng não đó chi phối bị rối loạn hoạt động [1] 1.1.2. Giải phẫu bệnh Não là cơ quan có hoạt động chuyển hóa cao nhất trong cơ thể. Mặc dù chỉ chiếm 2% khối lượng của cơ thể, nhưng nó cần 15-20% tổng cung lượng tim lúc nghỉ để cung cấp glucose và oxy cần thiết cho quá trình trao đổi chất. Các bán cầu não được cấp máu bởi sự kết nối của 3 động mạch chính, cần đặc biệt ghi nhớ là các động mạch não trước, não giữa và não sau. Các động mạch não trước và giữa đảm bảo tuần hoàn phía trước, nguyên ủy là các động mạch cảnh trong. Động mạch não trước cấp máu cho phần giữa của thùy trán và thùy đỉnh và các phần trước của hạch nền và bao trong. Hình ảnh 1: Xuất huyết não trên phim chụp cắt lớp CT vi tính sọ não [18] Các động mạch đốt sống tham gia tạo thành động mạch nền. Các động mạch tiểu não sau (PICAs) phát sinh từ các động mạch đốt sống xa. Các động mạch tiểu não trước dưới (AICAs) phát sinh từ đoạn gần của động mạch nền. Các động mạch tiểu não trên (SCA) phát sinh xa từ đoạn xa của động mạch nền trước khi phân chia thành các động mạch não sau (PCAs) [16]. Bảng 1 - Giải phẫu mạch máu nuôi não Vùng mạch máu Cấu trúc được nuôi dưỡng Tuần hoàn trước (hệ cảnh) Nhánh vỏ não: trán giữa, thùy đỉnh ĐM não trước Nhánh xiên bèo vân: đầu nhân đuôi, nhân bèo, cánh tay trước bao trong Nhánh vỏ não: Vùng trán bên, và thùy đỉnh, vùng ĐM não giữa trước và bên thùy thái dương Nhánh xiên bèo vân: Nhân bèo xẫm và nhạt, bao trong ĐM mạch mạc trước Dải thị giác, thái dương trong, đồi thị, vành tia, cánh tay sau bao trong, Tuần hoàn sau (hệ sống nền) Nhánh vỏ não: Tùy chẩm, phần sau, trong thùy thái ĐM não sau dương, thùy đỉnh Nhánh xiên: Thân não, đồi thị phần sau, và giữa ĐM tiểu não sau dưới ĐM tiểu não trước dưới ĐM tiểu não trên Thùy nhộng dưới, phần sau dưới bán cầu tiểu não Phần trước dưới bán cầu tiểu não Phần thùy nhộng trên, tiểu não trên 1.1.3. Phân loại Căn cứ vào nguyên nhân gây bệnh, đột quỵ não được chia ra 2 thể: Nhồi máu não và xuất huyết não. * Nhồi máu não: Một cơn nhồi máu não có thể xảy ra theo hai cách: - Đột quỵ do nghẽn mạch: Nếu máu đông hình thành ở một nơi nào đó trong cơ thể (thường là ở tim), nó có thể di chuyển theo dòng máu đến não. Một khi tới não, cục máu đông di chuyển đến mạch máu có kích thước nhỏ hơn nó. Nó sẽ mắc kẹt ở đó và khiến máu không đi qua được. Các loại đột quỵ này được gọi là đột quỵ do nghẽn mạch. - Đột quỵ do máu đông tại chỗ: Khi máu chảy qua động mạch, nó có thể để lại mảng cholesterol dính vào các thành bên trong của động mạch. Qua thời gian, những mảng bám có thể tăng kích cỡ và sẽ làm hẹp hoặc tắc động mạch và ngăn máu đi qua. Trong trường hợp đột quỵ, các mảng bám thường ảnh hưởng đến các động mạch lớn ở cổ đưa máu đến não. Đột quỵ bị gây ra theo cách này được gọi là đột quỵ do máu đông tại chỗ. * Xuất huyết não: Là sự vỡ mạch tại thành mạch trong não - Nó làm máu bị rò rỉ vào trong não, không cung cấp được ô-xy và chất dinh dưỡng. Đột quỵ chảy máu có thể bị gây ra bởi nhiều chứng rối loạn ảnh hưởng đến mạch máu, bao gồm tình trạng cao huyết áp kéo dài và chứng phình động mạch não. - Phình động mạch là điểm yếu hoặc mỏng trên thành mạch máu. Các điểm yếu gây ra phình động mạch thường có từ lúc sinh. Phình động mạch phát triển trong một số năm và thường không gây ra vấn đề gì có thể phát hiện được cho đến khi chúng vỡ ra. - Dị dạng thông động tĩnh mạch (arteriovenuous malformation - AVM) là một khối lộn xộn các mạch máu (động mạch và tĩnh mạch). Nó có thể xảy ra bất cứ nơi nào trong cơ thể bao gồm cả não. AVM thường có từ lúc sinh. Nó có thể là do bạn lớn lên, các mạch máu to lên và yếu đi. Nếu dị dạng động tĩnh mạch nằm trong não và các thành mạch máu vỡ, bạn sẽ bị chảy máu não. 1.1.4. Nguyên nhân: Cơn đột quỵ xảy ra khi việc cung cấp máu đến não bị gián đoạn. Máu được đưa tới não thông qua mạch máu, được gọi là động mạch. Máu có chứa ô-xy và các chất dinh dưỡng quan trọng cho các tế bào não của bạn. Dòng máu có thể bị gián đoạn hoặc ngừng di chuyển trong động mạch do động mạch bị tắc nghẽn (nhồi máu não) hoặc bị vỡ (chảy máu não). Khi các tế bào não không nhận đủ ô-xy hoặc các chất dinh dưỡng, chúng sẽ chết. Khu vực não bị tổn thương được gọi là ổ nhồi máu não. Hình 1: Các động mạch của não Các tế bào não thường chết rất nhanh sau khi khởi phát đột quỵ. Tuy nhiên, một số có thể kéo dài một vài giờ nếu việc cung cấp máu không bị cắt đứt hoàn toàn. Nếu máu tiếp tục được cung cấp trở lại trong vài phút hoặc vài giờ sau khi đột quỵ, một số tế bào có thể phục hồi. Nếu không, chúng cũng sẽ chết. 1.2. CƠ SỞ THỰC TIỄN 1.2.1. Tình hình đột quỵ trên thế giới và Việt Nam 1.2.1.1 Trên thế giới Đột quỵ là nguyên nhân hàng đầu gây tàn phế và là nguyên nhân hàng thứ năm gây tử vong ở Hoa Kỳ [5]. Hàng năm có khoảng 795.000 người ở Hoa Kỳ bị đột quỵ trong đó số người mới bị là 610.000 người và đột quỵ tái phát 185.000 người [1]. Các nghiên cứu dịch tễ học chỉ ra rằng 82-92% đột quỵ ở đây là nhồi máu não. Theo báo cáo của Trung tâm Đột quỵ và nghiên cứu lâm sang Hàn Quốc (Hong và các cộng sự), hàng năm có khoảng 105.000 người mắc đột quỵ lần đầu tiên hoặc tái diễn và hơn 26000 người bệnh tử vong do đột quỵ, Như vậy, cứ khoảng 5 phút thì có một người đột quỵ và cứ 20 phút thì có một người tử vong do đột quỵ. Cứ trong 10 người bệnh tử vong thì có một người chết do đột quỵ. Ước tính rằng hiện nay có khoảng 795.000 người trên 30 tuổi mắc đột quỵ não. Chi phí chăm sóc người bệnh đột quỵ não ở Hàn Quốc là khoảng 3 tỷ đô la Mỹ vào năm 2005. Ở Châu Âu, đột quỵ là nguyên nhân hàng thứ 2 gây sa sút trí tuệ, nguyên nhân hàng đầu gây động kinh ở người già và là nguyên nhân gây trầm cảm rất thường gặp [19], [21]. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm có 15 triệu người bị đột quỵ trên toàn thế giới, trong đó 5 triệu người chết và 5 triệu người bị tàn tật vĩnh viễn [6]. Đàn ông có nguy cơ đột quỵ cao hơn phụ nữ; đàn ông da trắng có tỷ lệ đột quỵ là 62,8/100.000 dân, tử vong 26,3% trong khi phụ nữ có tỷ lệ đột quỵ là 59/100.000 dân và tỷ lệ tử vong là 39,2%. Mặc dù đột quỵ thường được coi là bệnh lý của người có tuổi nhưng 1/3 số đột quỵ xảy ra ở người dưới 65 tuổi [5]. Nguy cơ đột quỵ tăng theo tuổi, nhất là những người trên 64 tuổi. Trong các nghiên cứu đột quỵ Framingham và Rochester, tỷ lệ tử vong chung ở 30 ngày sau đột quỵ là 28%, tỷ lệ tử vong ở 30 ngày sau nhồi máu não là 19% và tỷ lệ sống sót sau 1 năm đối với người bệnh nhồi máu não là 77%. 1.2.2. Tại Việt Nam Theo Lê Văn Thành và cộng sự, tỉ lệ hiện mắc trung bình hàng năm của tai biến mạch máu não là 416/100.000 dân, tỉ lệ mắc là 152/100.000 dân [10]. Tác giả Đàm Duy Thiên (1999) nghiên cứu một số đặc điểm dịch tễ học đột quỵ não thời kỳ 1994 - 1999 tại quận Thanh Xuân, Hà Nội cho thấy, tỉ lệ hiện mắc là 82,18/100.000 dân, tỉ lệ mới mặc trung bình hàng năm là 22, 78/ 100.000 dân, tỉ lệ tử vong trung bình hàng năm là 9,28/ 100.000 dân. Một số yếu tố nguy cơ hay gặp: Đột quỵ não tăng dần theo tuổi (trong đó nhóm tuổi trên 50 chiếm 86, 52 % nam nhiều hơn nữ gấp 1,5 lần), tăng huyết áp 51,2%, vữa xơ động mạch 33,81%. Đột quỵ não xảy ra quanh năm nhưng thường gặp vào những tháng thay đổi thời tiết và lạnh [15]. Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự, tỷ lệ hiện mắc là 98,44/100.000 dân, tỉ lệ mới mắc là 36/100.000 dân và tỉ lệ tử vong là 27/100.000 dân, tỉ lệ tai biến mạch máu não của nam/ nữ là 1,48/1 [8]. Kể từ tháng 9 năm 1997 đến tháng 6 năm 2000, tại khoa Thần kinh Bệnh viện Bạch Mai đã tiếp nhận khoảng 1.220 người bệnh tai biến mạch máu não, tuổi từ 11- 89, trong đó tuổi từ 45-74 chiếm 67% các trường hợp [17]. Tỉ lệ di chứng nhẹ và vừa của tai biến mạch máu não là 68,42%, tỉ lệ di chứng nặng là 27,69%, trong đó di chứng về vận động chiếm 92,96% tổng số người bệnh liệt nửa người. Tỉ lệ người tai biến mạch máu não đang sống tại cộng đồng có nhu cầu phục hồi chức năng là 94% [4]. 1.2.3. Quy trình chăm sóc người bệnh sau đột quỵ não theo hướng dẫn của Bộ y tế. 1.2.3.1. Nhận định Người bệnh bị đột quỵ não thường diễn biến kéo dài, có thể ngày càng nặng dần tùy theo từng nguyên nhân và mức độ tổn thương, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể đe dọa tính mạng người bệnh nếu chúng ta không điều trị và chăm sóc toàn diện. Nhất là trong vấn đề chăm sóc, ở giai đoạn sớm việc chăm sóc chiếm vị trí quan trọng giúp phòng ngừa và làm giảm các biến chứng cho người bệnh trong cả thời kỳ cấp tính cũng như về lâu dài. Nhận định người bệnh dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe). Các thông tin chung: Họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện. Hỏi bệnh, lý do vào viện, tiền sử bệnh, khai thác tìm nguyên nhân, yếu tố nguy cơ, khám lâm sàng. Toàn trạng. Tri giác (điểm Glasgow): Bình thường 15 điểm (mắt 4 điểm, lời nói 5 điểm, vận động 6 điểm). Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp) 30 phút/lần, 1h/lần, 3h/lần, 2 lần/ ngày... tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh. Tình trạng thông khí. Tình trạng liệt. Tình trạng loét ép do nằm lâu. Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra. Cải thiện tình trạng tưới máu não, đảm bảo tư thế phù hợp cho người bệnh. Những người đã từng bị đột quỵ não lần một thì nguy cơ bị đột quỵ não lần hai sẽ tăng lên gấp 2 lần. Cần thực hiện chăm sóc phòng chống tái đột quỵ. 1.2.3.2. Thực hiện y lệnh: - Thuốc: Thuốc tiêm, thuốc uống, thời gian dùng thuốc, đường dùng,... - Thực hiện các thủ thuật: Đặt sonde dạ dày, sonde tiểu,... - Các xét nghiệm: Sinh hoá, huyết học, vi sinh, chọc dò tủy sống, điện tim, điện não,... 1.2.3.3. Chăm sóc về vận động Vận động phục hồi chức năng cần được tiến hành sớm ngay khi tình trạng người bệnh cho phép: Ý thức tỉnh, hô hấp bình thường, huyết áp ổn định. Phục hồi về vận động trong chăm sóc người bệnh sau tai biến mạch máu não phụ thuộc vào mức độ nghiêm trọng của di chứng sau cấp cứu. Trên thực tế, di chứng gặp phải nhiều nhất sau tai biến mạch máu não là tình trạng yếu liệt nửa người. - Nếu người bệnh bị liệt nửa người: Mỗi ngày nên dành thời gian 30phút giúp người bệnh vận động để tránh bị cứng khớp bằng các động tác: 10 Thay đổi tư thế nằm (nằm nghiêng sang trái, nghiêng sang phải, nằm ngửa), gập khớp gối, nâng khớp đùi, gập khuỷu tay, xoay cổ chân, cổ tay. Các động tác này cần kỹ thuật đúng, trước khi tự thực hiện ở nhà, người nhà người bệnh nên xem các bác sỹ hay điều dưỡng thực hiện trước để chăm sóc người bệnh tai biến mạch máu não hiệu quả hơn, tránh bị teo cơ, cứng khớp hay nặng hơn là viêm loét, hoại tử da. - Trường hợp người bệnh vẫn có thể đi lại được: Nên xem xét để người bệnh tự vận động ở nhà hay đi vật lý trị liệu hồi sức. Nếu chọn tập ở nhà, mỗi ngày người bệnh cần vận động 30 phút với các bài tập nhẹ như đi lại trong nhà, có người nhà hỗ trợ đi bên cạnh. Sau khi đi bộ nên thực hiện xoa bóp tay chân để tránh bị cứng khớp hay chuột rút, giúp máu lưu thông. 1.2.3.4. Chăm sóc, đề phòng các biến chứng về hô hấp - Ở những người bệnh sau tai biến mạch máu não bị liệt thường có những bệnh lý về đường hô hấp do nằm lâu và ít vận động như viêm phổi, tắc nghẽn đường thở do ứ đọng đờm dãi. Nên cho người bệnh ngồi dậy, vỗ rung vùng lưng hằng ngày đển gười bệnh dễ khạc được đờm dãi. Ngoài ra vệ sinh đường hô hấp đều đặn và đúng cách cũng hạn chế các biến chứng về đường hô hấp của người bệnh một cách hiệu quả. - Vỗ rung vùng ngực, lưng sẽ giúp người bệnh long đờm, tăng tuần hoàn ngoại biên. 1.2.3.5. Chăm sóc về giao tiếp Với người bệnh có rối loạn phát âm như thất ngôn hoặc không phát âm được trước hết cần thay đổi cách thông tin với người bệnh bằng các phương pháp thông tin không lời qua dùng hình ảnh, chữ viết, ra hiệu nếu không liệt. Giai đoạn tiếp theo khi tình trạng người bệnh cho phép hướng dẫn người bệnh luyện tập thở, lấy hơi, tập nuốt, tập cơ lưỡi, tập bật hơi, tập phát âm. 1.2.3.6. Chăm sóc chế độ dinh dưỡng Mỗi người bệnh cần đảm bảo 2500 - 3500 kcalo/ ngày chia thành 6 - 8 lần/ngày. Ăn nhạt nếu tăng huyết áp, suy tim, suy thận... Nếu bệnh nhẹ, không rối loạn chức năng nuốt thì động viên người bệnh ăn từ từ, ăn ít một, ăn hết 11 khẩu phần, vừa ăn vừa theo dõi nếu có dấu hiệu sặc báo ngay bác sỹ. Chế biến thức ăn cho người bệnh ở dạng mềm và đặc (cháo, súp đặc), không cho ăn thức ăn dạng lỏng khi có biểu hiện sặc trừ khi cho ăn qua sonde. Ăn tăng cường các loại rau xanh quả tươi cung cấp nhiều vitamin A,B,C. Tăng cường bổ xung protein trong chế độ ăn uống (nếu không có các bệnh kèm theo như suy thận, sơ gan mất bù...). Tư thế ăn: Cho người bệnh ăn ở tư thế ngồi trên giường hoặc ghế có tựa chắc chắn để tránh ngã, giúp người bệnh dễ nuốt và thức ăn dễ xuống dạ dày. 1.2.3.7. Chăm sóc, phòng chống loét Giữ ga giường khô, trở mình cho người bệnh 2h/ lần. Đảm bảo dinh dưỡng: 1 - 1,5g protid/ kg/ ngày; 30 - 50 calo/ kg/ ngày Hình 3: Các vị trí thường bị loét do tỳ đè - Người bệnh bị Tai biến mạch máu não phải nằm đệm chống loét (đệm hơi, đệm nước, phao chống loét...) tuyệt đối không để da bị xây xước mất sự toàn vẹn của da. - Chăm sóc da thật cẩn thận, sạch sẽ nhất là vùng tỳ đè để ngăn ngừa loét, nhiễm khuẩn. Hàng ngày rửa da thật sạch, nhẹ nhàng bằng xà phòng, lau da thật khô bằng khăn mềm và chất ngăn ngừa nhiễm khuẩn. - Xoa bóp, xoa bột tal vào các điểm tỳ đè để máu đến nuôi dưỡng các tổ chức để phòng loét. Bôi thuốc nước Sanyrene xịt ngày 1 lần vào chỗ da tỳ đè phỏng rộp nhưng không được bôi thuốc vào vết loét, sau khi xịt cần xoa nhẹ. - Nếu người bệnh đã có vết loét: Cần cắt lọc tổ chức hoại tử, rửa sạch, thay băng vết loét khi thấm dịch. Có thể đắp đường, đắp muối 10% vào vết loét. - Dinh dưỡng thật đầy đủ (đặc biệt không thể thiếu Protid ), ăn nhiều đạm, Vitamin giúp cho việc phục hồi làm lành vết thương nếu đã bị loét hoặc phòng loét do thiếu dinh dưỡng. 1.2.3.8. Giáo dục sức khỏe, tăng cường nhận thức về tự chăm sóc và phòng bệnh. Giáo dục truyền thông đến người bệnh và gia đình người bệnh biết được: Các nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi gây đột quỵ não và cách phòng tránh; Các biểu hiện khi cơn đột quỵ xuất hiện. Chăm sóc và theo dõi người bệnh tai biến mạch máu não. Hướng dẫn gia đình người bệnh biết cách tập thụ động cho người bệnh. Chế độ ăn uống, thuốc men hàng ngày. Xử lý kịp thời nếu có những dấu hiệu báo trước: Nhức đầu, chóng mặt, ù tai, tê chân tay... Chương 2 MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT 2.1 TỔNG QUAN VỀ ĐỊA BÀN THỰC TẾ 2.1.1. Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Bệnh viện đa khoa Tỉnh Bắc Giang là bệnh viện hạng I, với nhiệm vụ khám và chữa bệnh cho khoảng trên 1,8 triệu dân trong tỉnh thuộc 10 huyện/thành phố và một số vùng lân cận . Bệnh viện có đội ngũ cán bộ y tế có trình độ chuyên môn kỹ thuật cao, có trang thiết bị hiện đại, có các chuyên khoa sâu, cơ sở hạ tầng phù hợp. Bệnh viện hiện có quy mô 800 giường bệnh theo kế hoạch, thực kê 1.147 giường, với hơn 894 cán bộ, nhân viên thuộc 49 khoa, phòng và trung tâm ( 26 khoa có giường bệnh, 09 khoa không có giường bệnh, 10 phòng chức năng, 04 trung tâm và 01 cơ sở kính thuốc ), trong đó có: 39 bác sĩ chuyên khoa cấp II, 85 bác sĩ chuyên khoa cấp I, 54 thạc sỹ, Đại học: 441, trung cấp 119. Số lượng điều dưỡng của toàn viện là 521 trong đó CKI: 04 ( 30 đang theo học ), Đại học: 238, cao đẳng: 59, còn lại là trung cấp. Hình ảnh 1.1: Bệnh viện Đa khoa tỉnh Bắc Giang Khoa khám bệnh – BVĐK tỉnh Bắc Giang có tổng số 24 cán bộ nhân viên, trong đó có 03 bác sĩ, 24 điều dưỡng. Năm 2021, khoa khám bệnh đã khám cho khoảng 14.400 lượt người bệnh, quản lý và điều trị cho khoảng 18.000 người bệnh bị bệnh tiểu đường và các bệnh mạn tính. Khoa có 22 phòng khám trong đó có 09 phòng khám nội khoa, 06 phòng khám ngoại, 07 phòng khám chuyên khoa lẻ . Cùng với sự phát triển của đơn vị và sự tiến bộ của y học, khoa Khám bệnh hiện tại phát triển cả về chất lượng và số lượng, là nơi tiếp nhận người bệnh đầu tiên khi tới khám chữa bệnh tại bệnh viện, với đội ngũ thầy thuốc có chuyên môn cao, giàu kinh nghiệm, hết lòng quan tâm đến người bệnh, được đầu tư trang thiết bị hiện đại phục vụ công tác khám chữa bệnh với phương châm “An toàn, hiệu quả và thường xuyên cập nhật đổi mới”, “Lấy người bệnh làm trung tâm cho mọi hoạt động”. Bên cạnh đó, khoa cũng được trang bị đầy đủ cơ sở vật chất như máy cung cấp nước uống tự động, máy điều hòa cho toàn bộ các phòng khám và khu chờ khám bệnh, ghế ngồi chờ được thay mới và lắp đặt đầy đủ… tạo cảm giác thoải mái, hài lòng cho người dân đến khám, chữa bệnh. 2.1.2. Giới thiệu về hoạt động chăm sóc tại bệnh viện. Theo Thông tư 31/2021/TT-BYT 07 về việc quy định hoạt động điều dưỡng trong bệnh viện, chăm sóc người bệnh chia theo 3 cấp độ: Cấp I, cấp II và cấp III. Với mỗi cấp độ chăm sóc cần có chế độ theo dõi và chăm sóc tương ứng cho người bệnh. Khoa Cấp cứu với đặc điểm chủ yếu theo dõi chăm sóc người bệnh bị di chứng sau đột quỵ não, được chia theo các cấp độ chăm sóc khác nhau (cấp I, II, III). Hơn nữa người bệnh sau khi điều trị tại khoa Cấp cứu ổn định về bệnh viện Phục hồi chức năng thường là giai đoạn đã ổn định nên các quy trình chăm sóc chủ yếu là tập phục hồi chức năng, chăm sóc vết loét do nằm lâu và tư vấn GDSK để người bệnh và gia đình hiểu hơn về phòng tránh các tai biến và phòng đột quỵ tái phát. Hiện nay mô hình chăm sóc điều dưỡng đang được áp dụng là mô hình chăm sóc theo nhóm kết hợp phân công chăm sóc theo công việc. Nghĩa là một hay một nhóm điều dưỡng được phân công chăm sóc cho một hay một nhóm người bệnh, đồng thời mỗi người chuyên trách một công việc riêng (hướng dẫn ra viện,…) Thời gian thực hiện quy trình chăm sóc người bệnh đột quỵ thường vào 2 thời điểm trong ngày: 8giờ sáng, 14 giờ chiều hàng ngày. Trong quá trình thực hiện,