Tài liệu Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh copd của điều dưỡng tại trung tâm y tế huyện nam sách tỉnh hải dương năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HỌC VIÊN: HOÀNG THỊ HẰNG THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH COPD CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN NAM SÁCH TỈNH HẢI DƯƠNG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Nam Định - 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HỌC VIÊN: HOÀNG THỊ HẰNG THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC NGƯỜI BỆNH COPD CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI TRUNG TÂM Y TẾ HUYỆN NAM SÁCH TỈNH HẢI DƯƠNG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN THẠC SĨ: PHẠM THỊ BÍCH NGỌC Nam Định - 2022 i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập, nghiên cứu, thực hiện báo cáo chuyên đề, tôi đã nhận được sự hướng dẫn cũng như sự giúp đỡ, động viên của các thầy cô giáo tại trường Đại học Điều dưỡng Nam Định và các đồng nghiệp tại Trung tâm y tế huyện Nam Sách, gia đình và bạn bè. Đến nay, báo cáo chuyên đề đã được hoàn thành. Với sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới: Thạc sĩ Phạm Thị Bích Ngọc, Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định là người thầy đã tận tình chỉ bảo, hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong suốt thời gian thực hiện và hoàn thành báo cáo chuyên đề. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, phòng Đào tạo Sau Đại học, các phòng ban và các thầy cô giáo Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định đã cho tôi kiến thức, những kinh nghiệm quý báu và tạo điều kiện, giúp đỡ tôi trong thời gian học tập tại trường. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành nhất đến Ban Giám đốc, các đồng nghiệp tại khoa Nội hô hấp, Trung tâm y tế huyện Nam Sách đã tận tình giúp đỡ và tạo điều kiện để tôi có thể hoàn thành tốt khóa học này. Tôi cũng bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới gia đình, đồng nghiệp, bạn bè và tập thể lớp Chuyên khoa cấp I Khóa 9; một tập thể đoàn kết với những người bạn đã dành cho tôi tình cảm và nguồn động viên khích lệ. Nam Định, ngày 03 tháng 8 năm 2022 Học viên Hoàng Thị Hằng ii LỜI CAM ĐOAN Tên tôi là: Hoàng Thị Hằng Học viên lớp Điều dưỡng chuyên khoa I, khóa 9, chuyên ngành Nội người lớn, trường Đại học Điều dưỡng Nam Định. Tôi xin cam đoan đây là chuyên đề nghiên cứu của cá nhân tôi và được sự hướng dẫn của ThS. Phạm Thị Bích Ngọc. Các nội dung, kết quả trong chuyên đề này là trung thực và chưa công bố dưới bất kỳ hình thức nào trước đây. Những số liệu được trích dẫn nhằm phục vụ cho việc phân tích, đánh giá, nhận xét được chính tác giả thu thập từ nhiều nguồn khác nhau có ghi rõ trong phần tài liệu tham khảo. Nếu phát hiện có bất cứ sự gian lận nào tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về nội dung chuyên đề của mình. Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định không liên quan gì đến việc vi phạm bản quyền, tác quyền mà tôi gây ra trong quá trình thực hiện (nếu có). Nam Định, ngày 03 tháng 8 năm 2022 Học viên Hoàng Thị Hằng MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..........................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT .................................................................... iii DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ .................................................................... iv ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 Chương 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN ................................................................................. 3 1.1. Cơ sở lý luận ................................................................................................ 3 1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .............................................. 3 1.1.2. Đặc điểm dịch tễ .................................................................................... 3 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ ................................................................................ 4 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng ...................................................... 6 1.1.5. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và phân nhóm........................ 9 1.1.6. Công tác chăm sóc người bệnh ............................................................ 10 1.2. Cơ sở thực tiễn ........................................................................................... 18 Chương 2: MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ................................................ 19 2.1. Giới thiệu về Trung tâm Y tế huyện Nam Sách........................................... 19 2.2. Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh mắc BPTNMT tại Trung tâm Y tế huyện Nam Sách ............................................................................................... 19 2.2.1. Đặc điểm chung của người bệnh mắc BPTNMT .................................. 20 2.2.2. Đặc điểm lâm sàng người mắc BPTNMT ............................................ 22 2.3. Công tác chăm sóc người bệnh mắc BPTNMT của điều dưỡng .................. 24 Chương 3: BÀN LUẬN......................................................................................... 26 3.1. Đặc điểm của người bệnh mắc BPTNMT ................................................... 26 3.2. Thực trạng công tác chăm sóc người mắc BPTNMT tại Trung tâm Y tế huyện Nam Sách. .............................................................................................. 29 3.3. Một số ưu điểm và tồn tại về công tác chăm sóc người bệnh măc BPTNMT ...... 32 3.3.1. Một số ưu điểm và nguyên nhân .......................................................... 33 3.3.2. Một số tồn tại và nguyên nhân ............................................................. 33 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 34 ĐỀ XUẤT GIẢI PHÁP ......................................................................................... 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO ..................................................................................... 36 PHỤ LỤC.............................................................................................................. 39 iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease - Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính GOLD Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – Chiến lược toàn cầu về bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính PHCNHH Phục hồi chức năng hô hấp iv DANH MỤC CÁC BẢNG, BIỂU ĐỒ Bảng 1.1. Phân loại COPD theo mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018 ..... 8 Bảng 1.2. Phân nhóm BPTNMT theo GOLD 2018 .................................................. 9 Bảng 2.1. Phân bố theo nhóm tuổi của người bệnh ............................................... 20 Bảng 2.2. Phân bố người bệnh theo thời gian mắc bệnh ........................................ 21 Bảng 2.3. Số đợt cấp trung bình của người bệnh trong 12 tháng ............................ 22 Bảng 2.4. Các triệu chứng cơ năng ........................................................................ 22 Bảng 2.5. Các triệu chứng thực thể ........................................................................ 23 Bảng 2.6. Phân loại mức độ khó thở theo điểm mMRC ......................................... 23 Bảng 2.7. Chất lượng cuộc sống theo thang điểm CAT.......................................... 23 Bảng 2.8. Phân nhóm BPTNMT theo GOLD 2018 ............................................... 24 Bảng 2.9. Hoạt động chăm sóc điều dưỡng ............................................................ 24 Bảng 2.10. Hoạt động tư vấn, chăm sóc GDSK ..................................................... 25 Biểu đồ 2.1. Phân bố theo giới của người bệnh ...................................................... 20 Biểu đồ 2.2. Đặc điểm BMI của người bệnh ......................................................... 21 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) hay được gọi tắt là COPD Chronic Obstructive Pulmonary Disease, là bệnh lý hô hấp mạn tính đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn [25]. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng không khí, là hậu quả của phản ứng viêm bất thường của đường thở và/ hoặc phế nang do phơi nhiễm với các hạt hoặc khí độc hại trong khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, tuy nhiên ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ gây COPD quan trọng. Đây là bệnh lý cần có sự tiếp cận toàn diện trong việc điều trị và chăm sóc, bao gồm (1) giảm mức độ khó thở, (2) tăng khả năng gắng sức, (3) tăng chất lượng cuộc sống (CLCS), (4) chậm suy giảm chức năng hô hấp, (5) ngăn ngừa đợt cấp, (6) giảm tử vong của bệnh [31]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính thường kéo dài và có sự xen kẽ giữa những giai đoạn ổn định và đợt cấp, trong đó những đợt cấp có thể gây đe dọa tính mạng người bệnh [2]. Đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là tình trạng thay đổi cấp tính các biểu hiện lâm sàng, làm tăng các triệu chứng như khó thở, tăng, khạc đờm, cũng như màu sắc của đờm thay đổi. Điều này dẫn tới cần có sự thay đổi trong điều trị và chăm sóc người bệnh so với cách liệu pháp thông thường [2]. Điều trị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một quá trình phức tạp, đòi hỏi phải có sự điều trị nội trú và ngoại trú lâu dài, do đó, việc chăm sóc điều dưỡng cho người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đóng vai trò quan trọng trong việc điều trị cho người bệnh. Công tác chăm sóc điều dưỡng đối với người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính cần được lưu tâm ngay từ khi mới được chẩn đoán và xác định hướng điều trị nhằm đảm bảo người bệnh điều trị đủ phác đồ, phòng ngừa các biến chứng và giảm nhẹ các tác dụng phụ của quá trình điều trị, giảm chi phí và thời gian nằm viện và nâng cao chất lượng điều trị. Vai trò của điều dưỡng trong chăm sóc người bệnh mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã được nghiên cứu trên thế giới, với bằng chứng về sự cải thiện khả năng tự chăm sóc của người bệnh, chất lượng cuộc sống, chất lượng chăm sóc, kiến thức 2 và sự hài lòng của người bệnh. Do đó, chúng tôi thực hiện chuyên đề “Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh COPD của điều dưỡng tại Trung tâm Y tế huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương năm 2022” với hai mục tiêu sau: 1. Thực trạng công tác chăm sóc người bệnh COPD của điều dưỡng tại Trung tâm Y tế huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nâng cao kiến thức và thực hành chăm sóc người bệnh COPD của điều dưỡng tại Trung tâm y tế huyện Nam Sách, tỉnh Hải Dương. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Định nghĩa bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Năm 2015, GOLD đưa ra định nghĩa “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là bệnh lý hô hấp mạn tính có thể dự phòng và điều trị được. Bệnh đặc trưng bởi sự tắc nghẽn luồng khí thở ra không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí này thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi với các hạt bụi hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào đóng vai trò quan trọng hàng đầu” [29]. Đến năm 2018, GOLD đã có chỉnh sửa về định nghĩa “Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính” hay gọi tắt là BPTNMT là một bệnh lý hô hấp mạn tính có thể điều trị và dự phòng được. Bệnh đặc trưng bởi các triệu chứng hô hấp dai dẳng và giới hạn luồng không khí là hậu quả của phản ứng viêm bất thường của đường thở và/hoặc phế nang do phơi nhiễm với các hạt hoặc khí độc hại mà trong đó khói thuốc lá, thuốc lào là yếu tố nguy cơ chính, tuy nhiên ô nhiễm không khí và khói chất đốt cũng là yếu tố nguy cơ gây bệnh BPTNMT quan trọng. Các bệnh đồng mắc và các đợt kịch phát làm nặng thêm tình trạng bệnh” [29]. 1.1.2. Đặc điểm dịch tễ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một trong những bệnh phổ biến trên thế giới và Việt Nam. Theo WHO, năm 1990 tỷ lệ người bệnh mắc BPTNMT trên toàn thế giới ước tính khoảng 9,34/1000 ở nam và 7,33/1000 ở nữ. Tuy nhiên ước tính tại thời điểm này bao gồm ở mọi lứa tuổi chứ chưa phản ánh đúng tình trạng mắc BPTNMT ở người cao tuổi [25]. BPTNMT gây ra gánh nặng đáng kể cho nền y tế thế giới và Việt Nam. Tỷ lệ mắc BPTNMT ở người trên 40 tuổi khác nhau theo phương pháp đo lường, bao gồm 4,9% theo lời khai người bệnh; 5,2% theo chẩn đoán bác sỹ; và 9,2% theo hô hấp ký [23]. Nghiên cứu tại Brazil, Chile, Mexico, Uruguay và Venezuela cho thấy tỷ lệ mắc từ 7,8% đến 20% [22]. Theo ước tính của WHO, dự kiến năm 2020 tỷ lệ tàn tật và tử vong do BPTNMT được dự báo sẽ đứng hàng thứ 3 toàn cầu [31]. Tại Việt nam, Ngô Quý Châu và cộng sự nghiên cứu trên 3606 người bệnh 4 điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai từ 1996 - 2000, tỷ lệ người bệnh được chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm 25,1% đứng đầu trong các bệnh lý về phổi [3]. Một nghiên cứu ở Bắc Giang trên 1012 người > 40 tuổi cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT là 3,85% (nam 6,9% và nữ 1,4%) [14]. Nghiên cứu điều tra dịch tễ học về BPTNMT do Bệnh viện Phổi Trung Ương tiến hành trên 25,000 người với quy mô toàn quốc công bố năm 2010 cho thấy tỷ lệ mắc BPTNMT tại Việt Nam là 4,2% (nam 7,1% và nữ 1,9%). Tại khoa lao - bệnh phổi, Bệnh viện 103 từ 2001 - 2010; 49,5% nhóm người bệnh viêm phế quản mắc BPTNMT [12]. 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ [3] * Thuốc lá Thuốc lá là một trong những yếu tố nguy cơ chính dẫn tới BPTNMT đóng vai trò trong 80 - 90% số người mắc BPTNMT. Thuốc lá còn là một trong những yếu tố nguy cơ của rất nhiều bệnh như tăng huyết áp, xơ vữa động mạch, loãng xương, ung thư phổi, viêm răng lợi và những nguy cơ này xảy ra cả với hút thuốc lá chủ động và thụ động. Hút thuốc chủ động hoặc thụ động đều làm tăng nguy cơ mắc BPTNMT. * Bụi và hóa chất nghề nghiệp Phơi nhiễm với bụi và hóa chất (như hơi, chất kích thích, khói bếp than) nghề nghiệp, đặc biệt trong một thời gian dài, làm tăng nguy cơ tắc nghẽn đường hô hấp, suy giảm hô hấp và tăng nguy cơ mắc BPTNMT [18]. * Nhiễm trùng đường hô hấp Nghiên cứu cho thấy những người có tiền sử mắc các bệnh viêm phổi khi còn nhỏ có nguy cơ suy giảm chức năng phổi, tăng triệu chứng ở tuổi trưởng thành, từ đó dẫn tới tăng nguy cơ mắc BPTNMT. * Chế độ dinh dưỡng lúc nhỏ Việc thiếu các yếu tố vi lượng ví dụ như các vitamin A, D, E cũng có liên quan tới việc gia tăng tỷ lệ mắc bệnh tuy nhiên còn chưa được chứng minh đầy đủ. * Tình trạng kinh tế xã hội Nghiên cứu cho thấy, những người có tình trạng kinh tế xã hội thấp, tiếp cận môi trường sống hoặc dinh dưỡng kém dễ dẫn tới các bệnh về phổi và BPTNMT [31]. Chúng ta thấy ở một số nước có nền công nghiệp phát triển đồng nghĩa với khói bụi công nghiệp, ô nhiễm môi trường càng làm gia tăng nguy cơ mắc 5 BPTNMT nhưng khi xã hội phát triển sẽ kéo theo y tế cùng phát triển, tri thức và nhận thức của con người về bệnh tật nói chung và BPTNMT nói riêng ngày một tốt hơn, từ đó chẩn đoán sớm, dự phòng bệnh tốt hơn. * Các yếu tố cơ địa - Yếu tố gen: Nhiều nghiên cứu cho thấy BPTNMT tăng lên trong những gia đình có tiền sử mắc bệnh, yếu tố nguy cơ gen được biết rõ nhất là thiếu hụt di truyền α1- antitrypsin (AAT). AAT là một protien được tổng hợp tại gan, có vai trò ức chế Elatase (là một proteinnase huyết tương). Người bệnh thiếu AAT sẽ không ức chế được Elatase gây nên tình trạng phá hủy Elatase trong nhu mô phổi cuối cùng dẫn đến BPTNMT. Thiếu AAT sẽ gây khí phế thũng toàn tiểu thuỳ ở người trẻ tuổi, đối với những người có hút thuốc có biểu hiện sớm hơn 40 tuổi, trong khi biểu hiện này sẽ muộn hơn 13 - 15 năm ở những người không hút thuốc. Những người thiếu AAT mà hút thuốc thì giảm chức năng phổi tiển triển nhanh. Mặc dù thiếu AAT là yếu tố nguy cơ lớn cho BPTNMT nhưng chỉ có < 1% dân số có thiếu hụt yếu tố này [30]. Ngoài ra sự thiếu hụt globulin miễn dịch (IgA) bẩm sinh ở thành phế quản sẽ dẫn đến nhiễm khuẩn phế quản tái diễn và sẽ dẫn đến BPTNMT. - Tính tăng phản ứng của phế quản: Đây cũng là yếu tố nguy cơ của BPTNMT, song yếu tố này chỉ thấy được ở 8 - 14% người bình thường. - Sự phát triển của phổi: Sự phát triển của phổi có liên quan đến quá trình phát triển ở bào thai, trọng lượng khi sinh và các phơi nhiễm trong thời niên thiếu. Nếu chức năng phổi của một cá thể khi trưởng thành không đạt được mức bình thường thì những cá thể này có nguy cơ sau này dễ bị BPTNMT [20]. - Tuổi: Tỷ lệ mắc BPTNMT cao hơn ở người già. BPTNMT thường là hậu quả sau khi phơi nhiễm với các hạt hoặc các phân tử khí độc hại. Đa phần gặp ở đối tượng trên 40 tuổi, có yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc với các chất đốt sinh khối, ô nhiễm môi trường, khói bụi nghề nghiệp, tuổi càng cao thì thời gian tiếp xúc với các yếu tố nguy cơ càng dài, tỷ lệ tiến triển thành BPTNMT càng lớn. - Giới tính: Đây là yếu tố nguy cơ không rõ ràng. Trước kia các nghiên cứu đều chỉ ra rằng nam mắc bệnh nhiều hơn nữ, nhưng ngày nay tỷ lệ mắc BPTNMT ở nữ ngày càng gia tăng do tỷ lệ hút thuốc chủ động và thụ động tăng lên cũng như tiếp xúc với chất đốt sinh khối. 6 1.1.4. Triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng [3] 1.1.4.1. Triệu chứng lâm sàng * Triệu chứng cơ năng: Triệu chứng cơ năng chủ yếu của người bệnh mắc BPTNMT đó là: ho (thường kèm theo khạc đờm) và khó thở khi gắng sức. - Ho khạc đờm mạn tính: + Ho khạc đờm mạn tính thường vào buổi sáng hoặc sau khi người bệnh hút điếu thuốc đầu tiên. Giai đoạn đầu thường ho cơn buổi sáng, về sau ho dài hơn có khi cả ngày. Người bệnh ho thường kèm theo khạc đờm, đờm nhầy trong, số lượng tùy người bệnh. + Ho và tính chất đờm thường nặng lên trong những tháng mùa đông hoặc trong những đợt cấp, đặc biệt do nguyên nhân nhiễm khuẩn hô hấp. Đờm trở thành đờm mủ trong đợt cấp. - Khó thở: + Khó thở thường tiến tiển từ từ và tăng dần. Ở giai đoạn đầu người bệnh thường khó thở khi gắng sức, sau đó người bệnh sẽ cố gắng thay đổi để thích nghi với tình trạng khó thở đó và dần dần sau những đợt cấp tình trạng khó thở tăng dần và cuối cùng là người bệnh khó thở thường xuyên. + Mức độ khó thở có thể đáng giá dễ dàng qua khả năng hoạt động của người bệnh trong cuộc sống hàng ngày (thay quần áo, khoảng cách đi bộ, leo cầu thang) và lượng giá theo thang khó thở. * Triệu chứng thực thể: Khám lâm sàng người bệnh mắc BPTNMT không thấy có biểu hiện bệnh lí nếu chưa có tắc nghẽn mức độ trung bình hoặc nặng. Thường gặp là: - Thở nhanh, nhịp thở >20 lần/phút. - Kiểu thở chúm môi ở cuối thì thở ra thường gặp ở người bệnh thuộc giai đoạn nặng, kiểu thở này nhằm làm chậm xẹp đường thở ở thì thở ra. - Xương ức lồi ra tăng đường kính trước sau dẫn đến biến dạng lồng ngực tạo cho lồng ngực có hình thùng. 7 - Dấu hiệu Hoover: sự giảm bất thường đường kính lồng ngực khi hít vào (ở người bình thường đường kính lồng ngực tăng khi hít vào). - Sự co các cơ hô hấp lúc nghỉ ngơi (cơ ức đòn chũm) là dấu hiệu chứng tỏ bệnh đã tiến triển nặng hoặc là trong đợt cấp. - Ngón tay ám khói vàng chứng tỏ người bệnh nghiện thuốc lá. - Khám phổi: Rì rào phế nang giảm ở những người bệnh có giãn phế nang nặng. Đôi khi có thể có ran ngáy thay đổi với ho, thở rít là triệu chứng gặp thường xuyên. Có thể có ran nổ. - Có thể có dấu hiệu của tăng áp lực động mạch phổi và tâm phế mạn: Phù chân, thổi tâm thu nghe thấy ở mũi ức, phản hồi gan tĩnh mạch cổ dương tính, tĩnh mạch cổ nổi. Giai đoạn cuối của BPTNMT thường hay có biến chứng: + Suy hô hấp mạn tính + Tâm phế mạn + Tràn khí màng phổi + Người bệnh thường tử vong do suy hô hấp cấp tính trong đợt cấp của bệnh. 1.1.4.2. Triệu chứng cận lâm sàng + Đo chức năng hô hấp: Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán xác định và đánh giá mức độ nặng của bệnh. Để chẩn đoán sớm BPTNMT nên tiến hành đo CNHH cho những người bệnh có biểu hiện ho khạc đờm mạn tính mặc dù chưa có biểu hiện khó thở, đặc biệt ở những người bệnh có yếu tố nguy cơ như hút thuốc lá, thuốc lào nhiều năm, nghề nghiệp tiếp xúc hóa chất, khói bụi, … Biểu hiện của BPTNMT: + Rối loạn thông khí trong BPTNMT là rối loạn thông khí tắc nghẽn với FEV1 giảm, FEV1/FVC< 70%. Phục hồi không hoàn toàn sau test phục hồi phế quản. + Thể tích khí cặn tăng, DLCO giảm. Theo GOLD 2018, COPD được chia thành 4 giai đoạn [42]: 8 Bảng 1.1. Phân loại COPD theo mức độ tắc nghẽn đường thở theo GOLD 2018 Mức độ rối loạn thông khí Giá trị FEV1 sau test hồi phục tắc nghẽn phế quản GOLD 1 (Mức độ nhẹ) FEV1 ≥ 80% trị số lý thuyết GOLD 2 (Mức độ trung bình) 50% ≤ FEV1 <80% trị số lý thuyết GOLD 3 (Mức độ nặng) 30% ≤ FEV1 < 50% trị số lý thuyết GOLD 4 (Mức độ rất nặng) FEV1 < 30% trị số lý thuyết + Đo khí máu động mạch: Với những người bệnh COPD tiến triển là rất quan trọng giúp đánh giá mức độ suy hô hấp của người bệnh. Test này nên tiến hành khi có FEV1 < 50% hoặc suy hô hấp, suy tim phải hoặc trong các đợt cấp của bệnh. COPD thường gây giảm oxy máu động mạch (PaO2) là do mất cân bằng giữa thông khí tưới máu. Giai đoạn đầu thường chỉ giảm PaO2, chưa tăng PaCO2, PaCO2 thường tăng ở giai đoạn muộn của bệnh. Chẩn đoán người bệnh suy hô hấp dựa vào PaO2 < 60mmHg có hoặc không kèm theo tình trạng tăng PaCO2 khi thở khí trời. + X- quang phổi thường: để theo dõi, chẩn đoán sớm được các biến chứng của bệnh. - Ở giai đoạn đầu đa số bình thường, có thể thấy hình tăng đậm các nhánh phế huyết quản: “phổi bẩn”. - Lồng ngực giãn. - Hình ảnh dày thành phế quản. - Các mạch máu ngoại vi thưa thớt tạo nên vùng giảm động mạch kết hợp với hình ảnh căng giãn phổi, bóng khí. - Tim: cung động mạch phổi nổi, đường kính động mạch phổi thùy dưới bên phải >16mm là dấu hiệu của tăng áp động mạch phổi. Tim dài và thõng, giai đoạn cuối có hình ảnh tim to toàn bộ. +Chụp CT scan ngực mỏng với độ phân giải cao: Thường được tiến hành khi có giãn phế nang. Chụp CTscan còn giúp phát 9 hiện các dấu hiệu khác như: u phổi, xơ hóa phổi, … +Điện tâm đồ: giúp chẩn đoán biến chứng tâm phế mạn hay các rối loạn nhịp ở người bệnh COPD. Tuy nhiên có thể bình thường ngay cả ở một số ca bệnh nặng. Một số trường hợp có thể thấy các dấu hiệu dày thất phải, nhĩ phải. Trên hình ảnh điện tim có thể thấy: P phế ở DII, DIII, aVF; P cao >2,5 mm, nhọn, đối xứng, dày thất phải. + Siêu âm Doppler tim: nhằm đánh giá tình trạng tăng áp động mạch phổi, giãn thất phải, suy thất trái phối hợp. + Định lượng α1 - antitrypsin: Ở những người bệnh COPD tuổi trẻ (< 45 tuổi), người có tiền sử gia đình nặng nề. 1.1.5. Chẩn đoán bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính và phân nhóm 1.1.5.1. Chẩn đoán BPTNMT Theo khuyến cáo của GOLD 2018. + Người bệnh có triệu chứng lâm sàng là khó thở tăng dần, ho kéo dài, khạc đờm mạn tính. + Người bệnh có phơi nhiễm với các yếu tố nguy cơ: khói thuốc lá, thuốc lào, ô nhiễm môi trường trong và ngoài nhà, tiếp xúc với khói, khí bụi nghề nghiệp. + Đo CNHH để chẩn đoán xác định: chỉ số FEV1/FVC < 70% sau test hồi phục phế quản. 1.1.5.2. Phân nhóm BPTNMT: Theo khuyến cáo của GOLD 2018 [31]. Phân nhóm ABCD chủ yếu dựa vào: + Mức độ triệu chứng, ảnh hưởng của bệnh (mMRC, CAT) + Nguy cơ đợt cấp (tiền sử đợt cấp/ năm, mức độ nặng đợt cấp). Bảng 1.2. Phân nhóm BPTNMT theo GOLD 2018 Tiền sử đợt cấp ≥ 2 đợt cấp ≥ 1 đợt cấp phải nhập viện C D A B mMRC 0 – 1 mMRC ≥ 2 CAT < 10 CAT ≥ 10 0 hoặc 1 (đợt cấp không phải nhập viện) 10 Người bệnh mắc COPD được phân loại theo tiêu chuẩn của Global for Obstructive Lung Disease (GOLD), GOLD - 2018 [31] như sau: - Người bệnh thuộc nhóm (A) - Nguy cơ thấp, ít triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng qua (đợt cấp không nhập viện và không sử dụng kháng sinh, Corticosteroid) và mMRC 0 - 1 hoặc CAT < 10. - Người bệnh thuộc nhóm (B) - Nguy cơ thấp, nhiều triệu chứng: có 0 - 1 đợt cấp trong vòng 12 tháng (đợt cấp không nhập viện và không sử dụng kháng sinh, Corticosteroid) và mMRC ≥ 2 hoặc điểm CAT ≥ 10. - Người bệnh thuộc nhóm (C) - Nguy cơ cao, ít triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mMRC 0 - 1 hoặc điểm CAT < 10. - Người bệnh thuộc nhóm (D) - Nguy cơ cao, nhiều triệu chứng: có ≥ 2 đợt cấp trong vòng 12 tháng (hoặc 1 đợt cấp nặng phải nhập viện hoặc phải đặt nội khí quản) và mMRC ≥ 2 trở lên (theo phân loại mMRC) hoặc điểm CAT ≥ 10. 1.1.6. Công tác chăm sóc người bệnh [5] Người BPTNMT nhập viện điều trị thường do đợt cấp, có nguy hiểm tới tính mạng, do đó cần được xử trí kịp thời và chăm sóc toàn diện. Các hoạt động của điều dưỡng trong chăm sóc người BPTNMT bao gồm: - Đảm bảo hô hấp - Thực hiện y lệnh của bác sỹ - Đảm bảo vệ sinh, kiểm soát nhiễm khuẩn - Phục hồi chức năng - Đảm bảo dinh dưỡng - Đánh giá theo dõi tình trạng bệnh và điều trị - Chăm sóc tâm lý và tinh thần cho người bệnh - Giáo dục sức khỏe cho người bệnh. 1.1.6.1. Nhận định: Người BPTNMT không được điều trị kịp thời, bệnh tiến triển ngày càng nặng dần, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể đe dọa tính mạng, khi giao tiếp để nhận định tình trạng, điều dưỡng cần phải nhẹ nhàng, ân cần và cảm thông với người bệnh . Hỏi người bệnh hoặc gia đình: các thông tin chung: họ và tên, tuổi, giới, 11 nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện. - Lý do vào viện. - Hỏi các triệu chứng: + Khó thở: mức độ, tính chất + Ho và khạc đờm: số lượng, màu sắc, tính chất đờm? + Có sốt không? Có phù và đái ít không? - Tiền sử bị bệnh nội khoa, ngoại khoa, sản khoa, dị ứng, … - Tiền sử gia đình, tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào. - Khai thác tìm nguyên nhân và yếu tố nguy cơ. - Quan sát toàn trạng người bệnh Thăm khám thực thể - Khám toàn thân: + Thể trạng chung: chú ý gầy sút cân? Dấu hiệu nhiễm trùng như sốt, lưỡi bẩn, hơi thở hôi? + Khám phù + Các biểu hiện thiếu oxy: tím môi, tím đầu chi, ngón tay dùi trống? - Khám hô hấp: + Xem hình thể lồng ngực có bị biến dạng? + Đếm tần số thở, tính chất thở? + Xem số lượng đờm, màu sắc của đờm? - Khám tuần hoàn: + Đếm mạch, đo huyết áp + Xác định vị trí của mỏm tim, xác định diện đục của tim - Khám tinh thần: + Tìm các biểu hiện thiếu oxy não: mệt, ngủ gà, kích thích, vật vã, hay quên, mất định hướng? - Tham khảo bệnh án các xét nghiệm cận lâm sàng. + Kết quả đo chức năng hô hấp. + X-quang tim phổi, chụp cắt lớp vi tính lồng ngực. + Điện tim, siêu âm tim. + Khí máu động mạch. + Các xét nghiệm máu: sinh hóa, huyết học, vi sinh. 12 + Xét nghiệm đờm. 1.1.6.2. Chẩn đoán điều dưỡng: Một số chẩn đoán điều dưỡng có thể gặp trong chăm sóc người bệnh. - Khó thở liên quan đến bị bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính. *Kết quả mong đợi: Người bệnh đỡ khó thở. - Thiếu oxy máu liên quan đến rối loạn thông khí tắc nghẽn. *Kết quả mong đợi: Cơ thể người bệnh được cung cấp đủ oxy, đỡ khó thở. - Khả năng làm sạch đường thở không hiệu quả do tăng tiết dịch phế quản. *Kết quả mong đợi: Người bệnh ho khạc đờm dãi dễ dàng hơn. - Nguy cơ nhiễm khuẩn đường thở do tăng tiết dịch phế quản. *Kết quả mong đợi: Người bệnh không bị bội nhiễm phổi trong thời gian nằm điều trị. - Dinh dưỡng không đáp ứng nhu cầu cơ thể do người bệnh ho khạc đờm nhiều nên mệt mỏi, ăn kém. *Kết quả mong đợi: Người bệnh ăn được và cảm thấy ngon miệng. - Lo lắng do thay đổi tình trạng sức khỏe. *Kết quả mong đợi: Người bệnh yên tâm điều trị, hiểu rõ những tư vấn của nhân viên y tế về cách phòng bệnh và cách sử dụng thuốc dự phòng. 1.1.6.3. Lập kế hoạch chăm sóc: Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ liệu để xác định nhu cầu cần thiết của người bệnh để đưa ra kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tuỳ từng trường hợp cụ thể. - Tăng khả năng thông khí cho người bệnh. - Giúp nguời bệnh làm sạch dịch ứ đọng ở phế quản. - Làm giảm nguy cơ thiếu oxy máu. - Khống chế nhiễm khuẩn. - Phục hồi chức năng hô hấp. - Cải thiện về dinh dưỡng, chăm sóc về tinh thần cho người bệnh. - Người bệnh biết cách tự chăm sóc và phòng bệnh. Kết quả đạt được là người bệnh hiểu được bệnh của mình để phối hợp cùng 13 với sự giúp đỡ của nhân viên y tế nhằm tăng khả năng tự chăm sóc làm cải thiện tình trạng khó thở, không bị bội nhiễm trong thời gian nằm điều trị tại khoa phòng. 1.1.64. Thực hiện kế hoạch: Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần được thực hiện hàng ngày trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời. a. Tiếp đón và theo dõi các dấu hiệu của người bệnh Tiến hành đánh giá sơ bộ về màu da, tính chất thở, đo mạch, nhiệt độ, huyết áp, SpO2 và xử trí hạ sốt, thở oxy nếu cần. Tiên lượng nặng cần phải lắp Monitor theo dõi độ bão hòa oxy liên tục. Điều dưỡng nhận định xác định tình trạng bệnh của người bệnh, triệu chứng và mức độ nặng của bệnh để tiên lượng và báo bác sỹ xử trí phù hợp. b. Đảm bảo hô hấp Cho người bệnh nằm tư thế đầu cao trong buồng thoáng. Làm sạch dịch tiết ở phế quản bằng cách: + Vỗ rung lồng ngực cho người bệnh. + Hướng dẫn người bệnh cách thở sâu và ho có hiệu quả. + Cho người bệnh uống nhiều nước. + Nếu nhiều đờm, khó khạc phải tiến hành hút đờm. Thực hiện y lệnh thuốc giãn phế quản và corticoid, chú ý theo dõi tác dụng phụ của thuốc, đặc biệt là các tác dụng phụ trên tim mạch của thuốc giãn phế quản. Thực hiện y lệnh thở oxy, thở máy không xâm nhập khi người bệnh có tím tái nhiều, suy hô hấp. c. Các biện pháp chăm sóc nhằm làm sạch dịch ứ đọng ở phế quản Cho người bệnh nằm tư thế dẫn lưu: nằm đầu thấp, nghiêng về một bên. Cho người bệnh uống nhiều nước (2-3 lít/24h) khi chưa có suy tim để đờm loãng người bệnh dễ khạc. Lập bảng cân bằng dịch vào ra. Làm động tác vỗ rung lồng ngực cho người bệnh để long đờm ra. Hướng dẫn người bệnh tập thở sâu và ho có hiệu quả: bảo người bệnh hít vào sâu qua mũi, thở ra qua miệng chụm môi, trong khi thở ra, ho thành hai tiếng một, tiếng thứ nhất ho nhẹ, tiếng hai ho mạnh và dài nhằm đẩy đờm lên phía trên đường