Tài liệu Thực trạng công tác chăm sóc dự phòng loét tỳ đè cho người bệnh đột quỵ tại đơn vị đột quỵ thuộc khoa cấp cứu bệnh viện đa khoa tỉnh bắc giang

NGUYỄN VĂN MINH BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NGUYỄN VĂN MINH THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC DỰ PHÒNG LOÉT TỲ ĐÈ CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ TẠI ĐƠN VỊ ĐỘT QUỴ THUỘC KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NĂM 2022 NAM ĐỊNH – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH NGUYỄN VĂN MINH THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC DỰ PHÒNG LOÉT TỲ ĐÈ CHO NGƯỜI BỆNH ĐỘT QUỴ TẠI ĐƠN VỊ ĐỘT QUỴ THUỘC KHOA CẤP CỨU BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG Chuyên ngành: Điều dưỡng Nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: PGS.TS. LÊ THANH TÙNG NAM ĐỊNH – 2022 i LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp và khóa học này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành đến: Ban Giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Phòng đào tạo Sau đại học và quý Thầy/Cô giáo các Bộ môn Trường đại học Điều dưỡng Nam Định đã tận tình dìu dắt, trang bị kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. Ban Giám Đốc Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang, Ban lãnh đạo khoa Cấp cứu - Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo mọi điều kiện để tôi hoàn thiện được chuyên đề. Đặc biệt tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc đến: PGS.TS. Lê Thanh Tùng, người thầy đã trực tiếp hướng dẫn làm chuyên đề, đã tận tình quan tâm giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề này. Xin chân thành cảm ơn tất cả các Bác sỹ, Điều dưỡng, người bệnh tại Đơn vị Đột quỵ thuộc khoa Cấp cứu – Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang đã tạo mọi điều kiện cho tôi thực hiện chuyên đề này. Xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới gia đình, bạn bè đã tận tình giúp đỡ và đã động viên khích lệ tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề. Nam Định, ngày 15 tháng 07 năm 2022 Người thực hiện chuyên đề Nguyễn Văn Minh ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình của riêng tôi, do chính tôi lần đầu thực hiện dưới sự hướng dẫn của giáo viên hướng dẫn, các số liệu trong báo cáo là trung thực, chính xác. Tôi hoàn toàn chịu trách nhiệm về cam đoan này. Người cam đoan Nguyễn Văn Minh iii MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ...........................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN ....................................................................................................ii DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH .............................................................................. v DANH MỤC CÁC BẢNG ..................................................................................... vi DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ................................................................................vii ĐẶT VẤN ĐỀ......................................................................................................... 1 Chương 1................................................................................................................. 3 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ....................................................................... 3 A. Cơ sở lý luận ..................................................................................................... 3 1. Đột quỵ ............................................................................................................. 3 2. Biến chứng loét tỳ đè ở người bệnh đột quỵ ...................................................... 8 3. Điều trị loét tỳ đè ............................................................................................ 16 4. Các biện pháp dự phòng loét tỳ đè [4] ............................................................. 17 5. Chăm sóc người bệnh loét tỳ đè ...................................................................... 19 B. Cơ sở thực tiễn ................................................................................................ 24 1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới .................................................................. 24 2. Tình hình nghiên cứu tại Việt Nam ................................................................. 25 Chương 2............................................................................................................... 27 THỰC TRẠNG VỀ CÔNG TÁC CHĂM SÓC VÀ DỰ PHÒNG LOÉT TỲ ĐÈ TẠI ĐƠN VỊ ĐỘT QUỴ THUỘC KHOA CẤP CỨU – BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH BẮC GIANG NĂM 2022 ............................................................................ 27 1. Giới thiệu sơ lược về bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang: ................................ 27 2. Đối tượng và phương pháp khảo sát ................................................................ 29 3. Kết quả khảo sát:............................................................................................. 29 Chương 3. BÀN LUẬN ......................................................................................... 34 3.4. ĐỀ XUẤT CÁC GIẢI PHÁP .......................................................................... 34 3.4.1. Đối với bệnh viện:................................................................................. 35 3.4.2. Đối với khoa: ........................................................................................ 35 3.4.3. Đối với người Điều dưỡng: ................................................................... 35 3.4.4. Đối với gia đình người bệnh: ................................................................. 35 KẾT LUẬN ........................................................................................................... 37 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC iv DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TBMMN Tai biến mạch máu não NB Người bệnh WHO Tổ chức Y tế Thế giới BS Bác sĩ ĐD Điều dưỡng BSCK Bác sĩ chuyên khoa ThS Thạc sĩ CNĐD Cử nhân điều dưỡng CBNV Cán bộ nhân viên v DANH MỤC CÁC HÌNH ẢNH Hình ảnh Trang Hình 1. 1: Nhồi máu não.......................................................................................... 3 Hình 1. 2: Xuất huyết não ........................................................................................ 3 Hình 1. 3: Dị dạng mạch máu não............................................................................ 6 Hình 2. 1: Những vị trí loét tỳ đè ở tư thế nằm ngửa .............................................. 12 Hình 2. 2: Những vị trí loét tỳ đè ở tư thế nằm sấp ................................................ 12 Hình 2. 3: Những vị trí loét tỳ đè ở tư thế nằm nghiêng ......................................... 13 Hình 2. 4: Những vị trí loét tỳ đè ở tư thế ngồi ...................................................... 13 Hình 2. 5: Những vị trí loét tỳ đè khi dùng dụng cụ hỗ trợ hô hấp kéo dài ............. 14 Hình 2. 6: Loét cấp 1 ............................................................................................. 15 Hình 2. 7: Loét cấp 2 ............................................................................................. 15 Hình 2. 8: Loét cấp 3 ............................................................................................. 15 Hình 2. 9: Loét cấp 4 ............................................................................................. 16 vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng Trang Bảng 3. 1: Các dạng tai biến mạch máu não........................................................... 29 Bảng 3. 2: Đặc điểm giới tính ................................................................................ 30 Bảng 3. 3: Đặc điểm về độ tuổi của người bệnh ..................................................... 30 Bảng 3. 4: Tỷ lệ loét tỳ đè...................................................................................... 30 vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ Biểu đồ Trang Biểu đồ 3 1: Thực trạng chăm sóc tránh tỳ đè cho người bệnh ............................... 31 Biểu đồ 3 2: Thực trạng vệ sinh da cho người bệnh ............................................... 31 Biểu đồ 3 3: Thực trạng quản lý chất tiết ............................................................... 32 Biểu đồ 3 4: Thực trạng phòng ngừa tổn thương da cho NB .................................. 32 Biểu đồ 3 5: Giáo dục sức khỏe ............................................................................. 33 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Tai biến mạch máu não (TBMMN) – Đột quỵ là một tình trạng bệnh lý rất nguy hiểm và khả năng dẫn đến tử vong là rất cao. Theo một số nghiên cứu thì đây là bệnh lý gây tử vong nhiều thứ 2 trên thế giới và Việt Nam, chỉ đứng sau bệnh lý tim mạch. Tại Việt Nam, mỗi năm ghi nhận hơn 200.000 ca bị đột quỵ. Đáng lo ngại hơn, nguy cơ đột quỵ đang có xu hướng trẻ hóa, bệnh thậm chí xuất hiện ở cả những người độ tuổi 20, 30 [13]. Theo các thống kê, có khoảng hơn 90% người bệnh (NB) sau tai biến bị liệt vận động. Các dạng bao gồm liệt hoặc tê bì cảm giác nửa người, liệt tay chân, liệt mặt, liệt các dây thần kinh sọ não,… Di chứng này khiến NB gặp nhiều khó khăn trong sinh hoạt, đi lại hàng ngày. Việc nằm lâu ngày có thể gây biến chứng viêm loét tại các điểm tỳ đè. Loét tỳ đè là tình trạng xảy ra phổ biến ở NB tai biến. Với NB tai biến nằm liệt giường thì tỷ lệ bị loét tỳ đè có thể lên tới > 90%. Nếu như không phát hiện kịp thời và chăm sóc loét tỳ đè ở NB tai biến đúng cách, vết loét sẽ bị nhiễm trùng, hoại tử rất nghiêm trọng. Một vết loét trầm trọng không những sẽ gây tổn hại về mặt thể chất, tốn kém về kinh tế, mà còn ảnh hưởng rất lớn đến tinh thần của NB [15]. Vấn đề nan giải này sẽ để lại nhiều hậu quả nghiêm trọng đối với sức khỏe NB và mang đến khó khăn cho người chăm sóc. Tuy nhiên phần lớn ở NB đột quỵ các điểm loét tỳ đè đều có thể dự phòng và chăm sóc được, do đó công tác chăm sóc, theo dõi NB của điều dưỡng là vô cùng quan trọng. Cần chăm sóc tốt kết hợp với các phương pháp xoay trở, phục hồi chức năng cho NB sớm để phòng ngừa và giảm các thương tật thứ cấp, di chứng nặng nề về sau. Với những lý do trên, tôi lựa chọn thực hiện chuyên đề “Thực trạng công tác chăm sóc dự phòng loét tỳ đè cho NB đột quỵ tại Đơn vị Đột quỵ thuộc khoa Cấp cứu – Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang” với các mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng công tác chăm sóc dự phòng loét tỳ đè cho NB đột quỵ tại Đơn vị Đột quỵ thuộc khoa Cấp cứu – Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang năm 2022. 2 2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường chất lượng chăm sóc dự phòng loét tỳ đè cho NB đột quỵ tại Đơn vị Đột quỵ thuộc khoa Cấp cứu – Bệnh viện đa khoa tỉnh Bắc Giang. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN A. Cơ sở lý luận 1. Đột quỵ 1.1. Đại cương đột quỵ Đột quỵ (Stroke) hay TBMMN (Cerebral Vascular Accident), theo Tổ chức Y tế Thế giới là “Phát triển nhanh các dấu hiệu lâm sàng của rối loạn cục bộ hoặc lan tỏa chức năng não, kéo dài trên 24 giờ hoặc dẫn đến tử vong mà không có biểu hiện của nguyên nhân khác ngoài nguyên nhân mạch máu” [1]. Có 2 loại đột quỵ là đột quỵ do thiếu máu và đột quỵ do xuất huyết [2]  Đột quỵ do thiếu máu cục bộ: Chiếm khoảng 85% tổng số các ca bị đột quỵ hiện nay. Đây là tình trạng đột quỵ do các cục máu đông làm tắc nghẽn động mạch, cản trở quá trình máu lưu thông lên não. Hình 1. 1: Nhồi máu não  Đột quỵ do xuất huyết: Đột quỵ do xuất huyết là tình trạng mạch máu đến não bị vỡ khiến máu chảy ồ ạt gây xuất huyết não. Nguyên nhân khiến mạch máu vỡ là do thành động mạch mỏng yếu hoặc xuất hiện các vết nứt, rò rỉ. Hình 1. 2: Xuất huyết não Ngoài ra, NB có thể gặp phải cơn thiếu máu não thoáng qua. Đây là tình trạng đột quỵ nhỏ, dòng máu cung cấp cho não bộ bị giảm tạm thời. NB có những triệu 4 chứng của đột quỵ nhưng chỉ diễn ra trong thời gian rất ngắn, thường kéo dài khoảng vài phút. Đây là dấu hiệu cảnh báo nguy cơ đột quỵ có thể xảy ra bất cứ lúc nào mà NB cần lưu ý. 1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ a. Nguyên nhân  Nhồi máu não: Nguyên nhân thường gặp của nhồi máu não là: - Xơ vữa mạch máu lớn chiếm 50%, trong đó các mạch máu lớn ngoài sọ chiếm 45%, mạch máu lớn trong sọ chiếm 5%. - Nguyên nhân từ tim gây cục huyết khối như bệnh hở van tim, rung nhĩ, rối loạn nhịp tim, suy tim... tạo cục máu đông đi đến não chiếm 20%. - Tắc các mạch máu nhỏ trong não, thường gặp ở NB tăng huyết áp, đái tháo đường chiếm 25%. - Bệnh động mạch không xơ vữa chiếm tỷ lệ < 5%. - Bệnh về máu như bệnh lý đông máu, bệnh tế bào máu, bất thường bẩm sinh của mạch máu... chiếm <5%.  Xuất huyết não: Nguyên nhân xuất huyết não: - Dị dạng mạch não là nguyên nhân chủ yếu dẫn đến xuất huyết não. Đây là bệnh bẩm sinh và chỉ có thể chẩn đoán được khi có triệu chứng. - Người bị chấn thương ở đầu hoặc vận động thể chất quá độ, quá căng thẳng. - Người có huyết áp cao thường làm suy yếu thành mạch máu, nếu không điều trị sẽ gây xuất huyết não. - Chứng phình động mạch do suy yếu thành mạch máu, có thể vỡ và chảy máu vào não, dẫn đến đột quỵ. - Người bị bệnh mạch máu dạng bột, tình trạng này có thể gây ra các vi xuất huyết khó nhận biết trước khi gây ra xuất huyết nặng. - Người bị rối loạn đông máu - Người có bệnh lý về gan, u não - Người có tiền sử béo phì, ít vận động, cholesterol trong máu cao. - Người làm việc dưới trời nắng nóng bị sốc nhiệt. 5 b. Các yếu tố nguy cơ: Có nhiều yếu tố nguy cơ khiến một người có khả năng bị đột quỵ hơn. Các nguy cơ này bao gồm các yếu tố có thể kiểm soát được và các yếu tố không thể kiểm soát được. May mắn là chúng ta có thể phòng tránh được hơn một nửa số loại đột quỵ bằng cách chăm sóc y tế và thay đổi lối sống  Các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ có thể kiểm soát được - Bệnh tăng huyết áp (còn gọi là cao huyết áp): Tăng huyết áp là nguyên nhân hàng đầu gây đột quỵ não.Việc kiểm soát huyết áp giúp giảm nguy cơ đột quỵ một cách đáng kể, vì tăng huyết áp có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ từ hai đến sáu lần.. - Hút thuốc: Hút thuốc lá làm tăng gấp đôi nguy cơ đột quỵ. Không chỉ những người hút thuốc lá trực tiếp, mà cả những người hút thuốc lá thụ động (hít phải khói thuốc lá) cũng chịu những ảnh hưởng xấu. Tin tốt là, cho người đang hút thuốc lá đó là nếu họ dừng hút thuốc hôm nay, trong vòng hai đến năm năm sau, nguy cơ đột quỵ của họ sẽ ngang với người chưa bao giờ hút thuốc. - Cholesterol cao: mức cholesterol từ 200 mg/dL trở xuống là tốt nhất cho người trưởng thành. Cholesterol dư thừa có thể tích tụ trên thành động mạch và dẫn đến tắc những mạch này. - Thừa cân và lười vận động: các nghiên cứu tại Hoa Kỳ cho thấy khoảng 10% các NB trẻ tuổi đột quỵ có thừa cân (chỉ số khối cơ thể BMI >30). Lối sống ngồi yên ít vận động làm gia tăng nguy cơ đột quỵ ở người trẻ tuổi. - Uống rượu bia: Theo các nghiên cứu cho thấy việc uống rượu bia, đặc biệt là rượu nặng có liên quan chặt chẽ đến sự tăng lên của bệnh lý xuất huyết não ở NB trẻ tuổi. Nghiên cứu của Tạp chí Y khoa Lancet (Anh) về tình trạng sử dụng đồ uống có cồn tại 189 quốc gia và vùng lãnh thổ trong giai đoạn 1990 - 2017 cho thấy Việt Nam là quốc gia có tốc độ tiêu thụ rượu tăng lớn nhất thế giới, gần 90% kể từ năm 2010.  Các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ không kiểm soát được Các yếu tố nguy cơ gây đột quỵ không kiểm soát được bao gồm: - Tuổi tác: Mặc dù hiện nay người trẻ tuổi cũng có thể bị đột quỵ, nhưng nguy cơ đột quỵ tăng gấp đôi mỗi 10 năm kể từ tuổi 55. - Giới tính: Nam giới có nguy cơ bị đột quỵ cao hơn nữ giới. 6 - Chủng tộc: Theo các số liệu thống kê cho thấy người Mỹ gốc Phi có nguy cơ đột quỵ cao hơn gần gấp đôi so với người da trắng. - Tiền sử gia đình: nếu trong gia đình bạn từng có người bị đột quỵ thì bạn có nguy cơ bị đột quỵ cao hơn. - Đái tháo đường: Các vấn đề về tuần hoàn liên quan đến bệnh đái tháo đường có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ, thậm chí ngay cả khi mức insulin và mức đường huyết được kiểm soát chặt chẽ. - Bệnh lý tim mạch: Bị đau tim có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ của bạn. Một yếu tố nguy cơ bổ sung gây đột quỵ là một bất thường ở tim được gọi là rung tâm nhĩ. Nếu không được điều trị, rung tâm nhĩ có thể làm tăng nguy cơ đột quỵ của bạn từ 4 đến 6 lần. Tình trạng này có thể được điều chỉnh bằng thuốc hoặc phẫu thuật. - Đột quỵ tái phát: Một người có tiền sử đột quỵ sẽ có nguy cơ cao bị một lần đột quỵ khác. Nguy cơ này kéo dài trong khoảng năm năm và sau đó giảm dần theo thời gian. Những người đã từng bị đột quỵ có thể hưởng lợi từ các loại thuốc kê đơn để giảm nguy cơ đột quỵ của mình. - Cơn thiếu máu não thoáng qua (đột quỵ nhẹ): Một người bị một cơn thiếu máu não thoáng qua (TIA) sẽ có nguy cơ bị đột quỵ lớn trong tháng, thường là trong hai ngày. Các loại thuốc, bao gồm aspirin có thể được kê đơn để giúp ngăn ngừa cơn đột quỵ trong tương lai. - Bệnh lý dị dạng mạch máu não: Đây là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây nên đột quỵ xuất huyết não ở những người trẻ tuổi. Sự phát triển bất thường của mạch máu não có thể hình thành những túi phình với thành mạch máu mỏng, đây là nguyên nhân có thể gây đột quỵ xuất huyết não. Hiện tại chúng ta vẫn chưa có biện pháp nào thực sự hiệu quả để dự phòng dị dạng mạch não. Tuy nhiên, những bất thường mạch máu não có thể được phát hiện sớm qua chụp cắt lớp vi tính tương phản mạch máu não, hoặc chụp cộng hưởng từ mạch máu não. Hình 1. 3: Dị dạng mạch máu não 7 1.3 .Biến chứng đột quỵ Theo số liệu thống kê của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), mỗi năm có khoảng 17 triệu người mắc đột quỵ não, trong đó có khoảng 5 triệu người bị tàn phế vĩnh viễn và 5 triệu người tử vong. NB đột quỵ thường gặp rất nhiều biến chứng do người bị đột quỵ thường mắc kèm các bệnh nền như bệnh tăng huyết áp, đái tháo đường, tim mạch,... từ đó làm tăng nguy cơ gặp các biến chứng trong quá trình hồi phục sau đột quỵ. Các biến chứng liên quan đến tim, viêm phổi, nghẽn tĩnh mạch, sốt, đau, khó nuốt, co cứng chi, trầm cảm,... đều là những biến chứng phổ biến của bệnh. Các biến chứng của đột quỵ tai biến mạch máu não khiến NB bị ảnh hưởng nặng nề về sức khỏe, tâm lý, có thể dẫn đến khuyết tật tạm thời hoặc khuyết tật vĩnh viễn. Biến chứng ở vị trí nào còn phụ thuộc vào vị trí não bị ảnh hưởng và khoảng thời gian não không được cung cấp oxy bao gồm: - Liệt vận động: Theo thống kê, có khoảng 90% người bị liệt vận động (liệt nửa người, liệt tay chân, liệt mặt, liệt các dây thần kinh sọ não, tê bì cảm giác nửa người) sau đột quỵ. Di chứng này gây khó khăn cho NB về sinh hoạt, đi lại hàng ngày. NB liệt nằm lâu ngày có thể gặp một số biến chứng nguy hiểm như: cứng khớp, loét các điểm tỳ đè, viêm đường tiết niệu, viêm phổi, huyết khối tĩnh mạch sâu,…thậm chí tử vong. Sau đột quỵ, NB cần tập phục hồi chức năng để giúp tuần hoàn không bị ứ trệ, ùn tắc đờm rãi, tránh cứng khớp và các nhiễm trùng cơ hội khác, giúp cho cơ lực khỏe hơn, nhanh hồi phục. - Rối loạn ngôn ngữ: Sau đột quỵ, NB có thể gặp các rối loạn về ngôn ngữ do tổn thương tại vùng não chi phối chức năng ngôn ngữ với các biểu hiện: nói ngọng, nói lắp, âm điệu bị biến đổi,… gặp khó khăn khi diễn đạt, thậm chí là không nói được. - Suy giảm nhận thức: Đây là một trong những biến chứng nặng nề của bệnh đột quỵ não gây sa sút trí tuệ. NB bị rối loạn nhận thức có các biểu hiện như: hay quên, suy giảm trí nhớ, đầu óc lơ mơ không tỉnh táo, mất khả năng định hướng 8 không gian, thời gian, không nhận biết được người thân, gia đình của mình và không hiểu được lời nói của người khác… - Trầm cảm, rối loạn cảm xúc: NB sau đột quỵ thường bị suy giảm hoặc mất khả năng tự chăm sóc bản thân, phải nhờ đến sự chăm sóc của người khác; khó khăn trong giao tiếp, không thể tham gia các hoạt động, khiến NB tự ti, mặc cảm, dễ dẫn đến trầm cảm, rối loạn cảm xúc, dễ cáu gắt, xúc động,… Thuốc chống trầm cảm có thể giúp cải thiện triệu chứng. - Rối loạn tiểu tiện: NB đột quỵ không kiểm soát được tình trạng tiểu tiện do rối loạn cơ vòng kết hợp với chứng rối loạn nhận thức, cảm giác. Đột quỵ có quá trình phục hồi chậm và lâu dài, cần kiên trì, không nóng vội, không nghe theo các phương pháp điều trị phản khoa học. Đột quỵ thường phục hồi tốt trong 3 tháng đầu, chậm hơn 3 tháng tiếp theo, đột quỵ đã ngoài 6 tháng thì khả năng phục hồi rất chậm 2. Biến chứng loét tỳ đè ở người bệnh đột quỵ 2.1 . Định nghĩa: Loét tỳ đè là một loại tổn thương hoại tử da và tổ chức giữa vùng xương với vật có nền cứng, là hậu quả của quá trình bị tỳ đè kéo dài gây thiếu máu nuôi tổ chức và chết tế bào [4]. Khi một vùng da cơ nào đó của cơ thể bị tỳ đè vào vật cứng kéo dài thì sự tuần hoàn tại chỗ khó khăn, máu động mạch không đến được gây thiếu máu nuôi dưỡng, máu tĩnh mạch ứ lại gây sung huyết, phù nề. Da tại chỗ dần dần bầm tím và sau cùng gây nên hoại tử 2.2. Nguyên nhân, vị trí và các dấu hiệu của loét tỳ đè 2.2.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ a. Nguyên nhân Nguyên nhân chính gây loét tỳ đè là do tỳ đè. Đầu tiên, hiện tượng giãn mạch xuất hiện ở vùng xung quanh tổn thương. Hiện tượng này có thể hồi phục khi loại bỏ nguyên nhân chèn ép, tỳ đè. Nếu nguyên nhân tỳ đè không bị loại bỏ, tổn thương tổ chức sẽ không hồi phục, dẫn đến các thương tổn tổ chức tại chỗ ngay phía dưới nơi bị tỳ đè. 9 + Lực tỳ tại chỗ do NB nằm không được thay đổi tư thế gây tỳ đè kéo dài có áp lực cao hơn áp lực mao mạch (32mm Hg) dẫn đến thiếu máu tổ chức và chết tế bào [4]. Tổ chức phần mềm bị chèn ép một thời gian dài giữa hai bình diện: Xương sát da và bề ngoài tiếp xúc: giường, ghế, xe lăn. + Da bị ẩm: Bệnh nặng, săn sóc khó. Bẩn do nước tiểu, phân. + Viêm nhiễm. Rối loạn tại chỗ. + Rối loạn thần kinh giao cảm, mất chi phối thần kinh, mất trương lực mạch máu. + Mất cảm giác bảo vệ, không còn nhận biết, mỏi do nằm lâu, tê, lạnh ẩm ướt. + Toàn thân nuôi dưỡng không đủ, tăng nhanh loét ở người già, suy kiệt, thiếu vitamin. + Một số yếu tố khác góp phần hình thành thiếu máu tổ chức như: Thay đổi cảm giác, tiếp xúc với môi trường ẩm ướt, mất khả năng vận động, tổn thương tổ chức che phủ b. Các yếu tố nguy cơ gây loét tỳ đè - Thiếu vận động + Bất cứ ai, kể cả những người vận động bình thường, đều có thể bị loét điểm tỳ nếu họ giữ nguyên một vị trí trong một khoảng thời gian đủ lâu gây ra một áp lực nặng lên một phần của cơ thể. Những người ngồi xe lăn hoặc những người phải nằm trên giường dễ bị mắc bệnh này nhất nhất bởi vì có thể họ gặp phải khó khăn khi tự mình thay đổi tư thế hoặc không thể tự nâng người do sức nặng của cơ thể. Tổ chức phần mềm bị ép giữa những cấu trúc cứng bất động trong một thời gian dài: xe lăn, giường,.. + Khi chức năng vận động bị hạn chế lại kết hợp với chức năng cảm giác bị suy yếu thì khả năng bị loét ở điểm tỳ của người bệnh càng lớn do người bệnh không thể cảm nhận được khi nào thì cần nâng người lên để giảm bớt áp lực. Khi đó, máu tới những vùng tiếp xúc (bị tì đè) hạn chế và xương ngay sát bề mặt da. + Việc không sử dụng các cơ xung quanh những khu vực nhô xương của cơ thể (hai hông, gót chân và khuỷu tay, xương cụt và vùng háng chậu hay ụ ngồi) dẫn đến tình trạng mất khối cơ (teo cơ), làm tăng thêm nguy bong tróc da. 10 + Tình trạng tê liệt liên quan đến chấn thương hoặc bệnh lý gây ảnh hưởng đến khả năng hóa sinh của da. Ví dụ, nếu da bị mất một lượng khá lớn protein có nhiệm vụ đảm bảo sức co giãn của da như collagen; sự mất mát này làm cho da yếu hơn và ít co giãn hơn - Áp lực + Khi được phân bố không đều, áp lực có thể trở lên lớn hơn áp lực bình thường ở mao mạch (32 mmHg). Áp lực càng lớn và thời gian càng lâu thì tình trạng loét tỳ đè sẽ càng tiến triển. Bất kỳ vật cứng như giường, ghế đều tạo áp lực lên da. Khi NB nằm hay ngồi, trọng lực tăng lên trên các vùng xương nhô ra. + Bình thường, một người dịch chuyển trọng lượng cơ thể một cách vô ý thức để ngăn ngừa sự tắc nghẽn của mao mạch do áp lực bị tăng. Mọi người đều bị tê hay cảm giác bị châm chích ở một vùng mà lưu lượng máu đến bị ngăn cản do tỳ đè. + Tuy nhiên, những người mà không có cảm giác, sự đè nén bị tăng hay không thể tự xoay trở (NB bị liệt nửa người, hôn mê…) có nguy cơ cao dẫn đến loét tỳ đè. - Tình trạng tri giác + Khi NB bị lơ mơ, hôn mê hay sử dụng các loại thuốc làm thay đổi quá trình nhận thức bình thường, họ không thể tự xoay trở. Do vậy, cần phải được phòng ngừa loét. Những thay đổi về tình trạng tri giác cũng có thể góp phần làm bài tiết không tự chủ và thiếu khả năng tự chăm sóc, điều này càng làm tăng nguy cơ hình thành loét. - Sự ẩm ướt + Sự ẩm ướt có thể làm cho da dễ bị tồn thương. Da sẽ trở lên mềm khi được tắm rửa liên tục, làm tăng tính nhạy cảm của da với sự tổn thương và nhiễm trùng. Da tiếp xúc liên tục với sự ẩm ướt sẽ dễ bị tổn thương. Sự bài tiết không tự chủ có thể làm NB nằm trên nước tiểu hay phân. Sự toát mồ hôi hay thiếu sự khô ráo sau khi vệ sinh, đặc biệt trong các nếp gấp da, có thể tăng sự ẩm ướt và làm tăng sự phát triển của vi nấm. - Sự cọ sát, trầy xước + Sự cọ sát, trầy xước xảy ra khi hai bề mặt cọ vào nhau. Khi da cọ sát vào một bề mặt cứng, như một cái giường nhăn nheo, có thể gây một vết trầy xước nhỏ, 11 làm tăng khả năng hình thành loét. Sự bôi trơn da và sự chăm sóc đầy đủ khi nâng đỡ, di chuyển và giữ vệ sinh da cho NB có thể giới hạn tác nhân gây cọ xát. - Dinh dưỡng và chuyển hóa +Tình trạng dinh dưỡng bị suy giảm làm tăng nguy cơ tiến triển loét tỳ đè. Ở những NB mà tình trạng dinh dưỡng bị suy yếu và các mao mạch trở lên dễ vỡ, khi chúng vỡ thì lượng máu đến da có thể bị suy giảm. Những NB bị suy dinh dưỡng, protein huyết tương bị giảm và chức năng miễn dịch cũng bị giảm. Việc mất mô và khối lượng dưới da có thể tác động đến lớp bảo vệ giữa da và xương, làm tăng nguy cơ hình thành vết loét. - Bệnh lý + Tình trạng thiếu oxy cục bộ do bệnh động mạch hoặc tình trạng bất thường của tĩnh mạch, bệnh đái đường, ung thư, nhiễm trùng, thiếu máu và sốt cao là các yếu tố có nguy cơ dẫn đến loét tỳ đè. - Tuổi + Với người già trên 70 tuổi, da trở nên mong manh, kém đàn hồi, sức đề kháng của da kém nên có nguy cơ bị loét cao. - Các yếu tố khác: + Giảm huyết áp tâm trương, hút thuốc lá, béo phì, bệnh thấp khớp, bệnh Alzheimer hay Parkinson… 2.2.2. Vị trí loét tỳ đè thường gặp [4] - Trường hợp NB nằm ngửa Nếu NB nằm ngửa kéo dài mà không có người chăm sóc chống loét chu đáo thì các vị trí sau đây dễ bị loét tỳ đè: + Vùng chẩm + Vùng xương bả vai + Khuỷu tay + Hai gai chậu sau trên + Xương cùng, cụt + Ụ ngồi + Gót chân.