Tài liệu Thực trạng công tác chăm sóc bệnh nhi sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp của điều dưỡng tại bệnh viện nhi hải dương năm 2022

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HOÀNG THỊ HUYỀN THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC BỆNH NHI SAU PHẪU THUẬT VIÊM RUỘT THỪA CẤP CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN NHI HẢI DƯƠNG NĂM 2022 BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP NAM ĐỊNH- 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH HOÀNG THỊ HUYỀN THỰC TRẠNG CÔNG TÁC CHĂM SÓC BỆNH NHI SAU PHẪU THUẬT VIÊM RUỘT THỪA CẤP CỦA ĐIỀU DƯỠNG TẠI BỆNH VIỆN NHI HẢI DƯƠNG NĂM 2022 Chuyên ngành: Điều dưỡng nhi khoa BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS. TRƯƠNG TUẤN ANH NAM ĐỊNH- 2022 i LỜI CẢM ƠN Trước hết tôi xin bày tỏ lòng biết ơn đến đến Ban Giám Hiệu, phòng Đào tạo sau Đại học và toàn thể các bộ môn Trường Đại học điều dưỡng Nam Định đã cho tôi được học tập, rèn luyện và phấn đấu trong suốt quá trình học tập tại trường. Tôi xin gửi lời cám ơn tới TTND.TS.BS Trương Tuấn Anh - Hiệu trưởng trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, thầy đã bỏ nhiều công sức hướng dẫn nhiệt tình, chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu giúp tôi thực hiện chuyên đề này. Tôi cũng xin gửi lời cám ơn chân thành tới Ban lãnh đạo cùng toàn thể các Bác sỹ, Điều dưỡng viên của khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Hải Dương đã tạo điều kiện và giúp đỡ tôi trong thời gian nghiên cứu và thực hiện chuyên đề này. Tôi xin chân thành cảm ơn sâu sắc đến các thầy, cô trong hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội đồng chấm báo cáo tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành tốt chuyên đề. Cuối cùng tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn đến gia đình, bàn bè,...những người đã luôn cổ vũ, động viên và ủng hộ trong quá trình tôi thực hiện chuyên đề. Hải Dương, ngày 10 tháng 8 năm 2022 Học viên Hoàng Thị Huyền ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan chuyên đề “Thực trạng công tác chăm sóc bệnh nhi sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp của Điều dưỡng tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2022” là một đánh giá độc lập của bản thân không có sự sao chép của người khác. Chuyên đề này là một trong những sản phẩm mà tôi đã nỗ lực nghiên cứu đánh giá trong quá trình học tập tại trường và thực tập tại Bệnh viện, trong quá trình viết bài có tham khảo một số tài liệu có nguồn gốc rõ ràng, dưới sự hướng dẫn của Thầy Trương Tuấn Anh– Hiệu trưởng trường Đại học Điều dưỡng Nam Định. Tôi xin cam đoan nếu có vấn đề gì tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Học viên Hoàng Thị Huyền iii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT VRT Viêm ruột thừa RT Ruột thừa VPM Viêm phúc mạc BN Bệnh nhân VRTC Viêm ruột thừa cấp BC Bạch cầu HCP Hố chậu phải VFMRT Viêm phúc mạc ruột thừa NB Người bệnh iv MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN..............................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN.......................................................................................................ii DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT.................................................................................iii MỤC LỤC.................................................................................................................iv DANH MỤC BẢNG..................................................................................................v DANH MỤC HÌNH ẢNH........................................................................................vi ĐẶT VẤN ĐỀ............................................................................................................1 CHƯƠNG 1: CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN...................................................3 1.1. Cơ sở lý luận........................................................................................................3 1.2. Cơ sở thực tiễn...................................................................................................15 CHƯƠNG 2: LIÊN HỆ THỰC TIỄN.......................................................................20 2.1. Thông tin chung.................................................................................................20 2.2. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2022.............................................................21 CHƯƠNG 3: BÀN LUẬN........................................................................................27 3.1. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2022.............................................................27 3.2. Ưu điểm, hạn chế và nguyên nhân chưa làm được............................................29 3.3. Khuyến nghị, đề xuất các giải pháp khả thi.......................................................31 KẾT LUẬN...............................................................................................................34 1. Thực trạng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2022............................................................34 2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp tại khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Hải Dương..............36 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1: Đặc điểm chung về đối tượng nghiên cứu................................................22 Bảng 2.2: Đặc điểm liên quan tới tình trạng bệnh của đối tượng nghiên cứu..........23 Bảng 2.3: Theo dõi chăm sóc 24 giờ đầu..................................................................24 Bảng 2.4: Chăm sóc các ngày sau.............................................................................25 Biểu đồ 2.1. Chăm sóc tại phòng hồi tỉnh.................................................................24 vi DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1: Các vị trí bình thường, bất thường của ruột thừa và manh tràng...................4 Hình 1.2: Giải phẫu của manh tràng và ruột thừa..........................................................4 Hình 1.3: Mổ mở viêm ruột thừa cấp...........................................................................16 Hình 1.4: Mổ nội soi viêm ruột thừa cấp.....................................................................16 Hình 2.1: Bệnh viện Nhi Hải Dương...........................................................................20 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đau bụng là một bệnh cảnh hay gặp ở trẻ em và là một trong những nguyên nhân mà trẻ hay được đưa đến khám tại các cơ sở y tế [16], [17], [18]. Trong đó, viêm ruột thừa (VRT) là cấp cứu hay gặp nhất trong bệnh lý bụng ngoại khoa. Tại Mỹ hơn 70000 trẻ được chẩn đoán VRT hàng năm. Ở trẻ em đặc biệt là trẻ nhỏ do đặc điểm tâm sinh lý rất khác với người lớn, triệu chứng lâm sàng rất đa dạng, phức tạp, thay đổi theo từng lứa tuổi, từng bệnh nhi nên rất dễ chẩn đoán nhầm với nhiều bệnh khác, đã làm cho việc chẩn đoán VRT khó khăn hơn, điều trị không kịp thời sẽ gây ra viêm phúc mạc, có thể dẫn đến biến chứng nặng nề thậm chí ảnh hưởng đến tính mạng cho trẻ [16], [17], [18]. Hơn thế nữa, chẩn đoán muộn VRT sẽ gây tốn kém thêm những chi phí y tế không cần thiết, nằm viện kéo dài, tăng thêm tỉ lệ biến chứng, ảnh hưởng trực tiếp đến sức khỏe lao động học tập của bệnh nhi đồng thời gián tiếp ảnh hưởng đến gia đình và xã hội. Ngày nay, tuy đã có sự hiểu biết đầy đủ hơn về sinh bệnh học, tích lũy về kinh nghiệm khám lâm sàng và tiến bộ về các biện pháp hỗ trợ cho chẩn đoán cũng như điều trị, tỉ lệ chẩn đoán VRT muộn còn cao được ghi nhận trong nhiều nghiên cứu trong và ngoài nước [29], [28], [31], [32], [33]. Ở Việt Nam tỉ lệ này từ năm 1999 -2002 là 47% [19]. Còn theo báo cáo thống kê tại Bệnh viện Nhi Trung Ương, với hàng chục bệnh nhân được khám và theo dõi với triệu chứng đau bụng mỗi ngày, mỗi năm có khoảng gần 400 ca bệnh nhân VRT trong đó khoảng 40% là VRT có biến chứng. Đặc biệt 2 năm gần đây, mỗi năm đã có khoảng gần 1000 bệnh nhân được chẩn đoán VRT trong đó chỉ riêng năm 2013 có tới 462 bệnh nhân là VRT có biến chứng. Bệnh viện Nhi Hải Dương là bệnh viện chuyên khoa hạng II tuyến tỉnh, mỗi năm phẫu thuật từ 600-700 ca, trong đó có khoảng 100 ca là phẫu thuật cấp cứu viêm ruột thừa và viêm phúc mạc ruột thừa. Đã có một số đề tài đề tài nghiên cứu cấp cơ sở về kết quả điều trị phẫu thuật viêm ruột thừa, nhưng thực trạng và các giải pháp về vấn đề chăm sóc sau phẫu thuật cho bệnh nhi viêm ruột thừa cấp tại bệnh viện Nhi là chưa có. 2 Do vậy, tôi tiến hành nghiên cứu chuyên đề: “Thực trạng công tác chăm sóc bệnh nhi sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp của Điều dưỡng tại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2022” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả thực trạng công tác chăm sóc bệnh nhi sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp của Điều dưỡng tại khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Hải Dương năm 2022. 2. Đề xuất một số giải pháp nhằm nâng cao chất lượng chăm sóc bệnh nhi sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp của Điều dưỡng tại khoa Ngoại Bệnh viện Nhi Hải Dương. 3 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Sơ lược giải phẫu sinh lý ruột thừa 1.1.1.1. Phôi thai học Cuối tháng thứ 3 của đời sống trong bụng mẹ, do quá trình phát triển quai ruột giữa của thai nhi, các quai ruột đã thoát vị thụt vào trong khoang màng bụng. Đoạn gần của hỗng tràng là đoạn thụt vào trước tiên. Lúc bấy giờ nó được xếp đặt ở bên trái của khoang màng bụng, sau đó các quai ruột tiếp theo được xếp đặt về bên phải. Nụ manh tràng xuất hiện ở giai đoạn phôi dài 12mm, dưới dạng một chỗ phình hình nón ở ngách phía đuôi của quai ruột nguyên thuỷ, đó là đoạn thụt vào sau cùng. Lúc này nó nằm ở góc trên bên phải khoang màng bụng, ngay dưới thuỳ gan phải. Sau đó manh tràng dần dần hạ thấp xuống hố chậu phải, như vậy đại tràng lên và đại tràng góc gan của khung đại tràng đã được tạo ra. Đồng thời ở đầu xa của manh tràng nảy ra một túi hẹp, đó chính là mầm ruột thừa, mầm này phát triển thành ruột thừa khi đại tràng phải hạ thấp dần xuống hố chậu phải [5], [24]. 1.1.1.2. Giải phẫu ruột thừa Ruột thừa là đoạn ruột tịt của ống tiêu hóa dài 8 – 10cm, đường kính 0,5 – 1cm, ở trẻ em ruột thừa thường rộng lòng có thể tích 0,5 – 1ml. Ở trẻ mới sinh gốc ruột thừa có hình kim tự tháp. Từ 2 tuổi gốc ruột thừa khép dần lại và nhỏ dần làm lòng ruột thừa cũng hẹp theo, nên ruột thừa dễ bị tắc và gây viêm. Điều này giải thích tại sao viêm ruột thừa hiếm gặp ở trẻ dưới 2 tuổi [10], [11], [24]. - Vị trí bình thường: RT ở đáy manh tràng, gốc RT là nơi hội tụ của ba dải cơ dọc, dưới góc hồi manh tràng 2 – 3cm. - Vị trí bất thường: + RT ở sau manh tràng. + Ở dưới hồi tràng. + Ở trong tiểu khung. - Trong y văn các vị trí đặc biệt của ruột thừa được nhắc đến: + Ruột thừa sau manh tràng có khi lên tới hố thận. + Ruột thừa ở hố chậu trái trong trường hợp đảo lộn phủ tạng. + Ruột thừa đặc biệt dài lấn sang bên trái khi viêm gây đau hố chậu trái. 4 Hình 1.1: Các vị trí bình thường, bất thường của ruột thừa và manh tràng (Nguồn: Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền) Hình 1.2: Giải phẫu của manh tràng và ruột thừa. (Nguồn: Atlas giải phẫu học – Nguyễn Quang Quyền) 1.1.1.3. Sinh lý ruột thừa Cho tới nay người ta chưa biết rõ ràng vai trò sinh lý của ruột thừa, một số tác 5 giả thấy ruột thừa có vai trò miễn dịch qua cơ chế hình thành IgA giúp cho ruột chống đỡ với các bệnh nhiễm trùng. 1.1.2. Giải phẫu bệnh viêm ruột thừa cấp Tùy theo giai đoạn của bệnh có thể gặp các hình thái:[22]. - VRT xuất tiết: + Nhìn bề ngoài kích thước RT bình thường hoặc to, các mạch máu RT giãn to, ngoằn ngoèo, thanh mạc mất vẻ láng bóng bình thường. + Vi thể: Xâm nhập tế bào viêm ở lớp niêm mạc và dưới niêm mạc. + Không có dịch phản ứng trong phúc mạc, nếu có là dịch vô khuẩn. - VRT mủ: + RT căng mọng, đỏ sẫm, thành dày, bên trên thành có những ổ mủ nhỏ, mặt ngoài có giả mạc, trong lòng RT có mủ. + Ổ bụng có dịch, có thể là dịch đục, nhưng nuôi cấy không có vi khuẩn. - VRT hoại tử: + Tổn thương hoại tử có thể toàn bộ hay một phần RT. Khi hoại tử, từng phần hay toàn bộ RT mủn nát, có những vùng chảy máu tím đen, trong lòng có mủ nhày. + Vi thể: Phá hủy hoàn toàn các lớp thành RT. + Dịch ổ bụng có màu đen, thối, đôi khi có hơi, cấy dịch có vi khuẩn. - VRT thủng: Phần hoại tử của RT thủng gây VPM toàn thể hay khu trú. 1.1.3. Nguyên nhân và cơ chế bệnh sinh viêm ruột thừa cấp 1.1.3.1Tắc lòng ruột thừa. Sự tắc nghẽn lòng RT khoảng 60% liên quan đến sự phì đại của các nang lympho ở lớp dưới niêm mạc, 38% là do ứ trệ phân hay sỏi phân, hoặc do các dị vật khác như giun đũa, giun kim chui vào, hoặc do co thắt hay bị gấp, bị thắt nghẹt do dây chằng và bị dính. 6 Phì đại nang lympho của RT dẫn đến bít tắc lòng RT hay gặp ở trẻ em. Các nang lympho này đáp ứng với một loạt tình trạng nhiễm khuẩn, có thể là một nhiễm khuẩn hô hấp, viêm tai mũi họng hay một nhiễm khuẩn tại ruột [25]. 1.1.3.2. Nhiễm khuẩn ruột thừa. Sau khi tắc lòng RT, áp lực lòng RT ngày càng tăng lên làm cản trở tuần hoàn bạch mạch, dẫn đến phù nề RT và vi khuẩn bắt đầu xâm nhập gây loét niêm mạc. Tiếp theo tuần hoàn tĩnh mạch bị tắc, gây phù nề, thiếu máu thành RT. Lúc này vi khuẩn thâm nhập qua thành RT gây giai đoạn chảy máu. Cuối cùng sự tiến triển của bệnh gây huyết khối tĩnh mạch và chèn ép động mạch RT. Các vi khuẩn đã phân lập được do các chủng có ở manh tràng gồm các vi khuẩn Gram (-) (Coli, Klebsiella, Enterobacter, Pseudomonas), cầu khuẩn đường ruột và các vi khuẩn yếm khí (Bacteroide Flagilis) [10], [25]. 1.1.3.3. Tắc nghẽn các mạch máu ruột thừa. Do các nguyên nhân khác nhau như: Thoát vị bẹn nghẹt, nang lympho phì đại gây nghẽn mạch, áp lực tăng ở thành và trong lòng RT gây tắc các mạch máu nhỏ kết hợp với độc tố của vi khuẩn gây tắc mạch [1]. 1.1.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của VRT ở trẻ em 1.1.4.1. Lâm sàng [14]: - Cơ năng - Đau bụng: Triệu chứng đầu tiên của VRT là đau bụng quanh rốn hoặc ở hố chậu phải. Các tín hiệu đầu tiên của phản ứng viêm được truyền theo các sợi thần kinh của mạc treo về D10. Vài giờ sau đau chuyển về vùng hố chậu phải. Trong các trường hợp VRT sau manh tràng, đau ở vùng quanh rốn có thể tồn tại hàng ngày và không bao giờ di chuyển về hố chậu phải [23]. Tuy nhiên ở trẻ nhỏ nhiều khi khó xác định được vị trí đau chính xác. - Nôn: Có thể xuất hiện sau khi đau bụng vài giờ, tuy nhiên nhiều bệnh nhân VRT không nôn. - Sốt: BN thường sốt trên 380C, rất ít khi BN sốt cao đến 39,5 – 400C. Tuy nhiên vẫn có BN VRT nhưng nhiệt độ bình thường. 7 - Các biểu hiện khác: Một số ít BN có thể có biểu hiện ỉa chảy, dễ làm cho chẩn đoán nhầm với rối loạn tiêu hóa, khi RT to và dài nằm lọt trong tiểu khung sát bàng quang có thể gây nên các triệu chứng tiết niệu. - Thực thể Sờ nắn ổ bụng thấy có điểm đau khu trú ở hố chậu phải. Nếu RT ở sau manh tràng, điểm đau khu ở mạng sườn ngay phía trên mào chậu. Phản ứng thành bụng ở hố chậu phải là dấu hiệu quan trọng nhất quyết định chẩn đoán, tuy nhiên đánh giá đúng dấu hiệu này rất khó ở trẻ nhỏ. Cần tránh cho trẻ cảm giác sợ hãi bằng cách dỗ dành, trò truyện với trẻ, xoa ấm tay trước khi sờ nắn bụng. Cho trẻ nằm nghiêng sang trái có thể dễ xác định phản ứng ở hố chậu phải hơn. Thăm trực tràng trong giai đoạn sớm ít có giá trị trừ khi RT dài, RT nằm trong tiểu khung. 1.1.1.4.2. Cận lâm sàng - Công thức máu: Giá trị của xét nghiệm bạch cầu (BC) trong chẩn đoán VRTC đã trở thành kinh điển trước tất cả các trường hợp nghi ngờ VRTC và đã được nhiều tác giả đề cập đến. Người thầy thuốc luôn yêu cầu xét nghiệm máu thường quy, trong đó quan tâm hơn cả là số lượng BC và công thức BC, khi BC tăng là biểu hiện của hội chứng nhiễm trùng. Hầu hết BN VRTC có số lượng BC tăng trên 10.000BC/mm3. Tuy vậy, một số BN thì BC chỉ hơi tăng hoặc số lượng BC bình thường, thậm chí BC còn thấp [15]. - Xét nghiệm C – Reactive Protein (CRP) : cùng với sự phát triển của khoa học, ngày càng có nhiều nghiên cứu đi sâu tìm ra các xét nghiệm mang tính đặc hiệu cho chẩn đoán VRTC. Trong đó có các nghiên cứu sử dụng CRP trong máu để chẩn đoán VRTC guoi ta thay rằng mức CRP tăng cao (≥ 50mg/l) có ý nghĩa đặc biệt quan trọng đối với chẩn đoán VRTC thủng ở trẻ .CRP ở mức > 10mg/l, xét nghiệm này có độ nhạy 58%, giá trị tiên đoán âm tính 72%, - Chụp XQ ổ bụng không chuẩn bị: Chụp XQ ổ bụng không chuẩn bị cho phép nhận biết được một số bất thường như mức nước, mức hơi, giãn các quai hồi tràng hoặc đại tràng lên. Sự xuất hiện của sỏi phân ở vùng HCP hoặc khí trong RT cho phép nghĩ đến VRTC…[13]. 8 - Siêu âm: Siêu âm có giá trị cao để chẩn đoán VRT với độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 95%[13]. Hình ảnh RT viêm có thể thấy: RT không nén ép được, kích thước RT to hơn bình thường, thành dày; trên mặt cắt dọc RT có hình ống; trên mặt cắt ngang RT có hình bia bắn, đo đường kính RT trên 6mm, có thể thấy hình ảnh sỏi phân trong lòng RT, thấy hình ảnh tăng âm ở mạc nối lớn, hình ảnh dịch ở hố chậu phải hoặc trong ổ bụng [1]. - Chụp cắt lớp vi tính ổ bụng: Tuy có độ chính xác cao nhưng không cần thiết vì nó không thay đổi thái độ điều trị là mổ cấp cứu, trừ một số trường hợp khó cần chẩn đoán phân biệt. -Nội soi ổ bụng chẩn đoán: [19], [12]: bằng việc sử dụng nội soi ổ bụng, có thể thấy tổn thương ruột thừa một cách dễ dàng. Đây là phương pháp nội soi chẩn đoán và phẫu thuật can thiệp có xu hướng thay thế kĩ thuật mổ cổ điển. 1.1.5. Thể lâm sàng theo vị trí bất thường của ruột thừa [2], [8] 1.1.5.1. Viêm ruột thừa sau manh tràng Vị trí đau thường nằm ở phía sau, có khi đau ở hố thắt lưng bên phải cho nên trẻ thường nằm nghiêng trái, sờ nắn thấy đau và phản ứng thành bụng ở cánh chậu phải trong khi HCP không đau và không có phản ứng thành bụng. Trong trường hợp này cần chẩn đoán phân biệt với viêm cơ đái chậu, đau quặn thận bằng xét nghiệm nước tiểu, kết quả siêu âm. 1.1.5.2. Viêm ruột thừa ở khung chậu Thường gặp ở trẻ gái, vị trí đau và phản ứng thành bụng thường ở vùng thấp HCP hoặc trên xương mu. Thường có dấu hiệu về tiết niệu kèm theo (đái khó, đái buốt). Các dấu hiệu về trực tràng thường chỉ xuất hiện khi đã hình thành áp xe ở tiểu khung. Thăm trực tràng thấy có dấu hiệu đau ở túi cùng bên phải trực tràng hoặc thấy khối căng và rất đau ở túi cùng Douglas. 1.1.5.3. Viêm ruột thừa ở dưới gan Đau và phản ứng thành bụng khu trú ở dưới sườn phải kèm theo sốt nên dễ nhầm với viêm túi mật cấp. Siêu âm và chụp X quang bụng không chuẩn bị có giá trị để chẩn đoán phân biệt. Trong trường hợp nghi ngờ thì nên mổ thăm dò để chẩn đoán. 9 1.1.5.4. Viêm ruột thừa ở hố chậu trái: ít gặp do đảo ngược phủ tạng. 1.1.6. Tiến triển và biến chứng [2], [8], [12] Thông thường sau 48h-72 giờ,VRT nếu không được điều trị sẽ vỡ vào ổ bụng tự do gây VPM toàn thể. Hình thái VPM này thường gặp nhất. Cũng có khi VRT được các quai ruột và mạc nối lớn bao bọc tạo thành VPM khu trú. Nếu khối áp xe hóa vỡ vào ổ bụng gây VPM toàn thể. Khi VPM không được điều trị gì sẽ gây hội chứng nhiễm trùng nhiễm độc và có thể tử vong. - Viêm phúc mạc toàn thể VPM RT là hậu quả của VRT tiến triển đã không được chẩn đoán và điều trị sớm, thường gặp sau 48 giờ. - Áp xe ruột thừa Ruột thừa bị vỡ nhưng được mạc nối, các quai ruột bao bọc xung quanh làm hàng rào khu trú vùng viêm không lan ra ổ bụng. Lâm sàng thể hiện bệnh nhân vẫn đau HCP và sốt cao, sờ HCP có một khối không di động mặt nhẵn, ấn căng đau. Xét nghiệm BC tăng cao. Nếu không được điều trị, ổ áp xe có thể vỡ vào ổ bụng hoặc vỡ vào các tạng rỗng xung quanh gây viêm phúc mạc toàn thể [19], [12]. 3 - Đám quánh ruột thừa Lâm sàng: Đau và sốt giảm, HCP có khối chắc, không di động ấn đau ít. Đám quánh cũng có thể tiến triển theo hai hướng hoặc tan dần hoặc tạo áp xe ruột thừa 1.1.7 . Điều trị Có 2 phương pháp phẫu thuật cắt ruột thừa: kinh điển là phẫu thuật mổ mở, hiện nay mổ nội soi đang được sử dụng rộng rãi từ 3 trocar và đến nay đang thực hiện nội soi 2 trocar và một trocar [12], [2], [8], [7]. 1. 1.7.1. Biến chứng của phẫu thuật [2], [8], [26] - Chảy máu sau mổ: Chảy máu sau mổ có thể do tuột chỉ buộc động mạch mạc treo ruột thừa, do tổn thương các mạch máu thành bụng... - Nhiễm trùng vết mổ: Là biến chứng thường gặp nhất. - Áp xe tồn dư: Là biến chứng thường gặp nhưng tỉ lệ mắc < 2% 10 - Rò manh tràng :Là một biến chứng nặng, nguyên nhân do bục mỏm ruột thừa,chủ yếu do quá trình hoại tử nhiễm khuẩn từ ruột thừa lan sang đáy manh tràng, sau mổ ít ngày dịch và phân rò qua vết mổ hoặc qua chỗ đặt dẫn lưu. - Tắc ruột sau mổ: Tắc ruột có thể xảy ra sớm hoặc xa nhiều năm sau mổ, tỉ lệ gặp 1% [26]. [9] 1.1.7.2. Phòng bệnh Cho đến nay, nguyên nhân gây VRT cấp tính ở trẻ em vẫn còn chưa được hiểu biết chắc chắn vì vậy việc phòng bệnh cũng chưa tìm được biện pháp hữu hiệu. Tuy nhiên, VRT cần được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời là yếu tố quan trọng nhất. Không nên lạm dụng kháng sinh cho những trường hợp chưa loại trừ được VRT. 1.1.8. Quy trình chăm sóc người bệnh sau phẫu thuật viêm ruột thừa cấp [20] 1.1.8.1. Tại phòng hồi tỉnh Mục đích: Là theo dõi để phát hiện và xử lý kịp thời các biến chứng trong giai đoạn hồi tỉnh, điều dưỡng cần phải: - Đảm bảo nhiệt độ phòng trung bình khoảng 300 C - Đặt người bệnh nằm thẳng, đầu ngửa (kê gối dưới vai) từ 2-4 giờ giờ đầu sau mổ. - Theo dõi màu sắc da, niêm mạc xem có nhợt không? - Kiểm tra lại đường truyền tĩnh mạch còn chảy không? - Đo và ghi các chỉ số: Mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ, tình trạng người bệnh 1giờ/lần trong vòng 6-12h đầu. - Kiểm tra hồ sơ, giấy tờ cần thiết của người bệnh. - Khi chuyển người bệnh về khoa Ngoại người giao và người nhận cần ký và ghi rõ họ tên vào phiếu chăm sóc. 1.1.8.2. Theo dõi 24h đầu - Nhận định đúng và đủ tình trạng người bệnh: về thần kinh, hô hấp, tuần hoàn - Cho người bệnh nằm tư thế đầu thấp. - Theo dõi mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ 3giờ / lần. 11 - Giữ ấm cho trẻ bằng cách đắp chăn - Theo dõi tình trạng đau của trẻ - Theo dõi tình trạng chướng bụng do bơm hơi trong ổ bụng. - Thực hiện y lệnh thuốc điều trị. - Lập bảng theo dõi lượng dịch vào và dịch ra, nước tiểu 24 giờ (màu sắc, số lượng, tính chất). - Tập cho người bệnh vận động sớm tại giường, cho nằm thay đổi tư thế. - Làm các xét nghiệm theo y lệnh. 1.1.8.3. Theo dõi hội chứng nội soi - Triệu chứng: Tri giác lơ mơ, lẫn lộn, co giật, nhìn mờ, đồng tử giãn, mạch và nhịp tim chậm, có hội chứng sốc, huyết áp hạ, bụng chướng, xét nghiệm máu Natri và Clo giảm. - Xử trí : Báo cáo ngay phẫu thuật viên và thực hiện y lệnh điều trị 1.1.8.4.Theo dõi các ngày sau: - Chăm sóc vết mổ: Nếu vết mổ tiến triển tốt, hai ngày thay băng một lần; cắt chỉ sau 7- 10 ngày. - Chăm sóc dinh dưỡng: - Sau mổ bệnh nhi không được ăn uống gì, sẽ được truyền dịch nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch. - Khi trẻ có nhu động ruột ( trung tiện) cho người bệnh tập uống nước, sau đó uống sữa trong vòng 2 ngày, sau đó cho ăn uống bình thường. - Chăm sóc vận động: Cho người bệnh vận động sớm khi đủ các điều kiện: - Ngày đầu cho người bệnh nằm thay đổi tư thế. - Ngày thứ hai cho ngồi dạy, đi lại có người trợ giúp. 1.1.8.5. Chăm sóc người bệnh phẫu thuật ruột thừa có biến chứng - Khi người bệnh tỉnh cho nằm tư thế Fowler nghiêng về phía có đặt dẫn lưu để dịch thoát ra được dễ dàng. 12 * Chăm sóc, theo dõi ống dẫn lưu - Ống dẫn lưu phải được nối xuống túi vô khuẩn, để tránh nhiễm khuẩn ngược dòng. - Cho người bệnh nằm nghiêng về bên ống dẫn lưu - Tránh làm gập, tắc ống dẫn lưu - Theo dõi số lượng, màu sắc, tính chất của dịch qua ống dẫn lưu ra ngoài. - Nếu ống dẫn lưu ra dịch bất thường hoặc ra máu: Điều dưỡng báo cáo ngay cho bác sỹ. - Thay băng vô khuẩn chân ống dẫn lưu hàng ngày. - Thay túi đựng dịch dẫn lưu hàng ngày. - Rút ống dẫn lưu: Trường hợp dẫn lưu ổ áp xe ruột thừa thường rút chậm hơn, khi có chỉ định rút thì rút từ từ, mỗi ngày rút bớt 1- 2cm đến khi dịch ra trong thì có thể rút bỏ hẳn. Trường hợp dẫn lưu viêm phúc mạc ruột thừa, dẫn lưu được rút sau 3-5 ngày. Khi dịch dẫn lưu còn ít hơn 50ml. *Chăm sóc vết mổ - Đối với vết mổ nhiễm trùng: + Cắt chỉ cách quãng sớm, tách vết mổ tháo dịch + Thay băng vô khuẩn hàng ngày + Đối với vết mổ nhiễm trùng không khâu da: Thay băng vô khuẩn hàng ngày; theo khi vết mổ có tổ chức hạt phát triển tốt ( không có mủ, nề đỏ, dễ chảy rớm máu) cần báo cho bác sỹ để khâu vết mổ thì hai. * Chăm sóc dinh dưỡng Khi người bệnh chưa có nhu động ruột nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch, khi người bệnh có nhu động ruột cho uống, sau đó cho ăn từ lỏng đến đặc. *Theo dõi biến chứng sau phẫu thuật của viêm ruột thừa cấp - Chảy máu trong ổ bụng: do tuột chỉ chỗ khâu động mạch ruột thừa, hoặc chảy máu từ những chỗ bóc tách manh tràng ra khỏi thành bụng sau, chảy máu từ mạch của mạc nối lớn.