Tài liệu Thay vinh thanh tuu hien nay ve dieu tri hoi chung dong mach vanh cap [compatibility mode]

THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP (Current outcomes in the management of acute coronary syndome) PGS. TS. Phaïm Nguyeãn Vinh Vieän Tim TP. HCM BV. Tim Taâm Ñöùc Trung taâm Ñaøo taïo vaø Boài döôõng caùn boä Y teá Ñaïi hoïc Y Döôïc TP. HCM THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Ñònh danh caùc hoäi chöùng ñoäng maïch vaønh caáp Bieåu hieän Trieäu chöùng TMCB H/c ÑMV caáp Qui trình chaån ñoaùn ECG Sinh hoùa chaån ñoaùn sau cuøng Khoâng ST cheânh leân NSTEMI Ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh ST cheânh leân Nhoài maùu cô tim NMCT khoâng Q NMCT coù Q 2 TL: Braunwald E et al. J Am Coll Cardiol 2000; 36: 970 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Sô ñoà moâ taû tieán trieån cuûa hoaïi töû cô tim sau ngheõn ÑMV TL: Antman EM, Brauwald E. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005, 7th ed, p 1144 3 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Taàm quan troïng cuûa hoäi chöùng ÑMV caáp  Myõ : 529 659 töû vong BÑMV/1999* 7 500 000 > 20 tuoåi coù tieàn söû NMCT* (4 600 000 nam ; 2 900 000 nöõ)  Chaâu Aâu : töû vong HCÑMV caáp 8,4%  Vieät Nam : ngaøy caøng taêng * American Heart Association. Heart and stroke statistical update 2002 (Dallas – TX) 4 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Chuoãi caùc bieán coá: töø maûng xô vöõa khoâng oån ñònh ñeán töû vong Maûng xô vöõa khoâng oån ñònh Taéc ÑMV Taùi töôùi maùu sôùm,haïn cheá vuøng nhoài maùu Taùi töôùi maùu chaäm haïn cheá taùi caáu truùc vaø ñieän khoâng oån ñònh NMCT Roái loaïn chöùc naêng TT Taùi caáu truùc TT Daõn TT Suy chöùc naêng sôùm Ñieän khoâng oån ñònh Töû vong TL: Antman EM, Brauwald E. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005, 7th ed, p 1153 5 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Caùc tieán boä töø hai thaäp nieân veà h/c ÑMVC  Tieâu chuaån chaån ñoaùn NMCT thay ñoåi  Nong ÑMV tieân phaùt : neàn taûng cuûa taùi töôùi maùu NMCT ST cheânh leân  NMCT ST khoâng cheânh : can thieäp sôùm ngaøy caøng taêng  Stent phuû thuoác : thay ñoåi chæ ñònh ñieàu trò  Thay ñoåi quan ñieåm veà duøng thuoác : tieâu sôïi huyeát, choáng keát taäp tieåu caàu, khaùng ñoâng (heparinTTPT thaáp), môõ khoâng baûo hoøa vaø magneùsium  Maùy chuyeån nhòp phaù rung caáy ñöôïc (ICD) 6 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Tieâu chuaån chaån ñoaùn NMCT caáp, tieán trieån hoaëc môùi (criteria for acute, evolving or recent MI) Moät trong 2 tieâu chuaån sau : 1. Troponin taêng vaø giaûm hoaëc taêng nhanh roài giaûm Keøm theo 1 trong caùc daáu hieäu sau :  Trieäu chöùng ñau thaét ngöïc  Xuaát hieän soùng Q treân ECG  Thay ñoåi ECG kieåu TMCB (ST cheânh leân roài suïp)  Can thieäp ÑMV (TD : nong ÑMV) 2. Daáu hieäu giaûi phaãu beänh cuûa NMCT caáp TL : Alpert JS et al. J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 959-969 7 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Tieâu chuaån NMCT ñaõ hình thaønh (Criteria for established MI) Moät trong 2 tieâu chuaån sau : 1. Soùng Q môùi xuaát hieän treân ECG ño nhieàu laàn. Beänh nhaân coù theå khoâng trieäu chöùng cô naêng. Chæ ñieåm sinh hoïc hoaïi töû cô tim coù theå bình thöôøng 2. Daáu hieäu giaûi phaãu beänh cuûa NMCT ñaõ thaønh seïo hoaëc ñang thaønh seïo TL : Alpert JS et al. J Am Coll Cardiol 2000 ; 36 : 959-969 8 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Thay ñoåi trong phaân loaïi H/c ÑMVC döïa treân lôïi ñieåm cuûa ñieàu trò 9 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Töông quan giöõa ECG luùc khôûi beänh vaø bieán ñoåi giaûi phaãu beänh cuøng löïa choïn ñieàu trò Bieåu hieän ST cheânh leân Ñieàu trò Thuoác tieâu sôïi huyeát Haäu quaû NMCT coù Q Giaûi phaãu beänh NMCT xuyeân thaønh Khoâng ST cheânh leân PCI Ñieàu trò baèng thuoác ñôn thuaàn NMCT khoâng Q Khoâng NMCT NMCT khoâng xuyeân thaønh TL : Brilalxin ES et al. Modern Management of Acute Myo cardial Infarction. Current Problem Cardiol 2003 ; 28 : 1-131 10 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Caùc trieäu chöùng khoâng ñaëc hieäu cuûa NMCT ôû ngöôøi cao tuoåi Trieäu chöùng cô naêng Beänh nhaân (%) Tuoåi 65-74 Tuoåi 75-84 Tuoåi > 85 Ñau ngöïc 78 60 38 Khoù thôû 41 44 43 Toaùt moà hoâi 34 23 14 Ngaát 3 18 18 Laãn loän 3 8 7 TL : Reeder GS et al. Acute myocardial infarction. In : Stein SH, editor. Stein’s internal medicine.11 St Louis (MO) : Mosby year Book 1994 ; p. 169-189 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Tieán trieån ECG/NMCT caáp Giôø Giai ñoaïn toái caáp TL : Gau GT. Electrocardiography and vectocardiography. In : Brandenburg RO et al. editors. Cardiology : fundamentals and practice. Year Book Medical Publishers 1987, p. 268-309 12 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Chaån ñoaùn NMCT/bn ñaõ coù bloác nhaùnh traùi töø tröôùc     Soùng Q ôû I, aVL, V5 hoaëc V6 (2 chuyeån ñaïo) R tröôùc ngöïc giaûm daàn S coù khaác chaäm ôû V1 ñeán V4 Thay ñoåi ST cuøng höôùng vôùi phaàn chính cuûa QRS 13 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Chaån ñoaùn NMCT/bloác nhaùnh traùi töø tröôùc  ST cheânh leân > 1mm tröôøng hôïp QRS ôû II  ST cheânh xuoáng > 1mm ôû V2, V3  ST cheânh leân > 5mm ngöôïc chieàu QRS ôû DIII, aVF TL : Sgarbossa EB et al. N. Engl J Med 1996, 334 : 481-48 14 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Caùc chaát ñaùnh daáu trong huyeát töông/MMCT caáp (Serum biomarkers of MI) Thôøi ñieåm xeùt nghieäm  Luùc nhaäp vieän  Giôø thöù 6-9  Giôø 12-24 neáu maãu tröôùc aâm vaø vaãn nghi NMCT TL : Antman EM, Braunwald E. Braunwald’s Heart Disease, NM Saunders, 7th ed 2005, p. 1159 15 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Ñieàu trò caáp cöùu NMCT caáp coù ST cheânh leân 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. Naèm nghæ – Ñöôøng TM – ECG monitoring O2 ñöôøng muõi (khi SaO2 < 90%) Giaûm ñau: morphine TM TTM Nitroglycerine (< 48 giôø): NMCT + suy tim hoaëc NMCT + THA hoaëc coøn ñau ngöïc/ NMCT tröôùc roäng Aspirin 160 – 325mg (nhai; pha vaøo nöôùc) Heparin TLPT thaáp hoaëc heparin khoâng phaân ñoaïn Atropine/ nhòp xoang chaäm keøm haï huyeát aùp Cheïn beâta vaø öùc cheá men chuyeån Taùi löu thoâng ÑMV: - thuoác tieâu sôïi huyeát - nong ÑMV tieân phaùt * Khoâng duøng magnesium thöôøng qui trong NMCT caáp ; tröø phi thieáu 16 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Taùi löu thoâng ñoäng maïch vaønh: bieän phaùp haøng ñaàu ñeå giaûm töû vong 17 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Taùi löu thoâng ÑMV: nong ÑMV tieân phaùt (PCI) hay thuoác tieâu sôïi huyeát? 18 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Löïa choïn phöông phaùp taùi löu thoâng ÑMV: tuøy thuoäc phöông tieän Tieâu sôïi huyeát Khoâng khaû naêng nong ÑMV Nhaäp vieän Löôïng ñònh nguy cô khoâng xaâm nhaäp Cöùu vaõn Höôùng daãn bôûi TMCB Chaêm soùc sau ra vieän hoaëc phoøng ngöøa thöù caáp Nong ÑMV hoaëc BCÑMV Khaû naêng nong ñöôïc ÑMV Nong ÑMV tieân phaùt TL: Antman EM, Brauwald E. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005, 7th ed, p 1169 19 THAØNH TÖÏU HIEÄN NAY VEÀ ÑIEÀU TRÒ HOÄI CHÖÙNG ÑOÄNG MAÏCH VAØNH CAÁP Töû vong 6 thaùng/ NMCT caáp ñieàu trò baèng PCI so vôùi thuoác tieâu sôïi huyeát (n/c phaân phoái ngaãu nhieân) TL: Antman EM, Brauwald E. In Braunwald’s Heart Disease. WB Saunders 2005, 7th ed, p 1229 20