Tài liệu Thay vinh suy tim man va suy tim cap (2012) [compatibility mode]

SUY TIM MẠN VÀ SUY TIM CẤP: NGUYÊN NHÂN, BIỂU HIỆN LÂM SÀNG VÀ CHẨN ĐOÁN (2012) PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp. HCM 1 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Sinh bệnh học của suy tim TL: Mann DL, Chakinana M. Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012, 18th ed, McGraw- Hill Medical, p. 1901-1915 2 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Hoạt hoá hệ thần kinh hormone trong suy tim TL: Mann DL, Chakinana M. Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012, 18th ed, McGraw- Hill Medical, p. 1901-1915 3 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Định nghĩa suy tim Suy tim là hội chứng lâm sàng có các đặc điểm: •Triệu chứng cơ năng điển hình ( khó thở gắng sức hoặc nghỉ, mệt, yếu sức, phù cổ chân) Và •Triệu chứng thực thể điển hình ( tim nhanh, thở nhanh, ran phổi, tràn dịch màng phổi, tăng áp ĐMP, phù ngoại vi, gan lớn) Và • Chứng cứ khách quan của bất thường thực thể hay cơ năng của tim vào lúc nghỉ (tim lớn, T3, âm thổi, bất thường ở ECG, tăng peptide bài niệu- BNP, NT- pro BNP) TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 4 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Nguyên nhân suy tim Nghieân cöùu Beänh söû THA % Roái loaïn chöùc naêng % Thieáu maùu Cuïc boä Khoâng thieáu maùu cuïc boä Beänh cô tim daõn nôû voâ caên % 5 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Nguyên nhân suy tim TL: Mann DL, Chakinana M. Harrison’s Principles of Internal Medicine 2012, 18th ed, McGraw- Hill Medical, p. 1901-1915 6 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Phân loại suy tim • Mới khởi phát (New onset): – Lần đầu xuất hiện – Khởi phát cấp hoặc từ từ • Thoáng qua (Transient) – Tái diễn hoặc từng cơn – TD: Viêm cơ tim nhẹ • Mạn tính (Chronic) – Kéo dài – Ổn định, nặng dần hoặc mất bù TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 7 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Biểu hiện lâm sàng của suy tim Biểu hiện lâm sàng chính T/C cơ năng T/C thực thể Sung huyết/Phù ngoại vi Khó thở Mệt, yếu sức Ăn kém ngon Phù ngoại vi Tăng áp lực tĩnh mạch cổ Phù phổi Gan lớn, cổ chướng ứ dịch(sung huyết) Suy kiệt Phù phổi Sốc tim(hội chứng cung lượng tim thấp) Huýêt áp cao(suy tim do THA) Suy tim phải Khó thở nặng khi ngủ Lẫn lộn Yếu Lạnh chi Khó thở Khó thở Mệt Ran ở phổi, tràn dịch Tim nhanh, thở nhanh Giảm tưới máu ngoại vi HA t th< 90 mmg Vô niệu hoặc thiểu niệu Thường THA, phì đại, TTr, PXTM bảo tồn Chứng cớ của rối loạn chức năng thất phải Tăng áp lực tĩnh mạch cổ Phù ngoại vi, gan lớn TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 8 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Phân độ suy tim theo bất thường cấu trúc (ACC/AHA) hoặc theo triệu chứng cơ năng (NYHA) Giai đoạn suy tim theo ACC/AHA Phân độ chức năng NYHA (NewYork Heart Assocication) Giai đoạn suy tim/cấu trúc và thương tổn cơ tim Độ nặng theo triệu chứng cơ năng và khả năng vận động Giai đoạn A Độ I Giai đoạn B Giai đoạn C Giai đoạn D Nguy cơ cao suy tim, không triệu chứng cơ năng hay thực thể Có bệnh tim thực thể chưa có triệu chứng cơ năng hay thực thể Suy tim có triệu chứng cơ năng kèm bệnh tim thực thể Bệnh tim thực thể nặng, triệu chứng cơ năng nặng lúc nghỉ mặc dù điều trị nội khoa tối đa Độ II Độ III Độ IV Không hạn chế vận động. Hoạt động thể lực thông thường không làm mệt, hồi hộp hay khó thở Hạn chế nhẹ vận động khỏe khoắn khi nghỉ, nhưng hoạt động thông thường làm mệt, hồi hộp hoặc khó thở Hạn chế nặng vận động. Vận động nhẹ làm mệt, hồi hộp hay khó thở Có triệu chứng cơ năng lúc nghỉ. Vận động dù rất ít cũng mệt, khó thở TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 9 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Các điểm chính trong bệnh sử bệnh nhân suy tim T/c cơ năng Khó thở (Khó thở ngồi,khó thở kịch phát đêm) Mệt (Yếu sức, kiệt sức) Đau thắt ngực, hồi hộp, ngất Biến cố tim mạch Dung mạo nguy cơ Bệnh ĐMV . NMCT cấp . Can thiệp ĐMV . Phẫu thuật khác Tiêu sợi huyết Thông tim can thiệp BC ĐMV Bệnh sử gia đình, hút thuốc lá, tăng lipid máu, THA, ĐTĐ Đáp ứng điều trị hiện nay và trước đây TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 10 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Các điểm chính trong khám thực thể bệnh nhân suy tim • • • • Tổng trạng: Tỉnh táo, tình trạng dinh dưỡng, cân nặng Mạch : Tần số, nhịp, đặc điểm Huyết áp : Tâm thu, tâm trương, áp lực mạch Quá tải dịch: – Áp lực tĩnh mạch cổ – Phù ngoại vi (cổ chân, xương thiêng) – Gan lớn, cổ chướng • Phổi: – Tần số thở – Ran – Tràn dịch màng phổi • Tim – Mỏm tim lệch – Nhịp ngựa phi, T3 – Âm thổi gợi ý rối loạn chức năng van TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 11 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Hai kiểu phân độ nặng suy tim trên bệnh nhân nhồi máu cơ tim cấp Phân độ Killip Phân độ Forrester Độ I Độ II 1. Áp lực bít mao mạch phổi và tưới máu bình thường (Áp lực bít = Ước lượng từ áp lực nhĩ trái) 2. Tưới máu kèm áp lực bít thấp (giảm mao mạch phổi thể tích) 3. Tưới máu gần bình thường, áp lực bít mao mạch phổi cao (phù phổi) 4. Tưới máu kém và áp lực bít mao mạch phổi cao (sốc tim) Độ III Độ IV Không suy tim Có suy tim Ran phổi ở nữa dưới phế trường; T3; tăng áp lực tĩnh mạch phổi Suy tim nặng Phù phổi (ran khớp phế trường) Sốc tim Hạ huyết áp (HATTh < 90 mmHg); dấu hiệu co mạch ngoại vi (tím, toát mồ hôi, tiểu ít) TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 12 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Qui trình chẩn đoán suy tim có đo peptide bài niệu/ bệnh nhân có triệu chứng cơ năng gợi ý suy tim Khám lâm sàng, ECG, phim ngực siêu âm tim NT- pro BNP; BNP Ít khả năng suy tim Chẩn đoán chưa chắc chắn Khả năng cao suy tim mạn TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 13 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Tiêu chuẩn chẩn đoán suy tim với phân xuất tống máu bảo tồn Cần 3 điều kiện: 1. Triệu chứng thực thể và / hoặc cơ năng của suy tim 2. PXTM ≥ 45-50% 3. Chứng cớ RLCN TTr/TT (thư giãn bất thường hoặc đổ đầy hạn chế) TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 14 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Sơ đồ biểu thị phổ dòng van 2 lá, Doppler mô vòng van 2 lá và dòng tĩnh mạch phổi/ người bình thường và người RLCN TTr TL: Feigenbaum’s Echocardiography. Lippincott Williams & Wilkins 6th ed,2005,p.170 15 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Ba kiểu rối loạn chức năng tâm trương thất trái 1. 2. 3. “Tổn thương” thư giãn: giảm tỷ lệ sóng E/A. Giai đoạn sớm của RLCN TTr/TT. Thường gặp ở THA và người cao tuổi. Áp lực đổ đầy TT bình thường hay thấp Đổ đầy hạn chế. Tăng cao E/A. TD: Giảm độ chun giãn thất, quá tải thể tích, hở 2 lá Kiểu giả bình thường. Phân biệt: phổ TM phổi và Doppler mô vận động vòng van 2 lá 16 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Giá trị các phương tiện chẩn đoán giúp xác định suy tim (1) Khảo sát Chẩn đoán suy tim ủng hộ chẩn đoán nếu có Chống lại chẩn đoán nếu bình thường hoặc không có Triệu chứng cơ năng phù hợp Triệu chứng thực thể phù hợp Rối loạn chức năng tim/siêu âm tim Đáp ứng điều trị giảm TC/CN hoặc TC/TT ++ ++ +++ +++ ++ + +++ ++ + :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 17 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Giá trị các phương tiện chẩn đoán giúp xác định suy tim (2) Chẩn đoán suy tim ủng hộ chẩn đoán nếu có Chống lại chẩn đoán nếu bình thường hoặc không có ECG Bình thường Bất thường Loạn nhịp tim ++ +++ ++ + + Xét nghiệm Tăng NT proBNP/BNP NTproBNP/ BNP thấp hoặc bình thường Giảm natri máu Giảm loạn chức năng thận Tăng nhẹ Troponin +++ + + + + + +++ + + + + :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 18 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) Giá trị các phương tiện chẩn đoán giúp xác định suy tim (3) Chẩn đoán suy tim ủng hộ chẩn đoán nếu có Sung huyết phổi (X-quang ngực) Giảm khả năng gắng sức Chức năng hô hấp bất thường Huyết động bất thường lúc nghỉ Chống lại chẩn đoán nếu bình thường hoặc không có +++ +++ + +++ + ++ + ++ + :Tương đối quan trọng; ++: quan trọng; +++ : rất quan trọng TL: Dickstein K. et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008. Eur. Heart J 2008; 29: 2388-2442 19 Suy tim mạn và suy tim cấp: nguyên nhân, biểu hiện lâm sàng và chẩn đoán (2012) ECG/ chaån ñoaùn suy tim • ECG bình thöôøng : caån thaän khi chaån ñoaùn suy tim TL : Cleland J et al. Guidelines for the diagnosis and treatment of heart failure : executive summary (update 2005). Eur. Heart J. 2005 ; 26 : 1115-1140 20