Tài liệu Thay vinh dieu tri roi loan lipid mau (2012) [compatibility mode]

ĐIỀU TRỊ RỐI LOẠN LIPID MÁU: CẬP NHẬT 2012 PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 Dịch tễ học của bệnh tim mạch Nhiều YTNC: tăng nguy cơ xơ vữa động mạch  Nguy cơ NMCT và đột qụy gia tăng với XVĐM  100 Tiền sử có biến cố XVĐM của bệnh nhân sẽ dẫn đến biến cố khác 92.0 83.0 Nam 80 Phần trăm dân số  Tần suất bệnh mạch vành ở người trên 20 tuổi theo tuổi và giới tính: NHANES 1999-20042 71.3 75.1 Nữ 60 39.1 39.5 40 20 14.8 9.4 0 20-39 40-59 60-79 80+ Ages MI = myocardial infarction; NHANES = National Health and Nutrition Examination Survey; NCHS = National Center for Health Statistics; NHLBI = National Heart, Lung, and Blood Source: NCHS and NHLBI. These data include CHD, Institute; CHD = coronary heart disease; HF = heart failure. HF, stroke, and hypertension. 1. NHLBI. http://www.nhlbi.nih.gov/about/framingham. 2. American Heart Association. Heart Disease and Stroke Statistics—2008 Update. Dallas, Tex: American Heart Association; 2008. CVD = bệnh tim mạch 2 Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 Tiến trình bệnh lý tim mạch Điều trị biến cố lâm sàng Điều trị tổn thương thầm lặng Tổn thương cơ quan đích Nhồi máu cơ tim, Đau thắt ngực, đột quỵ Xơ vữa động mạch Tổn thương mạch máu Bệnh cảnh lâm sàng Suy tim Yếu tố nguy cơ: Hút thuốc lá, béo phì, tăng huyết áp, rối loạn lipid máu Lối sống, yếu tố di truyền Kiểm soát yếu tố nguy cơ Thay đổi lối sống Bệnh thận giai đoạn cuối, tổn thương não Tử vong 3 Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 Tiếp cận lý tưởng để phòng ngừa bệnh tim mạch  Điều trị các YTNC tim mạch ◦ Rối loạn lipid máu : giảm LDL-C, tăng HDL-C ◦ THA ◦ ĐTĐ Điều trị làm chậm tiến triển XVĐM (điều trị tổn thương im lặng)  Điều trị các biến cố làm nặng: giảm và ổn định mảng xơ vữa  4 Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 Rối loạn lipid máu  Tăng LDL-C  HDL-C thấp  Tăng Triglycerid 5 Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 Nguyên nhân của rối loạn lipid máu thứ cấp: tăng cholesterol máu SELECTED CAUSES OF SECONDARY HYPERLIPIDEMIA Related to hypercholesterolemia Hypothyroidism Nephrotis syndrome Chronic liver disease (mainly primary Billary cirrhosis) Acute intermittent porphyria Dysglobulinemia Cushing’s syndrome Hyperparathyroldism TL: Mosca L, Waters D. In Cardiology, ed. by MH Crawfodt, J P Dimarco, WJ Paulus Mosby Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108 6 Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 Nguyên nhân của rối loạn lipid máu thứ cấp: tăng triglyceride máu Related to hypertriglyceridmia Alcoholism Diabetes mellitus Obesity Estrogen use Hypothyroidism Pancreatitis Dysglobulinemia Glycogen storage disease Chronic renal failure Cushing’ syndrome Lipodystrophy Acute intermittent porphyria Glucocorticoid use Beta- blocker use Duretic use Hypopituitarism Pregnancy Stress Uremia TL: Mosca L, Waters D. In Cardiology, ed. by MH Crawfodt, J P Dimarco, WJ Paulus Mosby Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108 7 Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 Hậu quả của thuốc lá trên nồng độ lipid máu TL: Mosca L, Waters D. In Cardiology, ed. by MH Crawfodt, J P Dimarco, WJ Paulus Mosby Elsevier 2010, 3rd ed, p 89-108 8 Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 Tác động của LDL-C ◦ Tăng 1% LDL-C sẽ tăng >2% bệnh động mạch vành trong 6 năm ◦ Giảm 10 mg/dL LDL-C sẽ làm giảm 5.4% nguy cơ tim mạch trong 5 năm LDL-C = low-density lipoprotein cholesterol; CAD = coronary artery disease. Wilson PW. Am J Cardiol. 1990;66:7A-10A. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Lancet. 2005;366:1267-1278. 9 Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 ESC/EAS 2011: khẳng định ý nghĩa nền tảng của việc giảm LDL-C qua CTT 1 mmol/L (40 mg/dL) 10% All-cause mortality 20% CAD death 24% Major coronary events 15% Stroke CCT: cholesterol Treatment Trialist 10 Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 NCEP ATP III: LDL-C mục tiêu Nguy cơ cao Nguy cơ trung bình cao BMV hoặc nguy cơ tương đương BMV ≥ 2 YTNC 190 - (nguy cơ 10 năm >20%) (nguy cơ 10 năm 10-20%) Nguy cơ trung bình Nguy cơ thấp ≥ 2 YTNC (nguy cơ 10 năm <10%) < 2 YTNC 160 mg/dL Nồng độ LDL-C 160 - 130 130 mg/dL mg/dL 130 - 100 Tối ưu mg/dL mg/dL* 100 100 tối ưu Mục tiêu LDL-C hiện tại 70 Mục tiêu LDL-C đề xuất mg/dL* 70 *Liệu pháp ưu tiên 70 mg/dL =1.8 mmol/L; 100 mg/dL = 2.6 mmol/L; 130 mg/dL = 3.4 mmol/L; 160 mg/dL = 4.1 mmol/L TL: Grundy SM et al. Circulation 2004;110:227-239. 11 Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 Lợi ích rõ ràng của việc giảm biến cố tim mạch khi kiểm soát LDL-C tích cực “Càng thấp càng tốt” 30 25 Rx - Statin therapy 4S - Pl Phòng ngừa thứ phát Pl – Placebo Pra – pravastatin 20 4S - Rx Atv - atorvastatin LIPID - Pl 15 LIPID - Rx CARE - Rx HPS - Rx TNT – Atv10 PROVE-IT - Pra TNT – Atv80 10 PROVE-IT – Atv CARE - Pl Phòng ngừa tiên phát HPS - Pl WOSCOPS – Pl AFCAPS - Pl 6 5 AFCAPS - Rx WOSCOPS - Rx ASCOT - Pl ASCOT - Rx 0 40 60 80 (1.0) (1.6) (2.1) 100 120 140 (2.6) (3.1) (3.6) LDL-C đạt được mg/dL (mmol/L) 160 180 200 (4.1) (4.7) (5.2) Rosenson RS. Exp Opin Emerg Drugs 2004;9(2):269-279, LaRosa JC et al. N Engl J Med 2005;352:1425-1435. 12 Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 Ngoài hạ LDL-C, tăng HDL-C cũng giúp giảm nguy cơ bệnh mạch vành  Nguy cơ bệnh mạch vành giảm do: Mối liên hệ giữa LDL-C, HDL-C nguy cơ BMV ◦ Giảm LDL-C1 ◦ Tăng HDL-C2-5 Giảm 1% LDL-C giảm 1% nguy cơ bệnh mạch vành1 Tăng 1% Nguy cơ HDL-C giảm 3% nguy cơ bệnh mạch vành2-5 HDL-C (mg/dl) Figure adapted from Boden et al. 20006 LDL-C (mg/dl) 1. Grundy SM et al. Circulation 2004; 110: 227–39; 2. Gordon DJ, et al. Circulation 1989; 79: 8-15; 3. Boden W. Am J Cardiol 2000; 86 (suppl): 19L-22L; 4. Manninen V, et al. JAMA 1988; 260:641-651; 5. Rubins HB, et al. N Engl J Med 1999; 341:410-418; 6. Boden et al, Am J Card, 2000; 85: 645-650 13 Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 HDL-C có nhiều hiệu quả bảo vệ khác nhau HDL Chống oxid hoá Kháng viêm Chống huyết khối Trợ tiêu sợi huyết • Chống kết tập tiểu cầu • Hoạt hoá protein C Giúp vận chuyển ngược cholesterol Tác động chống XVĐM Rader DJ. Am J Cardiol. 2003;92:42J-49J. Shah PK, et al. Circulation. 2001;104:2376-2383. 14 Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 Nghiên cứu chứng minh lợi điểm của tăng HDL-C và giảm Triglyceride: VA-HIT Study (1999)      Nghiên cứu phân phối ngẫu nhiên, mù đôi, đa trung tâm 2531 nam bị BĐMV Hai nhóm: gemfibrozil và placebo Sau 1 năm: nhóm gemfibrozil giảm có ý nghĩa 24% NMCT không tử vong, đột quỵ và tử vong do BĐMV/b/n có HDL-C thấp Kết luận: cần điều trị tăng HDL-C và giảm TG TL: VA-HIT Study Trialists. N. Engl J Med 1999; 341: 410-418 15 Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 Sự phát triển của các khuyến cáo điều trị NCEP ATP I 1988 NCEP ATP II 1993 NCEP ATP III 2001 Updated AHA/ACC NCEP ATP III Update ESC 2004 2006 2011 Khuyến cáo điều trị ngày càng tích cực hơn Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 Những vấn đề nổi bật Nhấn mạnh tầm quan trọng của việc đánh giá toàn diện yếu tố nguy cơ tim mạch và khẳng định xơ vữa động mạch là một bệnh lý đa yếu tố nguy cơ. Từ đó, khuyến cáo này hướng dẫn sử dụng thang điểm SCORE là nền tảng trong đánh giá tầm soát nguy cơ tim mạch. ● ● Xác định các mục tiêu điều trị chặt chẽ Vai trò nền tảng của việc thay đổi lối sống cho tất cả mọi đối tượng nguy cơ ● ● Hướng dẫn điều trị trên những đối tượng chuyên biệt Điều trị rối loạn lipid máu: cn 2012 Đánh giá toàn diện nguy cơ tim mạch • Bệnh tim mạch do xơ vữa là bệnh lý đa yếu tố nguy cơ. • Liên hiệp giữa Hiệp hội Tim mạch và Hiệp hội Xơ vữa châu Âu khuyến cáo áp dụng thang điểm SCORE để đánh giá toàn diện nguy cơ tim mạch cho tất cả các cá thể khỏe mạnh • Thang điểm SCORE được xây dựng dựa trên ngân hàng dữ liệu các nghiên cứu tiến cứu đại diện cho toàn thể châu Âu. Thang điểm Score