Tài liệu Thay vinh dieu tri nhoi mau co tim cap (2012) [compatibility mode]

ĐIỀU TRỊ NHỒI MÁU CƠ TIM CẤP: CẬP NHẬT 2012 PGS. TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Các định nghĩa và sinh lý bệnh hội chứng động mạch vành cấp (HCĐMVC) Hội chứng động mạch vành cấp Không ST chênh lên ST chênh lên NMCT KSTC Đau thắt ngực không ổn định NMCT không Q NMCT có Q TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351 2 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Định nghĩa mới của ESC/ ACC/ AHA/ WHF/ WHO về nhồi máu cơ tim Tiêu chuẩn chẩn đoán NMCT cấp 1. Tăng và/hoặc giảm chất chỉ điểm sinh học hoại tử cơ tim*; kèm một trong các biến đổi sau: a. Triệu chứng TMCB b. Xuất hiện sóng Q bệnh lý/ ECG c. ST chênh lên hay sụp xuống d. Rối lọan vận động vùng/ chẩn đoán hình ảnh 2. Giải phẫu bệnh phát hiện NMCT cấp * Một trong các giá trị phải trên bách phân vị 99 mức cao troponin TL: Alpert JS et al. Definition of myocardial infarction. ESC/ACC/AHA/WHF/WHO 2007 3 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Dịch tễ học • Tần suất mới mắc HC ĐMVC/KSTC > HC ĐMVC/STC • HC ĐMVC/KSTC nhập viện: 3/1000 dân số • Tử vong trong bệnh viện HC ĐMVC/STC > HC ĐMVC/KSTC • Tử vong vào tháng thứ 6: tương đồng giữa 2 thể bệnh (12% so với 13%) • Vào năm thứ tư, tử vong HC ĐMVC/KSTC > 2 HC ĐMVC/STC TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome. June 14, 2007 4 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Sinh lý bệnh • • • • • Mảng xơ vữa dễ tổn thương (the vulnerable plaque) Huyết khối ĐMV (coronary thrombosis) Bệnh nhân dễ tổn thương (the vulnerable patient): - multiple sites of plaque rupture -  various systemic markers of inflammation -  coagulation system activation Rối loạn chức năng dãn mạch của nội mạc Các cơ chế thứ cấp làm tăng nhu cầu oxy cơ tim (td: sốt, cường giáp, stress, tăng hoạt giao cảm…) 5 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Mảng xơ vữa ổn định so với mảng xơ vữa không ổn định TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351 6 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Tương quan giữa YTNC, rối loạn chức năng nội mạc, viêm với hội chứng ĐMVC NFKB= nuclear factor Kappa B ACE= angiotensin converting enzyme MCP1= monocyte chemoattractant protein -1 CNP= C- type natriceretic peptide UCAM= vascular cell adhesion nukcule PDGF= peatelet derived growth factor TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351 7 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Biểu hiện lâm sàng • Đau thắt ngực lúc nghỉ kéo dài (> 20 phút): 80% • Đau thắt ngực nặng (CCS III) mới khởi phát • Đau thắt ngực ổn định, nay nặng hơn (cơn xuất hiện gia 20% tăng), ít nhất CCS III • Đau thắt ngực sau NMCT TL: Van Domburg RT et al. J Am Coll Cardiol 1998; 31: 1534 - 1539 8 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Các phương tiện chẩn đoán Khám thực thể ECG – ECG gắng sức – Holter ECG Các chất chỉ điểm sinh học (Biomarkers) Siêu âm tim và phương tiện hình ảnh không xâm nhập khác (xạ ký cơ tim, MRI) • Chụp ĐMV có cản quang • • • • 9 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Các đặc điểm giúp nghĩ đau ngực là do nghẽn ĐMV (1) Khả năng cao • Đã biết có BĐMV (đặc biệt mới PCI) • Có cơn đau thắt ngực điển hình từ trước • Thay đổi huyết động hoặc ECG/ lúc đau ngực • ST chênh lên hay sụp xuống ≥ 1 mm • T đảo, sâu, đối xứng trên nhiều CĐ ngực • Men tim tăng hoặc giảm PCI: nong ĐMV TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351 10 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Các đặc điểm giúp nghĩ đau ngực là do nghẽn ĐMV (2) Khả năng trung bình • Cơn đau thắt ngực điển hình • Đau thắt ngực không điển hình trên ĐTĐ hoặc không ĐTĐ nhưng có ≥ 2 YTNC • Nam • Tuổi > 70 • Có bệnh mạch máu ngoài tim • ST sụp 0,5-1 mm hoặc T đảo ≥ 1 mm • Troponin tăng nhẹ, không lên hay xuống TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Các đặc điểm giúp nghĩ đau ngực là do nghẽn ĐMV (3) Khả năng thấp • Đau vùng ngực khi ấn • T dẹt hoặc đảo < 1 mm • ECG bình thường TL: De Lemos JA et al. Hurt’s The Heart, 13th ed 2011, McGraw-Hill. p. 1328-1351 12 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Phóng thích chất chỉ điểm tổn thương cơ tim ở HC ĐMVC/KSTC TL: Bassand JP et al. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of non ST segment elevation acute coronary syndrome. June 14, 2007 13 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Điều trị NMCT cấp: thời gian; lựa chọn đúng phương tiện điều trị 14 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Giaûm ñau, khoù thôû, lo laéng Morphine 2-4 mg TM Theâm 2 mg/ 5-15 phuùt O2 (2 -4 l/h ) neáu khoù thôû hay suy tim An thaàn (beänh nhaân lo laéng) o Choáng oùi möûa(TD: metoclopamide 5-10 mg TM coù theå duøng keøm opoids) o Atropine(0,5 – 1 mg TM, toái ña 2 mg) haï HA, tim chaäm o Oxygen (2-4 l/ph): thôû keùm, suy tim, soác 15 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Taùi löu thoâng ÑMV: haøng ñaàu/ NMCT caáp ST cheânh leân 16 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Tiến triển của hoại tử cơ tim sau tắc ĐMV • TL: Antman E M, Braunwald. In Braunwald’s Heart Disease, ed, by Libby, Bonow, Mann, Zipes.WB Saunders 2008, 8th ed, p .1210 17 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Chieán löôïc taùi löu thoâng ÑMV Beänh vieän coù khaû naêng PCI Xe caáp cöùu Beänh vieän khoâng khaû naêng PCI PCI tieân phaùt Tieâu sôïi huyeát tröôùc vaøo vieän PCI cöùu vaõn Thaát baïi Thaønh Coâng Chuïp ÑMV PCI: Nong ÑMV TL: Van de Werf F et al. Eur. H. Journal 2008; 29: 2909-2945 18 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Ñieàu trò taùi löu thoâng ÑMV Taùi löu thoâng ÑMV taát caû beänh nhaân NMCT/ STC < 12 giôø Taùi löu thoâng ÑMV beänh nhaân NMCT > 12 giôø, neáu coøn TMCB Taùi löu thoâng ÑMV baèng PCI beänh nhaân oån ñònh > 12 – 24 giôø PCI ÑMV taéc hoøan toaøn > 24 giôø beänh nhaân oån ñònh, khoâng coøn TMCB  Facilitated PCI: ñaõ boû  Daáu hieäu TSH thaát baïi: ST giaûm döôùi 50% so vôùi möùc ST cao nhaát  Rescue PCI: 12 giôø sau khôûi phaùt TL: Van de Werf F et al. Eur. H. Journal 2008; 29: 2909-2945 19 Điều trị NMCT cấp: cn 2012 Điều trị tái lưu thông ĐMV/ can thiệp ĐMV tiên phát (1) Nong ÑMV tieân phaùt Caàn eâkíp coù kinh nghieäm, laøm ngay I I A B I B I B III B I C Abciximab IIa A Tirofiban IIb B Eptifbatide IIb C Töø “ cöûa tới boùng” < 90 phuùt hoaëc < 2 giôø PCI ngay/ beänh nhaân soác hoaëc beänh nhaân choáng chæ ñònh tieâu sôïi huyeát Ñieàu trò choáng keát taäp tieåu caàu Aspirin NSAID and COX-2 selective inhibitors Clopidogrel loading dose GPIIb/IIIa antagonist III: chống chỉ định I: cần thực hiện TL: Van de Werf F et al. Eur. H. Journal 2008; 29: 2909-2945 20