Tài liệu Thay vinh dieu tri benh dong mach vanh man (2013) [compatibility mode]

CẬP NHẬT VỀ ĐIỀU TRỊ BỆNH ĐỘNG MẠCH VÀNH MẠN 2013: CHẨN ĐOÁN, ĐIỀU TRỊ NỘI, CAN THIỆP HOẶC PHẪU THUẬT (Current Management of chronic coronary artery disease: diagnosis medical treatment percutaneous coronary intervention or surgery bypass) PGS.TS.Phạm Nguyễn Vinh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh viện Tim Tâm Đức Viện Tim Tp.HCM 1 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Caùc theå laâm saøng BÑMV ► Bệnh ĐMV mạn: * Cơn đau thắt ngực ổn định (CĐTN/ÔĐ) * CĐTN Prinzmetal * Thiếu máu cơ tim yên lặng (TMCT) * Bệnh cơ tim TMCB * Hở van 2 lá do BĐMV ► Hội chứng ĐMV cấp: * NMCT có ST chênh lên * NMCT không ST chênh lên * CĐTN không ổn định (CĐTNKÔĐ) 2 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Bệnh nhân đến khám vì đau ngực :  Hỏi bệnh sử  Khám thực thể  Lượng giá yếu tố nguy cơ => Khả năng bệnh ĐMV (TD : thấp, trung bình, cao) Tài liệu : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC Vol 33, No 7 1999, p.2098 3 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật PHAÂN LOAÏI LAÂM SAØNG CÑTN CÑTN ñieån hình (chaéc chaén) 1. Ñau, töùc sau xöông öùc vôùi tính chaát côn ñau vaø thôøi gian ñieån hình 2. Xaåy ra khi gaéng söùc hoaëc stress tình caûm 3. Giaûm khi nghæ hoaëc söû duïng Nitroglycerine ° CÑTN khoâng ñieån hình (coù theå coù beänh) : Chæ 2 trong 3 tieâu chuaån treân ° Ñau ngöïc khoâng do tim : Chæ moät hay khoâng coù tieâu chuaån treân ° TL : Diamond, JACC, 1983 (45) ° 4 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật KHẢ NĂNG BỊ BĐMV CHỈ DỰA VÀO TRIỆU CHỨNG CƠ NĂNG, THEO TUỔI VÀ GIỚI TÍNH Tuổi (Năm) Đau ngực không do BĐMV Nam 30 - 39 40 - 49 50 - 59 60 - 69 4 13 20 27 Nữ 2 3 7 14 CĐTN không điển hình Nam 34 51 65 72 Nữ 12 22 31 51 CĐTN điển hình Nam 76 87 93 94 Nữ 26 55 73 86 * Mỗi trị số biểu hiện phần trăm của BĐMV có ý nghĩa phát hiện khi thông tim. Tài liệu: N.Eng J Med 1979; 300:1350-8 Circulation 1981; 64:360-7 5 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân đến khám vì đau thắt ngực (1) Löôïng ñònh laâm saøng Qui trình chaêm soùc hoäi chöùng ÑMV caáp Ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh Nghi ngôø beänh phoåi Beänh söû, khaùm thöïc theå ECG Sinh hoùa vaø huyeát hoïc Xquang ngöïc Nghi ngôø suy tim, tieàn söû NMCT, ECG baát thöôøng, laâm saøng baát thöôøng, THA hoaëc ÑTÑ Khaûo saùt TMCB -Traán an -Gôûi khaùm chuyeân khoa khaùc ECG gaéng söùc Hoaëc Stress hình aûnh baèng thuoác hay baèng gaéng söùc Löôïng ñònh laïi trieäu chöùng coù laø do TMCB Khoâng chöùng côù trieäu chöùng laø do TMCB Sieâu aâm tim (hoaëc aûnh coäng höôûng töø – MRI) ñeå khaûo saùt baát thöôøng caáu truùc vaø chöùc naêng Löôïng ñònh tieân löôïng qua laâm saøng vaø traéc nghieäm khoâng xaâm nhaäp Neáu chaån ñoaùn BÑMV ñaõ chaéc chaén, nhöng chöùc naêng thaát chöa ñöôïc 6 khaûo saùt TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân đến khám vì đau thắt ngực (2) Nguy cô thaáp Töû vong tim maïch < 1%/naêm Ñieàu trò noäi Nguy cô trung bình Töû vong tim maïch < 1 - 2%/naêm Nguy cô cao Töû vong tim maïch > 2%/naêm Ñieàu trò noäi + Chuïp ÑMV (tuøy thuoäc möùc ñoä trieäu chöùng vaø ñaùnh giaù laâm saøng Chuïp ÑMV neáu chöa ñöôïc thöïc hieän Ñieàu trò noäi Vaø Chuïp ÑMV (ñeå khaûo saùt ñaày ñuû nguy cô vaø löôïng ñònh nhu caàu taùi löu thoâng ÑMV Khoâng Löôïng ñònh ñaùp öùng ñieàu trò noäi Trieäu chöùng cô naêng kieåm soaùt chöa ñuû; löôïng ñònh khaû naêng taùi löu thoâng ÑMV (PCI hoaëc BC ÑMV) Giaûi phaãu hoïc ÑMV nguy cô cao, coù chöùng côù coù lôïi neáu taùi löu thoâng Coù Taùi löu thoâng ÑMV 7 TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Quy trình chẩn đoán BĐMV tại Viện Tim TP HCM và BV Tim Tâm Đức LS: - Trieäu chöùng cô naêng vaø thöïc theå - Tieàn söû baûn thaân vaø gia ñình - Yeáu toá nguy cô - ECG luùc nghæ - Xquang ngöïc ECG gaéng söùc vaø/hoaëc Echo Dobutamin, Xaï kyù cô tim, MSCT ñoäng maïch vaønh - Sieâu aâm tim luùc nghæ - Huyeát ñoà, Cholesterol, TG, HDL-C, LDL-C, Ñöôøng maùu, CRP, Fibrinogen Hoäi chaån noäi Chuïp Ñoäng maïch vaønh 8 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Độ nhậy và độ đặc hiệu của trắc nghiệm chẩn đoán ĐTN ổn định ► TL: Morrow DA, Gersh BJ. Chronic Coronary Artery Disease. In Braunwald’s Heart Disease, Saunders Elsevier, 8th ed 2008, p. 1353-1401 9 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1) Loaïi I (cho moïi beänh nhaân) 1. Cholesterol maùu, triglyceride maùu, HDL – C, LDL – C (möùc chöùng cöù B) 2. Ñöôøng maùu/ ñoùi (möùc chöùng cöù B) 3. Huyeát ñoà (B) 4. Creatinine maùu (C) Loaïi I (tuøy theo löôïng ñònh laâm saøng) 1. Chaát chæ ñieåm toån thöông cô tim neáu nghi ngôø H/C ÑMV caáp (möùc chöùng cöù A) 2. Chöùc naêng tuyeán giaùp neáu laâm saøng nghi ngôø (möùc chöùng cöù C) 10 TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban đầu bệnh nhân đau thắt ngực (2) Loaïi IIa 1. Traéc nghieäm dung naïp glucose qua ñöôøng uoáng (möùc chöùng cöù B) Loaïi IIb 1. Hs CRP (B) 2. Lipoprotein a, ApoA vaø ApoB (B) 3. Homocysteine (B) 4. HbA1c (B) 5. NT – BNP (B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 11 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật ECG gắng sức/ chẩn đoán đau thắt ngực Loaïi I 1. Coù trieäu chöùng ñau thaét ngöïc keøm khaû naêng bò BÑMV trung bình ñeán cao döïa theo tuoåi, giôùi tính vaø trieäu chöùng (möùc chöùng cöù B) Loaïi IIb 1. Beänh nhaân coù ST cheânh xuoáng > 1mm treân ECG luùc nghæ hay ñang uoáng digoxin (möùc chöùng cöù B) 2. Beänh nhaân coù khaû naêng BÑMV thaáp (< 10%) döïa theo tuoåi, giôùi tính vaø trieäu chöùng (möùc chöùng cöù B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 12 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Các trường hợp cần ngưng ngay ECG gắng sức Khi xuất hiện 1 trong các lý do: 1. Triệu chứng làm hạn chế gắng sức. Td: đau, mệt, khó thở, khập khiễng cách hồi 2. Đau kèm thay đổi ST 3. Vì an toàn như: a. ST sụp xuống (> 2mm: chỉ định tương đối; > 4mm: chỉ định tuyệt đối) b. ST chênh lên > 1mm c. Loạn nhịp nặng d. HA tụt > 10mm kéo dài e. THA nặng (HA tthu > 250mmHg hoặc HA ttr > 115mmHg) 4. Hoàn thành mức tần số tim tối đa được dự trù TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 13 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực (1) Loaïi I 1. Beänh nhaân coù baát thöôøng ECG luùc nghæ, bloác nhaùnh traùi, ST suïp xuoáng > 1mm, nhòp maùy hoaëc hoäi chöùng Wolf – Parkinson – White (möùc chöùng cöù B) 2. Beänh nhaân maø ECG gaéng söùc khoâng keát luaän ñöôïc, chaån ñoaùn coøn nghi ngôø (möùc chöùng cöù B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 14 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh (siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực (2) Loaïi IIa 1. Ñaõ coù PCI hoaëc BCÑMV (B) 2. Thay theá ECG gaéng söùc (B) 3. Thay theá ECG gaéng söùc ôû beänh nhaân möùc nhaäy caûm thaáp nhö Nöõ keøm ñau khoâng ñaëc hieäu (B) 4. Löôïng ñònh möùc naëng cuûa chöùc naêng khi toån thöông trung bình treân aûnh chuïp ÑMV (C) 5. Tìm vuøng TMCB döï truø taùi töôùi maùu, treân beänh nhaân ñaõ coù chuïp ÑMV (B) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 15 27: 1341 - 1381 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực Loaïi I 1. Nghe tim thaáy baát thöôøng, nghi coù beänh van tim hoaëc beänh cô tim phì ñaïi (möùc chöùng cöù B) 2. Nghi coù suy tim (möùc chöùng cöù B) 3. Coù tieàn söû NMCT (möùc chöùng cöù B) 4. Coù bloác nhaùnh traùi, coù soùng Q hoaëc coù bieán ñoåi beänh lyù ECG bao goàm bloác phaân nhaùnh traùi tröôùc (C) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 16 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng Holter ECG (ECG di động) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực Loaïi I 1. Ñau thaét ngöïc treân beänh nhaân nghi coù loaïn nhòp tim (möùc chöùng cöù B) Loaïi IIa 1. Nghi ñau thaét ngöïc do co maïch (möùc chöùng cöù C) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 17 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng MSCT chụp mạch trong đau thắt ngực ổn định Loaïi IIb 1. Beänh nhaân khaû naêng BÑMV thaáp keøm ECG gaéng söùc hoaëc traéc nghieäm stress hình aûnh khoâng keát luaän ñöôïc TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 18 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đoán đau thắt ngực ổn định (1) Loaïi I 1. Ñau thaét ngöïc oån ñònh, naëng (CCS > 3) keøm khaû naêng beänh ÑMV cao; ñaëc bieät khi ñieàu trò noäi khoâng kieåm soaùt ñöôïc trieäu chöùng (chöùng cöù B) 2. Soáng soùt sau ñoät töû (chöùng cöù B) 3. Loaïn nhòp thaát naëng (chöùng cöù C) 4. Beänh nhaân coù tieàn söû taùi löu thoâng ÑMV (PCI, BCÑMV), coù xuaát hieän ñau thaét ngöïc naëng hay vöøa (C) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 19 Cập nhật về đtrị bệnh ĐMV mạn: cđ, đt nội, can thiệp hoặc phẫu thuật Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đoán đau thắt ngực ổn định (2) Loaïi IIa 1. Caän laâm saøng khoâng xaâm nhaäp khoâng keát luaän ñöôïc hoaëc töông phaûn treân beänh nhaân nguy cô BÑMV trung bình ñeán cao (chöùng cöù C) 2. Nguy cô cao taùi heïp ÑMV sau PCI, neáu PCI ñöôïc thöïc hieän ôû vò trí quan troïng cuûa ÑMV (chöùng cöù C) TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381 20