Tài liệu Thay vinh chi dinh phau thuat va dieu tri sau phau thuat benh van tim [compatibility mode]

CHỈ ĐỊNH PHẪU THUẬT VÀ ĐIỀU TRỊ SAU PHẪU THUẬT BỆNH VAN TIM PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh Viện Tim Tâm Đức 1 Viện Tim Tp.HCM Các nhóm bệnh tim Bệnh tăng huyết áp  Bệnh van tim  Bệnh màng ngoài tim  Bệnh cơ tim  Bệnh tim bẩm sinh  Thiếu máu cục bộ cơ tim (bệnh ĐMV)  Tâm phế  Một số bệnh khác (TD: bướu tim, bệnh ĐMC) 3 câu hỏi: 1. Thời điểm mổ? 2. Khi nào không mổ được ? 3. Mổ có tăng sống còn?  2 Hở van 2 lá Độ nặng của hở van (1,2,3,4): lâm sàng, siêu âm, chụp buồng tim  Triệu chứng cơ năng  Rối loạn chức năng thất trái  Tiến triển của hở van  3 Tiên lượng bệnh nhân sau phẫu thuật Hở Van 2 lá dựa trên PXTM trước mổ 4 Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá mạn Triệu chứng cơ năng Rối loạn chức năng thất trái + A + + B + C D Triệu chứng cơ năng: NYHA độ 3 dù điều trị nội Rối loạn chức năng thất trái [khảo sát xâm nhập hay không xâm nhập (TD:siêu âm) 2 lần liên tiếp] LVEDD > 7 cm hoặc > 4 cm/ m2 ; LVESD>5 cm hoặc 2.6 cm/ m2 ; Phân xuất co thắt< 30%; ESWSI> 195 mmHg; Tỷ lệ ESWSI/ ESVI< 5-6 ± 0.9 A= Cần phẫu thuật B= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu bệnh nhân còn mổ được không? C= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu hở van hai lá là vấn đề độc nhất của người bệnh? D= Theo dõi bằng khảo sát không xâm nhập (TD: siêu âm tim) mỗi 6 tháng hay 12 tháng LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu ESWSI: Chỉ số sức căng thành cuối tâm thu ESVI : Chỉ số dung lượng cuối tâm thu 5 Chỉ định phẫu thuật Hở Van 2 lá Viện Tim Tp.HCM  Hở 2 lá độ 3,4 + NYHA ≥ 2: Phẫu thuật ngay  Hở 2 lá độ 3,4 + Rung nhĩ : Phẫu thuật  Hở 2 lá độ 3,4 + PXTM giảm dần (hoặc TT ngày càng lớn): Phẫu thuật NYHA: NewYork Heart Association (Phân độ suy tim theo t/c cơ năng) 6 Xử trí sau phẫu thuật Hở 2 lá Khám định kỳ mỗi tháng trong 6 tháng đầu. Mỗi 3 tháng sau đó  Chuyển nhịp nếu có rung nhĩ trong vòng 1 năm trước mổ (Amiodarone, sốc điện)  Siêu âm trước ra viện, tháng 6, tháng 12 và mỗi năm sau đó (PXTM, độ hở còn lại (trung tâm, ngoại vi), ALĐMP)  Biến chứng sau mổ: VNTMNT, tán huyết  7 Điều trị nội khoa sau phẫu thuật sửa van hay thay van 2 lá    UCMC, lợi tiểu, ± Nitrate, ± Digitalis: 6 tháng đầu Từ tháng thứ 7: số lượng thuốc tuỳ thuộc triệu chứng lâm sàng, siêu âm Kháng đông (kháng Vit K hoặc kháng Vit K +Aspirin)  Có vòng + Nhịp xoang: 3-6 tháng đầu  Rung nhĩ : liên tục  Van cơ học : liên tục  Van sinh học: 3 tháng đầu 8 Hẹp van 2 lá - - - N/c Olesen: Hẹp 2 lá có NYHA 3: điều trị nội (1962) => sống còn 62% sau 5 năm 38% sau 10 năm N/c Rapaport: 133 bệnh nhân hẹp 2 lá điều trị nội (1975) => sống còn 80% sau 5 năm 60% sau 10 năm Phẫu thuật: sống lâu hơn • • • Nong van kín: không máy tim phổi nhân tạo Nong van theo mổ tim hở Nong van bằng bóng (Percutaneous balloon commissurotomy) 9 Chỉ định nong van  Hẹp khít van 2 lá (DT ≤ 1 cm2 hoặc ≤ 0.6 cm2/m2)   Hẹp van 2 lá có nhiều biến chứng Hẹp van 2 lá + NYHA ≥ 2 hoặc khó đáp ứng sinh hoạt hằng ngày Có cơn thuyên tắc  Hẹp 2 lá kèm tăng áp ĐMP nặng  (≥ 75% ALHT) 10 Quyết định mổ tim kín hay mổ tim hở Tính chất lá van (dầy, sợi hoá, vôi hoá)  Bộ máy dưới van  Hẹp đơn thuần hay kèm hở van  Có cục máu đông  Tổn thương phối hợp van khác  11 Xử trí sau phẫu thuật Hẹp 2 lá     Khám định kỳ mỗi tháng trong 6 tháng đầu. Mỗi 3 – 6 tháng sau đó Siêu âm tim trước ra viện, tháng 6, tháng 12 và mỗi năm sau đó (Diện tích mở van, ALĐMP, độ hở 2 lá kết hợp) Chuyển nhịp nếu có rung nhĩ trong vòng 1 năm trước mổ (Amiodarone, sốc điện) Biến chứng sau mổ: TDMT, VNTMNT, tán huyết (ít) 12 Điều trị nội khoa sau phẫu thuật Hẹp van 2 lá Lợi tiểu ± Nitrate: 3 tháng đầu Từ tháng thứ 4, số lượng thuốc tuỳ thuộc triệu chứng cơ năng  Rung nhĩ không chuyển nhịp được: Digitalis ± chẹn bêta (hoặc Diltiazem)  Kháng đông uống: giống Hở 2 lá  13 Hở van động mạch chủ 14 Chỉ định phẫu thuật hở van ĐMC mạn Triệu chứng cơ năng Rối loạn chức năng thất trái + A + + B + C D Triệu chứng cơ năng NYHA 3 Rối loạn chức năng thất trái (khảo sát xâm nhập 1 lần hay không xâm nhập 2 lần liên tiếp) ESD> 55mm; Phân xuất tống máu < 55% A= Cần phẫu thuật B= Xem xét việc phẫu thuật. Còn mổ được không? C= Cần phẫu thuật D= Theo dõi mỗi 6 tháng 15 Chỉ định phẫu thuật Hở van ĐMC mạn/ Viện Tim Tp.HCM     Hở van ĐMC nặng (độ 3,4) + NYHA ≥ 3: điều trị ngoại dù chưa rối loạn chức năng Hở van ĐMC nặng + PXTM ≤ 55% hoặc ĐKTT cuối tâm thu ≥ 50 mm: phẫu thuật Hở van ĐMC dù nhẹ/ TLT vùng phễu (H/c Laubry – Pezzi): phẫu thuật Hở van ĐMC nặng vừa (2/4) + Hẹp van 2 lá khít: Phẫu thuật cả 2 van 16 Xử trí sau phẫu thuật Hở van ĐMC    Khám định kỳ mỗi tháng/ 6 tháng đầu. Mỗi 3 tháng hoặc 6 tháng sau đó Siêu âm tim trước ra viện, tháng thứ 6, tháng 12 và mỗi năm sau đó Biến chứng sau mổ: VNTMNT, sút van, tán huyết (ít) 17 Điều trị nội khoa sau phẫu thuật thay van ĐMC  UCMC, lợi tiểu, ± Digitalis: 6 tháng đầu Từ tháng thứ 7: số lượng thuốc tuỳ thuộc triệu chứng cơ năng và kết quả siêu âm tim Kháng đông  Phẫu thuật chậm (PXTM giảm trước mổ): điều trị nội lâu   dài 18 Thời điểm xuất hiện triệu chứng cơ năng, vôi hoá van và hẹp van theo các nguyên nhân khác nhau ở bệnh nhân Hẹp van ĐMC 19 Hẹp van ĐMC: Tiên lượng tự nhiên 20