Tài liệu Thay vinh chi dinh dieu tri noi ngoai khoa benh van tim [compatibility mode]

CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM PGS.TS. Phạm Nguyễn Vinh Đại Học Y Khoa Phạm Ngọc Thạch Bệnh Viện Tim Tâm Đức 1 Viện Tim Tp.HCM CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM  Giai đoạn nào của bệnh nên điều trị nội khoa  Loại thuốc nào thích hợp từng loại bệnh van tim?  Thời điểm mổ?  Khi nào không mổ được?  Mổ có tăng sống còn? 2 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Điều trị nội khoa - Phòng thấp – Phòng viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Giải quyết các yếu tố làm giảm thời gian tâm trương (sốt, thiếu máu, cường giáp) Lợi tiểu Nitrate Digitalis, Diltizem, Propranolol Sốc điện; Amiodarone; Quinidine 3 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Rung nhĩ/ Hẹp 2 lá - Rung nhĩ trong vòng 24-48 giờ: - - Rung nhĩ > 48 giờ: - - Heparin Sốc điện Kháng đông uống Kháng đông uống 4 tuần => sốc điện Heparine + SATQTQ => sốc điện Amiodarone liều thấp : duy trì nhịp xoang (200300 mg/ngày) 4 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM - - - N/c Olesen: Hẹp 2 lá có NYHA 3: điều trị nội (1962) => sống còn 62% sau 5 năm 38% sau 10 năm N/c Rapaport: 133 bệnh nhân hẹp 2 lá điều trị nội (1975) => sống còn 80% sau 5 năm 60% sau 10 năm Phẫu thuật: sống lâu hơn • • • Nong van kín: không máy tim phổi nhân tạo Nong van theo mổ tim hở Nong van bằng bóng (Percutaneous balloon commissurotomy) 5 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Chỉ định nong van      Hẹp khít van 2 lá (DT ≤ 1 cm2 hoặc ≤ 0.6 cm2/m2) Hẹp nặng van 2 lá mới có biến chứng rung nhĩ Hẹp nặng van 2 lá + NYHA ≥ 2 hoặc khó đáp ứng sinh hoạt hằng ngày Có cơn thuyên tắc Hẹp 2 lá kèm tăng áp ĐMP 6 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Quyết định mổ tim kín hay mổ tim hở  Tính chất lá van (dầy, sợi hoá, vôi hoá)  Bộ máy dưới van  Hẹp đơn thuần hay có kèm hở van  Có cục máu đông  Tổn thương phối hợp các van khác 7 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Hẹp van 2 lá/ Phụ nữ có thai      Yếu tố nguy cơ : * NYHA 3,4 * Tăng áp ĐMP Điều trị nội : * Chẹn bêta * Lợi tiểu liều thấp * Nằm nghiêng trái Lúc sanh : Theo dõi bằng Swan- Ganz Nong van tim kín : * Tháng thứ * Tử vong : - Mẹ 2% - Thai nhi 10% Nong van tim hở : - Mẹ 3% - Thai nhi 30% 8 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Hở van 2 lá mãn Điều trị nội khoa:  Hạn chế gắng sức – Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng  Triệu chứng cơ năng hoặc rối loạn chức năng : ức chế men chuyển  Lợi tiểu: Digitalis  Kháng đông  Dùng dãn mạch trước suy tim có lợi không? 9 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Điều trị nội khoa hở van 2 lá mãn Greenberg BH, Massie BM, Brundage BH et al: Beneficial effects of hydralazine in severe mitral regurgitation, Circulation 1978; 58: 273-279  Miller RR, Awan NA, Maxwell KS et al: Sustained reduction of cardiac impedance and preload in congestive heart failure with the antihypertensive vasodilator prazosin. N. Engl J Med 1977; 297: 303307  Hoil BD: Medical treatment of valvular disease. Current Opin Cardiol 1991; 6: 207-212  10 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Chỉ định điều trị nội ngoại khoa bệnh van tim/ Hở van 2 lá  Độ nặng của hở van (độ 1,2,3,4): lâm sàng, siêu âm, chụp buồng tim  Triệu chứng cơ năng  Rối loạn chức năng thất trái  Sự tiến triển của hở van 11 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Chỉ định điều trị nội ngoại khoa bệnh van tim: Hở van 2 lá 12 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Chỉ định phẫu thuật hở van 2 lá mãn Triệu chứng cơ năng Rối loạn chức năng thất trái + A + + B + C D Triệu chứng cơ năng: NYHA độ 3 dù điều trị nội Rối loạn chức năng thất trái [khảo sát xâm nhập hay không xâm nhập (TD:siêu âm) 2 lần liên tiếp] LVEDD > 7 cm hoặc > 4 cm/ m2 ; LVESD>5 cm hoặc 2.6 cm/ m2 ; Phân xuất co thắt< 30%; ESWSI> 195 mmHg; Tỷ lệ ESWSI/ ESVI< 5-6 ± 0.9 A= Cần phẩu thuật B= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu bệnh nhân còn mổ được không? C= Xem xét việc phẫu thuật. Liệu hở van hai lá là vấn đề độc nhất của người bệnh? D= Theo dõi bằng khảo sát không xâm nhập (TD: siêu âm tim) mỗi 6 tháng hay 12 tháng LVEDD: Đường kính thất trái cuối tâm trương LVESD: Đường kính thất trái cuối tâm thu ESWSI: Chỉ số sức căng thành cuối tâm thu ESVI : Chỉ số dung lượng cuối tâm thu 13 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Tóm tắt    Hở 2 lá độ 3,4 + NYHA ≥ 3,2: Cần phẫu thuật ngay Hở 2 lá độ 3,4 + Rung nhĩ : Mổ Hở 2 lá độ 3,4 + Tim trái ngày càng lớn: Mổ NYHA: NewYork Heart Association (Phân độ suy tim theo t/c cơ năng) 14 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Mổ theo kỹ thuật nào?   Sửa van: Phương pháp Carpentier Thập niên 70 Thay van:  Van sinh học: heo, bò, người (homogreffe)  Van cơ học: Van STARR Van St Jude 15 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Hở van ĐMC/ Điều trị nội khoa      Hạn chế vận động – Phòng ngừa viêm nội tâm mạc nhiễm trùng Cần tìm và điều trị nguyên nhân hay yếu tố làm nặng như: VNTMNT, giang mai, bệnh chất keo Dãn mạch: nên dùng ức chế men chuyển Lợi tiểu: Digitalis Dùng dãn mạch sớm có lợi không? 16 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Điều trị nội khoa Hở van ĐMC mãn Greenberg B, Massie B, Bristow JB et al: Long- term vasodilator therapy of chronic aortic insufficiency: A randomized double- blinded, placebo – controlled clinical trial. Circulation 1988; 78: 92-103  Scognamiglio R, Fasoli G, Ponchia A et al: Longterm nifedipine unloading in asymptomatic patients with chronic severe aortic regurgitation. J. Am Coll Cardiol 1990; 16: 424-429  Greenberg BH: Medical therapy for patients with aortic insufficiency. Cardiol clin 1991; 9: 255-270  17 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Chỉ định điều trị nội ngoại khoa bệnh van tim/ Hở van ĐMC 18 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Chỉ định phẫu thuật hở van ĐMC mãn Triệu chứng cơ năng Rối loạn chức năng thất trái + A + + B + C D Triệu chứng cơ năng NYHA 3 Rối loạn chức năng thất trái (khảo sát xâm nhập 1 lần hay không xâm nhập 2 lần liên tiếp) ESD> 55mm; Phân xuất tống máu < 55% A= Cần phẫu thuật B= Xem xét việc phẫu thuật. Còn mổ được không? C= Cần phẫu thuật D= Theo dõi mỗi 6 tháng 19 CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ NỘI NGOẠI KHOA BỆNH VAN TIM Tóm tắt  Hở van ĐMC nặng (độ 3,4) + NYHA ≥3: điều trị ngoại dù chưa có rối loạn chức năng  Hở van ĐMC nặng + Phân xuất tống máu < 55% hoặc đường kính thất trái cuối tâm thu > 50 mm: phẫu thuật Hở van ĐMC nặng + Rối loạn chức năng thất trái: phẫu thuật  20