Mô tả:
CHAÅN ÑOAÙN VAØ ÑIEÀU TRÒ ÑAU THAÉT NGÖÏC
OÅN ÑÒNH 2007: TÖØ KHUYEÁN CAÙO ÑEÁN THÖÏC
HAØNH LAÂM SAØNG
(Diagnosis and treatment of stable angina 2007:
from guidelines to clinical practice)
PGS.TS Phạm Nguyễn Vinh
Viện Tim TP Hồ Chí Minh
BV Tim Tâm Đức
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Beänh aùn
Phaïm T. N.
76 tuoåi
Nöõ
Côn ñau thaét ngöïc khi gaéng söùc töø 1 naêm, giaûm vôùi ñieàu trò noäi khoa
Cao : 152 cm
Naëng : 82 kg
BMI: 35.5
THA 12 naêm ; TBMMN 10 naêm ; ÑTÑ 1 naêm
Cholesterol : 334 mg%
TG : 153 mg%
LDL-c : 255 mg%
HDL-c : 49 mg%
- ECG :
nhòp xoang, TS 100/ph
T(-), ST < 1 mm nhieàu chuyeån ñaïo tröôùc ngöïc
- Sieâu aâm tim :
PXTM 71%
Khoâng roái loaïn vaän ñoäng vuøng
Thaát vaø nhó khoâng lôùn
Hình aûnh sieâu aâm raát môø (p = 82 kg)
-
2
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Beänh nhaân ñeán khaùm vì ñau ngöïc :
Hoûi beänh söû
Khaùm thöïc theå
Löôïng giaù yeáu toá nguy cô
=>
Khaû naêng beänh ÑMV
(TD : thaáp, trung bình, cao)
Taøi lieäu : ACC/AHA/ACP - ASIM Chronic Stable Angina Guidelines JACC Vol
33, No 7 1999, p.2098
3
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
KHAÛ NAÊNG BÒ BÑMV CHÆ DÖÏA VAØO TRIEÄU CHÖÙNG
CÔ NAÊNG, THEO TUOÅI VAØ GIÔÙI TÍNH
Tuoåi
(Naêm)
Ñau ngöïc
CÑTN khoâng
CÑTN
khoâng do BÑMV
ñieån hình
ñieån hình
Nam
Nöõ
Nam
Nöõ
Nam
Nöõ
30 - 39
4
2
34
12
76
26
40 - 49
13
3
51
22
87
55
50 - 59
20
7
65
31
93
73
60 - 69
27
14
72
51
94
86
* Moãi trò soá bieåu hieän phaàn traêm cuûa BÑMV coù yù nghóa phaùt hieän khi
thoâng tim.
Taøi lieäu:
N.Eng J Med 1979; 300:1350-8
Circulation 1981; 64:360-7
4
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
PHAÂN LOAÏI LAÂM SAØNG CÑTN
°
°
°
CÑTN ñieån hình (chaéc chaén)
1. Ñau, töùc sau xöông öùc vôùi tính chaát côn ñau vaø thôøi gian ñieån
hình
2. Xaåy ra khi gaéng söùc hoaëc stress tình caûm
3. Giaûm khi nghæ hoaëc söû duïng Nitroglycerine
CÑTN khoâng ñieån hình (coù theå coù beänh) : Chæ 2 trong 3 tieâu
chuaån treân
Ñau ngöïc khoâng do tim : Chæ moät hay khoâng coù tieâu chuaån treân
TL : Diamond, JACC, 1983 (45)
5
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân đến khám vì đau thắt ngực (1)
Löôïng ñònh laâm saøng
Qui trình chaêm soùc hoäi
chöùng ÑMV caáp
Ñau thaét ngöïc khoâng oån ñònh
Nghi ngôø beänh phoåi
Beänh söû, khaùm thöïc theå
ECG
Sinh hoùa vaø huyeát hoïc
Xquang ngöïc
Nghi ngôø suy tim, tieàn
söû NMCT, ECG baát
thöôøng, laâm saøng baát
thöôøng, THA hoaëc ÑTÑ
Khaûo saùt TMCB
-Traán an
-Gôûi khaùm chuyeân
khoa khaùc
ECG gaéng söùc
Hoaëc
Stress hình aûnh baèng thuoác hay baèng
gaéng söùc
Löôïng ñònh laïi trieäu chöùng coù laø do TMCB
Khoâng chöùng côù trieäu chöùng laø do TMCB
Sieâu aâm tim (hoaëc aûnh coäng
höôûng töø – MRI) ñeå khaûo saùt baát
thöôøng caáu truùc vaø chöùc naêng
Löôïng ñònh tieân löôïng qua laâm saøng vaø traéc nghieäm khoâng xaâm nhaäp
Neáu chaån ñoaùn BÑMV ñaõ chaéc chaén,
nhöng chöùc naêng thaát chöa ñöôïc
khaûo saùt
6
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Qui trình chẩn đoán ban đầu bệnh nhân đến khám vì đau
thắt ngực (2)
Nguy cô thaáp
Töû vong tim maïch < 1%/naêm
Ñieàu trò noäi
Nguy cô trung bình
Töû vong tim maïch < 1 - 2%/naêm
Nguy cô cao
Töû vong tim maïch > 2%/naêm
Ñieàu trò noäi
+
Chuïp ÑMV (tuøy thuoäc möùc ñoä
trieäu chöùng vaø ñaùnh giaù laâm saøng
Chuïp ÑMV neáu chöa
ñöôïc thöïc hieän
Ñieàu trò noäi
Vaø
Chuïp ÑMV (ñeå khaûo saùt ñaày ñuû
nguy cô vaø löôïng ñònh nhu caàu
taùi löu thoâng ÑMV
Khoâng
Löôïng ñònh ñaùp öùng ñieàu trò noäi
Trieäu chöùng cô naêng kieåm soaùt chöa ñuû; löôïng
ñònh khaû naêng taùi löu thoâng ÑMV (PCI hoaëc BC
ÑMV)
Giaûi phaãu hoïc ÑMV
nguy cô cao, coù chöùng
côù coù lôïi neáu taùi löu
thoâng
Coù
Taùi löu thoâng ÑMV
7
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
ÑIEÀU TRÒ NOÄI CÑTN OÅN ÑÒNH
Xaùc ñònh vaø ñieàu trò caùc yeáu toá laøm naëng (td: THA, cöôøng giaùp,
thieáu maùu …)
Giaûm caùc yeáu toá nguy cô.
Ñieàu trò choáng TMCB
8
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban
đầu bệnh nhân đau thắt ngực (1)
Loaïi I (cho moïi beänh nhaân)
1. Cholesterol maùu, triglyceride maùu, HDL – C, LDL – C (möùc
chöùng cöù B)
2. Ñöôøng maùu/ ñoùi (möùc chöùng cöù B)
3. Huyeát ñoà (B)
4. Creatinine maùu (C)
Loaïi I (tuøy theo löôïng ñònh laâm saøng)
1. Chaát chæ ñieåm toån thöông cô tim neáu nghi ngôø H/C ÑMV caáp
(möùc chöùng cöù A)
2. Chöùc naêng tuyeán giaùp neáu laâm saøng nghi ngôø (möùc chöùng cöù C)
9
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Các xét nghiệm cần thực hiện nhằm khảo sát ban
đầu bệnh nhân đau thắt ngực (2)
Loaïi IIa
1. Traéc nghieäm dung naïp glucose qua ñöôøng uoáng (möùc chöùng
cöù B)
Loaïi IIb
1. Hs CRP (B)
2. Lipoprotein a, ApoA vaø ApoB (B)
3. Homocysteine (B)
4. HbA1c (B)
5. NT – BNP (B)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
10
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
ECG gắng sức/ chẩn đoán đau thắt ngực
Loaïi I
1. Coù trieäu chöùng ñau thaét ngöïc keøm khaû naêng bò BÑMV trung
bình ñeán cao döïa theo tuoåi, giôùi tính vaø trieäu chöùng (möùc chöùng
cöù B)
Loaïi IIb
1. Beänh nhaân coù ST cheânh xuoáng > 1mm treân ECG luùc nghæ hay
ñang uoáng digoxin (möùc chöùng cöù B)
2. Beänh nhaân coù khaû naêng BÑMV thaáp (< 10%) döïa theo tuoåi,
giôùi tính vaø trieäu chöùng (möùc chöùng cöù B)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
11
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Các trường hợp cần ngưng ngay ECG gắng sức
Khi xuất hiện 1 trong các lý do:
1. Triệu chứng làm hạn chế gắng sức. Td: đau, mệt, khó thở, khập khiễng
cách hồi
2. Đau kèm thay đổi ST
3. Vì an toàn như:
a. ST sụp xuống (> 2mm: chỉ định tương đối; > 4mm: chỉ định tuyệt
đối)
b. ST chênh lên > 1mm
c. Loạn nhịp nặng
d. HA tụt > 10mm kéo dài
e. THA nặng (HA tthu > 250mmHg hoặc HA ttr > 115mmHg)
4. Hoàn thành mức tần số tim tối đa được dự trù
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart
12
Journal 2006; 27: 1341 - 1381
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Độ nhậy và độ chuyên biệt của các trắc nghiệm
chẩn đoán đau thắt ngực ổn định
Chẩn đoán bệnh ĐMV
Độ nhậy (%)
Độ đặc hiệu (%)
ECG gắng sức
68
77
Siêu âm tim gắng sức
80 – 85
84 – 86
Tưới máu cơ tim gắng sức 85 – 90
70 – 75
Siêu âm tim Dobutamine 40 – 100
62 – 100
Siêu âm tim dùng dãn
mạch 56 – 92
87 – 100
Tưới máu cơ tim dùng dãn
mạch 83 – 94
64 - 90
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
13
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh
(siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực
(1)
Loaïi I
1. Beänh nhaân coù baát thöôøng ECG luùc nghæ, bloác nhaùnh traùi, ST
suïp xuoáng > 1mm, nhòp maùy hoaëc hoäi chöùng Wolf –
Parkinson – White (möùc chöùng cöù B)
2. Beänh nhaân maø ECG gaéng söùc khoâng keát luaän ñöôïc, chaån
ñoaùn coøn nghi ngôø (möùc chöùng cöù B)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart
14
Journal 2006; 27: 1341 - 1381
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Khuyến cáo sử dụng trắc nghiệm gắng sức bằng hình ảnh
(siêu âm hoặc xạ ký) nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực
(2)
Loaïi IIa
1. Ñaõ coù PCI hoaëc BCÑMV (B)
2. Thay theá ECG gaéng söùc (B)
3. Thay theá ECG gaéng söùc ôû beänh nhaân möùc nhaäy caûm thaáp nhö
Nöõ keøm ñau khoâng ñaëc hieäu (B)
4. Löôïng ñònh möùc naëng cuûa chöùc naêng khi toån thöông trung bình
treân aûnh chuïp ÑMV (C)
5. Tìm vuøng TMCB döï truø taùi töôùi maùu, treân beänh nhaân ñaõ coù
chuïp ÑMV (B)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur. Heart
15
Journal 2006; 27: 1341 - 1381
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Khuyến cáo sử dụng siêu âm tim nhằm khảo sát ban
đầu đau thắt ngực
Loaïi I
1. Nghe tim thaáy baát thöôøng, nghi coù beänh van tim hoaëc beänh cô
tim phì ñaïi (möùc chöùng cöù B)
2. Nghi coù suy tim (möùc chöùng cöù B)
3. Coù tieàn söû NMCT (möùc chöùng cöù B)
4. Coù bloác nhaùnh traùi, coù soùng Q hoaëc coù bieán ñoåi beänh lyù ECG
bao goàm bloác phaân nhaùnh traùi tröôùc (C)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
16
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Khuyến cáo sử dụng Holter ECG (ECG di động)
nhằm khảo sát ban đầu đau thắt ngực
Loaïi I
1. Ñau thaét ngöïc treân beänh nhaân nghi coù loaïn nhòp tim (möùc
chöùng cöù B)
Loaïi IIa
1. Nghi ñau thaét ngöïc do co maïch (möùc chöùng cöù C)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
17
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Khuyến cáo sử dụng MSCT chụp mạch trong đau
thắt ngực ổn định
Loaïi IIb
1. Beänh nhaân khaû naêng BÑMV thaáp keøm ECG gaéng söùc hoaëc
traéc nghieäm stress hình aûnh khoâng keát luaän ñöôïc
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
18
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đoán
đau thắt ngực ổn định (1)
Loaïi I
1. Ñau thaét ngöïc oån ñònh, naëng (CCS > 3) keøm khaû naêng
beänh ÑMV cao; ñaëc bieät khi ñieàu trò noäi khoâng kieåm soaùt
ñöôïc trieäu chöùng (chöùng cöù B)
2. Soáng soùt sau ñoät töû (chöùng cöù B)
3. Loaïn nhòp thaát naëng (chöùng cöù C)
4. Beänh nhaân coù tieàn söû taùi löu thoâng ÑMV (PCI, BCÑMV),
coù xuaát hieän ñau thaét ngöïc naëng hay vöøa (C)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
19
CHẨN ĐOÁN VÀ ĐiỀU TRỊ ĐAU THẮT NGỰC ỔN ĐỊNH 2007: TỪ KHUYẾN CÁO ĐẾN THỰC HÀNH LÂM SÀNG
Khuyến cáo sử dụng chụp ĐMV nhằm chẩn đoán
đau thắt ngực ổn định (2)
Loaïi IIa
1. Caän laâm saøng khoâng xaâm nhaäp khoâng keát luaän ñöôïc hoaëc
töông phaûn treân beänh nhaân nguy cô BÑMV trung bình ñeán
cao (chöùng cöù C)
2.
Nguy cô cao taùi heïp ÑMV sau PCI, neáu PCI ñöôïc thöïc
hieän ôû vò trí quan troïng cuûa ÑMV (chöùng cöù C)
TL: Fox K et al. Guidelines on the management of stable angina pectoris. Eur.
Heart Journal 2006; 27: 1341 - 1381
20
- Xem thêm -
.PDF 
43 
91 
70 
