Tài liệu Thay đổi kiến thức tự chăm sóc của người bệnh copd tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh vĩnh phúc

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LÊ THỊ HẰNG THAY ĐỔI KIẾN THỨC TỰ CHĂM SÓC CỦA NGƯỜI BỆNH COPD TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP Nam Định – 2022 BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC ĐIỀU DƯỠNG NAM ĐỊNH LÊ THỊ HẰNG THAY ĐỔI KIẾN THỨC TỰ CHĂM SÓC CỦA NGƯỜI BỆNH COPD TẠI KHOA NỘI TỔNG HỢP BỆNH VIỆN ĐA KHOA TỈNH VĨNH PHÚC Chuyên ngành: Điều dưỡng nội người lớn BÁO CÁO CHUYÊN ĐỀ TỐT NGHIỆP GIẢNG VIÊN HƯỚNG DẪN: TS. Nguyễn Thị Minh Chính Nam Định – 2022 i LỜI CẢM ƠN Hoàn thành chuyên đề tốt nghiệp này, tôi xin gửi lời cảm ơn chân thành tới: - Ban giám hiệu trường Đại học Điều dưỡng Nam Định, Phòng Đào tạo Sau đại học, các thầy cô giáo đã bảo ban giúp đỡ, trang bị kiến thức cho tôi trong suốt quá trình học tập tại trường. - Ban Giám đốc, các cán bộ nhân viên y tế tại khoa Nội Tổng hợp Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc đã động viên, giúp đỡ hết mình để tôi được hoàn thiện chuyên đề. - TS. Nguyễn Thị Minh Chính người thầy đã định hướng, nhiệt tình giúp đỡ để tôi có điều kiện hoàn thành chuyên đề như ngày hôm nay. - Các Thầy, Cô trong Hội đồng Khoa học đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu để giúp tôi hoàn thiện chuyên đề. - Cha mẹ, thầy cô, bạn bè lớp CKI khóa 9 đã luôn động viên, tạo động lực học tập cho tôi. Trân trọng cảm ơn! ii LỜI CAM ĐOAN Em xin cam đoan chuyên đề“Thay đổi kiến thức tự chăm sóc của người bệnh COPD tại khoa Nội tổng hợpBệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2022”là một đánh giá độc lập của bản thân không có sự sao chép của người khác. Chuyên đề này là một trong những sản phẩm mà em đã nỗ lực nghiên cứu đánh giá trong quá trình học tập tại trường và thực tập tại Bệnh viện, trong quá trình viết bài có tham khảo một số tài liệu có nguồn gốc rõ ràng, dưới sự hướng dẫn của Tiến sĩ Nguyễn Thị Minh Chính – Trường Đại học Điều dưỡng Nam Định. Em xin cam đoan nếu có vấn đề gì em xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Người cam đoan Lê Thị Hằng iii DANH MỤC VIẾT TẮT BPTNMT Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính BV Bệnh viện ĐD Điều dưỡng FEV1 Thể tích thở ra mạnh trong một giây (Forced Expisatory Volum in one second) FVC Dung tích sống thở mạnh (Forced Vital capacity) GOLD Chiến lược toàn cầu về Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease). NB Người bệnh WHO Tổ chức Y tế thế giới (World Health Organization). iv MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN ..............................................................................................................i LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ii DANH MỤC VIẾT TẮT ........................................................................................... iii DANH MỤC CÁC BẢNG .......................................................................................... v DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ ................................................................... vi ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 1 MỤC TIÊU.................................................................................................................. 3 Chương 1. CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN ...................................................... 4 1.1. Cơ sở lý luận ..................................................................................................... 4 1.2. Cơ sở thực tiễn ................................................................................................ 10 Chương 2. MÔ TẢ VẤN ĐỀ CẦN GIẢI QUYẾT ................................................. 22 2.1. Đặc điểm chung của người bệnh mắc phổi tắc nghẽn mạn tính ở Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc ............................................................................................... 22 2.2. Thay đổi kiến thức của người mắc bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa nội tổng hợp - Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc....................................................... 24 Chương 3. BÀN LUẬN ............................................................................................ 27 3.1. Thực trạng và sự thay đổi kiến thức tự chăm sóc của người bệnh phổi tắc nghẹn mãn tính (COPD). .................................................................................................. 27 3.2. Đề xuất các giải pháp về nâng cao kỹ năng GDSK cho điều dưỡng trong giáo dục về tự chăm sóc của người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ......................... 28 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 30 1. Thực trạng và sự thay đổi kiến thức tự chăm sóc của người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) tại khoa nội tổng hợp bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc . 30 2. Giải pháp về nâng cao kiến thức tự chăm sóc cho người bệnh bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính ................................................................................................................. 30 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC v DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 2.1: Phân bố tuổi người bệnh mắc BPTNMT .................................................... 22 Bảng 2.2: Trình độ học vấn của người bệnh mắc BPTNMT. ...................................... 23 Bảng 2.3: Số năm hút thuốc lá. .................................................................................. 24 Bảng 2.4: Tỷ lệ người bệnh biết tác hại của thuốc lá sau khi giáo dục ........................ 24 Bảng 2.5: Tỷ lệ người bệnh biết tới các phương pháp tập thở sau GDSK ................... 26 vi DANH MỤC CÁC HÌNH VẼ, BIỂU ĐỒ Hình 1.1. Giải phẫu đường hô hấp ………………………………………………… .. 4 Hình 1.2: Tư thế nửa nằm nửa ngồi............................................................................ 11 Hình 1.3: Kỹ thuật thở chúm môi. .............................................................................. 13 Hình 1.4: Kỹ thuật thở hoành. .................................................................................... 14 Hình 1.5: Kỹ thuật vỗ rung. ....................................................................................... 15 Biểu đồ 2.1: Phân bố giới tính người mắc BPTNMT ................................................. 22 Biểu đồ 2.2: Số năm mắc BPTNMT. ......................................................................... 23 Biểu đồ 2.3: Tầm quan trọng của thuốc dùng hàng ngày sau GDSK .......................... 25 Biểu đồ 2.4:Hiểu biết cơ bản của người bệnh về một số loại thuốc và cách sử dụng sau GDSK ........................................................................................................................ 25 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là tình trạng bệnh có rối loạn thông khí tắc nghẽn không có khả năng hồi phục hoàn toàn, sự cản trở thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại [6]. Theo GOLD (Global initiative for chronic obstructive lung disease) được đề cập đến trong Hội nghị khoa học hưởng ứng ngày thế giới phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính năm 2016, tỷ lệ mắc BPTNMT tính đến năm 2010 lên tới 384 triệu người, tỷ lệ chết 3 triệu người/ năm. Cho tới năm 2030, con số người chết có thể lên tới 4,5 triệu người/năm [1]. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính(BPTNMT) là nguyên nhân gây bệnh và tử vong đứng hàng thứ 4 trên thế giới.; theo Tổ chức Y tế thế giới (WHO), có hơn 3 triệu người chết vì BPTNMT trong năm 2012, tương đương với 6% của tất cả các trường hợp tử vong trên toàn cầu năm đó. Hơn 90% các ca tử vong xảy ra do BPTNMT là ở các nước có thu nhập thấp và thu nhập trung bình. Theo dự đoán của WHO, số người mắc bệnh sẽ tăng 3 – 4 lần trong thập kỷ này và dự đoán đến năm 2020, BPTNMT sẽ là nguyên nhân gây chết đứng hàng thứ 3.Tại Việt Nam, theo số liệu của một số bệnh viện, số người bệnh mắc BPTNMT đang tăng nhanh. Tronghội nghị tổng kết hoạt động dự án Phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (COPD) và hen phế quản (HPQ) giai đoạn 2011-2015 và triển khai dự án giai đoạn 2016-2020 do bệnh viện Bạch Mai tổ chức năm 2015, số người bệnh mắc BPTNMT lên tới 4,2% và đang có xu hướng không ngừng tăng nhanh [3]. Hiện nay khoa Nội Tổng Hợp có 17 cán bộ trong đó có : 01 bác sỹ CKII, 01 thạc sỹ. 01 bác sỹ CKI, 02 bác sỹ đa khoa, 07 điều dưỡng đại học, 05 điều dưỡng cao đẳng; là một trong những khoa có số lượng người bệnh đông, mô hình các loại bệnh đa dạng tính đến 6 tháng đầu năm 2021, tỷ lệ người bệnh mắc BPTNMT trên tổng lượt người bệnh đến khám tại khoa lên tới 18. 7%. Người bệnh mắc BPTNMT ở Việt Nam có xu hướng nặng lên, mức độ tắc nghẽn tăng theo thời gian, dẫn đến các đợt cấp BPTNMT và tỷ lệ tái nhập viện cao.Nguyên nhân bước đầu có thể kể đến là do người bệnh thiếu kiến thức về tự chăm sóc và tuân thủ chế độ điều trị BPTNMT. Một số người bệnh có xu hướng coi thường bệnh tật, tự ý 2 điều trị sai cách, nhầm tưởng với các bệnh hen, viêm phế quản, dẫn đến việc phát hiện và điều trị BPTNMT trở nên khó khăn, bệnh tái đi tái lại nhiều lần, điều trị tốn kém. Trước tình trạng tiến triển xấu, BPTNMT đang trở thành một vấn đề đáng lo ngại, gây áp lực cho cộng đồng cả về sức khỏe lẫn kinh tế, mỗi cá nhân phải nắm rõ tình trạng sức khỏe của mình, đi khám sức khỏe định kỳ và quan trọng hơn cả là phải có những kiến thức đầy đủ và thấu đáo về BPTNMT. Kiến thức là tiền đề góp phần thúc đẩy phát hiện sớm, điều trị có hiệu quả BPTNMT.Tại Bệnh viện Đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc ghi nhận nhiều trường hợp người bệnh thiếu kiến thức nghiêm trọng về bệnh. Một số người bệnh đang điều trị tại khoa Nội tổng hợp vì BPTNMT vẫn hút thuốc lá, thậm chí là thuốc lào, đến khi được nhân viên y tế (NVYT) nhắc nhở vẫn tỏ ra coi thường. Một số người bệnh có thói quen xấu là ngay khi cắt cơn khó thở sẽ không tiếp tục uống thuốc điều trị. Trường hợp người bệnh làm việc trong các hầm lò,mỏ đá ngay sau khi xuất viện lại tiếp tục làm việc, dẫn đến tình trạng tái nhập viện diễn ra liên tục. Phần nhiều của những hiện tượng xấu trên là tình trạng người bệnh thiếu kiến thức nghiêm trọng, kèm với hành vi thờ ơ về bệnh. Để đánh giá hiệu quả của việc tư vấn giáo dục sức khỏe chúng tôi tiến hành chuyên đề: “Thay đổi kiến thức tự chăm sóc của người bệnh COPD tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2021” nhằm nâng cao kiến thức tự chăm sóc của người bệnh COPD góp phần nâng cao chất lượng cuộc sống của người bệnh. 3 MỤC TIÊU 1. Nhận xét sự thay đổi kiến thức tự chăm sóc của người bệnh Phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc năm 2022e. 2. Đề xuất một số giải pháp tăng cường kiến thức tự chăm sóc của người bệnh Phổi tắc nghẽn mạn tính tại khoa Nội tổng hợp Bệnh viện đa khoa tỉnh Vĩnh Phúc. 4 Chương 1 CƠ SỞ LÝ LUẬN VÀ THỰC TIỄN 1.1. Cơ sở lý luận 1.1.1. Đại cương về bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính 1.1.1.1.Định nghĩa Có nhiều định nghĩa về bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính được đề cập đến trên thế giới; một số định nghĩa được phát biểu như sau: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một rối loạn hô hấp được đặc trưng bởi không khí thở ra tối đa giảm và chậm khả năng thở ra gắng sức của phổi, không thay đổi đáng kể qua nhiều tháng. Sự hạn chế lưu thông khí này chỉ đảo ngược được rất ít bằng các thuốc giãn phế quả[5] Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tínhlà tình trạng bệnh có rối loạn thông khí tắc nghẽn không có khả năng hồi phục hoàn toàn. Sự cản trở thông khí thường tiến triển từ từ và liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi do các phân tử hoặc khí độc hại[6]. Gần đây nhất, theo GOLD (2017) định nghĩa: Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính là một bệnh thường gặp, dự phòng được và điều trị được. Có đặc điểm là triệu chứng hô hấp và giới hạn luồng khí dai dẳng do bất thường ở đường thở và/ hoặc phế nang. Thường do phơi nhiễm với các phân tử hoặc khí độc hại. 1.1.1.2. Giải phẫu bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Hình 1.1. Giải phẫu đường hô hấp 5 Hệ hô hấp được chia thành hai phần chính: Bộ phận dẫn khí: Mũi -> hầu->thanh quản -> khí quản-> phế quản. Bộ phận trao đổi khí: Phổi. Những thay đổi về mặt mô bệnh học trên người bệnh mắc BPTNMT được tìm thấy ở đường dẫn khí trung tâm, ngoại vi, nhu mô phổi và hệ thống mạch máu phổi: - Đường dẫn khí trung tâm: Khí quản và phế quản có đường kính bên trong lớn hơn 2mm, có tình trạng xâm nhập tế bào viêm vào bề mặt lớp biểu mô. Phì đại tuyến tiết nhầy và tăng số lượng tế bào có chân hình dài ở niêm mạc phế quản. Đường dẫn khí ngoại vi: Các phế quản nhỏ và tiểu phế quản có đường kính trong nhỏ hơn 2mm. Quá trình viêm mạn tính dẫn đến vòng xoắn tổn thương và phá hủy thành phế quản. Quá trình phá hủy này dẫn đến tái cấu trúc lại thành phế quản với tăng thành phần collagen và tổ chức sẹo, làm hẹp lòng và gây tắc nghẽn đường thở vĩnh viễn. Sự phá hủy nhu mô phổi ở người bệnh mắc BPTNMT điển hình gây ra giãn phế nang ở trung tâm hoặc toàn bộ tiểu thùy, nó có liên quan đến sự giãn và phá hủy tiểu phế quản hô hấp. Những tổn thương này hay xảy ra ở thùy trên của phổi ở các trường hợp nhẹ, nhưng ở bệnh tiến triển thì có thể xuất hiện ở toàn bộ phổi và nó cũng gây phá hủy mao mạch phổi. Sự mất cân bằng giữa men proteinase nội sinh và antiproteinase trong phổi – do yếu tố bẩm sinh hoặc do hoạt động của các tế bào viêm và hoạt chất trung gian – là cơ chế chính gây phá hủy phổi do giãn phế nang. Dày thành mạch trong BPTNMT thường bắt đầu từ sớm của quá trình bị bệnh. Dày lên của nội mạch là thay đổi đầu tiên có thể đo được sau đó là sự dày lên của lớp cơ trơn và xâm nhập của tế bào viêm vào thành mạch. Khi tình trạng BPTNMT càng xấu đi thì khối lượng cơ trơn, proteoglycans và collagen thành mạch càng tăng do đó thành mạch càng dày lên [7]. 1.1.1.3. Nguyên nhân gây bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính Có 2 loại yếu tố có thể là nguyên nhân gây BPTNMT: Các yếu tố nội tại: các thiếu hụt, khuyết tật về gen như thiếu hụt men alpha 1 antitrypsin,…. Các yếu tố môi trường: khói thuốc lá, thuốc lào, khí thải, khí độc công nghiệp. Thuốc lá là nguyên nhân gây bệnh trong hơn 90% các trường hợp, tuy nhiên không phải tất cả những người hút thuốc đều mắc BPTNMT. Khoảng 10 - 15% số người có 6 tiền sử hút thuốc lá nhiều năm mắc BPTNMT [16]. - Các yếu tố nội tại *Yếu tố gen Một số nghiên cứu đã chỉ ra rằng, có sự liên quan mật thiết giữa gen và tỷ lệ mắc BPTNMT, bằng chứng là có sự tăng lên rõ rệt tỷ lệ mắc BPTNMT trong những gia đình từng có người thân mắc bệnh tương tự. Yếu tố đã được biết đến là sự thiếu hụt di truyền 𝛼 antitrypsin – một glycogen tổng hợp tại gan. Đây là một chất ức chế chủ yếu các proteaza, bảo vệ nhu mô phổi chống lại các men phân hủy protein. Thiếu enzym 𝛼 antitrypsin sẽ gây ra bệnh khí phế thũngphổi và chức năng phổi giảm nhanh chóng . Thiếu hụt globulin miễn dịch (IgA) bẩm sinh ở thành phế quản sẽ dẫn đến nhiễm khuẩn phế quản tái diễn và sẽ dẫn đến phát triển BPTNMT. Mặc dù thiếu 𝛼 antitrypsin là yếu tố chính gây ra BPTNMT nhưng hiện nay trên thế giới chỉ có dưới 1% dân số mắc phải thiếu hụt yếu tố này. * Tăng đáp ứng đường thở Theo giả thuyết Dutch, tăng đáp ứng đường thở là yếu tố nguy cơ góp phần phát triển BPTNMT. Tuy nhiên cơ chế tăng đáp ứng đường thở dẫn đến sự phát triển BPTNMT còn chưa được nghiên cứu một cách rõ ràng. * Bất thường trong sự phát triển của phổi Sự phát triển bất thường của phổi có liên quan đến các quá trình phát triển của thai nhi trong lúc mang thai, cân nặng của trẻ khi đẻ, phơi nhiễm các yếu tố độc hại trong quá trình sống của trẻ em, nhất là nhiễm khuẩn hô hấp trong thời kỳ đầu phát triển của trẻ cũng là những yếu tố nguy cơ phát triển BPTNMT. * Giới tính Theo nhiều nghiên cứu dịch tễ, tỷ lệ mắc BPTNMT ở nam thường cao hơn ở nữ, nguyên nhân có thể kể đến là do yếu tố hút thuốc lá. Tuy nhiên gần đây, tỷ lệ nữ hút thuốc lá ngày tăng, nữ mắc BPTNMT cũng càng tăng. Đã có nhiều nghiên cứu nhằm đánh giá mối liên quan giữa hút thuốc và giới tính đối với tỷ lệ mắc BPTNMT. Từ năm 2002 – 2005, Trung tâm Hô hấp – Bệnh viện Bạch Mai đã tiến hành nghiên cứu về tỷ lệ mắc BPTNMT trong cộng đồng dân cư một số tỉnh thành phố phía Bắc, kết quả nhận thấy không có sự khác biệt về tỷ lệ mắc BPTNMT giữa nam giới và nữ giới khi chỉ xét trên những đối tượng có hút thuốc tương tự như nhau. - Yếu tố liên quan đến môi trường. 7 * Hút thuốc lá Hút thuốc lá là yếu tố nguy cơ chính gây ra BPTNMT. Người hút thuốc có sự rối loạn chức năng phổi và có nhiều triệu chứng hô hấp hơn những người không hút thuốc lá. Hầu hết người bệnh BPTNMT đều có tiền sử hút thuốc lá. Nhưng không phải tất cả những người hút thuốc lá đều phát triển BPTNMT mà chỉ có khoảng 15-20% số người hút thuốc lá phát triển BPTNMT. Điều này chứng tỏ sự nhạy cảm với khói thuốc lá khác nhau của mỗi các thể. [28],[34]. Tắc nghẽn đường thở thấy ở những người trẻ hút thuốc và hết hoàn toàn sau khi bỏ thuốc. Với những người có thời gian hút thuốc lá dài hơn, tắc nghẽn đường thở có thể hồi phục một phần sau khi bỏ thuốc [37],[41]. Bỏ thuốc lá với người bệnh mắc BPTNMT có vai trò vô cùng quan trọng. Bỏ thuốc lá làm thay đổi tốc độ giảm của chỉ số FEV1 (thể tích thở ra gắng sức trong giây đầu tiên). Ở những người không hút thuốc bình thường FEV1 giảm hàng năm khoảng 30ml còn ở người hút thuốc lá FEV1 giảm nhanh gấp đôi, tỷ lệ giảm hàng năm khoảng 60ml. ở một số người hút thuốc cực kỳ nhạy cảm với khói thuốc lá, chức năng phổi của họ giảm nhiều và nhanh với tỷ lệ hàng năm khoảng 100ml và hơn thế nữa. Bỏ thuốc rất có hiệu quả với tất cả người mắc BPTNMT cả giai đoạn sớm và giai đoạn muộn [28]. Tỷ lệ TCD4/TCD8 và tỷ lệ lympho bào thấp ở máu ngoại vi nhạy cảm với khói thuốc lá hơn người khác. Bệnh BPTNMT tăng tỷ lệ với số lượng điếu thuốc lá được hút trên ngày và số gói trên năm và khi hút thuốc được bắt đầu ở tuổi trẻ. Hút thuốc lá thụ động cũng là nguy cơ quan trọng phát triển BPTNMT. Hút thuốc lá khi có thai hoặc có chồng hút thuốc lá nặng có thể là yếu tố nguy cơ phát triển BPTNMT sau này vì khói thuốc lá ảnh hưởng đến sự tăng trưởng phổi và gây rối loạn hệ thống miễn dịch của thai nhi. Người thân trong gia đình có người hút thuốc lá nặng có nguy cơ mắc BPTNMT cao hơn rất nhiều so với gia đình không có người nghiện thuốc lá. * Ô nhiễm môi trường. Hiện nay chưa có bằng chứng chứng minh thành phần nào của không khí gây BPTNMT, nhưng nhiều nghiên cứu về dịch tễ chỉ ra rằng người sống ở vùng ô nhiễm hoặc tiếp xúc nhiều với khói bụi nghề nghiệp như công nhân làm việc trong hầm lò, mỏ than, mỏ quặng, đốt than,… có tỷ lệ mắc BPTNMT nhiều hơn người làm ngành nghề khác và sống trong môi trường ít khói bụi. 8 Tác động của không khí ô nhiễm ít nguy cơ gây BPTNMT hơn thuốc lá. * Nhiễm khuẩn đường hô hấp: Nhiễm khuẩn hô hấp tái diễn ở trẻ em có thể phát triển BPTNMT khi về già, tình trạng kinh tế xã hội đói kém, môi trường ô nhiễm, sống chật chội, đông đúc cũng liên quan tới phát triển BPTNMT. 1.1.1.2. Cơ chế bệnh sinh. Đặc điểm của BPTNMT là sự viêm nhiễm thường xuyên toàn bộ đường dẫn khí và nhu mô phổi. Sự xâm nhập của đại thực bào, tế bào lympho T và bạch cầu đa nhân trung tính tăng. Các tế bào viêm giải phóng ra rất nhiều chất trung gian có khả năng phá hủy cấu trúc của phổi và/ hoặc duy trì tình trạng viêm tăng bạch cầu trung tính [17].Hít phải khói bụi và các chất độc, hút thuốc lá có thể gây ra viêm cũng như phá hủy cấu trúc phế quản và phổi. Tình trạng viêm này sẽ dẫn đến BPTNMT [17]. Triệu chứng. * Khởi phát. Người bệnh thườngtrên 50 tuổi, các triệu chứng khó thở biểu hiện sau 20-30 năm hút thuốc. Ho khạc đờm nhiều thường đã có từ 10 năm hoặc hơn; trong tiền sử hay có những đợt nhiễm khuẩn hô hấp cấp tính. Khó thở đầu tiên khi gắng sức, sau bệnh phát triển chỉ hoạt động nhẹ cũng khó thở, khi bệnh nặng khó thở cả khi nghỉ ngơi, khả năng lao động giảm sút dần, có khi phải nghỉ việc [16], [18]. * Cơ năng[18]. Các triệu chứng lâm sàng nổi bật của BPTNMT là ho khạc đờm và khó thở. Khạc đờm lúc đầu thường ít, thường xuất hiện vào sáng sớm hay ngủ dậy và số lượng đờm hàng ngày ít khi vượt quá 60ml, đờm thường là nhầy, khi có đợt bùng phát đờm thường là mủ, về sau ho khạc đờm diễn ra thường xuyên . Có tiền sử hút thuốc lá nhiều năm. Người hút thuốc làm cho bệnh khởi phát nhanh hơn, khó thở sớm hơn ở tuổi 40-50 so với tuổi trên 50 ở người không hút thuốc . - Ho khạc đờm nhiều năm, lúc đầu chỉ ho vào sáng sớm ngủ dậy, về sau ho xuất hiện cả ngày . Khạc đờm nhầy, khi có đợt bùng phát đờm thường là nhầy mủ, nhưng số lượng cũng không quá nhiều . Mùa đông ho khạc đờm nhiều do nhiễm khuẩn hô hấp . Khó thở khởi phát âm thầm khi gắng sức kèm theo thở rít và đau tức ngực 9 * Thực thể. [7] - Nhìn: + Kiểu thở: Thở mím môi nhất là khi gắng sức. + Có sử dụng các cơ hô hấp phụ: Cơ liên sườn, co kéo hõm ức, hố thượng đòn. + Có sử dụng cơ bụng khi thở ra. + Đường kính trước sau của lồng ngực tăng lên ( lồng ngực hình thùng). + Dấu hiệu Campbell: Khí quản đi xuống ở thì hít vào. + Dấu hiệu Hoover: Giảm đường kính phần dưới lòng ngực khi hít vào. - Gõ: Gõ vang nhất là ở giãn phế nang. - Nghe: Tiếng tim mờ nhỏ, rì rào phế nang giảm, ran rít và ngáy. Trường hợp bội nhiễm có thể thấy ran ẩm, ran nổ. * Cận lâm sàng. X quang phổi thường - Giai đoạn đầu đa số bình thường. - Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, có hiện tượng “phổi bẩn”. - Các dấu hiệu của giãn phế nang: + Lồng ngực giãn: Tăng khoảng sáng trước và sau tim, vòm hoành bị đẩy xuống, xương sườn nằm ngang. + Các mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí. + Cung động mạch phổi nổi. Tim không to hoặc hơi to. Giai đoạn cuối tim to toàn bộ. Xét nghiệm. Đa hồng cầu có thể thấy trong BPTNMT tiến triển do thiếu Oxy gây ra. Trong các đợt bệnh nặng, xét nghiệm đờm có thể phát hiện ra phế cầu, Hemophilus influenzae hay Moraxella catarrhalis [16]. Điện tim. Điện tim có thể thấy nhịp nhanh xoang và trong đợt bệnh tiến triển có thể thấy hình ảnh điện tim bất thường của tâm phế mạn do tăng áp lực động mạch phổi gây ra. Loạn nhịp trên thất, kích động nhĩ có thể xảy ra [16]. Biến chứng Đợt cấp BPTNMT: Là đợt mất bù cấp của BPTNMT gây suy hô hấp. Đặc điểm của đợt cấp là tình trạng khó thở tăng nặng thêm; ho và tăng thể tích đờm và /hoặc đờm nhày 10 mủ và tình trạng này thường đi kèm giảm oxy máu và tình trạng xấu đi của tăng CO2 máu. Tăng áp động mạch phổi và tâm phế mạn: Tỷ lệ tăng áp động mạch phổi ở bệnh nhân BPTNMT nằm trong khoảng 35 – 50%. Người bệnh sẽ xuất hiện một số triệu chứng thường gặp như tức ngực, khó thở, phù chân hay suy tim phải. Tràn khí màng phổi: Tự phát xảy ra. Ung thư phổi: Ung thư phổi là một trong những nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân mắc BPTNMT. Thường gặp nhất là bệnh nhân BPTNMT do hút thuốc lá, thường xuyên tiếp xúc với khói thuốc. Loãng xương: Tỷ lệ loãng xương ở người bệnh BPTNMT rất cao, nằm trong khoảng 15 – 30% dân số chung bị bệnh loãng xương hiện nay. Nguyên nhân gây ra tình trạng loãng xương ở người bệnh BPTNMT là việc điều trị corticoid trong một thời gian dài. Corticoid là yếu tố gây ra nguy cơ mềm xương, loãng xương ở người bệnh phổi tắc nghẽn mãn tính. Trầm cảm:Khi bị phổi tắc nghẽn mãn tính BPTNMT, thường khiến người bệnh khó có thể tham gia vào các hoạt động xã hội. Với sự cô lập đó, sẽ gây ra tình trạng trầm cảm, lo âu ở bệnh nhân BPTNMT. Nếu không được quan tâm, điều trị đúng cách, bệnh trầm cảm ở người bệnh BPTNMT sẽ trở nên tồi tệ hơn, nguy cơ tử vong bất cứ lúc nào. 1.1.1.3. Phân loại giai đoạn lâm sàng Theo GOLD 2003, BPTNMT được phân thành các giai đoạn như sau: Giai đoạn 0: Những cá thể mang những yếu tố nguy cơ của bệnh Giai đoạn 1: Ho mạn tính và khạc đờm. Những triệu chứng này có thể tồn tại rất nhiều năm trước khi có các dấu hiệu của giới hạn lưu thông khí và thường người bệnh không để ý những triệu chứng này. Giai đoạn 2: Giai đoạn này người bệnh thường có triệu chứng khó thở khi gắng sức và đây là giai đoạn người bệnh thường được chẩn đoán là BPTNMT. Giai đoạn 3, 4: Triệu chứng khó thở ngày càng nặng thêm và xảy ra thường xuyên hơn khi nghỉ ngơi. Đây là giai đoạn có thể có những biến chứng. Theo quy ước của Hội hô hấp châu Âu (1995)BPTNMT được phân loại như sau. Nhẹ:𝐹𝐸𝑉 ≥ 70% Trung bình:𝐹𝐸𝑉 từ 50% - 69%. 1.2. Cơ sở thực tiễn 1.2.1. Kiến thức của người bệnh mắc BPTNMT Nặng:𝐹𝐸𝑉 <50% 11 Người bệnh cần biết cách chăm sóc những nhu cầu cơ bản của bản thân: nhu cầu về hô hấp, nhu cầu dinh dưỡng, nhu cầu vệ sinh, nhu cầu tâm lý, nhu cầu lao động, khi nào nên tái khám…. * Chăm sóc hô hấp Luôn đặt vấn đề hô hấp lên hàng đầu trong BPTNMT do khả năng hô hấp của người bệnh suy giảm đáng kể. Những kiến thức mà người bệnh cần nắm được như: Tư thế nằm: Tư thế nằm thích hợp của người bệnh mắc BPTNMT là nằm đầu cao hoặc tư thế nửa nằm nửa ngồi. Luôn duy trì không khí trong phòng thoáng mát, rộng rãi, tránh khói, bụi bặm. Hình 1.2: Tư thế nửa nằm nửa ngồi. Bỏ thuốc lá là việc làm cần thiết và có hiệu quả tích cực trong điều trị BPTNMT. Dành thời gian nghỉ ngơi phù hợp với sức khỏe hoặc thuyên chuyển công việc khi người bệnh phải làm việc sinh hoạt trong môi trường bụi bặm và hóa chất. Tuân thủ chặt chẽ chế độ thuốc điều trị, không được tự ý bỏ thuốc. Người bệnh cần nắm được các phương pháp phục hồi chức năng hô hấp, luyện tập hàng ngày theo đúng bài bản được hướng dẫn.  Phương pháp thông đờm làm sạch đường thở Mục đích: Giúp người bệnh biết cách loại bỏ đờm, dịch tiết phế quản, làm cho đường thở thông thoáng. Chỉ định: Người bệnh có nhiều đờm gây cản trở hô hấp hoặc người bệnh gặp khó khăn khi khạc đờm. Phương pháp này bao gồm hai kỹ thuật chính: *Ho thông thường: Là một phản xạ bảo vệ của cơ thể nhằm tống những vật lạ ra ngoài. Khi các phế quản bám đầy đờm, sẽ gây kích thích, gây phản xạ muốn ho. Cơn ho xảy đến do các kích thích ở cổ họng mà luồng khí không đủ để đẩy đờm di chuyển. Đối với người bệnh BPTNMT, ho thường làm cho người bệnh mệt khó thở, gây lo lắng nhiều 12 hơn, tự ti hơn.Những cơn ho thông thường đem lại hiệu quả tống xuất đờm không cao, lại dễ gây mệt cho người bệnh nên người bệnh có thể áp dụng phương pháp ho thứ hai: Ho có kiểm soát. *Ho có kiểm soát: Là động tác ho hữu ích giúp tống đờm ra ngoài, làm sạch đường thở một cách hiệu quả và tránh gây mệt, khó thở. Mục đích của ho có kiểm soát không phải để tránh ho mà là lợi dụng động tác ho để làm sạch hơn đường thở, từ đó người bệnh đỡ mệt, đỡ khó thở. Kỹ thuật ho có kiểm soát: Bước 1: Ngồi trên giường hoặc ghế, thư giãn thoái mái Bước 2: Hít vào thật chậm và sâu Bước 3: Nín thở trong vài giây Bước 4: Ho manh 2 lần: lần đầu để long đờm, lần sau để đẩy đờm ra ngoài Bước 5: Hít vào thật chậm và nhẹ nhàng. Thở ra chúm môi vài lần trước khi lặp lại động tác ho. Lưu ý: - Khi có cảm giác muốn ho, đừng cố gắng nín ho mà nên thực hiện kỹ thuật ho có kiểm soát để giúp tống đờm ra ngoài. - Tùy lực ho, tính chất đờm, tình trạng bệnh mà có thể phải lặp lại vài lần kỹ thuật ho có kiểm soát mới có thể tống xuất được đờm ra ngoài. - Một số người bệnh có lực ho yếu có thể áp dụng kỹ thuật thở ra mạnh để thay thế kỹ thuật ho có kiểm soát. * Kỹ thuật thở ra mạnh: Nhằm thay thế phương pháp ho có kiểm soát trong trường hợp người bệnh có lực ho yếu, không đủ để tống xuất đờm. Bước 1: Hít vào chậm và sâu. Bước 2: Nín thở trong vài giây. Bước 3: Thở ra mạnh và kéo dài. Bước 4: Hít vào nhẹ nhàng, hít thở đều vài lần trước khi lặp lại. Lưu ý: - Nên uống đủ nước khoảng 2 – 2,5l nước hàng ngày để hỗ trợ long đờm, tăng hiệu quả của kỹ thuật. - Chỉ nên dùng các loại thuốc long đờm, loãng đờm, tránh sử dụng các loại thuốc gây ức chế ho, ảnh hưởng đến quá trình tống xuất đờm.