ĐẶT V N Đ
B nh th p tim hay Sốt th p là m t b nh tự mi n, x y ra sau viêm h ng do
liên c u khu n tan huy t bêta nhóm A . B nh th p có tính ch t h thống, gây tổn
th
ng
mô liên k t c a nhi u c quan, đ c bi t
tim, khớp, h th n kinh, m ch
máu, da và tổ chức d ới da...
Nguyên nhân do liên c u bêta tan huy t nhóm A.
Tỷ l mắc b nh
các n ớc phát tri n không cao, ch kho ng 0.01
[2]. C
th nh sau:
Nh t B n : 0,2/100.000 dân
Pháp : 0,5/100.000 dân
Mỹ : 0,5-1,8/100.000 dân
c bi t,
4,5
Vi t Nam tỷ l mắc còn cao 7,1-9
trong những nĕm 90
trong những nĕm 70 và
các t nh phía Bắc[2]. B nh đ l i nhi u di chứng n ng
n : Hẹp, h van tim, suy tim, rối lo n nh p tim…
Tuy b nh có th phát tri n n ng và đ l i nhi u di chứng nh ng n u đ
theo dõi tốt và đi u tr tốt thì có th
c
gi m t l mắc, gi m di chứng th m chí không
đ l i h u qu gì. Với mong muốn góp ph n nâng cao hi u bi t v b nh th p tim đ
gi m tỷ l tử vong, c i thi n ch t l
ng cu c sống cho ng
i b nh, đồng th i gi m
chi phí cho ngành y t và cho toàn x h i, ch ng tôi ti n hành nghiên cứu tài li u v
b nh th p tim và thực hi n chuyên đ này nhằm 2 n i dung:
1-Giáo d c cho th y cô giáo và bố mẹ c a trẻ trong lứa tuổi h c đ
ng (từ
6-15 tuổi) v b nh th p tim nhằm phát hi n sớm trẻ mắc b nh.
2- Giáo d c cho trẻ đ mắc b nh th p tim v cách phòng b nh nhằm tĕng tỷ
l tuân th đi u tr c a trẻ trong lứa tuổi h c đ
1
ng, gi p gi m bi n chứng c a b nh.
NỘI DUNG
1. D CH T H C
Th p tim là b nh c a trẻ em,nh ng các di chứng
tim kéo dài suốt đ i. Theo
Tổ chức Y t Th giới, m i nĕm trên toàn c u, có 20 tri u trẻ mới mắc b nh th p
tim và 0,5 tri u trẻ ch t vì th p tim [4].
T n su t b nh th p tim không ph thu c vào giới tính, ch ng t c, quốc gia,
nh ng tùy thu c nhi u vào lứa tuổi, theo mùa, môi tr
ng, đi u ki n sống, kinh t ,
vĕn hóa, x h i...
Lứa tuổi th
ng b nhi u nh t là 5 - 15 tuổi. B nh d phát vào mùa đông và mùa
xuân, l c th i ti t còn l nh và m. Môi tr
ch i, đông ng
ng sống kém v sinh, đi u ki n ĕn
ch t
i, nghèo khổ, thi u ĕn, mức sống th p, v sinh cá nhân kém, thi u chĕm
sóc sức khỏe ban đ u, không có b o hi m y t ... là các y u tố làm cho b nh th p tim
các n ớc nghèo đang phát tri n cao h n các n ớc đ công nghi p hóa.
T i Vi t Nam, t n su t c a b nh th p tim trong c ng đồng,
bắc từ nĕm 1961 - 1987 là 1,3 - 3,94 / 1.000[7].
3,94 / 1.000 [3].
các t nh mi n
Hà N i, nĕm 1992, 1987 là 1,3 -
Hà N i, nĕm 1992, Nguy n Thu Nh n đi u tra trên 58.194 trẻ từ
6 - 15 tuổi, th y t n su t th p tim là 4,1/1.000 và nĕm 1993, Tr n
Trinh và
Nguy n Tr n Hi n qua 144.000 trẻ từ 6 - 14 tuổi ghi nh n t n su t th p tim là
1.03/1.000 [7]. T i TP Hồ Chí Minh, nĕm 1993, Hoàng Tr ng Kim đi u tra trên
5.324 h c sinh c p 1, từ 6 - 15 tuổi,
qu n 1 là m t qu n có dân c khá gi , có đi u
ki n c tr khá tốt, th y t n su t th p tim là 2,23/1.000.
n nĕm 2001, Hoàng
Tr ng Kim phối h p với Vi n Nhi Quốc Gia, đi u tra 2.426 h c sinh từ 6 - 15 tuổi
t i qu n 6 và qu n 8, là hai qu n nghèo c a TP HCM, dân c đông đ c, ĕn
trong
những cĕn nhà nhỏ, ch t ch i, kém v sinh... th y t n su t th p tim là 2,4/1.000.
Tỷ l trẻ lành mang liên c u khu n bêta tan huy t nhóm A trong h ng
Mỹ nĕm 1990 là 11 ;
Hà N i nĕm 1993 là 16 ,
C n Th nĕm 1997 là 8,8 ;
TP HCM nĕm 1993 là 15 ;
B n Tre nĕm 2003 là 12,3 ;
Tây Ninh nĕm
2004 là 11,7% [7].
2
Thang Long University Library
ó là t n su t th p tim và tình hình trẻ lành mang liên c u khu n trong c ng
đồng, còn trong b nh vi n thì t i hai B nh Vi n Nhi đồng I và II, TP Hồ Chí Minh,
trong 10 nĕm từ 1984 - 1994 thì th p tim c p và di chứng van tim do th p chi m
46
tổng số trẻ b b nh tim nằm đi u tr n i tr [2].
hình kinh t phát tri n, đi u ki n ĕn , v sinh môi tr
n nay, nĕm 2006, do tình
ng, đi u ki n khám chữa
b nh tốt h n, nên số b nh tim do th p nằm b nh vi n so với tr ớc đ gi m nhi u,
ch chi m 8 - 10%, còn 90 - 92
là các b nh tim b m sinh.( Thông liên nhĩ, thông
liên th t, còn ống đ ng m ch, tứ chứng Fallot...)
2. TÁC NHÂN GÂY B NH VÀ C
CH B NH SINH
2.1. Tác nhân gây b nh.
Th p là h u qu c a viêm h ng - h u do liên c u khu n bêta tan huy t
nhóm A. Liên c u này đ
c tìm th y
h ng ng
i b nh,cùng với sự tĕng huy t
thanh kháng th kháng liên c u trong huy t thanh( 65
- 90
các tr
ng h p có
ASLO cao trên 200 đ n v /ml huy t thanh ).Tuy không trực ti p gây b nh, vì ch a
bao gi ng
i ta tìm th y liên c u khu n bêta tan huy t nhóm A
tim, th n, khớp...
2.1.1- Hình thể và tính chất bắt màu
Liên c u là những c u khu n bắt màu gram d
ngắn khác nhau, không di đ ng, đôi khi có vỏ, đ
H nh . H nh nh liên c u trên
3
ng, x p thành chu i dài
ng kính 0,6 - 1m[7].
nh hi n vi
2.1.2- Tính chất nuôi cấy
H nh . H nh nh liên c u A trong môi tr ờng th ch máu
Liên c u là những vi khu n hi u kỵ khí tùy ti n. Môi tr
nhi u ch t dinh d
l i trong khí tr
ng nh máu, huy t thanh, đ
ng nuôi c y c n
ng, vv... Liên c u phát tri n thu n
ng có oxy ho c có m t ph n CO2.
Nhi t đ phát tri n thích h p là 370C. Trên môi tr
ng lỏng, liên c u phát
tri n hình thành các chu i đ n khi đ lớn thì t o thành những h t nhỏ ho c những
h t nh bông rồi lắng xuống đáy ống. Vì v y sau 24h nuôi c y môi tr
ng phía trên
trong suốt, đáy ống có nhi u h t lắng c n.
Liên c u nhóm A phát tri n trên môi tr
ng th ch máu gây tan máu d ng
bê-ta và có th g p 1 trong 3 d ng khu n l c sau:
- Khu n l c: bóng nh n, sáng, trong, nhỏ, đ
- Khu n l c: m đ c, dẹt, đôi khi có n m cao
ng kính 1 - 2mm.
giữa khu n l c.
- Khu n l c: nh y, to, lồi, ớt.
2. . C ch b nh sinh
Nĕm 1858, Syndenham và Boerhaave đ a ra thuy t Th d ch cho rằng sự
hi n di n c a m t ch t l trong máu gây ra b nh th p tim. Trong th kỷ XIX và
XX có nhi u thuy t khác ra đ i đ gi i thích b nh th p tim nh thuy t Nhi m
trùng c a Klebs và Lion, thuy t Thuyên tắc c a Holop và Hueter, thuy t Giống
4
Thang Long University Library
nhau v c u tr c c a Mô tim và Mô khớp c a Bouillaud và Trousseau, thuy t
Nhi m đ c do đ c tố c a liên c u khu n bêta tan huy t nhóm A gây tác h i cho c
tim... nh ng qua th i gian, không có thuy t nào đứng vững c .
n nay, theo Jonathan R. Carapetis, Malcom McDonald, Nijel J. Wilson
vi t trong The Lancet tháng 7. 2005, thì v n còn m t số ý ki n ch a hoàn toàn
thống nh t v ph
nh ti n b v
t
ng di n sinh h c phân tử trong sinh lý b nh c a th p tim, nh ng
t b c v mi n d ch h c, ng
i ta đ gi i thích đ
c r t nhi u hi n
ng phức t p đ chứng minh rằng b nh th p tim là m t b nh tự mi n, vì các tự
kháng th , tức là các kháng th do con ng
i t o ra đ chống l i liên c u khu n bêta
tan huy t nhóm A đồng th i cũng tự chống l i các t bào c tim và van tim c a
chính mình, đ đ
c tìm th y trong máu b nh nhân b th p tim. [11]
Khi xâm nh p vào h ng, liên c u khu n bêta tan huy t nhóm A ti t ra
kho ng h n 20 ch t có kh nĕng mang tính kháng nguyên đối với c th con
ng
i[3] Sự hi n di n kháng nguyên này làm cho c th t o ra các kháng th chống
l i liên c u, đồng th i cũng tự chống l i các t bào c a tim, th n, khớp... vì có sự
ph n ứng chéo giữa các kháng nguyên c a liên c u với các c quan đó.
M c dù liên c u nhóm A đ đ
nhi m trùng đ
c xác đ nh là th ph m gây th p tim sau
ng hô h p trên song liên c u nhóm A gây b nh theo c ch nào
v n là v n đ ti p t c đ
c nghiên cứu. Hi n nay có 2 lo i gi thi t v c ch
gây b nh c a liên c u nhóm A trong b nh th p tim, đ
c nhi u tác gi công
nhân, đó là: thuy t tự mi n và thuy t nhi m đ c.
Các tác gi đ u cho rằng có sự ph n chéo giữa kháng nguyên c a liên c u
nhóm A (kháng nguyên protein M) với kháng nguyên tổ chức c a c tim và m t số
tổ chức liên k t khác. Giữa kháng nguyên vách c a liên c u nhóm A (carbohydrate)
với thành ph n glycoprotein c a van tim.
Ngoài ra ng
i ra đ xác đ nh đ
d ch - bổ th C3 - kháng nguyên liên c u
c phức h p mi n d ch: globulin mi n
th
ng tổn c a ti u c u th n và c tim.
Từ nĕm 1980 tr l i đây, thuy t nhi m đ c cũng đ
c nhi u tác gi thừa
nh n. Helber cho rằng: streptolysin O gây đ c trực ti p cho c tim. Kháng nguyên
protein c a liên c u khi tiêm vào tĩnh m ch đ ng v t thực nghi m đ xác đ nh đ
sự lắng đ ng d ới n i tâm m c.
5
c
Ngoài ra m t ngoài c a liên c u nhóm A đ
(fimbrie), đ liên c u gây b nh đ
c bao ph b i m t lớp lông roi
c, các lông roi này ph i gắn vào c quan c m th
c a t bào bi u mô niêm m c h ng c a v t ch . Các liên c u không có đ c lực
không có lớp lông roi này. Liên c u nhóm A gắn đ
c vào t bào bi u mô c a niêm
m c h ng c a v t ch nh vai trò c a acid lipoteichoic
các lông roi thu c ph n rìa
c a liên c u.
Ngoài ra, acid lipoteichoic cùng với protein M làm c n tr quá trình thực
bào, t o đi u ki n cho liên c u phát tri n lan tràn.
2.2.1- Yếu tố vật chủ (con người)
B nh th p tim ít g p
trẻ em còn bé. M t số tác gi đ gi i thích cho rằng:
do c u tr c t bào c a niêm m c h ng trẻ nhỏ có ít ho c không có các th th với
acid lipoteichoic c a liên c u nhóm A. Vì v y liên c u nhóm A ít có kh nĕng bám
dính và gây b nh.
M t khác nhi u công trình nghiên cứu còn đ c p tới tính nh y c m c a c
th với các ch t ti t c a liên c u và số l n nhi m liên c u có liên quan tới tỷ l mắc
th p tim.
2.2.2- Yếu tố môi trường
Th p tim và các b nh tim do th p th
ng g p h n
các t ng lớp nghèo
khổ. Trong đó đi u ki n sống ch t ch i, đông đ c là y u tố quan tr ng vì đó là đi u
ki n tốt đ liên c u nhóm A lây truy n giữa ng
Ngoài ra v n đ dinh d
d
ng nh h
i này với ng
i khác.
ng có liên quan đ n th p tim, vì đi u ki n nuôi
ng tới sức đ kháng, nh h
ng tới sự đáp ứng mi n d ch c a c th .
3. GI I PH U B NH
Gi i ph u b nh lý th
ng di n bi n qua ba giai đo n:
- Giai đo n đ u: tổn th
đo n viêm xu t ti t
ng không đ c hi u và có th ph c hồi, đó là giai
các mô liên k t c a khớp, tim, phổi...
- Giai đo n tổn th
- Giai đo n x hóa
ng h t và t o thành huy t khối, thành l p th Aschoff.
các van tim, dây chằng, t o thành di chứng.
6
Thang Long University Library
H nh . N i tâm m c b viêm do th p
4. LÂM SÀNG
Là m t b nh h thống gây tổn th
ng
nhi u c quan, có nhi u giai đo n
ti n tri n khác nhau, nên b nh th p tim r t đa d ng, bi u hi n bằng nhi u th lâm
sàng và r t nhi u tri u chứng khác nhau.
4.1-Các tri u chứng ch nh:
4.1.1- Viêm khớp.
Th
ng g p nh t, có
Viêm khớp th
75
các b nh nhân th p tim
giai đo n c p tính.
ng x y ra sau 1 - 2 tu n sau viêm h ng với sốt, đau h ng, nuốt đau,
khám th y h ng đỏ, hai h ch h nh nhân s ng to, đỏ, s n sùi [5]... Có khi không có
viêm h ng rõ đi tr ớc, mà b nh nhân v n b viêm khớp, nên c n ph i c nh giác đ
tránh bỏ sót.
Viêm khớp do th p có đ c đi m khác với viêm khớp m , viêm khớp d ng
th p, lao khớp viêm khớp do siêu vi... Tổn th
ng
khớp do th p tim bi u hi n từ
nhẹ, ch có đau khớp, đ n n ng với bốn tri u chứng: s ng, nóng, đỏ, đau. Th p
khớp th
ng gây viêm nhi u khớp, khớp lớn nh đ u gối, khuỷu, cổ tay, cổ chân.
Hi n t
ng viêm ch thoáng qua, di chuy n nhanh từ khớp này sang khớp khác,
không kéo dài, đôi khi có ti t d ch
khớp với l
ng d ch ít, n ớc trong, chứa
albumine và lymphocyte, không bao gi hóa m , tự khỏi sau 5 - 10 ngày, không đ
l i di chứng, không bi n d ng khớp, không cứng khớp, không teo c , không giới
7
h n cử đ ng, trừ l c khớp đang viêm làm cho b nh nhân đau không đi đ
c trong
vài ngày rồi tự h t dù không đi u tr [2].
4.1.2- Viêm tim.
Viêm tim là bi u hi n n ng nh t, có th gây tử vong
suy tim n ng và th
Viêm tim th
ng đ l i di chứng, t o thành các b nh van tim do th p.
ng x y ra trong đ t th p c p l n đ u hay đ t tái phát l n 2, có
th xu t hi n m t mình ho c kèm với các tri u chứng khác
Không có t
th viêm tim c p có
da, khớp, th n kinh.
ng quan v đ n ng giữa viêm khớp và viêm tim [1].
Th p tim đ t c p có th gây viêm c tim, n i tâm m c ho c màng ngoài
tim, ho c c ba lớp cùng m t l c[ 1].
Viêm n i tâm m c là viêm lớp t bào n i m c c a tim và các m ch máu
lớn, đ c bi t là các van tim bên trái, van 2 lá và van đ ng m ch ch . B nh c nh
không r m r ngay từ đ u, ít gây tử vong ngay, n u ch có viêm n i tâm m c
đ n đ c, nh ng th
ng đ l i di chứng n ng là các b nh van tim do th p nh là
hẹp, h , hẹp h van 2 lá, van đ ng m ch ch ...
giai đo n đ u, các tri u chứng c nĕng không đ c hi u: tức ngực, h i
đau vùng tr ớc tim. Tri u chứng thực th cũng nghèo nàn: nh p tim nhanh, ti ng
tim h i m ... đ n khi có tổn th
đ
ng
van tim thực th thì các tri u chứng nghe
c mới rõ ràng:
- Viêm c tim ít x y ra m t mình mà th
ng kèm với viêm n i tâm m c.
Viêm c tim không đ l i di chứng, nh ng n u n ng th
ng gây suy tim c p.
+ Tri u chứng c nĕng không đ c hi u: m t, khó th , tức ngực.
+ Tri u chức thực th : m ch nhanh, ti ng tim m , ti ng ngựa phi đ u tâm
tr
ng, di n tim lớn nhanh từng ngày, nghe có th có âm thổi tâm thu c nĕng do
tim lớn nhanh gây d n vòng van.
+ Xquang: tim to nhanh. Di n tim thay đổi từng ngày, soi Xquang th y tim
đ p nhanh nh ng h i y u, tu n hoàn phổi tĕng do sung huy t.
+ ECG: nh p nhanh, kho ng PR dài, đo n ST có th chênh xuống d ới
đ
ng đẳng di n, biên đ sóng T th p.
Viêm màng ngoài tim có th đ n thu n hay kèm theo viêm c tim. Viêm
màng ngoài tim do th p,
th khô hay tràn d ch, ít gây chèn ép tim, mau lành
8
Thang Long University Library
khi đ
c đi u tr bằng Corticoide và không đ l i di chứng viêm màng ngoài tim
co thắt.
+ Tri u chứng c nĕng: đau vùng tr ớc tim, khó th .
+ Tri u chứng thực th : ti ng tim m , tim lớn khi l
nghe đ
c ti ng c màng tim
ng d ch nhi u, có th
giai đo n viêm mới bắt đ u ti t d ch ho c l c d ch
đ h t.
+ Xquang: tim to, bè, b tim cĕng tròn, các cung tim b xóa m t, cuống
tim to ngắn, nhìn chung bóng tim giống nh qu b u n m. Hai phổi sáng h n,
bình th
ng. N u soi Xquang th y tim đ p y u ho c b t đ ng.
- Viêm tim toàn b (Pancarditis): C ba lớp n i, ngo i tâm m c và c tim
đ u b viêm cùng m t l c, th
ng g p
th viêm tim ác tính. B nh di n ti n r t
nhanh, tối c p, r t d gây tử vong.
+ Tri u chứng tổng quát: sốt cao, m t l , tình tr ng nhi m trùng, nhi m đ c
n ng với vẻ m t hốc hác, xanh tái, nh t nh t.
+ Tri u chứng c nĕng: khó th , đau vùng tr ớc tim, tức ngực, nh t là khi
nằm ho c v
n vai gây kéo cĕng màng tim.
+ Tri u chứng thực th : phù nhẹ toàn thân, da xanh tái, nh p tim nhanh,
ti ng tim m , tim to toàn b , có th nghe các âm thổi c nĕng do tim to ho c âm
thổi thực th do tổn th
ng các van tim, có th rối lo n nh p tim, ti ng c màng tim,
ho c các tri u chứng suy tim n ng. Phổi có ran m, có th phù phổi ho c tràn d ch
màng phổi.
+ Xquang: tim to toàn b , đ p y u, phổi có sung huy t.
Viêm tim toàn b là m t th n ng, b nh di n ti n nhanh có th gây tử vong
vì suy tim c p n ng, không hồi ph c ho c đi u tr b nh có th t m ổn trong m t th i
gian, nh ng r t d tái phát, di n ti n n ng d n và tử vong sau vài tháng.
có ý ni m v tiên l
ng, có th chia viêm tim
các mức đ :
- Viêm tim nhẹ: tim không to, không có tri u chứng suy tim, c
âm thổi 3/6 và
m t số tr
ng h p các âm thổi th
ng đ các
ng bi n m t sau đ t c p.
- Viêm tim trung bình: tim không to, không suy tim nh ng các các âm thổi
có c
ng đ lớn h n và tồn t i sau đ t c p.
9
- Viêm tim n ng: tim to, suy tim, có các âm thổi lớn, có tổn th
van n ng ho c tổn th
ng
ng nhi u van, tồn t i sau đ t c p và đ l i di chứng
van vĩnh vi n.
4.1.3- Múa vờn (Chorée de Syndenham).
X y ra
kho ng 10 - 15
các b nh nhân b th p tim, có th đ n đ c ho c
phối h p với nhi u tri u chứng khác.
ng, th
ây là bi u hi n ch m c a th n kinh trung
ng x y ra 2 - 6 tháng sau khi b viêm h ng, khi đó các tri u chứng khác
c a th p đ h t. B nh di n ti n từ từ, trẻ đang bình th
ng bắt đ u có những tác
đ ng tác v ng v nh c m đồ v t hay b r i, vi t chữ x u đi, không thẳng nét, trẻ tr
nên ngớ ng n, h c kém h n bình th
ng.
n giai đo n toàn phát, trẻ hay hốt
ho ng, lo lắng, nói nĕng khó khĕn, nói không thành câu, vi t khó, chữ vi t siêu vẹo,
không ngay hàng, v khó, làm những đ ng tác bằng tay khó khĕn, đi đứng lo ng
cho ng, muốn ng , nghi n rĕng, sức c y u rồi không đi đ
Khi b nh n ng, trẻ có những đ ng tác b t th
qu ng. Hai tay không giữ yên đ
c.
ng, tay chân m a máy, qu
c, luôn luôn có những đ ng tác b t th
chính xác, biên đ r ng, đôi khi c y u nhi u giống nh li t. M a v n th
ng, không
ng đ
c
kh i phát b i x c đ ng v tâm lý, tĕng m nh b i các kích thích từ bên ngoài, gắng
sức, m t mỏi và lắng d u khi trẻ ng . M a v n th
ng kéo dài hàng tu n, m y
tháng, có khi c nĕm, nh ng khi h t thì không đ l i di chứng.
4.1.4- Nốt dưới da Meynet.
Nốt d ới da Meynet là những h t tròn, chứng, di đ ng, không đau, s đ
những ch da mỏng, x
c
ng nhô ra ngoài nh khuỷu tay, cổ tay, cổ chân, bàn
chân, da đ u vùng ch m, x
ng b vai, gai x
ng ch u, x
ng sống, xu t hi n
trong vài ngày, vài tu n rồi h t, không đ l i di chứng. Ngày nay, các nốt d ới da
này ít g p, ch th y
kho ng 1
số b nh nhân b th p.
4.1.5- Hồng ban vòng.
Hồng ban vòng là tri u chứng ngoài da đi n hình c a b nh th p, nh ng
cũng hi m g p, kho ng d ới 5 .
ó là các đám màu hồng,
có b tròn, hay có các vi n tròn xung quanh, th
không có
m t và niêm m c. hồng ban th
ng th y
giữa nh t màu h n,
ngực, gốc tứ chi,
ng di chuy n, không ngứa và không
đ l i di chứng.
10
Thang Long University Library
4.2- Các tri u chứng ph :
- Sốt: th
ng g p nh t, sốt cao và kéo dài, không có c n, cữ đi n hình. Sốt
38 - 400C, có khi không sốt (nh
b nh nhân m a v n).
- M t mỏi, bi ng ĕn, ch y máu cam, đau ngực, hồi h p, m ch nhanh.
- au khớp: đau m t hay nhi u khớp, không có tri u chứng viêm.
- Phổi: viêm phổi, tràn d ch màng phổi ít g p, th
ng đi kèm với viêm tim
và suy tim.
- Th n: viêm th n c p, ít g p, không đi n hình, ho c ch có thay đổi
n ớc
ti u nh protein ni u, và ti u ra máu vi th .
5. C N LÂM SÀNG
Không có xét nghi m nào m t mình nó ch n đoán đ
c b nh th p tim. Có
ba nhóm bi u hi n c n lâm sàng liên quan đ n b nh th p c p là các xét nghi m
chứng tỏ đang có tình tr ng viêm, các d u hi u chứng tỏ có tình tr ng nhi m liên
c u bêta tan huy t nhóm A và các d u hi u c a tổn th
ng
tim
5.1- Những d u hi u nhi m liên c u hu n bêta tan huy t nhóm A
- Ph t h ng đ soi và nuôi c y tìm Streptocoque tan huy t nhóm A.
D
ng tính
giai đo n viêm h ng, nh ng ít d
ng tính khi đ có tri u chứng
b nh th p.
- ol
ng kháng th kháng liên c u khu n:
+ ASO (Anti Streptolysine O): đ c hi u cho sự nhi m liên c u khu n. ASO
tĕng cao nh t l c các tri u chứng c a b nh th p tim vừa xu t hi n rồi gi m d n sau
vài tu n ho c vài tháng. ASO có giá tr d
300 đ n v Todd
N u
ng tính khi cao h n 250
ng
i lớn và
trẻ em.
l n đ u k t qu các kháng th trên th p, ta có th đo l i sau 2 - 4
tu n: vì sau 2 tháng các kháng th đó đ u gi m nhanh. Ngoài ra, nồng đ kháng th
cũng b gi m n u b nh nhân dùng Corticoide và Penicilline [8].
N u ch có ASO (+): 80
có kh nĕng là th p tim.
N u ASO (+) và AH (+): 90
có kh nĕng b th p tim.
N u ASO (+) và AH (+) và ASK (+): 95
11
có kh nĕng b th p tim.
Trong các test trên, ASO là chu n nh t và đ
kho ng 80
c dùng nhi u nh t. Nó (+)
số b nh nhân b th p tim c p. Mức đ (+) c a ASO tùy thu c vào tình
tr ng nhi m liên c u khu n n ng hay nhẹ.
Streptozyme test là m t thử nghi m nhanh, có k t qu sau 10 ph t, mới
đ
c sử d ng m t vài nĕm nay bằng ph
ng pháp ức ch ng ng k t hồng c u
nhanh.
5.2- Các d u hi u chứng tỏ t nh tr ng đang viêm
- VS tĕng > 50mm
gi đ u và 100mm
gi sau. Tuy nhiên, khi suy tim,
đa hồng c u, VS có th tĕng ho c không tĕng.
- CRP (C Reactive Protein): d
ng tính.
- Hồng c u gi m, thi u máu nhẹ, b ch c u tĕng, đa nhân trung tính tĕng
5.3- Các d u hi u của tổn th
ng ở tim
-Trên ECG: PR kéo dài, ST và T thay đổi do viêm c tim, ST chênh l ch do
viêm màng ngoài tim...
- Trên Xquang: có th th y tim to do viêm c tim ho c tràn d ch màng
ngoài tim do th p.
- Siêu âm tim: r t hữu ích đ chu n đoán các b nh van tim do th p và đánh
giá kích th ớc, chức nĕng tim, chứ không ch n đoán đ c hi u đ
c b nh th p.
- Xquang: khớp không có giá tr ch n đoán, vì th p khớp không gây tổn
th
ng x
ng và khớp. Trong giai đo n c p có th có ít d ch
ổ khớp và phù n
mô m m quanh khớp, nh ng các tri u chứng này ch thoáng qua trong vài ba ngày
rồi h t.
6. CH N ĐOÁN
Theo tiêu chu n của WHO ( TCYTTG) ( 99 ) huy n cáo:
+ Tiêu chu n Duckett Jones là m t h ớng d n ch n đoán b nh th p tim r t
tốt, nh ng không nên áp d ng nh m t công thức tuy t đối.
+ Nó có giá tr cao đ ch n đoán b nh th p tim c p đ t đ u, ít giá tr cho
các đ t th p tim tái phát không c p tính và không giá tr ch n đoán cho các b nh
van tim do th p.
+ Nó không liên quan đ n ho t tính c a b nh th p tim.
+ Nó không tiên l
ng đ
c mức đ n ng, nhẹ c a b nh th p tim.
12
Thang Long University Library
Tiêu chu n Jones trong chu n đoán th p tim
- T.Duckett Jones (1944) đ a ra 5 tiêu chu n chính và 2 tiêu chu n ph đ
ch n đoán th p tim. Nĕm 1992, tiêu chu n Jones đ
c ch nh lý và bao gồm:
* Các tiêu chu n chính
* Các tiêu chu n ph
1. Viêm tim
Lâm sàng
2. Viêm đa khớp
- au khớp
3. M a gi t
- Sốt
Dấu hiệu xét nghiệm
4. Ban vòng đa d ng
- Ph n ứng viêm c p
- Máu lắng cao
5. H t d ới da
- CPR d
ng tính
- PQ kéo dài
Bằng chứng c a nhi m liên c u nhóm A
- C y d ch h ng d
ng tính với liên c u nhóm A
- ASLO hi u giá cao
7. TI N TRI N - TIÊN L
NG
B nh ti n tri n phức t p, tùy từng cá th nên khó tiên l
ng.
Th i gian c a m t đ t th p c p thay đổi: ngắn nh t cho th p khớp, dài h n
cho m a v n và dài nh t cho th p tim.Tri u chứng lâm sàng c a viêm c p th
h t tr ớc khi máu lắng tr v bình th
tr v bình th
ng. M a v n có th kéo dài dù máu lắng đ
ng. Trung bình m t đ t th p tim c p kéo dài từ 6 tu n đ n 3 tháng,
tuy nhiên các th viêm tim n ng có th lâu h n 6 tháng và đ
“m n tính”, chi m d ới 3
N u có đi u tr , 75
tu n, 5 - 10
ng
c g i là th p tim
tổng số th p tim [11].
tr
ng h p gi m b nh sau 6 tu n, 50
gi m sau 12
kéo dài quá 6 tháng, nh t là các th viêm tim n ng và m a v n
Viêm tim th
ng x y ra
đ t th p c p đ u tiên ho c đ t hai. Nhi u tài li u
nói rằng n u trẻ không b viêm tim trong hai đ t c p đ u tiên thì có nhi u hy v ng
(80 - 90 ) không b tổn th
ng tim
các đ t sau dù không phòng ngừa.
13
Tái phát là đ c đi m c a b nh th p tim. Tái phát th
ng x y ra trong 5 nĕm
sau đ t th p đ u tiên và ít d n từ nĕm thứu 6 tr đi. Tỷ l tái phát tùy thu c t n số
và đồ n ng c a nhi m liên c u khu n bêta tan huy t nhóm A và nh t là đ có tổn
th
ng
tim hay không: m t b nh nhân đ có b nh van tim do th p d b th p tái
phát h n m t b nh nhân không có di chứng van tim g p 5 - 6 l n.
75
khi ch 25
số b nh nhân có viêm tim n ng s có di chứng van tim do th p trong
th viêm tim nhẹ s b di chứng.
H nh -H nh nh hở van hai lá do th p
Viêm tim nhẹ mà đi u tr và phòng ngừa tốt thì không b th p tái phát và
không di chứng.
Th p khớp c p không có viêm tim thì hồi ph c 100 [8].
8. ĐI U TR
8.1. Đi u tr th p tim
- Bi n pháp đi u tr chung
Nghỉ tại giường: T t c
gi
b nh nhân b b nh th p c n nằm ngh t i
ng[1].
Th i gian nằm ngh tùy theo th lâm sàng:
+ Viêm khớp - không viêm tim: 2 tu n nằm ngh t i gi
nhà (đi u tr
nhà: b nh nhân có th đi l i đ
ng + tu n đi u tr
c, nh ng tránh v n đ ng n ng).
+ Viêm tim, tim không to: 4 tu n nằm ngh + 4 tu n đi u tr t i nhà.
+ Viêm tim + tim to: 6 tu n nằm ngh + 6 tu n đi u tr t i nhà.
14
Thang Long University Library
+ Viêm tim + suy tim: Ngh tuy t đối t i gi
ng cho đ n khi h t suy tim + 3
tháng đi u tr t i nhà.
Phải khám bệnh nhân hằng ngày đ phát hi n âm thổi mới ho c thay đổi
c
ng đ , âm sắc c a âm thổi cũ, nhằm m c đích phát hi n tri u chứng c a viêm
tim, đ c bi t là trong 2 - 3 tu n đ u.
Theo dõi quá trình viêm bằng cách thử VS, CRP và đ m nh p tim khi b nh
nhân ng . Nh p tim quá nhanh, VS tĕng, CRP tĕng chứng tỏ quá trình viêm tim còn
ti p di n.
8.2- Kháng sinh li u pháp.
Tiêu di t liên c u khu n
h ng - h u bằng:
+ Benzathine Penicilline tiêm bắp 1 l n, 600.000 đv cho trẻ d ới 6 tuổi
ho c d ới 30kg và 1.200.000 đ n v cho ng
i trên 6 tuổi ho c n ng h n 30kg.
+ Ho c Penicilline V uống 250mg x 2 l n/ngày x 10ng cho trẻ d ới 6 tuổi
ho c d ới 30kg và 500mg x 2 l n/ngày x 10 ngày cho ng
i trên 6 tuổi ho c n ng
h n 30kg.
+ N u d ứng với Penicilline, cho Erythromycine uống 20 - 40mg x 2
l n/ngày x 10 ngày.
9. PHÒNG B NH
Th p và b nh van tim do th p hi n nay v n còn là m t v n đ y t r t quan tr ng.
Theo Tổ chức Y t Th giới, m i nĕm có kho ng 12 đ n 20 tri u trẻ mới mắc b nh
th p tim và th p khớp, 0,5 tri u trẻ tử vong và hàng ch c tri u trẻ b tàn t t do di
chứng van tim do th p[ 12].
Th p là m t b nh tự mi n gây tổn th
ng
nhi u c quan, đ c bi t là th p
tim là m t b nh r t n ng có th gây tử vong ngay trong các đ t c p tính, ho c đ l i
nhi u di chứng
tim làm cho trẻ tàn t t suốt đ i mà đi u tr n i khoa ch có tính
ch t c p cứu t m th i các bi n chứng n ng nh suy tim, rối lo n nh p tim, viêm n i
tâm m c nhi m khu n... Nh v y phòng ngừa b nh th p là c n thi t. Thuốc tiêm
phòng th p không đắt ti n nh ng c n tiêm l p l i 4 tu n/ l n, th i gian l i kéo dài
trong nhi u nĕm, do đó nhi u gia đình không ý thức đ
c mức đ bênh v n không
đ a con mình đi tiêm phòng đ y đ . Vì v y giáo d c y t tuyên truy n v sinh
phòng b nh, chĕm sóc sức khỏe ban đ u đ phòng ngừa nhi m liên c u khu n bêta
15
tan huy t nhóm A là bi n pháp lý t
Hi n nay đang đ
c áp d ng t i t t c các c s y t là phòng ngừa b nh th p bằng
kháng sinh thông qua hai ch
đ
ng nh ng trong thực t thì r t khó thực hi n.
ng trình phòng th p tiên phát và thứ phát hi n nay
c nhi u n ớc trên th giới thực hi n có k t q a r t tốt.
9.1. Phòng th p thứ phát
Phòng th p thứ phát ho c phòng th p c p 2 là phòng ngừa các đ t th p tái
phát
các b nh nhân đ b th p khớp ho c th p tim.
M c đích c a phòng th p thứ phát là ch n đứng các đ t th p tái phát, không
cho b nh di n ti n n ng h n bằng cách dùng kháng sinh đ phòng ngừa viêm h ng
do liên c u beta tan huy t nhóm A.
9.1.1- Thuốc : liều lượng, cách dùng
- Benzathine Pénicilline, tiêm bắp th t 1 l n m i 3 - 4 tu n.
600.000 đv cho trẻ < 6 tuổi ho c < 30kg,19
1.200.000 đv cho trẻ lớn h n 6 tuổi ho c n ng h n 30kg và ng
i lớn.
- Ho c Pénicilline V uống, 250mg x 2 l n/ngày.
- N u d ứng với Pénicilline, cho Erythromycine, uống 20mg/kg x 2
l n/ngày
Trong các lo i thuốc trên, Benzathine penicilline cho k t qu cao nh t: tỷ l
tránh đ
và 85
c viêm h ng là 97
và tránh đ
c a Penicilline V dùng đ
c b nh th p tái phát là 99,6
so với 81
ng uống
16
Thang Long University Library
Hình 6- Tiêm Penicilin phòng th p cho b nh nhân
9.1.2- Thời gian phòng bệnh.
Tùy c đ a và hoàn c nh từng cá nhân.
Sau đây là khuy n cáo c a y ban phòng th p th giới:[14]
- Th p khớp ho c th p tim c p đ
- Th p tim có di chứng nhẹ
c đi u tr tốt không có di chứng: 5 nĕm
m t van tim (nh h 2 lá): ng
i lớn 5 nĕm,
trẻ em cho tới 18 - 20 tuổi
- Th p tim có di chứng van tim n ng: cho tới 40 tuổi ho c suốt đ i
Do th i gian phòng b nh kéo dài, l i trên đối t
đ
ng trẻ em đang tuổi h c
ng nên nhi u trẻ mắc b nh cũng nh gia đình trẻ không th y h t t m quan tr ng
và hi u qu c a vi c phòng b nh và d bỏ không phòng b nh đ th i gian.
9.1.3- Chương trình phòng thấp thứ phát
Theo báo cáo c a các tác gi trong và ngoài n ớc tỷ l th p tái phát trong
ch
ng trình phòng th p thứ phát
các n ớc do Tổ chức Y t Th giới tài tr là 1
và Vi n nhi Hà N i là 2,6 . Nh th , phòng th p thứ phát đ gi p cho 97,4 đ n
17
99
số trẻ b th p không b các đ t th p c p tái phát[13]. Trong m t nghiên cứu dài 8
nĕm
ài Loan, tỷ l tử vong
Pénicilline là 3
so với 28
những trẻ b th p tim có phòng b nh bằng
những trẻ không đ
c tiêm phòng .
tỏ rằng phòng th p thứ phát r t hữu hi u và không th thi u đ
i u này chứng
c
những b nh
nhân đ b b nh th p.
Hình 5- B nh nhân đ
c hám i m tra t i đ n v phòng th p- Vi n Tim M ch
ối với những b nh nhân th p tim thì vi c tiêm phòng th p là c n thi t và
không th thi u . Nh ng trên thực t , b nh nhân th p tim l i g p r t nhi u khó khĕn
trong vi c tiêm phòng vì m t số lí do sau:
- Khi b nh nhân đ n khám và đ
tình tr ng mu n,l c đ
c ch n đoán là th p tim th
c phát hi n thì b nh đ
ng
trong
trong giai đo n quá n ng với di
chứng van tim n ng rồi, thì phòng th p không gi p đ
c gì nhi u cho tiên l
ng
c a b nh.
- B nh nhân th
nh
ng bỏ tái khám, không ch u tiêm phòng đ u vì nhi u lý do
xa, đi l i khó khĕn, tốn kém, m t th i gian ho c thi u thuốc... Thêm vào đó,
các c s y t l i quá th a thớt,
quá xa, khó ti p c n, thi u cán b y t , thi u
thuốc, công tác tổ chức y u kém, không ch đ ng qu n lý b nh nhân và đ c bi t là
thi u tuyên truy n giáo d c y t nên b nh nhân không hi u rõ l i ích c a ch
18
Thang Long University Library
ng
trình phòng th p và không tích cực tham gia phòng th p, đ a đ n th t b i c a
ch
ng trình
- M t số c s y t tuy n thôn , x do không có đ
thuốc và các ph
ng
ti n dung cho c p cứu khi có sốc ph n v x y ra do đó ch đ nh tiêm Pénicilin cho
b nh nhân b h n ch , thêm vào đó b nh nhân cũng s không dám tiêm , vì tuy r t
hi m nh ng th nh tho ng v n có m t vài tr
ng h p tử vong do sốc ph n v với
Pénicilline. Nh ng trên thực t , sốc ph n v r t hi m g p. Trong m t nghiên cứu
Mỹ, 94.655 b nh nhân tiêm Pénicilline ch m thì 0,025
b sốc ph n v và ch có 1
b nh nhân tử vong [1] Vi n nhi Hà N i, trong 66.500 l n tiêm Pénicilline có 1 l n
sốc ph n v nh ng đ
c c p cứu k p th i, không tử vong [15]. V mi n d ch h c,
những kháng th chống Pénicilline đ đ
c t o ra đa số là các kháng th IgG gây
cho những ph n ứng d ứng nhẹ nh nổi m đay, ngứa... và ch có m t số r t ít
kháng th IgE là những kháng th gây sốc ph n v . Do đó hi n t
r t hi m x y ra. Tuy nhiên, v n đ này đ đ
ng sốc ph n v
c ch ng tôi h n ch nhi u bằng cách
r t đ n gi n là c n th n hỏi kỹ ti n sử d ứng thuốc, nh t là với Pénicilline tr ớc khi
tiêm cho b nh nhân. N u có ti n sử d ứng rõ ràng thì có th dùng thuốc khác đ
thay Pénicilline d ng tiêm ( ví d nh : Erythromycin) . Và quan tr ng nh t là khi
b nh nhân đ n tiêm t i đ n v phòng th p đ đ
c các bác sỹ gi i thích rõ l i ích
c a vi c tiêm phòng th p, sự c n thi t ph i tiêm Pénicilline ch m và tác h i c a
vi c không tiêm , ho c có tiêm nh ng không tiêm đ u, tiêm đ .
Bằng sự hi u bi t c a mình v b nh th p tim ch ng tôi xin đ a ra m t số
bi pháp nhằm khắc ph c những khó khĕn trên:
- Thứ nh t: đ y m nh công tác truy n thông đ n từng tr
ng h c bằng cách
tổ chức m t buổi h i th o , k t h p với phân phát t r i, treo tranh nh, pano áp
phích ,
t
các tr
ng h c.
ối t
ng chính là các th y cô giáo đây là nhóm đối
ng có trình đ , d ti p thu, chính các th y cô sau này s tr thành những tuyên
truy n viên hữu hi u đ n ph huynh h c sinh, ng
tới cha mẹ và h c sinh gi p h
hi u đ
i trông trẻ, qua đó tuyên truy n
c v n đ phòng b nh quan tr ng c a vi c
phòng b nh, h u qu c a vi c không đi u tr tri t đ ,có nh v y thì h mới đ a con
đ n khám và tiêm phòng đ y đ , gi p cho ch
19
ng trình đ t hi u qu cao.
- Thứ hai:In n, cung c p nhi u tài li u, t r i,tranh nh v b nh th p tim.
Các tài li u này s đ
c đ t
n i d th y nh hành lang, đ khi ph huynh
trong l c ch đón con h có th tranh th đ c. ây là m t hình thức tuyên
truy n khá hữu hi u vì l c này thông tin r t d nh p tâm, d nhớ , lâu quên.
- Thứ ba: Tổ chức các buổi nói chuy n ngắn sau các buổi h p ph huynh k t
h p với phân phát t r i tới t n tay ph huynh h c sinh, đây là th i đi m có
l
ng khan gi đông nh t do có đ y đ
h c sinh
tr
t t c ph huynh c a t t c các em
ng.
-Thứ t : Với các em h c sinh thì đ n t n tr
ng đ tổ chức những buổi nói
chuy n ngắn, kèm theo nhi u tranh nh minh h a ng nghĩnh gi p trẻ c m th y d
hi u, và t
ng t
ng ra sự nguy hi m khi b
Bên c nh đó nhà tr
ngo i khóa đó ch ng ta s
viêm h ng mà không uống thuốc.
ng nên tổ chức các buổi ngo i khóa,Sau m i buổi
k t h p tổ chức các trò ch i nh :
t các câu hỏi v
cách phòng b nh th p tim, m i trẻ tr l i, t ng trẻ ngững món quà nhỏ đ trẻ hĕng
hái phát bi u, ghi nhớ ki n thức lâu h n.
T t c những bi n pháp trên ch mang tính giáo d c, gi p trẻ cũng nh bố
mẹ trẻ, th y cô và ng
i trông trẻ hi u đ
c t m quan trong vi c tiêm phòng. Bên
c nh đó ngành y t cũng nên hoàn thi n h thống phòng th p trong c n ớc nh :
thành l p thêm nhi u đ n v phòng th p trong c n ớc gi p b nh nhân khỏi đi l i xa
xôi, tốn kém. Các c s này đ
c trang b đ y đ thuốc thi t y u nh Benzathine
pénicilline, Pénicilline V, Erythromycine, Aspirine, Prednisone, Digoxin, l i ti u
v.v... . Các bác sỹ th
thức th
ng xuyên đ
c đào t o l i, đ
c t p hu n bồi d
ng xuyên , gi p cho vi c ch n đoán và đi u tr đ
đoán sai đ l i h u qu x u cho ng
đà gây tốn kém cho ng
ng ki n
c chính xác, tránh ch n
i b nh nh : bỏ qua b nh ho c ch n đoán quá
i b nh. ..
M t khác, các c s phòng th p cũng nên ch đ ng, tích cực qu n lý b nh
nhân bằng cách ghi đ y đ đ a ch , số đi n tho i đ phòng khi b nh nhân bỏ tái
khám thì tìm cách nhắn tin, gửi th , g i đi n tho i ho c đ n t n nhà đ đ ng viên
b nh nhân ti p t c đi u tr phòng th p.
T t c các bi n pháp trên c n đ
đ . Có nh v y thì ng
c thực hi n nghiêm t c, đồng b và đ y
i b nh mới yên tâm khám và đi u tr t i các c s y t
20
Thang Long University Library
- Xem thêm -
.PDF 
35 
282 
75 
