Tài liệu Sieu am chan doan rumack_18 20

P H AÀ N III Sieâu aâm trong khi moå C H Ö Ô N G 1 8 Sieâu aâm Naõo trong khi moå • Jonathan M. Rubin, M.D., Ph. D. William F. Chandler, M.D. D AØ N B AØ I KYÕ THUAÄT Ñònh höôùng Bao ñaàu doø Yeâu caàu veà thôøi gian CAÙC KHOÁI U Glioma ñoä aùc tính cao Phaân bieät khoái u vôùi vuøng naõo phuø neà vaø hoaïi töû Bôø khoái u vaø kích thöôùc khoái u treân sieâu aâm AÛnh giaû trong vieäc ñònh vò khoái u Astrocytoma ñoä aùc tính thaáp Phuø naõo hay khoái u Nhöõng caùch tieáp caän ít gaëp Caùc khoái u khaùc Sinh thieát NHIEÃM TRUØNG CHAÁN THÖÔNG CAÙC LOAÏI SHUNT CAÙC TOÅN THÖÔNG MAÏCH MAÙU Dò daïng ñoäng tónh maïch Phình maïch KYÕ THUAÄT Ñònh höôùng Khoù khaên nhaát khi sieâu aâm trong moå soï naõo laø vieäc ñònh höôùng caùc maët caét. Vì caùc maët caét sieâu aâm thöôøng thöïc hieän taïi vuøng moå, neân höôùng cuûa hình sieâu aâm haàu nhö khoâng töông öùng vôùi caùc maët caét giaûi phaãu chuaån. Ví duï, maët caét vaønh gaàn ñuùng cuûa naõo laø hình caét töø thoùp tröôùc cuûa treû sô sinh. Töø cöûa soå aâm treân ñöôøng giöõa naøy, hình aûnh hai baùn caàu ñaïi naõo ñoái xöùng nhau qua raõnh gian baùn caàu / lieàm naõo, naèm doïc theo ñöôøng giöõa ôû moãi laùt caét. Tuy nhieân, caùc phaãu thuaät vieân hieám khi moå tröïc tieáp treân ñöôøng giöõa naøy vì seõ caét ngang qua xoang tónh maïch doïc treân. Thay vaøo ñoù, hoï thöôøng ñi ñöôøng moå tröïc tieáp vaøo vuøng toån thöông. Do ñoù, nhöõng hình aûnh töø vò trí naøy thöôøng khoâng gioáng vôùi hình kinh ñieån (Hình 18-1). Chaúng haïn, khi queùt treân maët beân baùn caàu ñaïi naõo, lieàm naõo khoâng phaûi laø ñöôøng doïc theo ñöôøng giöõa treân maët caét vaønh, maø hôi leäch so vôùi truïc thaúng ñöùng; khi sieâu aâm qua loã môû soï vuøng ñính, lieàm naõo seõ hôi cheách, vaø khi sieâu aâm qua thuøy thaùi döông, noù gaàn nhö vuoâng goùc vôùi truïc thaúng ñöùng. Vì nhöõng söï thay ñoåi naøy, phaãu thuaät vieân ít kinh nghieäm coù theå bò maát ñònh höôùng. Vieäc maát khaû naêng nhaän bieát caùc caáu truùc giaûi phaãu bình thöôøng do maát ñònh höôùng seõ gaây boái roái, maát hieäu quaû cuõng nhö caêng thaúng trong phoøng moå. 632 SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ Hình 18-1. Tröôøng nhìn cuûa sieâu aâm trong moå naõo. A, Hình caét vaønh hôi nghieâng qua thuøy thaùi döông. Raõnh lieân baùn caàu/lieàm naõo (muõi teân cong) nhoâ xuoáng ôû vò trí 3 giôø. Naõo thaát beân, v, vôùi ñaùm roái maïch maïc, c, chui qua loã Monro vaøo naõo thaát ba nhoû(ñaàu muõi teân). B, Maët caét ngang qua thuøy thaùi döông thaáy roõ ñaùm roái maïch maïc, c, naõo thaát beân, v, raõnh lieân baùn caàu/lieàm naõo (muõi teân). KYÕ THUAÄT SIEÂU AÂM TRONG MOÅ NAÕO Khôûi ñaàu vôùi taàn soá 3 hay 5 MHz, queùt toaøn boä naõo. Tìm ñaùm roái maïch maïc, caùc naõo thaát beân, lieàm naõo, vaø leàu tieåu naõo. Ñaët ñaàu doø vaøo trung taâm tröôøng moå. Xoay ñaàu doø sao cho ñaït ñöôïc caùc maët caét giaûi phaãu chuaån. Queùt tröôït ñaàu doø treân loã môû soï theo maët caét treân. Xoay ñaàu doø 900 ñeå khaûo saùt caùc moác giaûi phaãu bình thöôøng. Traùnh queùt tuøy tieän. Tìm moái lieân quan cuûa toån thöông vôùi caùc moác giaûi phaãu bình thöôøng. Duøng ñaàu doø 5 MHz hoaëc hôn ñeå höôùng daãn cho phaãu thuaät. Ñeå traùnh nhöõng vaán ñeà naøy, nhaø hình aûnh hoïc neân theo moät soá nguyeân taéc cô baûn (xem khung beân treân). Ñaàu tieân, sieâu aâm vôùi taàn soá thaáp ñuû cho soùng aâm queùt qua toaøn boä naõo, thöôøng khoaûng 3 MHz. Maëc duø ñoä phaân giaûi khoâng gian ôû taàn soá naøy khoâng toái öu ñeå höôùng daãn cho cuoäc moå, nhöng noù raát höõu ích trong vieäc ñònh höôùng. Nhöõng maët caét qua “toaøn boä naõo” naøy caàn phaûi nhaän ñònh ñöôïc beân naøo laø bình thöôøng vaø beân naøo laø beänh lyù. Deã daøng nhaän dieän ñaùm roái maïch maïc, naõo thaát beân, lieàm naõo vaø leàu tieåu naõo (xem Hình 18-1). Baèng caùch nhaän dieän nhöõng caáu truùc naøy ngöôøi sieâu aâm coù theå tìm ñöôïc moät maët caét töông öùng vôùi maët caét giaûi phaãu chuaån. Ñieàu naøy coù theå laøm nhö sau: sau khi ñaët ñaàu doø vaøo giöõa tröôøng moå, ngöôøi sieâu aâm neân xoay, nhöng khoâng ñeå tröôït ñaàu doø, cho tôùi khi coù theå nhaän dieän ñöôïc caùc caáu truùc ñaõ noùi ôû treân. Coù ít nhaát hai caùch ñònh höôùng chuaån treân taát caû caùc choã môû soï. Ví duï, moät maët caét ñöùng doïc hay ñöùng ngang coù theå ñöôïc taïo ra töø veát moå vuøng ñính, moät maët caét naèm ngang truïc hoaëc ñöùng ngang coù theå ñöôïc taïo ra töø veát moå vuøng thaùi döông vaø moät maët caét ñöùng doïc hoaëc naèm ngang coù theå taïo ra töø veát moå vuøng traùn. Moät khi nhaän dieän ñöôïc laùt caét, ngöôøi laøm sieâu aâm môùi queùt tröôït ñaàu doø, giöõ nguyeân höôùng töø meùp naøy ñeán meùp kia cuûa choã môû soï. Baèng vieäc queùt qua toaøn boä naõo theo moät höôùng nhö treân, coù theå thaáy caû hai naõo thaát beân, ñaùm roái maïch maïc, lieàm naõo vaø leàu tieåu naõo trong moái lieân quan chuaån, ñaõ ñöôïc bieát roõ. Sau khi hoaøn taát loaït queùt naøy, ngöôøi sieâu aâm neân xoay ñaàu doø 900 vaø sieâu aâm naõo theo höôùng vuoâng goùc, xaùc ñònh laïi laàn nöõa caùc caáu truùc bình thöôøng. Chæ sau khi nhaän bieát ñaày ñuû caùc caáu truùc treân vaø moái lieân heä cuûa chuùng thì môùi baét ñaàu tìm toån thöông. Ñieàu cô baûn laø khoâng neân ñeå yù ñeán toån thöông cho ñeán khi hieåu roõ caùc töông quan giaûi phaãu trong hoäp soï so vôùi loã môû soï. Phöông chaâm ôû ñaây laø sieâu aâm moät caùch heä thoáng vaø traùnh sieâu aâm tuøy tieän. Moät khi ñaõ naém chaéc ñònh höôùng, neân ñoåi ñaàu doø coù taàn soá cao hôn, 5 MHz hoaëc hôn ñeå tìm toån Sieâu aâm naõo trong khi moå 633 KYÕ THUAÄT SIEÂU AÂM CAÊN BAÛN TRONG MOÅ NAÕO Gel voâ truøng ñeäm giöõa bao ñaàu doø vaø ñaàu doø Bao ñaàu doø voâ truøng coù hai lôùp Duøng nöôùc muoái ñoå vaøo vuøng moå naõo thay cho gel thöông. Tröø khi sai laàm, thöôøng toån thöông seõ naèm cuøng beân vôùi loã môû soï. Chæ khi queùt ngang qua lieàm naõo, vieäc ñònh höôùng môùi hoaøn taát. Moät veát môû soï ñuùng vò trí, haàu nhö luoân luoân phaûi gaàn vuøng toån thöông, thöôøng trong khoaûng 6 cm tính töø ñaàu doø. Khoâng neân khaûo saùt caùc toån thöông vôùi ñaàu doø nhoû hôn 5 MHz. Do ñoù, noùi chung, duøng ñaàu doø coù taàn soá thaáp (3-5 MHz) ñeå ñònh höôùng vaø ñaàu doø coù taàn soá cao hôn (5 MHz hoaëc hôn) ñeå höôùng daãn cuoäc moå. Bao ñaàu doø Maëc duø hieän nay coù moät soá ñaàu doø coù theå voâ truøng ñöôïc, nhöng nhieàu ñaàu doø khoâng theå voâ truøng ñöôïc maø caàn boïc laïi ñeå traùnh nhieãm truøng. Coù nhieàu caùch boïc ñaàu doø khaùc nhau vaø chuùng toâi ñaõ boïc ñaàu doø vôùi nhieàu chaát lieäu khaùc nhau nhö gaêng latex voâ truøng hoaëc giaáy boïc kính hieån vi trong suoát.1-4 Caû hai loaïi naøy ñeàu hoaït ñoäng toát; baïn cuõng coù theå saùng cheá ra moät caùch boïc ñaàu doø khaùc mieãn sao laøm toát. Vaán ñeà cuûa kyõ thuaät “caây nhaø laù vöôøn” naøy laø ôû choã ngöôøi ta coù theå boïc ñaàu doø baèng baát cöù thöù gì moûng coù saün trong tay, trong phoøng moå. Trong tröôøng hôïp naøy khaû naêng raùch bao daàu doø khi chaïm caïnh xöông cöùng ôû loã môû soï laø raát lôùn. Ñeå traùnh raùch bao, ñaàu doø neân ñöôïc boïc bôûi ít nhaát hai lôùp, hoaëc söû duïng moät bao ñaàu doø chính haõng (Hình 18-2). Beân caïnh vieäc thuaän tieän söû duïng, moät soá bao ñaàu doø chính hieäu coù theâm moät muõ cöùng, boù saùt bao heát caû bao ñaàu doø vaø ñaàu doø. Muõ naøy laøm giaûm khaû naêng laây nhieãm vaøo phaãu tröôøng. Moät soá maùy coù ñaàu doø coù theå voâ truøng ñöôïc. Loaïi naøy khoâng nhieàu vì trong moät soá tröôøng hôïp, voâ truøng baèng khí coù theå laøm hö bao nhöïa cuûa ñaàu doø. Sau khi ñöôïc bao laïi, coù theå ñaët nheï ñaàu doø leân maøng cöùng hoaëc tröïc tieáp leân voû naõo. Kinh nghieäm Hình 18-2. Caùch bao ñaàu doø. Duøng noùn plastic baûo veä (muõi teân) chuïp leân ñaàu doø, caùn ñaàu doø vaø daây daãn ñaõ ñöôïc bao laïi baèng bao voâ truøng cuûa chính haõng. ( CIVCO Medical Instruments Co, Kalona, Iowa.) cho thaáy coù moät söï khaùc bieät nhoû veà chaát löôïng hình aûnh khi sieâu aâm treân maøng cöùng vaø khi sieâu aâm treân voû naõo.4 Nöôùc muoái ñöôïc ñoå leân beà maët cuûa naõo ñeå laøm chaát truyeàn aâm. Neáu caàn, nöôùc muoái ñöôïc ñoå tröïc tieáp leân veát thöông ñeå taïo ra moät lôùp dòch töï nhieân cho khaûo saùt.5 Yeâu caàu veà thôøi gian Moät baát tieän lôùn cuûa sieâu aâm trong moå laø thôøi gian ngöôøi laøm sieâu aâm phaûi ñi thöïc hieän kyõ thuaät naøy. Quencer vaø Montalvo6 xaùc ñònh hoï maát trung bình 52 phuùt trong phoøng moå ñeå môû hoäp soï. Tuy nhieân, ñoái vôùi nhöõng ca phöùc taïp, coù theå keùo daøi ñeán moät giôø röôõi, ñaây quaû laø moät löôïng thôøi gian ñaùng keå. Theo kinh nghieäm cuûa chuùng toâi, con soá cuûa Quencer vaø Montalvo raát dao ñoäng, vaø ngöôøi laøm sieâu aâm caàn chuaån bò cho thôøi gian toái ña naøy. Ñaàu tieân, ôû 18% soá ca cuûa Quencer vaø Montalvo, ngöôøi laøm sieâu aâm phaûi ôû phoøng moå moät thôøi gian daøi, trung bình 48 phuùt. Keá ñeán, chuùng toâi nhaän thaáy raèng vì phaãu thuaät vieân caøng ngaøy caøng thaïo hôn caùc kyõ thuaät sieâu aâm, ngöôøi laøm sieâu aâm khoâng 634 SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ Hình 18-3. U thaàn kinh ñeäm aùc tính. A, CT cho thaáy moät glioma taêng maät ñoä, G, doàn ñaåy caùc naõo thaát beân, V. B, Hình sieâu aâm maët caét vaønh cuõng thaáy moät glioma phaûn aâm maïnh, G, ñeø vaøo naõo thaát beân, V, vaø tieáp giaùp vôùi lieàm naõo, f. (Theo Chandler WF. Use of ultrasound imaging during intracranial operations. In: Rubin JM, Chandler WF, eds. Ultrasound in Neurosurgery. New York: Raven Press; 1990.) maát nhieàu thôøi gian cho caùc ñoäng taùc cô baûn, boïc ñaàu doø, höôùng daãn; hoï chæ ñoùng vai troø cuûa ngöôøi tham vaán. Treân thöïc teá chuùng toâi thaáy raèng thôøi gian chuaån bò thöôøng maát nhieàu hôn thôøi gian thöïc hieän sieâu aâm. Ngöôøi sieâu aâm vaãn chöa coù caùch giaûi quyeát nhöõng tröôøng hôïp phöùc taïp. Ñeå coù keát quaû phaãu thuaät toát, söï tieâu phí thôøi gian cho sieâu aâm ñoâi khi laø caàn thieát.6 Kyõ naêng cuûa ngöôøi laøm sieâu aâm giuùp caûi thieän keát quaû phaãu thuaät vaø chaát löôïng chaêm soùc beänh nhaân laø moät phaàn thöôûng voâ giaù.7 CAÙC KHOÁI U Caùc glioma ñoä aùc tính cao U noùi chung vaø glioma ñoä aùc cao noùi rieâng coù nhöõng ñaëc ñieåm rieâng treân sieâu aâm. Nhöõng u naøy haàu nhö luoân coù phaûn aâm cao hôn moâ naõo xung quanh (Hình 18-3).3,7,8-14 Chæ coù caùc nang, laø coù phaûn aâm keùm, coù tính chaát taêng aâm phía sau ñieån hình vaø bôø roõ neùt (Hình 18-4). Chuùng ta coù theå phaân bieät moät nang coù choài u beân trong vôùiø nang coù vieàn phaûn aâm daøy öùng vôùi moâ u bao quanh. Roõ raøng sieâu aâm laø phöông tieän chaån ñoaùn hình aûnh thích hôïp nhaát ñoái vôùi nang.12 ,14-16 Chuïp caét lôùp ñieän toaùn (CT) vaø chuïp coäng höôûng töø (MRI) khoù phaân bieät moät toån thöông ñaëc vaø moät toån thöông nang.7.12.17-9 Nhaän dieän nhöõng nang naøy laø caàn thieát vì phaãu thuaät vieân coù theå caàn daãn löu chuùng ñeå giaûm aùp tröôùc khi môû maøng cöùng (Hình 18-5).20,21 Phaân bieät khoái u vôùi moâ phuø vaø hoaïi töû Söï phaân bieät ñoä phaûn aâm giöõa caùc u teá baøo ñeäm aùc tính cao laø moät ñieàu thuù vò. Khi sinh thieát, neân sinh thieát nhöõng phaàn thaáy ñöôïc cuûa khoái u vaø neân traùnh caùc vuøng phuø vaø hoaïi töû. McGahan vaø cs.21 thaáy vuøng phaûn aâm maïnh nhaát ôû u u teá baøo ñeäm aùc tính cao thöôøng töông öùng vôùi vuøng hoaïi töû, trong khi voøng phaûn aâm töông ñoái thaáp hôn ngay xung quanh vuøng hoaïi töû thöôøng laø u. Maëc duø coøn nhieàu tranh luaän,3,16 ø moät nhoùm22 ñaõ gôïi yù raèng phuø nguoàn goác maïch maùu coù phaûn aâm giaûm trong khi phuø do nhieãm ñoäc teá baøo coù phaûn aâm taêng. Noùi chung phuø naõo vaø phuø tuûy soáng thì thöôøng taêng aâm (Hình 18-6).23,24 Söï taêng aâm naøy gaây trôû ngaïi cho vieäc phaân bieät bôø cuûa khoái u vôùi vuøng phuø neà.11,22,23,25-27 Treân thöïc teá, phuø coù theå laøm môø ñi ñöôøng bôø cuûa toån thöông treân sieâu aâm cuõng nhö treân CT vaø MRI (xem Hình 18-6). Phuø coøn laø moät khoù khaên trong vieäc phaùt hieän vaø xaùc ñònh caùc astrocytoma ñoä aùc tính thaáp, toån thöông thöôøng ñoàng nhaát hôn nhöõng u aùc coù ñoä aùc tính cao.22 Sieâu aâm naõo trong khi moå 635 Hình 18-4. Ganglioglioma A, Hình caét ngang ôû thì T1-W sau chích Gadolinium (TR= 550,TE= 16) cho thaáy moät khoái daïng nang lôùn ôû vuøng ñính traùi vôùi moät noát ôû thaønh taêng tín hieäu. B, Hình sieâu aâm trong moå qua maøng cöùng vuøng ñính traùi treân maët caét ngang cho thaáy khoái u ôû thaønh, T, ngay döôùi loã môû soï vaø phaàn nang cuûa khoái u, C, vôùi noát nhoû ôû saâu. Coù hình aûnh taêng aâm phía sau, *, treân moâ naõo phía döôùi nang. Raõnh lieân baùn caàu/lieàm naõo (muõi teân) thaáy roõ. (Ñöôïc pheùp cuûa Lori L. Barr, M.D., Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio.) CAÙC ÑAËC ÑIEÅM CUÛA TOÅN THÖÔNG ÔÛ NAÕO Caùc toån thöông taêng phaûn aâm Khoái u hoaïi töû Caùc loaïi u Caùc choài u trong nang Phuø neà quanh u Taêng sinh thaàn kinh ñeäm sau moå Toån thöông coù phaûn aâm gioáng naõo hoaëc gioáng phuø naõo Caùc khoái u coù ñoä aùc tính thaáp Toån thöông phaûn aâm troáng Caùc loaïi nang Phaàn trung taâm cuûa oå aùp xe taêng aâm Bôø vaø kích thöôùc cuûa khoái u treân sieâu aâm Maëc duø bôø khoái u thöôøng nhìn roõ treân sieâu aâm hôn trong CT nhöng söï khaùc bieät veà kích thöôùc khoái u giöõa caùc phöông phaùp naøy laø khaù lôùn. Enzmann vaø cs.22 baùo caùo raèng kích thöôùc khoái u treân CT khoâng caûn quang coù theå lôùn hôn, baèng, hoaëc nhoû hôn so vôùi sieâu aâm. Tuy nhieân, toån thöông treân CT coù caûn quang luoân luoân coù kích thöôùc nhoû hôn hoaëc baèng kích thöôùc treân sieâu aâm. Nhöõng khoái u coù bôø giaûm maät ñoä hoaëc ñoàng maät ñoä nhìn roõ treân sieâu aâm hôn treân CT; sieâu aâm nhaän ñònh chính xaùc hôn söï lan roäng cuûa khoái u, neáu khoâng coù toån thöông haøng raøo maïch maùu naõo.22 Moät nhoùm nghieân cöùu khaùc nhaän thaáy raèng CT luoân öôùc löôïng quaù möùc kích thöôùc cuûa khoái u.16 Leroux vaø cs. thöïc hieän moät nghieân cöùu so saùnh giöõa sieâu aâm vaø CT, trong ñoù CT ñöôïc xem laø tieâu chuaån vaøng. Khaûo saùt 22 beänh nhaân coù u naõo nguyeân phaùt hoaëc di caên. ÔÛ nhöõng beänh nhaân moå laàn ñaàu, theå tích khoái u treân sieâu aâm töông öùng vôùi treân CT: 101,69% ± 24,7%. Sieâu aâm tröôùc moå giuùp xaùc ñònh ñöôøng bôø cuûa khoái u toát hôn CT. Tuy nhieân, ôû nhöõng beänh nhaân moå laàn hai, sieâu aâm öôùc löôïng theå tích khoái u thöôøng lôùn hôn thöïc teá khoaûng 40%. Taêng sinh teá baøo thaàn kinh ñeäm sau moå (postoperative gliosis) coù bieåu hieän töông töï nhö khoái u treân sieâu aâm, do ñoù sieâu aâm thaáy u coù veû lôùn hôn. Nhöõng nghieân cöùu gaàn ñaây xaùc nhaän sieâu aâm caûi thieän khaû naêng phaùt hieän caùc caáu truùc beân trong cuûa glioma, töông töï nhö CT vaø MRI.25,26 Tuy nhieân, cuõng nhoùm nghieân cöùu naøy noùi raèng do vuøng phuø coù phaûn aâm cao treân sieâu aâm, neân ñöôøng bôø cuûa toån thöông thaáy roõ hôn treân CT vaø MRI. 636 SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ Hình 18-5. Astrocytoma daïng nang. A, Hình aûnh CT cuûa astrocytoma daïng nang ôû vuøng sau thuøy traùn beân phaûi. B, Sieâu aâm trong moå, maët caét vaønh cho thaáy moät voøng taêng aâm trung bình cuûa u (ñaàu muõi teân), vôùiù taêng aâm sau nang. Thaáy roõ lieàm naõo (muõi teân). C, Sieâu aâm, maët caét vaønh, thaáy kim (muõi teân ñen môû) beân trong nang. Lieàm naõo (muõi teân traéng lôùn) cuõng thaáy roõ. Noùi chung, caùc phaãu thuaät vieân deã ñònh vò caùc astrocytoma ñoä aùc cao vì khi phaùt hieän, khoái u thöôøng ñaõ lôùn.15 Giaù trò cuûa sieâu aâm trong nhöõng tröôøng hôïp naøy laø xaùc ñònh ñöôøng bôø cuûa toån thöông, vaø xaùc ñònh ngaû vaøo an toaøn ñoái vôùi khoái u ôû saâu. Söï ñònh vò naøy coù theå chính xaùc hôn caùc phöông tieän hình aûnh tröôùc moå nhö CT.22 Sieâu aâm cuõng höõu ích trong vieäc xaùc ñònh phaàn u coøn soùt sau khi ñaõ thöû caét troïn khoái u.11,12,15 Tuy nhieân coù moät soá nghieân cöùu nhaän thaáy hieäu quaû cuûa sieâu aâm haïn cheá trong vieäc ñaùnh giaù phaàn u soùt laïi sau moå.26 Nhieàu khoái trong soá caùc u naøy chæ caàn sinh thieát, tuy coù theå duøng sieâu aâm ñeå höôùng daãn sinh thieát moät caùch chaéc chaén, nhöng thöôøng ngöôøi ta höôùng daãn sinh thieát döôùi CT hoaëc MRI. Nhöõng baãy khi ñònh vò khoái u Khi caét ngang qua moät raõnh cuûa naõo, noù coù theå gioáng nhö moät khoái u ñaëc khi chuøm soùng sieâu aâm ñi song song vôùi noù (Hình 18-7).11,29 Ñieàu naøy, nhaän bieát deã daøng treân sieâu aâm naõo treû sô sinh, daãn ñeán vieäc coù theå sinh thieát nhaàm moâ naõo bình thöôøng khi moå. Ñeå traùnh, baát kyø khoái nghi nghôø naøo cuõng neân ñöôïc sieâu aâm treân hai bình dieän thaúng goùc nhau. Neáu laø khoái u, seõ thaáy coù daïng ñaëc treân caû hai maët caét, coøn neáu laø moät raõnh naõo seõ thaáy gioáng nhö moät ñöôøng keû ôû moät trong caùc maët caét naøy (xem Hình 18-7). Sieâu aâm naõo trong khi moå Hình 18-6. Astrocytoma ñoä aùc cao – grade 3. A, Treân CT thaáy khoái u ôû vuøng sau thuøy ñính beân phaûi coù hoaïi töû trung taâm vaø phuø neà quanh u. B, Hình sieâu aâm maët caét vaønh cho thaáy khoái u (muõi teân). Bôø giöõa vaø bôø treân (muõi teân roãng) môø hôn so vôùi caùc bôø phía saâu (muõi teân ñaëc) do moâ naõo phuø neà taêng aâm laøm giaûm töông ñoái ñoä töông phaûn cuûa vuøng naøy. Hoaïi töû trung taâm u, N, vaø lieàm naõo (muõi teân cong) thaáy roõ. Hình 18-7. Hình khe naõo bình thöôøng gioáng nhö khoái u. A, Caét vaønh qua naõo treû sô sinh thaáy coù veû moät khoái u vuøng ñính (?). V, naõo thaát beân. B, Xoay ñaàu doø 900, choã öôùc ñoaùn laø u chæ laø moät ñöôøng thaúng, S, moät khe naõo. V, naõo thaát beân. ( Theo Bowerman RA. Tangential sulcal echoes: potential pitfall in the diagnosis of parenchymal lesions on cranial sonography. J Ultrasound Med 1987;6:685-689.) 637 638 SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ Astrocytoma coù ñoä aùc tính thaáp Ñònh vò chính xaùc loaïi toån thöông thaâm nhieãm vaø phaùt trieån chaäm naøy töông ñoái khoù. Maëc duø coù theå thaáy roõ chuùng treân CT hay MRI, nhöng trong moå cuõng nhö treân caét laïnh ñeå khaûo saùt giaûi phaãu beänh, chuùng nhìn gioáng nhö moâ naõo bình thöôøng.14,30 Caùc glioma ñoä aùc thaáp coù theå khoù thaáy treân sieâu aâm, nhöng nhöõng toån thöông khoù thaáy hoaëc khoâng thaáy treân CT thöôøng laïi deã thaáy treân sieâu aâm (Hình 188).31 Caùc glioma ñoä aùc thaáp luoân luoân coù phaûn aâm cao hôn moâ naõo bình thöôøng.22,23,32 Tuy nhieân, ñoä phaûn aâm cuûa nhöõng toån thöông coù ñoä aùc tính thaáp thöôøng thaáp hôn nhöõng toån thöông coù ñoä aùc tính cao. Phaûn aâm cuûa u coù theå töông töï nhö phuø naõo,23,32 gaây khoù khaên trong vieäc xaùc ñònh ranh giôùi giöõa u vaø vuøng phuø. Vieäc khoù phaân bieät ranh giôùi giöõa u vaø vuøng phuø cuõng coù theå do söï thaâm nhieãm cuûa khoái u. Phaân bieät khoái u vaø moâ naõo phuø Chìa khoaù ñeå phaân bieät u vaø vuøng phuø laø u thì xaâm nhaäp, coøn vuøng phuø thì khoâng. Do ñoù, u thöôøng phaù huûy hoaëc laøm giaùn ñoaïn hình thaùi caùc raõnh trong khi phuø chæ xuaát hieän quanh caùc raõnh (xem Hình 18-8; 18-9, 18-10). Daáu hieäu naøy thöôøng raát coù ích, nhöng coù khi khoâng coù.11 Hôn nöõa, khoâng nhö caùc u ñoä aùc cao, nhöõng vuøng phaûn aâm CAÙC BAÃY KHI ÑÒNH VÒ KHOÁI U Hình 18-8. Astrocytoma ñoä aùc thaáp lan qua ñöôøng giöõa. Maët caét vaønh cho thaáy khoái phaûn aâm daøy xaâm laán lieàm naõo (muõi teân) vöôït qua ñöôøng giöõa. Caùc khe naõo bò phaù huûy beân trong u (ñaàu muõi teân). V, naõo thaát beân. Caùc raõnh naõo troâng gioáng nhö moät khoái u ñaëc neáu chæ caét ôû moät bình dieän Phuø naõo laøm môø ñi caùc ñöôøng bôø khoái u Thaâm nhieãm daïng u coù theå laøm môø ñöôøng bôø Hình 18-9. Oligodendroglioma. A, Maët caét vaønh MRI thì T1-W thaáy coù moät khoái vuøng ñính traùi. B, Sieâu aâm trong moå, maët caét vaønh cho thaáy moät khoái taêng aâm maïnh, T. Ñöôøng bôø khoâng ñeàu. Vaøi choã khe naõo bò xaâm laán (ñaàu muõi teân) beân trong u. Raõnh lieân baùn caàu/lieàm naõo (muõi teân) naèm cheách ôû vò trí 9 giôø. Thaáy moät phaàn cuûa leàu tieåu naõo naèm beân döôùi u (muõi teân cong). Caùc khe naõo bình thöôøng (muõi teân roãng) nhoâ vaøo vuøng naõo phuø phía treân u, sinh aâm nheï Sieâu aâm naõo trong khi moå daøy khu truù thöôøng töông öùng hôn vôùi caùc glioma ñoä aùc thaáp32 (xem Hình 18-9). Vì vaäy, nhöõng vuøng phaûn aâm daøy khu truù coù theå ñöôïc duøng ñeå xaùc ñònh khoái u hieän höõu vaø chæ ra vò trí ñeå sinh thieát.32 Caùc ngaû tieáp caän ít söû duïng Tröôùc khi coù sieâu aâm, phaãu thuïaât vieân phaûi tieáp caän u theo ñöôøng tröïc tieáp vaø gaàn nhaát. Neáu ñöôøng naøy phaïm vaøo nhöõng phaàn khoâng theå xaâm phaïm cuûa naõo nhö vuøng vaän ñoäng hoaëc vuøng ngoân ngöõ nguyeân thuûy, toån thöông ñöôïc xem nhö khoâng theå caét boû. Tuy nhieân, khi duøng sieâu aâm, phaãu 639 thuaät vieân coù theå tieáp caän caùc toån thöông theo baát kyø höôùng cheách naøo. Coù theå veõ ra vuøng vaän ñoäng vaø vuøng ngoân ngöõ trong khi beänh nhaân coøn tænh, tröôùc moå; ñöôøng moå coù theå ñi qua moät vuøng caâm ñeå traùnh toån thöông nhöõng vuøng toái quan troïng naøy laøm cho moät toån thöông khoâng theå caét boû trôû neân coù theå caét boû ñöôïc (Hình 18-11). Beänh nhaân khoâng bò aûnh höôûng sau nhöõng phaãu thuaät naøy. Vì u ñöôïc ñònh vò nhanh, uyeån chuyeån vaø caét u chính xaùc, neân sieâu aâm ñaõ laøm giaûm ñaùng keå tæ leä bieán chöùng vaø töû vong lieân quan ñeán phaãu thuaät caét boû u naõo.27 Hình 18-10. A, Khoái aùp xe naèm saâu trong thuøy traùn, A, vôùi moâ naõo phuø taêng aâm bao quanh,*. Caùc khe naõo coøn nguyeân veïn (ñaàu muõi teân) vaø lieàm naõo nhoâ xuoáng döôùi, phía döôùi phaûi cuûa hình (muõi teân cong). B, Sau khi huùt muû aùp xe, moâ naõo phuø taêng aâm, E, vaãn coøn thaáy. Caùc khe naõo bình thöôøng vaø raõnh lieân baùn caàu/lieàm naõo nhoâ ra ôû vò trí 9 giôø (muõi teân cong) coøn thaáy ñöôïc. 640 SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ Hình 18-11. Caét boû ganglioglioma daïng nang döôùi höôùng daãn sieâu aâm. A, Caét ngang thaáy khoái daïng nang (muõi teân) naèm ngay döôùi trung taâm ngoân ngöõ nguyeân thuûy, aùp vaøo trung naõo, b, vaø thuøy nhoäng tieåu naõo, V, (caùc neáp hình cung). Coáng Sylvius (muõi teân cong). B, Kim (muõi teân thaúng) xuyeân qua vuøng caâm vaøo ñeán toån thöông (muõi teân cong). Ñaàu kim coù caùc voøng ñoàng taâm ñöôïc khaéc axit beân trong neân sinh aâm raát maïnh. Caùc loaïi u khaùc Taát caû caùc loaïi u naõo ñeàu ñöôïc sieâu aâm. Nhöõng toån thöông naøy taêng aâm ñoàng nhaát so vôùi moâ naõo xung quanh. Caùc u maøng naõo coù theå ñöôïc phaùt hieän naèm saâu trong lieàm naõo, ôû ñaùy soï, trong caùc naõo thaát hay ñôn giaûn treân caùc maët baùn caàu.2 Chuùng coù theå raát haáp thuï aâm vaø phaûn aâm raát maïnh. Coù theå deã daøng phaùt hieän caùc di caên tôùi naõo.7,10-14,22,23 Nhöõng di caên ñôn ñoäc thöôøng coù theå ñöôïc caét boû; ñieån hình chuùng coù bôø roõ vôùi vuøng phuø xung quanh. Theâm vaøo ñoù, caùc khoái keát hôïp nhö khoái maùu tuï xaûy ra vôùi nhöõng di caên ñöôøng maùu nhö u haéc toá, carcinoma teá baøo thaän coù theå deã daøng phaân bieät vôùi u (Hình 18-12). Khoâng gaëp vaán ñeà gì vôùi nhöõng di caên noâng nhöng coù theå khoù ñònh vò nhöõng toån thöông ôû saâu. Sieâu aâm cuõng coù ích trong moät soá di caên naèm noâng baèng caùch giuùp caét boû ñöôïc. Vôùi moät toån thöông gaàn vuøng vaän ñoäng, phaãu thuaät vieân coù theå tìm ra nhöõng vuøng caâm ñeå phaãu thuaät. Döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm, qua vuøng caâm, toån thöông coù theå caét boû ñöôïc. Döôùi sieâu aâm, coù theå deã daøng nhìn thaáy caùc khoái u hoá sau nhö hemangioblastoma, dermoid, epidermoid, ependymoma vaø medulloblastoma vaø coù theå xaùc ñònh chính xaùc moät toån thöông coù baûn chaát ñaëc hay nang trong khi CT khoâng ñaùng tin caäy (Hình 18-13).30 Nhieàu raõnh saùt nhau cuûa tieåu naõo laøm cho noù taêng aâm. Cuõng coù theå nhaän ñònh baèng sieâu aâm moái töông quan quan troïng cuûa khoái u vôùi naõo thaát boán (xem Hình -13). Sinh thieát Sinh thieát trong moå döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm coù theå ñöôïc thöïc hieän baèng duïng cuï sinh thieát chuaån hoaëc kyõ thuaät baøn tay töï do.34-39 Söï löïa choïn tuøy vaøo sôû thích cuûa phaãu thuaät vieân. Tuy nhieân, vieäc thay ñoåi maët caét cuûa kim ñeå nhaän dieän ñöôïc ñaàu kim thöôøng coù ích. Bôûi vì ñoä daøi maët caét kim thöôøng lôùn hôn ñoä daøi soùng aâm, neân noù taïo ra moät phaûn aâm laáp laùnh. Vì vaäy, goùc phaûn xaï phuï thuoäc nhieàu vaøo goùc tôùi.40,41 Neáu kim ñöôïc ñöa vaøo theo moät goùc cheách so vôùi ñaàu doø, haàu heát soùng aâm taùc ñoäng leân kim seõ phaân taùn ra xa khoûi ñaàu doø, neân naêng löôïng taùn xaï thu laïi giaûm, laøm khoù thaáy kim vaø ñaàu kim. Moät caùch ñeå traùnh ñieàu naøy laø laøm cho maët kim trôû neân goà gheà hoaëc khaéc axit leân kim.42,44 Neáu ñoä khoâng ñeàu cuûa beà maët goà gheà cuûa kim gaàn baèng vôùi ñoä daøi soùng, naêng löôïng nhaän laïi khoâng phuï thuoäc vaøo huôùng cuûa kim nöõa. Moät soá löôïng lôùn soùng aâm taùn xaï theo höôùng cuûa ñaàu doø seõ laøm deã nhìn thaáy kim (xem Hình 18-11). Sieâu aâm naõo trong khi moå 641 Hình 18-12. Di caên naõo töø carcinoma teá baøo thaän. A, CT thaáy hieän dieän khoái u vuøng ñính tröôùc beân phaûi keøm khoái maùu tuï maät ñoä cao beân trong noù. B, Sieâu aâm thaáy moät noát daïng u coù voøng sinh aâm maïnh bao quanh (muõi teân ñaëc). Naèm saâu döôùi u coøn coù moät khoái lôùn hôn coù thaønh ít taêng aâm hôn, ñoù laø khoái maùu tuï (muõi teân roãng). NHIEÃM TRUØNG Caùc oå aùp xe vôùi kích thöôùc vaø giai ñoaïn khaùc nhau ñeàu coù theå thaáy ñöôïc treân sieâu aâm.14,15,45 Bôø cuûa oå aùp xe haàu nhö luoân coù phaûn aâm daøy, trong khi vuøng trung taâm phaûn aâm thay ñoåi, tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä hoùa loûng. Bôø oå aùp xe coù phaûn aâm daøy trong giai ñoaïn sôùm do thaâm nhieãm teá baøo roõ reät, trong khi ôû giai ñoaïn muoän, nguyeân nhaân cuûa phaûn aâm daøy laø do laéng ñoïng collagen.45 Vuøng phuø xung quanh hoaëc vuøng vieâm naõo gaàn nhö luoân sinh aâm, vaø raát khoù phaân bieät hai vuøng naøy treân sieâu aâm, neáu khoâng muoán noùi laø khoâng theå. Hoaøn toaøn coù theå choïc huùt caùc oå aùp xe döôùi höôùng daãn sieâu aâm (xem Hình 18-10). CHAÁN THÖÔNG Ngöôøi ta ñaõ chöùng minh sieâu aâm laø moät phöông tieän höõu ích ñeå ñònh vò caùc dò vaät ôû chi, caùc maûnh xöông vôõ hay dò vaät ôû naõo (Hình 18-14)46,50. Trôû khaùng aâm cuûa caùc dò vaät nhö kim loaïi, maûnh xöông, maûnh goã vaø maûnh thuûy tinh khaùc vôùi moâ meàm, ñuû ñeå nhaän dieän chuùng. Chuùng thöôøng coù phaûn aâm daày saùng keøm hoaëc khoâng keøm vôùi boùng löng, hình aûnh naøy giuùp ñònh vò chuùng chính xaùc. Caùc loaïi dò vaät khaùc nhau coù phaûn aâm khaùc nhau – ñoä phaûn aâm cuûa goã keùm hôn xöông vaø kim loaïi.47 Ngoaïi tröø kim loaïi coù aûnh giaû “ñuoâi sao choåi” ñaëc tröng (xem Hình 18-14; Hình 18-15)47,51,52, baûn chaát boùng löng khoâng cho pheùp phaân bieät vaät naøy vôùi vaät khaùc.53 Khí laø moät baãy vì thöôøng hieän dieän trong nhöõng veát thöông doïc theo dò vaät . Thaät vaäy, khí thöôøng coù saün trong nhöõng maûnh goã.47 Khí cuõng taïo boùng löng, neân khi sieâu aâm, coù theå khoù bieát ñöôïc boùng löng ñoù laø cuûa dò vaät hay cuûa khí trong veát thöông. Neáu khoâng coù yù ñònh duøng sieâu aâm ñeå tìm caùc maûnh xöông gaõy, neân chuïp CT tröôùc moå ñeå ñònh vò chính xaùc maûnh xöông gaõy vaø phaân bieät roõ khí vôùi caùc vaät cöùng, coù boùng löng. Hình aûnh sieâu aâm cuûa khoái maùu tuï noäi soï ñaõ ñöôïc noùi ñeán nhieàu treân y vaên nhôø sieâu aâm thaàn kinh ôû sô sinh vaø trong moå.14, 15, 47, 54 Luùc ñaàu, khoái maùu tuï ñang coøn chaûy tieáp dieãn seõ coù daïng moät khoái phaûn aâm keùm, nhöng khi ñeán giai ñoaïn hình thaønh cuïc maùu ñoâng, noù coù phaûn aâm taêng do xaûy ra söï keát tuï cuûa hoàng caàu.55-57 Ñoä phaûn aâm cuûa vuøng trung taâm baét ñaàu giaûm sau khoaûng 3 ñeán 4 ngaøy cho tôùi khi khoái maùu tuï coù hình aûnh phaûn aâm troáng ôû trung taâm vôùi moät vieàn phaûn aâm daày. Ñoä phaûn aâm daày cuûa vieàn, luùc ñaàu, laø do keát tuï hoàng caàu nhöng sau cuøng laø do söï collagen hoùa. Veà maët moâ 642 SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ Hình 18-13. Ependymoma – tröôùc vaø sau khi caét. A, MRI sau chích Gadolinium thaáy moät phaàn cuûa moät khoái daïng nang ôû hoá sau. B, Sieâu aâm caét ngang, phía treân cuûa hình laø hoá sau phaûn aùnh caùch maø phaãu thuaät vieân nhìn thaáy giaûi phaãu. Treân hình, thaáy naõo thaát boán, 4, bò khoái u ñeø leân moät phaàn. Thaáy ñöôïc caùc bôø (muõi teân) vaø trung taâm nang, c. Phía tröôùc u, beân phaûi cuûa leàu tieåu naõo (muõi teân cong) vôùi phaàn naõo treân leàu ôû saâu hôn. Vaøi khe naõo vuøng treân leàu cuõng thaáy roõ (ñaàu muõi teân). C, Maët caét ngang khaùc vôùi taàn soá 7 MHz thaáy khoái u sinh aâm to hôn, T, ñeø vaøo vaø ñaåy leäch naõo thaát boán sang beân (muõi teân). Coù moät vaùch trong nang (muõi teân roãng). D, Caét ngang, sau khi caét nang, thaáy nöôùc muoái ñoå ñaày vaøo vuøng moå coù moät thanh gelfoam caàm maùu (muõi teân) beân trong. Leàu cuõng thaáy ñöôïc ôû phía tröôùc (ñaàu muõi teân). Sieâu aâm naõo trong khi moå 643 Hình 18-14. Ñaàu ñaïn. A, CT cho thaáy caùc tia soïc hình sao do vieân ñaïn naèm trong baùn caàu naõo traùi. B, Sieâu aâm maët caét vaønh vôùi lieàm naõo ôû phía 2 giôø (muõi teân lôùn). Ñaàu ñaïn (muõi teân nhoû) naèm saùt naõo thaát beân, deã nhaän ra bôûi ñaùm roái maïch maïc (ñaàu muõi teân). AÛnh giaû ña aâm phaûn hoài (muõi teân roãng) phaùt sinh töø vieân ñaïn. Leàu cuøng beân cuõng thaáy ñöôïc (muõi teân cong). C, Moät que sinh aâm (muõi teân lôùn) xuyeân qua naõo höôùng veà vieân ñaïn (muõi teân nhoû). Naõo thaát beân, v, vôùi ñaùm roái maïch maïc, c, cuõng thaáy ñöôïc. hoïc, vuøng giaûm aâm töông öùng vôùi vuøng caùc hoàng caàu bò vôõ.58 Söï giaûm aâm naøy tieáp tuïc giaûm trong khoaûng 2 tuaàn, tính töø khi cuïc maùu ñoâng baét ñaàu phaûn aâm keùm.58 Keát quaû laø khoái maùu tuï coù nhieàu hình aûnh khaùc nhau treân sieâu aâm, tuøy thuoäc vaøo giai ñoaïn tieán trieån cuûa cuïc maùu ñoâng so vôùi thôøi ñieåm khaûo saùt. Vì vaäy, treân lyù thuyeát, khoái maùu tuï coù theå ñaúng aâm vôùi moâ naõo, nhöng treân thöïc teá ñieàu naøy khoâng thöôøng gaëp. Chaån ñoaùn khoái maùu tuï hieám khi chæ ñôn thuaàn döïa vaøo sieâu aâm. Moät beänh söû chaán thöông gaàn ñaây, moät toån thöông maät ñoä cao treân CT vaø moät toån thöông taêng tín hieäu nheï so vôùi moâ naõo xung quanh treân T1-W cuûa MRI coù theå giuùp hình thaønh chaån ñoaùn. Sieâu aâm giuùp ích trong vieäc ñònh vò khoái maùu tuï vaø theo doõi sau daãn löu. Nhöõng toån thöông naøy deã ñònh vò vaø do ñöôøng kính cuûa “kim choïc daãn löu naõo” thöôøng khoaûng vaøi milimet, neân thöôøng deã nhaän ra kim trong khi giaûi aùp maùu tuï xuyeân maøng cöùng (Hình 18-16). Sieâu aâm coøn coù theå xaùc ñònh khoái maùu tuï ñaõ ñöôïc huùt heát toaøn boä maø khoâng caàn môû maøng cöùng. Moät öùng duïng thieát yeáu cuûa sieâu aâm trong chaán thöông soï naõo laø khi khoái maùu tuï tieán trieån thaønh moät bieán chöùng ngoaïi khoa.8,15,59 Naõo phoàng leân caáp tính trong luùc moå laø moät thaûm hoïa. Trong 644 SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ Hình 18-15. Caùc clip kim loaïi sau moå. Treân maët caét ngang cho thaáy coù hai clip phaûn aâm maïnh (muõi teân cong) vôùi aûnh giaû ñuoâi sao choåi phía sau (muõi teân nhoû) treân moät maïch maùu nuoâi cuûa moät dò daïng maïch maùu naõo (AVM). Lieàm naõo (muõi teân lôùn). V, naõo thaát cuøng beân. (Theo Rubin JM, Carson PL. Physics and techniques. In: Rubin JM, Chandler WF, eds. Ultrasound in Neurosurgery. New York: Raven Press; 1990.) nhöõng tình huoáng naøy, phaãu thuaät vieân hoaøn toaøn muø tòt neáu khoâng coù sieâu aâm. Sieâu aâm giuùp ñònh vò ngay töùc khaéc khoái maùu tuï ñang phaùt trieån, noù coù theå ñöôïc laáy boû hoaëc daãn löu döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm, neáu caàn (Hình 18-17). Neáu traøn maùu toaøn boä naõo thaát (xem Hình 18-17), chæ caàn ñaët catheter daãn löu naõo thaát sau moå. CAÙC LOAÏI SHUNT Vieäc ñöa catheter vaøo caùc naõo thaát daõn roäng khoâng khoù, caùc phaãu thuaät vieân thaàn kinh ñaõ laøm ñöôïc ñieàu ñoù töø nhieàu naêm nay, nhöng vaãn coøn nhieàu vaán ñeà naûy sinh, ngay caû ñoái vôùi nhöõng ca thoâng thöôøng nhaát. Chaúng haïn, ñaàu catheter coù theå chui qua loã Monro vaøo naõo thaát ba (Hình 18-18), ñoâi khi, noù aán thaät söï vaøo ñoài thò hay caùc nhaân ñuoâi, hoaëc chaûy maùu sau ñaët shunt cuõng xaûy ra.59,60 Moät vaán ñeà thöôøng thaáy laø ñaàu catheter naèm saùt ñaùm roái maïch maïc. 80% caùc tröôøng hôïp taéc ñaàu gaàn cuûa shunt laø do vöôùng vaøo ñaùm roái maïch maïc.61 Treân lyù thuyeát, shunt coù theå ñeå laâu hôn neáu ñaàu cuûa noù naèm xa ñaùm roái maïch maïc, trong söøng traùn cuûa naõo thaát beân. Do ñaùm roái maïch maïc coù phaûn aâm taêng treân sieâu aâm, neân deã ñaët ñaàu catheter Hình 18-16. Khoái maùu tuï. A, Treân maët caét vaønh thaáy hieän dieän moät khoái hoãn hôïp lôùn (muõi teân nhoû) ôû baùn caàu naõo beân phaûi ñeø vaøo naõo thaát beân beân phaûi (muõi teân cong). Naõo thaát beân beân traùi, v, lieàm naõo (muõi teân roãng) vaø hai laù cuûa leàu tieåu naõo (muõi teân lôùn). B, Maët caét vaønh sau daãn löu thaáy moät khoái tuï maùu nhoû soùt laïi, H, sau daãn löu. Caû hai naõo thaát beân, v, ñeàu daõn roäng. Lieàm naõo (muõi teân). naèm trong naõo thaát beân, caùch xa noù (xem Hình 1818)ù.3,10,20,59,62 Hôn nöõa, vieäc xaùc ñònh vò trí ñaàu catheter vaø söï thoâng suoát cuûa oáng ñôn giaûn chæ baèng caùch tieâm hay bôm moät löôïng nhoû nöôùc muoái.3,20,62,63 Caùch naøy taïo ra nhöõng vi boït khí phaûn aâm maïnh, nhìn thaáy deã daøng.63,64 Nhieàu khaûo saùt môùi ñaây thaáy raèng caùc shunt ñöôïc ñaët döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm coù tuoåi thoï gaáp ñoâi so vôùi nhoùm khoâng ñöôïc höôùng daãn cuûa sieâu aâm.59 Sieâu aâm naõo trong khi moå 645 thaønh laø taïo loã môû soï daïng loã khoùa gaàn ñöôøng khôùp vaønh.35 Choã roäng cuûa loã khoùa, thöôøng côõ muõi khoan nhoû, daønh cho choã ñaët ñaàu doø. Phaàn heïp coøn laïi duøng ñeå ñöa catheter laøm shunt vaøo. Catheter ñöôïc ñöa qua moät loã nhoû hôn vaø theo doõi döôùi sieâu aâm. Khi ñaàu catheter vaøo ñeán naõo thaát, phaàn beân ngoaøi coù theå ñöôïc gaén vaøo moät boàn chöùa thích öùng naèm treân loã nhoû. Boàn chöùa naøy naèm treân phaàn xöông xung quanh loã nhoû vaø do ñoù, coá ñònh vò trí catheter. CAÙC TOÅN THÖÔNG MAÏCH MAÙU Hình 18-17. Phình maïch cuûa tónh maïch Galen. A, Sieâu aâm maët caét vaønh tröôùc khi chaûy maùu thaáy tónh maïch Galen phaûn aâm keùm, G. B, Maët caét vaønh khaùc höôùng sang beân phaûi, thaáy hai khoái tuï maùu trong naõo thaát, H vaø h, xaûy ra trong luùc moå. Lieàm naõo (muõi teân thaúng). Ñaùm roái maïch maïc taêng aâm trong naõo thaát ñoái beân (muõi teân cong). Caùc laù cuûa leàu tieåu naõo (ñaàu muõi teân). P, hoá sau. Khi ñaët catheter ñeå theo doõi aùp löïc vaø hoùa trò lieäu, vaøo caùc naõo thaát lôùn thöôøng deã, coøn vaøo caùc naõo thaát nhoû coù theå khoù.3,20 Khi ñoù, sieâu aâm giuùp ñònh vò naõo thaát vaø xaùc ñònh vò trí cuûa ñaàu catheter.65 Hai caùch daãn löu chính ñöôïc söû duïng. ÔÛ treû lôùn coøn thoùp tröôùc, coù theå ñöa cathete vaøo qua loã khoan soï vuøng ñính-chaåm sau hoaëc veát moå soï, ñoàng thôøi, theo doõi tieán trieån cuûa cathete qua thoùp.3,59,62,65 Do vò trí queùt gaàn nhö thaúng goùc vôùi cathete neân chuùng ñöôïc nhìn thaáy raát roõ treân sieâu aâm (Hình 18-19).65 Moät caùch khaùc aùp duïng cho ngöôøi tröôûng Dò daïng ñoäng – tónh maïch Duø sieâu aâm thang xaùm öùng duïng thaønh coâng trong haàu heát caùc phaãu thuaät ôû naõo nhöng noù bò haïn cheá trong caùc dò daïng ñoäng tónh maïch (AVM). Ñoù laø do ñoä töông phaûn thang xaùm giöõa caùc toån thöông loaïi naøy vôùi moâ naõo xung quanh thaáp.14,15,59 Ñieàu naøy ñaëc bieät ñuùng vôùi nhöõng tónh maïch daãn löu vaø ñoäng maïch nuoâi lôùn, phaûn aâm keùm; do ñoù, caàn phaûi xaùc ñònh baèng baát kyø phöông phaùp naøo ñeå coù ñaày ñuû thoâng tin veà chuùng.14,15,59 Duø cho phaàn lôùn cuûa caùc AVM (arteriovenous malformations) coù hình aûnh roõ raøng treân sieâu aâm thang xaùm, phaãu thuaät vieân vaãn coù theå khoâng chaéc raèng ñaõ thaáy heát ñöôïc toaøn boä toån thöông cuøng vôùi maïng maïch maùu ñi keøm (Hình 18-20).15,59 Trong moät baùo caùo khaûo saùt hai AVM; moät ñöôïc thaáy roõ vaø moät coøn laïi “mô hoà” maëc duø ñeàu thaáy roõ caùc tónh maïch vaø caùc ñoäng maïch ñi keøm ôû caû hai.59 Moät baùo caùo khaùc khaûo saùt 11 ca AVM chæ duøng sieâu aâm thang xaùm trong luùc moå, chæ nhaän dieän ñöôïc khoaûng moät nöûa soá toån thöông.15 Tuy vieäc xaùc ñònh caùc tónh maïch daãn löu vaø caùc ñoäng maïch nuoâi khoâng ñöôïc hoaøn haûo laém, nhöng coù khaû naêng phaân bieät ñöôïc chuùng trong moå.66 Ñaëc bieät, keïp caùc tónh maïch daãn löu quaù sôùm khi moå coù theå gaây ra nhoài maùu tónh maïch nghieâm troïng. Doppler xung coù leõ coù vai troø chuû yeáu trong nhöõng tröôøng hôïp naøy.66,67 Thoaït tieân, noù coù veû giuùp ñònh vò ñöôïc deã daøng caùc AVM vuøng döôùi voû naõo vaø giuùp phaân bieät caùc ñoäng maïch nuoâi vôùi caùc tónh maïch daãn löu. Song, khi xeùt tính phöùc taïp cuûa nhöõng toån thöông naøy, chæ rieâng vieäc laäp baûn ñoà cuûa moät phöùc hôïp caùc maïch maùu treân khoâng gian ba chieàu vôùi theå tích laáy maãu töøng ñieåm laø ñuû gaây naûn chí ngöôøi laøm neáu khoâng muoán noùi laø khoâng theå. Hôn nöõa, nhöõng daïng soùng vaän toác cuûa caùc 646 SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ Hình 18-18. Vò trí shunt trong naõo thaát. A, Caét doïc qua bôø tröôùc cuûa ñaùm roái maïch maïc (muõi teân traéng). B, Queùt laïi thaáy ñaàu catheter, T, ñi qua loã Monro vaøo naõo thaát ba. C, Queùt theo doõi thaáy ñaàu cathete, t, luøi laïi vaøo naõo thaát beân. Thaân cuûa naõo thaát beân, V. Loã Monro (muõi teân ñen). Naõo thaát ba, 3. Daáu + trong naõo thaát beân ñaùnh daáu ñích ñeán cuûa catheter. maïch maùu naøy coù theå sai laïc. Moät ñaëc tính ñöôïc nhieàu ngöôøi bieát ñeán cuûa loaïi dò daïng naøy laø hieän töôïng “ñoäng maïch hoùa” caùc tónh maïch.68 Coù theå phaùt hieän ñöôïc caùc tín hieäu ñoäng maïch ôû moät soá tónh maïch, soá coøn laïi vaãn coù tín hieäu tónh maïch bình thöôøng. Do ñoù, baûn thaân caùc tín hieäu Doppler cuõng coù theå bò sai laïc vaø vì caùc maïch maùu naøy thöôøng ít hoaëc khoâng thaáy ñöôïc treân sieâu aâm traéng ñen neân duø coù theâm hình aûnh Doppler maøu cuõng ít coù khaû naêng cho pheùp caét boû chuùng. Ngöôïc laïi, Doppler maøu quy öôùc coù theå laø moät kyõ thuaät chính xaùc ñeå phaùt hieän vaø xaùc ñònh phaïm vi cuûa caùc AVM. Baûn ñoà caùc toån thöông naøy seõ ñöôïc taêng cöôøng bôûi ñoä töông phaûn maøu do vaän toác cao cuûa doøng maùu chaûy qua chuùng (Hình 1821 ñeán Hình 18-23). Ñaëc bieät, caùc doøng chaûy ña Sieâu aâm naõo trong khi moå 647 Hình 18-19. Shunt trong naõo thaát cuûa treû con. A, Caét doïc qua thoùp tröôùc thaáy naõo thaát beân daõn,V. B, Caét doïc sau khi ñaët catheter (muõi teân) qua moät loã khoan soï ôû phía sau. Ñaàu cuûa shunt naèm trong söøng traùn. (Trích töø Babcock DS, Barr LL, Crone KR. Intraoperative uses of ultrasound in the pediatric neurosurgical patient. Pediatr Neurosurg 1992;18:34-91.) Hình 18-20. Di daïng ñoäng tónh maïch (AVM). A, Caét ngang thaáy moät vuøng phaûn aâm daøy, caáu truùc thoâ, ranh giôùi khoù xaùc ñònh bieåu hieän moät AVM ôû thuøy thaùi döông traùi. B, Doppler naêng löôïng thaáy roõ bôø cuûa khoái naøy (muõi teân) cuõng nhö caùc ñoäng maïch nuoâi vaø tónh maïch daãn löu. (Ñöôïc pheùp cuûa Lori L. Barr, M.D., Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio.) höôùng vôùi vaän toác cao trong caùc AVM coù theå bieåu hieän baèng hình aûnh cuûa moät vuøng coù nhieàu maøu naèm caïnh nhau nhö moät thôøi trang ña saéc maøu. Caùc doøng chaûy ña höôùng vaø hieän töôïng aliasing do vaän toác cao gaây ra töông öùng vôùi hình aûnh naøy. Doøng xoaùy, hoãn loaïn, khu truù naøy laø ñieàu kieän thieát yeáu phaûi coù ñeå xaùc ñònh caùc toån thöông AVM. Toån thöông maïch maùu coù theå khoù hoaëc khoâng theå ghi hình ñöôïc trong nhöõng tröôøng hôïp doøng chaûy chaäm chaúng haïn nhö u maïch tónh 648 SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ Hình 18-21. AVM bò che daáu trong moå. A, Quang maïch naõo ñoà xoùa neàn tröôùc moå cuûa moät AVM (muõi teân) naèm sau raõnh Sylvius khoâng ñöôïc caét heát. Tónh maïch daãn löu lôùn ôû thì sôùm (ñaàu muõi teân). B, Doppler maøu thaáy AVM vuøng döôùi voû (muõi teân) keøm moät maïch maùu nghi ngôø ñoäng maïch nuoâi (muõi teân cong). Hình 18-22. Khoái maùu tuï vaø AVM ñi keøm. A, Doppler maøu thaáy moät khoái maùu tuï phaûn aâm keùm, H, naèm noâng hôn AVM (muõi teân). Theå tích laáy maãu (muõi teân cong) trong moät tónh maïch daãn löu lôùn coù tín hieäu tónh maïch. B, Hình phoùng ñaïi cho thaáy roõ khoái maùu tuï, H, vaø AVM (muõi teân).