P H AÀ N
III
Sieâu aâm trong khi moå
C H Ö Ô N G
1 8
Sieâu aâm Naõo trong khi moå
•
Jonathan M. Rubin, M.D., Ph. D.
William F. Chandler, M.D.
D AØ N B AØ I
KYÕ THUAÄT
Ñònh höôùng
Bao ñaàu doø
Yeâu caàu veà thôøi gian
CAÙC KHOÁI U
Glioma ñoä aùc tính cao
Phaân bieät khoái u vôùi vuøng naõo phuø neà vaø
hoaïi töû
Bôø khoái u vaø kích thöôùc khoái u treân sieâu aâm
AÛnh giaû trong vieäc ñònh vò khoái u
Astrocytoma ñoä aùc tính thaáp
Phuø naõo hay khoái u
Nhöõng caùch tieáp caän ít gaëp
Caùc khoái u khaùc
Sinh thieát
NHIEÃM TRUØNG
CHAÁN THÖÔNG
CAÙC LOAÏI SHUNT
CAÙC TOÅN THÖÔNG MAÏCH MAÙU
Dò daïng ñoäng tónh maïch
Phình maïch
KYÕ THUAÄT
Ñònh höôùng
Khoù khaên nhaát khi sieâu aâm trong moå soï naõo laø vieäc
ñònh höôùng caùc maët caét. Vì caùc maët caét sieâu aâm
thöôøng thöïc hieän taïi vuøng moå, neân höôùng cuûa hình
sieâu aâm haàu nhö khoâng töông öùng vôùi caùc maët caét
giaûi phaãu chuaån. Ví duï, maët caét vaønh gaàn ñuùng cuûa
naõo laø hình caét töø thoùp tröôùc cuûa treû sô sinh. Töø
cöûa soå aâm treân ñöôøng giöõa naøy, hình aûnh hai baùn
caàu ñaïi naõo ñoái xöùng nhau qua raõnh gian baùn caàu /
lieàm naõo, naèm doïc theo ñöôøng giöõa ôû moãi laùt caét.
Tuy nhieân, caùc phaãu thuaät vieân hieám khi moå tröïc
tieáp treân ñöôøng giöõa naøy vì seõ caét ngang qua xoang
tónh maïch doïc treân. Thay vaøo ñoù, hoï thöôøng ñi
ñöôøng moå tröïc tieáp vaøo vuøng toån thöông. Do ñoù,
nhöõng hình aûnh töø vò trí naøy thöôøng khoâng gioáng
vôùi hình kinh ñieån (Hình 18-1). Chaúng haïn, khi
queùt treân maët beân baùn caàu ñaïi naõo, lieàm naõo khoâng
phaûi laø ñöôøng doïc theo ñöôøng giöõa treân maët caét
vaønh, maø hôi leäch so vôùi truïc thaúng ñöùng; khi sieâu
aâm qua loã môû soï vuøng ñính, lieàm naõo seõ hôi cheách,
vaø khi sieâu aâm qua thuøy thaùi döông, noù gaàn nhö
vuoâng goùc vôùi truïc thaúng ñöùng. Vì nhöõng söï thay
ñoåi naøy, phaãu thuaät vieân ít kinh nghieäm coù theå bò
maát ñònh höôùng. Vieäc maát khaû naêng nhaän bieát caùc
caáu truùc giaûi phaãu bình thöôøng do maát ñònh höôùng
seõ gaây boái roái, maát hieäu quaû cuõng nhö caêng thaúng
trong phoøng moå.
632
SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ
Hình 18-1. Tröôøng nhìn cuûa sieâu aâm trong moå naõo. A, Hình caét vaønh hôi nghieâng qua thuøy thaùi
döông. Raõnh lieân baùn caàu/lieàm naõo (muõi teân cong) nhoâ xuoáng ôû vò trí 3 giôø. Naõo thaát beân, v, vôùi ñaùm roái
maïch maïc, c, chui qua loã Monro vaøo naõo thaát ba nhoû(ñaàu muõi teân). B, Maët caét ngang qua thuøy thaùi döông
thaáy roõ ñaùm roái maïch maïc, c, naõo thaát beân, v, raõnh lieân baùn caàu/lieàm naõo (muõi teân).
KYÕ THUAÄT SIEÂU AÂM TRONG MOÅ NAÕO
Khôûi ñaàu vôùi taàn soá 3 hay 5 MHz, queùt toaøn boä naõo.
Tìm ñaùm roái maïch maïc, caùc naõo thaát beân, lieàm naõo,
vaø leàu tieåu naõo.
Ñaët ñaàu doø vaøo trung taâm tröôøng moå.
Xoay ñaàu doø sao cho ñaït ñöôïc caùc maët caét giaûi phaãu
chuaån.
Queùt tröôït ñaàu doø treân loã môû soï theo maët caét treân.
Xoay ñaàu doø 900 ñeå khaûo saùt caùc moác giaûi phaãu bình
thöôøng.
Traùnh queùt tuøy tieän.
Tìm moái lieân quan cuûa toån thöông vôùi caùc moác giaûi
phaãu bình thöôøng.
Duøng ñaàu doø 5 MHz hoaëc hôn ñeå höôùng daãn cho
phaãu thuaät.
Ñeå traùnh nhöõng vaán ñeà naøy, nhaø hình aûnh hoïc
neân theo moät soá nguyeân taéc cô baûn (xem khung
beân treân). Ñaàu tieân, sieâu aâm vôùi taàn soá thaáp ñuû cho
soùng aâm queùt qua toaøn boä naõo, thöôøng khoaûng 3
MHz. Maëc duø ñoä phaân giaûi khoâng gian ôû taàn soá
naøy khoâng toái öu ñeå höôùng daãn cho cuoäc moå,
nhöng noù raát höõu ích trong vieäc ñònh höôùng. Nhöõng
maët caét qua “toaøn boä naõo” naøy caàn phaûi nhaän
ñònh ñöôïc beân naøo laø bình thöôøng vaø beân naøo laø
beänh lyù. Deã daøng nhaän dieän ñaùm roái maïch maïc,
naõo thaát beân, lieàm naõo vaø leàu tieåu naõo (xem
Hình 18-1). Baèng caùch nhaän dieän nhöõng caáu truùc
naøy ngöôøi sieâu aâm coù theå tìm ñöôïc moät maët caét
töông öùng vôùi maët caét giaûi phaãu chuaån. Ñieàu naøy
coù theå laøm nhö sau: sau khi ñaët ñaàu doø vaøo giöõa
tröôøng moå, ngöôøi sieâu aâm neân xoay, nhöng khoâng
ñeå tröôït ñaàu doø, cho tôùi khi coù theå nhaän dieän ñöôïc
caùc caáu truùc ñaõ noùi ôû treân. Coù ít nhaát hai caùch
ñònh höôùng chuaån treân taát caû caùc choã môû soï. Ví
duï, moät maët caét ñöùng doïc hay ñöùng ngang coù theå
ñöôïc taïo ra töø veát moå vuøng ñính, moät maët caét naèm
ngang truïc hoaëc ñöùng ngang coù theå ñöôïc taïo ra töø
veát moå vuøng thaùi döông vaø moät maët caét ñöùng doïc
hoaëc naèm ngang coù theå taïo ra töø veát moå vuøng traùn.
Moät khi nhaän dieän ñöôïc laùt caét, ngöôøi laøm sieâu aâm
môùi queùt tröôït ñaàu doø, giöõ nguyeân höôùng töø meùp
naøy ñeán meùp kia cuûa choã môû soï. Baèng vieäc queùt
qua toaøn boä naõo theo moät höôùng nhö treân, coù theå
thaáy caû hai naõo thaát beân, ñaùm roái maïch maïc, lieàm
naõo vaø leàu tieåu naõo trong moái lieân quan chuaån, ñaõ
ñöôïc bieát roõ. Sau khi hoaøn taát loaït queùt naøy, ngöôøi
sieâu aâm neân xoay ñaàu doø 900 vaø sieâu aâm naõo theo
höôùng vuoâng goùc, xaùc ñònh laïi laàn nöõa caùc caáu truùc
bình thöôøng. Chæ sau khi nhaän bieát ñaày ñuû caùc caáu
truùc treân vaø moái lieân heä cuûa chuùng thì môùi baét ñaàu
tìm toån thöông. Ñieàu cô baûn laø khoâng neân ñeå yù ñeán
toån thöông cho ñeán khi hieåu roõ caùc töông quan giaûi
phaãu trong hoäp soï so vôùi loã môû soï. Phöông chaâm ôû
ñaây laø sieâu aâm moät caùch heä thoáng vaø traùnh sieâu aâm
tuøy tieän.
Moät khi ñaõ naém chaéc ñònh höôùng, neân ñoåi ñaàu
doø coù taàn soá cao hôn, 5 MHz hoaëc hôn ñeå tìm toån
Sieâu aâm naõo trong khi moå
633
KYÕ THUAÄT SIEÂU AÂM CAÊN BAÛN
TRONG MOÅ NAÕO
Gel voâ truøng ñeäm giöõa bao ñaàu doø vaø ñaàu doø
Bao ñaàu doø voâ truøng coù hai lôùp
Duøng nöôùc muoái ñoå vaøo vuøng moå naõo thay cho gel
thöông. Tröø khi sai laàm, thöôøng toån thöông seõ naèm
cuøng beân vôùi loã môû soï. Chæ khi queùt ngang qua
lieàm naõo, vieäc ñònh höôùng môùi hoaøn taát. Moät veát
môû soï ñuùng vò trí, haàu nhö luoân luoân phaûi gaàn vuøng
toån thöông, thöôøng trong khoaûng 6 cm tính töø ñaàu
doø. Khoâng neân khaûo saùt caùc toån thöông vôùi ñaàu doø
nhoû hôn 5 MHz. Do ñoù, noùi chung, duøng ñaàu doø coù
taàn soá thaáp (3-5 MHz) ñeå ñònh höôùng vaø ñaàu doø coù
taàn soá cao hôn (5 MHz hoaëc hôn) ñeå höôùng daãn
cuoäc moå.
Bao ñaàu doø
Maëc duø hieän nay coù moät soá ñaàu doø coù theå voâ truøng
ñöôïc, nhöng nhieàu ñaàu doø khoâng theå voâ truøng ñöôïc
maø caàn boïc laïi ñeå traùnh nhieãm truøng. Coù nhieàu
caùch boïc ñaàu doø khaùc nhau vaø chuùng toâi ñaõ boïc
ñaàu doø vôùi nhieàu chaát lieäu khaùc nhau nhö gaêng
latex voâ truøng hoaëc giaáy boïc kính hieån vi trong
suoát.1-4 Caû hai loaïi naøy ñeàu hoaït ñoäng toát; baïn
cuõng coù theå saùng cheá ra moät caùch boïc ñaàu doø khaùc
mieãn sao laøm toát. Vaán ñeà cuûa kyõ thuaät “caây nhaø laù
vöôøn” naøy laø ôû choã ngöôøi ta coù theå boïc ñaàu doø
baèng baát cöù thöù gì moûng coù saün trong tay, trong
phoøng moå. Trong tröôøng hôïp naøy khaû naêng raùch
bao daàu doø khi chaïm caïnh xöông cöùng ôû loã môû soï
laø raát lôùn. Ñeå traùnh raùch bao, ñaàu doø neân ñöôïc boïc
bôûi ít nhaát hai lôùp, hoaëc söû duïng moät bao ñaàu doø
chính haõng (Hình 18-2). Beân caïnh vieäc thuaän tieän
söû duïng, moät soá bao ñaàu doø chính hieäu coù theâm
moät muõ cöùng, boù saùt bao heát caû bao ñaàu doø vaø ñaàu
doø. Muõ naøy laøm giaûm khaû naêng laây nhieãm vaøo
phaãu tröôøng.
Moät soá maùy coù ñaàu doø coù theå voâ truøng ñöôïc.
Loaïi naøy khoâng nhieàu vì trong moät soá tröôøng hôïp,
voâ truøng baèng khí coù theå laøm hö bao nhöïa cuûa ñaàu
doø.
Sau khi ñöôïc bao laïi, coù theå ñaët nheï ñaàu doø leân
maøng cöùng hoaëc tröïc tieáp leân voû naõo. Kinh nghieäm
Hình 18-2. Caùch bao ñaàu doø. Duøng noùn plastic baûo
veä (muõi teân) chuïp leân ñaàu doø, caùn ñaàu doø vaø daây daãn ñaõ
ñöôïc bao laïi baèng bao voâ truøng cuûa chính haõng. ( CIVCO
Medical Instruments Co, Kalona, Iowa.)
cho thaáy coù moät söï khaùc bieät nhoû veà chaát löôïng
hình aûnh khi sieâu aâm treân maøng cöùng vaø khi sieâu
aâm treân voû naõo.4 Nöôùc muoái ñöôïc ñoå leân beà maët
cuûa naõo ñeå laøm chaát truyeàn aâm. Neáu caàn, nöôùc
muoái ñöôïc ñoå tröïc tieáp leân veát thöông ñeå taïo ra
moät lôùp dòch töï nhieân cho khaûo saùt.5
Yeâu caàu veà thôøi gian
Moät baát tieän lôùn cuûa sieâu aâm trong moå laø thôøi gian
ngöôøi laøm sieâu aâm phaûi ñi thöïc hieän kyõ thuaät naøy.
Quencer vaø Montalvo6 xaùc ñònh hoï maát trung bình
52 phuùt trong phoøng moå ñeå môû hoäp soï. Tuy nhieân,
ñoái vôùi nhöõng ca phöùc taïp, coù theå keùo daøi ñeán moät
giôø röôõi, ñaây quaû laø moät löôïng thôøi gian ñaùng keå.
Theo kinh nghieäm cuûa chuùng toâi, con soá cuûa
Quencer vaø Montalvo raát dao ñoäng, vaø ngöôøi laøm
sieâu aâm caàn chuaån bò cho thôøi gian toái ña naøy. Ñaàu
tieân, ôû 18% soá ca cuûa Quencer vaø Montalvo, ngöôøi
laøm sieâu aâm phaûi ôû phoøng moå moät thôøi gian daøi,
trung bình 48 phuùt. Keá ñeán, chuùng toâi nhaän thaáy
raèng vì phaãu thuaät vieân caøng ngaøy caøng thaïo hôn
caùc kyõ thuaät sieâu aâm, ngöôøi laøm sieâu aâm khoâng
634
SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ
Hình 18-3. U thaàn kinh ñeäm aùc tính. A, CT cho thaáy moät glioma taêng maät ñoä, G, doàn ñaåy caùc naõo thaát
beân, V. B, Hình sieâu aâm maët caét vaønh cuõng thaáy moät glioma phaûn aâm maïnh, G, ñeø vaøo naõo thaát beân, V, vaø tieáp
giaùp vôùi lieàm naõo, f. (Theo Chandler WF. Use of ultrasound imaging during intracranial operations. In: Rubin
JM, Chandler WF, eds. Ultrasound in Neurosurgery. New York: Raven Press; 1990.)
maát nhieàu thôøi gian cho caùc ñoäng taùc cô baûn, boïc
ñaàu doø, höôùng daãn; hoï chæ ñoùng vai troø cuûa ngöôøi
tham vaán. Treân thöïc teá chuùng toâi thaáy raèng thôøi
gian chuaån bò thöôøng maát nhieàu hôn thôøi gian thöïc
hieän sieâu aâm.
Ngöôøi sieâu aâm vaãn chöa coù caùch giaûi quyeát
nhöõng tröôøng hôïp phöùc taïp. Ñeå coù keát quaû phaãu
thuaät toát, söï tieâu phí thôøi gian cho sieâu aâm ñoâi khi
laø caàn thieát.6 Kyõ naêng cuûa ngöôøi laøm sieâu aâm giuùp
caûi thieän keát quaû phaãu thuaät vaø chaát löôïng chaêm
soùc beänh nhaân laø moät phaàn thöôûng voâ giaù.7
CAÙC KHOÁI U
Caùc glioma ñoä aùc tính cao
U noùi chung vaø glioma ñoä aùc cao noùi rieâng coù
nhöõng ñaëc ñieåm rieâng treân sieâu aâm. Nhöõng u naøy
haàu nhö luoân coù phaûn aâm cao hôn moâ naõo xung
quanh (Hình 18-3).3,7,8-14 Chæ coù caùc nang, laø coù
phaûn aâm keùm, coù tính chaát taêng aâm phía sau ñieån
hình vaø bôø roõ neùt (Hình 18-4). Chuùng ta coù theå
phaân bieät moät nang coù choài u beân trong vôùiø nang
coù vieàn phaûn aâm daøy öùng vôùi moâ u bao quanh.
Roõ raøng sieâu aâm laø phöông tieän chaån ñoaùn
hình aûnh thích hôïp nhaát ñoái vôùi nang.12 ,14-16 Chuïp
caét lôùp ñieän toaùn (CT) vaø chuïp coäng höôûng töø
(MRI) khoù phaân bieät moät toån thöông ñaëc vaø moät
toån thöông nang.7.12.17-9 Nhaän dieän nhöõng nang naøy
laø caàn thieát vì phaãu thuaät vieân coù theå caàn daãn löu
chuùng ñeå giaûm aùp tröôùc khi môû maøng cöùng (Hình
18-5).20,21
Phaân bieät khoái u vôùi moâ phuø vaø hoaïi töû
Söï phaân bieät ñoä phaûn aâm giöõa caùc u teá baøo ñeäm aùc
tính cao laø moät ñieàu thuù vò. Khi sinh thieát, neân sinh
thieát nhöõng phaàn thaáy ñöôïc cuûa khoái u vaø neân
traùnh caùc vuøng phuø vaø hoaïi töû. McGahan vaø cs.21
thaáy vuøng phaûn aâm maïnh nhaát ôû u u teá baøo ñeäm
aùc tính cao thöôøng töông öùng vôùi vuøng hoaïi töû,
trong khi voøng phaûn aâm töông ñoái thaáp hôn ngay
xung quanh vuøng hoaïi töû thöôøng laø u. Maëc duø coøn
nhieàu tranh luaän,3,16 ø moät nhoùm22 ñaõ gôïi yù raèng phuø
nguoàn goác maïch maùu coù phaûn aâm giaûm trong khi
phuø do nhieãm ñoäc teá baøo coù phaûn aâm taêng. Noùi
chung phuø naõo vaø phuø tuûy soáng thì thöôøng taêng aâm
(Hình 18-6).23,24 Söï taêng aâm naøy gaây trôû ngaïi cho
vieäc phaân bieät bôø cuûa khoái u vôùi vuøng phuø
neà.11,22,23,25-27 Treân thöïc teá, phuø coù theå laøm môø ñi
ñöôøng bôø cuûa toån thöông treân sieâu aâm cuõng nhö
treân CT vaø MRI (xem Hình 18-6). Phuø coøn laø moät
khoù khaên trong vieäc phaùt hieän vaø xaùc ñònh caùc
astrocytoma ñoä aùc tính thaáp, toån thöông thöôøng
ñoàng nhaát hôn nhöõng u aùc coù ñoä aùc tính cao.22
Sieâu aâm naõo trong khi moå
635
Hình 18-4. Ganglioglioma A, Hình caét ngang ôû thì T1-W sau chích Gadolinium (TR= 550,TE= 16) cho thaáy moät
khoái daïng nang lôùn ôû vuøng ñính traùi vôùi moät noát ôû thaønh taêng tín hieäu. B, Hình sieâu aâm trong moå qua maøng cöùng vuøng
ñính traùi treân maët caét ngang cho thaáy khoái u ôû thaønh, T, ngay döôùi loã môû soï vaø phaàn nang cuûa khoái u, C, vôùi noát nhoû ôû
saâu. Coù hình aûnh taêng aâm phía sau, *, treân moâ naõo phía döôùi nang. Raõnh lieân baùn caàu/lieàm naõo (muõi teân) thaáy roõ.
(Ñöôïc pheùp cuûa Lori L. Barr, M.D., Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio.)
CAÙC ÑAËC ÑIEÅM CUÛA TOÅN THÖÔNG ÔÛ NAÕO
Caùc toån thöông taêng phaûn aâm
Khoái u hoaïi töû
Caùc loaïi u
Caùc choài u trong nang
Phuø neà quanh u
Taêng sinh thaàn kinh ñeäm sau moå
Toån thöông coù phaûn aâm gioáng naõo hoaëc gioáng
phuø naõo
Caùc khoái u coù ñoä aùc tính thaáp
Toån thöông phaûn aâm troáng
Caùc loaïi nang
Phaàn trung taâm cuûa oå aùp xe taêng aâm
Bôø vaø kích thöôùc cuûa khoái u treân sieâu aâm
Maëc duø bôø khoái u thöôøng nhìn roõ treân sieâu aâm
hôn trong CT nhöng söï khaùc bieät veà kích thöôùc
khoái u giöõa caùc phöông phaùp naøy laø khaù lôùn.
Enzmann vaø cs.22 baùo caùo raèng kích thöôùc khoái u
treân CT khoâng caûn quang coù theå lôùn hôn, baèng,
hoaëc nhoû hôn so vôùi sieâu aâm. Tuy nhieân, toån
thöông treân CT coù caûn quang luoân luoân coù kích
thöôùc nhoû hôn hoaëc baèng kích thöôùc treân sieâu aâm.
Nhöõng khoái u coù bôø giaûm maät ñoä hoaëc ñoàng maät
ñoä nhìn roõ treân sieâu aâm hôn treân CT; sieâu aâm nhaän
ñònh chính xaùc hôn söï lan roäng cuûa khoái u, neáu
khoâng coù toån thöông haøng raøo maïch maùu naõo.22
Moät nhoùm nghieân cöùu khaùc nhaän thaáy raèng CT
luoân öôùc löôïng quaù möùc kích thöôùc cuûa khoái u.16
Leroux vaø cs. thöïc hieän moät nghieân cöùu so
saùnh giöõa sieâu aâm vaø CT, trong ñoù CT ñöôïc xem laø
tieâu chuaån vaøng. Khaûo saùt 22 beänh nhaân coù u naõo
nguyeân phaùt hoaëc di caên. ÔÛ nhöõng beänh nhaân moå
laàn ñaàu, theå tích khoái u treân sieâu aâm töông öùng vôùi
treân CT: 101,69% ± 24,7%. Sieâu aâm tröôùc moå giuùp
xaùc ñònh ñöôøng bôø cuûa khoái u toát hôn CT. Tuy
nhieân, ôû nhöõng beänh nhaân moå laàn hai, sieâu aâm öôùc
löôïng theå tích khoái u thöôøng lôùn hôn thöïc teá
khoaûng 40%. Taêng sinh teá baøo thaàn kinh ñeäm
sau moå (postoperative gliosis) coù bieåu hieän töông
töï nhö khoái u treân sieâu aâm, do ñoù sieâu aâm thaáy u
coù veû lôùn hôn.
Nhöõng nghieân cöùu gaàn ñaây xaùc nhaän sieâu aâm
caûi thieän khaû naêng phaùt hieän caùc caáu truùc beân
trong cuûa glioma, töông töï nhö CT vaø MRI.25,26
Tuy nhieân, cuõng nhoùm nghieân cöùu naøy noùi raèng do
vuøng phuø coù phaûn aâm cao treân sieâu aâm, neân ñöôøng
bôø cuûa toån thöông thaáy roõ hôn treân CT vaø MRI.
636
SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ
Hình 18-5. Astrocytoma daïng nang. A, Hình aûnh
CT cuûa astrocytoma daïng nang ôû vuøng sau thuøy traùn beân
phaûi. B, Sieâu aâm trong moå, maët caét vaønh cho thaáy moät
voøng taêng aâm trung bình cuûa u (ñaàu muõi teân), vôùiù taêng
aâm sau nang. Thaáy roõ lieàm naõo (muõi teân). C, Sieâu aâm,
maët caét vaønh, thaáy kim (muõi teân ñen môû) beân trong
nang. Lieàm naõo (muõi teân traéng lôùn) cuõng thaáy roõ.
Noùi chung, caùc phaãu thuaät vieân deã ñònh vò caùc
astrocytoma ñoä aùc cao vì khi phaùt hieän, khoái u
thöôøng ñaõ lôùn.15 Giaù trò cuûa sieâu aâm trong nhöõng
tröôøng hôïp naøy laø xaùc ñònh ñöôøng bôø cuûa toån
thöông, vaø xaùc ñònh ngaû vaøo an toaøn ñoái vôùi khoái
u ôû saâu. Söï ñònh vò naøy coù theå chính xaùc hôn caùc
phöông tieän hình aûnh tröôùc moå nhö CT.22 Sieâu aâm
cuõng höõu ích trong vieäc xaùc ñònh phaàn u coøn soùt
sau khi ñaõ thöû caét troïn khoái u.11,12,15 Tuy nhieân coù
moät soá nghieân cöùu nhaän thaáy hieäu quaû cuûa sieâu
aâm haïn cheá trong vieäc ñaùnh giaù phaàn u soùt laïi sau
moå.26 Nhieàu khoái trong soá caùc u naøy chæ caàn sinh
thieát, tuy coù theå duøng sieâu aâm ñeå höôùng daãn sinh
thieát moät caùch chaéc chaén, nhöng thöôøng ngöôøi ta
höôùng daãn sinh thieát döôùi CT hoaëc MRI.
Nhöõng baãy khi ñònh vò khoái u
Khi caét ngang qua moät raõnh cuûa naõo, noù coù theå
gioáng nhö moät khoái u ñaëc khi chuøm soùng sieâu aâm
ñi song song vôùi noù (Hình 18-7).11,29 Ñieàu naøy,
nhaän bieát deã daøng treân sieâu aâm naõo treû sô sinh, daãn
ñeán vieäc coù theå sinh thieát nhaàm moâ naõo bình
thöôøng khi moå. Ñeå traùnh, baát kyø khoái nghi nghôø
naøo cuõng neân ñöôïc sieâu aâm treân hai bình dieän
thaúng goùc nhau. Neáu laø khoái u, seõ thaáy coù daïng
ñaëc treân caû hai maët caét, coøn neáu laø moät raõnh naõo
seõ thaáy gioáng nhö moät ñöôøng keû ôû moät trong caùc
maët caét naøy (xem Hình 18-7).
Sieâu aâm naõo trong khi moå
Hình 18-6. Astrocytoma ñoä aùc cao – grade 3. A, Treân CT thaáy khoái u ôû vuøng sau thuøy ñính
beân phaûi coù hoaïi töû trung taâm vaø phuø neà quanh u. B, Hình sieâu aâm maët caét vaønh cho thaáy khoái u (muõi
teân). Bôø giöõa vaø bôø treân (muõi teân roãng) môø hôn so vôùi caùc bôø phía saâu (muõi teân ñaëc) do moâ naõo phuø
neà taêng aâm laøm giaûm töông ñoái ñoä töông phaûn cuûa vuøng naøy. Hoaïi töû trung taâm u, N, vaø lieàm naõo
(muõi teân cong) thaáy roõ.
Hình 18-7. Hình khe naõo bình thöôøng gioáng nhö khoái u. A, Caét vaønh qua naõo treû sô sinh
thaáy coù veû moät khoái u vuøng ñính (?). V, naõo thaát beân. B, Xoay ñaàu doø 900, choã öôùc ñoaùn laø u chæ laø
moät ñöôøng thaúng, S, moät khe naõo. V, naõo thaát beân. ( Theo Bowerman RA. Tangential sulcal echoes:
potential pitfall in the diagnosis of parenchymal lesions on cranial sonography. J Ultrasound Med
1987;6:685-689.)
637
638
SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ
Astrocytoma coù ñoä aùc tính thaáp
Ñònh vò chính xaùc loaïi toån thöông thaâm nhieãm vaø
phaùt trieån chaäm naøy töông ñoái khoù. Maëc duø coù theå
thaáy roõ chuùng treân CT hay MRI, nhöng trong moå
cuõng nhö treân caét laïnh ñeå khaûo saùt giaûi phaãu beänh,
chuùng nhìn gioáng nhö moâ naõo bình thöôøng.14,30 Caùc
glioma ñoä aùc thaáp coù theå khoù thaáy treân sieâu aâm,
nhöng nhöõng toån thöông khoù thaáy hoaëc khoâng thaáy
treân CT thöôøng laïi deã thaáy treân sieâu aâm (Hình 188).31 Caùc glioma ñoä aùc thaáp luoân luoân coù phaûn aâm
cao hôn moâ naõo bình thöôøng.22,23,32 Tuy nhieân, ñoä
phaûn aâm cuûa nhöõng toån thöông coù ñoä aùc tính thaáp
thöôøng thaáp hôn nhöõng toån thöông coù ñoä aùc tính
cao. Phaûn aâm cuûa u coù theå töông töï nhö phuø
naõo,23,32 gaây khoù khaên trong vieäc xaùc ñònh ranh giôùi
giöõa u vaø vuøng phuø. Vieäc khoù phaân bieät ranh giôùi
giöõa u vaø vuøng phuø cuõng coù theå do söï thaâm nhieãm
cuûa khoái u.
Phaân bieät khoái u vaø moâ naõo phuø
Chìa khoaù ñeå phaân bieät u vaø vuøng phuø laø u thì
xaâm nhaäp, coøn vuøng phuø thì khoâng. Do ñoù, u
thöôøng phaù huûy hoaëc laøm giaùn ñoaïn hình thaùi caùc
raõnh trong khi phuø chæ xuaát hieän quanh caùc raõnh
(xem Hình 18-8; 18-9, 18-10). Daáu hieäu naøy thöôøng
raát coù ích, nhöng coù khi khoâng coù.11 Hôn nöõa,
khoâng nhö caùc u ñoä aùc cao, nhöõng vuøng phaûn aâm
CAÙC BAÃY KHI ÑÒNH VÒ KHOÁI U
Hình 18-8. Astrocytoma ñoä aùc thaáp lan qua ñöôøng
giöõa. Maët caét vaønh cho thaáy khoái phaûn aâm daøy xaâm laán lieàm
naõo (muõi teân) vöôït qua ñöôøng giöõa. Caùc khe naõo bò phaù huûy
beân trong u (ñaàu muõi teân). V, naõo thaát beân.
Caùc raõnh naõo troâng gioáng nhö moät khoái u ñaëc neáu
chæ caét ôû moät bình dieän
Phuø naõo laøm môø ñi caùc ñöôøng bôø khoái u
Thaâm nhieãm daïng u coù theå laøm môø ñöôøng bôø
Hình 18-9. Oligodendroglioma. A, Maët caét vaønh MRI thì T1-W thaáy coù moät khoái vuøng ñính traùi. B, Sieâu
aâm trong moå, maët caét vaønh cho thaáy moät khoái taêng aâm maïnh, T. Ñöôøng bôø khoâng ñeàu. Vaøi choã khe naõo bò xaâm
laán (ñaàu muõi teân) beân trong u. Raõnh lieân baùn caàu/lieàm naõo (muõi teân) naèm cheách ôû vò trí 9 giôø. Thaáy moät phaàn
cuûa leàu tieåu naõo naèm beân döôùi u (muõi teân cong). Caùc khe naõo bình thöôøng (muõi teân roãng) nhoâ vaøo vuøng naõo phuø
phía treân u, sinh aâm nheï
Sieâu aâm naõo trong khi moå
daøy khu truù thöôøng töông öùng hôn vôùi caùc glioma
ñoä aùc thaáp32 (xem Hình 18-9). Vì vaäy, nhöõng vuøng
phaûn aâm daøy khu truù coù theå ñöôïc duøng ñeå xaùc ñònh
khoái u hieän höõu vaø chæ ra vò trí ñeå sinh thieát.32
Caùc ngaû tieáp caän ít söû duïng
Tröôùc khi coù sieâu aâm, phaãu thuïaât vieân phaûi
tieáp caän u theo ñöôøng tröïc tieáp vaø gaàn nhaát. Neáu
ñöôøng naøy phaïm vaøo nhöõng phaàn khoâng theå xaâm
phaïm cuûa naõo nhö vuøng vaän ñoäng hoaëc vuøng ngoân
ngöõ nguyeân thuûy, toån thöông ñöôïc xem nhö khoâng
theå caét boû. Tuy nhieân, khi duøng sieâu aâm, phaãu
639
thuaät vieân coù theå tieáp caän caùc toån thöông theo
baát kyø höôùng cheách naøo. Coù theå veõ ra vuøng vaän
ñoäng vaø vuøng ngoân ngöõ trong khi beänh nhaân coøn
tænh, tröôùc moå; ñöôøng moå coù theå ñi qua moät vuøng
caâm ñeå traùnh toån thöông nhöõng vuøng toái quan troïng
naøy laøm cho moät toån thöông khoâng theå caét boû trôû
neân coù theå caét boû ñöôïc (Hình 18-11). Beänh nhaân
khoâng bò aûnh höôûng sau nhöõng phaãu thuaät naøy. Vì
u ñöôïc ñònh vò nhanh, uyeån chuyeån vaø caét u chính
xaùc, neân sieâu aâm ñaõ laøm giaûm ñaùng keå tæ leä bieán
chöùng vaø töû vong lieân quan ñeán phaãu thuaät caét boû u
naõo.27
Hình 18-10. A, Khoái aùp xe naèm saâu
trong thuøy traùn, A, vôùi moâ naõo phuø
taêng aâm bao quanh,*. Caùc khe naõo coøn
nguyeân veïn (ñaàu muõi teân) vaø lieàm naõo nhoâ
xuoáng döôùi, phía döôùi phaûi cuûa hình (muõi teân
cong). B, Sau khi huùt muû aùp xe, moâ naõo phuø
taêng aâm, E, vaãn coøn thaáy. Caùc khe naõo bình
thöôøng vaø raõnh lieân baùn caàu/lieàm naõo nhoâ ra
ôû vò trí 9 giôø (muõi teân cong) coøn thaáy ñöôïc.
640
SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ
Hình 18-11. Caét boû ganglioglioma daïng nang döôùi höôùng daãn sieâu aâm. A, Caét ngang thaáy khoái
daïng nang (muõi teân) naèm ngay döôùi trung taâm ngoân ngöõ nguyeân thuûy, aùp vaøo trung naõo, b, vaø thuøy nhoäng tieåu
naõo, V, (caùc neáp hình cung). Coáng Sylvius (muõi teân cong). B, Kim (muõi teân thaúng) xuyeân qua vuøng caâm vaøo
ñeán toån thöông (muõi teân cong). Ñaàu kim coù caùc voøng ñoàng taâm ñöôïc khaéc axit beân trong neân sinh aâm raát
maïnh.
Caùc loaïi u khaùc
Taát caû caùc loaïi u naõo ñeàu ñöôïc sieâu aâm. Nhöõng toån
thöông naøy taêng aâm ñoàng nhaát so vôùi moâ naõo xung
quanh. Caùc u maøng naõo coù theå ñöôïc phaùt hieän
naèm saâu trong lieàm naõo, ôû ñaùy soï, trong caùc naõo
thaát hay ñôn giaûn treân caùc maët baùn caàu.2 Chuùng coù
theå raát haáp thuï aâm vaø phaûn aâm raát maïnh.
Coù theå deã daøng phaùt hieän caùc di caên tôùi
naõo.7,10-14,22,23 Nhöõng di caên ñôn ñoäc thöôøng coù theå
ñöôïc caét boû; ñieån hình chuùng coù bôø roõ vôùi vuøng
phuø xung quanh. Theâm vaøo ñoù, caùc khoái keát hôïp
nhö khoái maùu tuï xaûy ra vôùi nhöõng di caên ñöôøng
maùu nhö u haéc toá, carcinoma teá baøo thaän coù theå deã
daøng phaân bieät vôùi u (Hình 18-12). Khoâng gaëp vaán
ñeà gì vôùi nhöõng di caên noâng nhöng coù theå khoù ñònh
vò nhöõng toån thöông ôû saâu. Sieâu aâm cuõng coù ích
trong moät soá di caên naèm noâng baèng caùch giuùp caét
boû ñöôïc. Vôùi moät toån thöông gaàn vuøng vaän ñoäng,
phaãu thuaät vieân coù theå tìm ra nhöõng vuøng caâm ñeå
phaãu thuaät. Döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm, qua vuøng
caâm, toån thöông coù theå caét boû ñöôïc.
Döôùi sieâu aâm, coù theå deã daøng nhìn thaáy caùc
khoái u hoá sau nhö hemangioblastoma, dermoid,
epidermoid, ependymoma vaø medulloblastoma vaø
coù theå xaùc ñònh chính xaùc moät toån thöông coù baûn
chaát ñaëc hay nang trong khi CT khoâng ñaùng tin caäy
(Hình 18-13).30 Nhieàu raõnh saùt nhau cuûa tieåu naõo
laøm cho noù taêng aâm. Cuõng coù theå nhaän ñònh baèng
sieâu aâm moái töông quan quan troïng cuûa khoái u vôùi
naõo thaát boán (xem Hình -13).
Sinh thieát
Sinh thieát trong moå döôùi höôùng daãn cuûa sieâu aâm coù
theå ñöôïc thöïc hieän baèng duïng cuï sinh thieát chuaån
hoaëc kyõ thuaät baøn tay töï do.34-39 Söï löïa choïn tuøy
vaøo sôû thích cuûa phaãu thuaät vieân. Tuy nhieân, vieäc
thay ñoåi maët caét cuûa kim ñeå nhaän dieän ñöôïc ñaàu
kim thöôøng coù ích. Bôûi vì ñoä daøi maët caét kim
thöôøng lôùn hôn ñoä daøi soùng aâm, neân noù taïo ra moät
phaûn aâm laáp laùnh. Vì vaäy, goùc phaûn xaï phuï thuoäc
nhieàu vaøo goùc tôùi.40,41 Neáu kim ñöôïc ñöa vaøo theo
moät goùc cheách so vôùi ñaàu doø, haàu heát soùng aâm taùc
ñoäng leân kim seõ phaân taùn ra xa khoûi ñaàu doø, neân
naêng löôïng taùn xaï thu laïi giaûm, laøm khoù thaáy kim
vaø ñaàu kim. Moät caùch ñeå traùnh ñieàu naøy laø laøm cho
maët kim trôû neân goà gheà hoaëc khaéc axit leân kim.42,44
Neáu ñoä khoâng ñeàu cuûa beà maët goà gheà cuûa kim gaàn
baèng vôùi ñoä daøi soùng, naêng löôïng nhaän laïi khoâng
phuï thuoäc vaøo huôùng cuûa kim nöõa. Moät soá löôïng
lôùn soùng aâm taùn xaï theo höôùng cuûa ñaàu doø seõ laøm
deã nhìn thaáy kim (xem Hình 18-11).
Sieâu aâm naõo trong khi moå
641
Hình 18-12. Di caên naõo töø carcinoma teá baøo thaän. A, CT thaáy hieän dieän khoái u vuøng ñính
tröôùc beân phaûi keøm khoái maùu tuï maät ñoä cao beân trong noù. B, Sieâu aâm thaáy moät noát daïng u coù voøng
sinh aâm maïnh bao quanh (muõi teân ñaëc). Naèm saâu döôùi u coøn coù moät khoái lôùn hôn coù thaønh ít taêng aâm
hôn, ñoù laø khoái maùu tuï (muõi teân roãng).
NHIEÃM TRUØNG
Caùc oå aùp xe vôùi kích thöôùc vaø giai ñoaïn khaùc nhau
ñeàu coù theå thaáy ñöôïc treân sieâu aâm.14,15,45 Bôø cuûa oå
aùp xe haàu nhö luoân coù phaûn aâm daøy, trong khi vuøng
trung taâm phaûn aâm thay ñoåi, tuøy thuoäc vaøo möùc ñoä
hoùa loûng. Bôø oå aùp xe coù phaûn aâm daøy trong giai
ñoaïn sôùm do thaâm nhieãm teá baøo roõ reät, trong khi ôû
giai ñoaïn muoän, nguyeân nhaân cuûa phaûn aâm daøy laø
do laéng ñoïng collagen.45 Vuøng phuø xung quanh
hoaëc vuøng vieâm naõo gaàn nhö luoân sinh aâm, vaø raát
khoù phaân bieät hai vuøng naøy treân sieâu aâm, neáu
khoâng muoán noùi laø khoâng theå. Hoaøn toaøn coù theå
choïc huùt caùc oå aùp xe döôùi höôùng daãn sieâu aâm (xem
Hình 18-10).
CHAÁN THÖÔNG
Ngöôøi ta ñaõ chöùng minh sieâu aâm laø moät phöông
tieän höõu ích ñeå ñònh vò caùc dò vaät ôû chi, caùc maûnh
xöông vôõ hay dò vaät ôû naõo (Hình 18-14)46,50. Trôû
khaùng aâm cuûa caùc dò vaät nhö kim loaïi, maûnh
xöông, maûnh goã vaø maûnh thuûy tinh khaùc vôùi moâ
meàm, ñuû ñeå nhaän dieän chuùng. Chuùng thöôøng coù
phaûn aâm daày saùng keøm hoaëc khoâng keøm vôùi boùng
löng, hình aûnh naøy giuùp ñònh vò chuùng chính xaùc.
Caùc loaïi dò vaät khaùc nhau coù phaûn aâm khaùc nhau –
ñoä phaûn aâm cuûa goã keùm hôn xöông vaø kim loaïi.47
Ngoaïi tröø kim loaïi coù aûnh giaû “ñuoâi sao choåi”
ñaëc tröng (xem Hình 18-14; Hình 18-15)47,51,52, baûn
chaát boùng löng khoâng cho pheùp phaân bieät vaät naøy
vôùi vaät khaùc.53 Khí laø moät baãy vì thöôøng hieän dieän
trong nhöõng veát thöông doïc theo dò vaät . Thaät vaäy,
khí thöôøng coù saün trong nhöõng maûnh goã.47 Khí cuõng
taïo boùng löng, neân khi sieâu aâm, coù theå khoù bieát
ñöôïc boùng löng ñoù laø cuûa dò vaät hay cuûa khí trong
veát thöông. Neáu khoâng coù yù ñònh duøng sieâu aâm ñeå
tìm caùc maûnh xöông gaõy, neân chuïp CT tröôùc moå ñeå
ñònh vò chính xaùc maûnh xöông gaõy vaø phaân bieät roõ
khí vôùi caùc vaät cöùng, coù boùng löng.
Hình aûnh sieâu aâm cuûa khoái maùu tuï noäi soï ñaõ
ñöôïc noùi ñeán nhieàu treân y vaên nhôø sieâu aâm thaàn
kinh ôû sô sinh vaø trong moå.14, 15, 47, 54 Luùc ñaàu, khoái
maùu tuï ñang coøn chaûy tieáp dieãn seõ coù daïng moät
khoái phaûn aâm keùm, nhöng khi ñeán giai ñoaïn hình
thaønh cuïc maùu ñoâng, noù coù phaûn aâm taêng do xaûy ra
söï keát tuï cuûa hoàng caàu.55-57 Ñoä phaûn aâm cuûa vuøng
trung taâm baét ñaàu giaûm sau khoaûng 3 ñeán 4 ngaøy
cho tôùi khi khoái maùu tuï coù hình aûnh phaûn aâm troáng
ôû trung taâm vôùi moät vieàn phaûn aâm daày. Ñoä phaûn
aâm daày cuûa vieàn, luùc ñaàu, laø do keát tuï hoàng caàu
nhöng sau cuøng laø do söï collagen hoùa. Veà maët moâ
642
SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ
Hình 18-13. Ependymoma – tröôùc vaø sau khi caét. A, MRI sau chích Gadolinium
thaáy moät phaàn cuûa moät khoái daïng nang ôû hoá sau. B, Sieâu aâm caét ngang, phía treân cuûa hình
laø hoá sau phaûn aùnh caùch maø phaãu thuaät vieân nhìn thaáy giaûi phaãu. Treân hình, thaáy naõo thaát
boán, 4, bò khoái u ñeø leân moät phaàn. Thaáy ñöôïc caùc bôø (muõi teân) vaø trung taâm nang, c. Phía
tröôùc u, beân phaûi cuûa leàu tieåu naõo (muõi teân cong) vôùi phaàn naõo treân leàu ôû saâu hôn. Vaøi khe
naõo vuøng treân leàu cuõng thaáy roõ (ñaàu muõi teân). C, Maët caét ngang khaùc vôùi taàn soá 7 MHz
thaáy khoái u sinh aâm to hôn, T, ñeø vaøo vaø ñaåy leäch naõo thaát boán sang beân (muõi teân). Coù moät
vaùch trong nang (muõi teân roãng). D, Caét ngang, sau khi caét nang, thaáy nöôùc muoái ñoå ñaày vaøo
vuøng moå coù moät thanh gelfoam caàm maùu (muõi teân) beân trong. Leàu cuõng thaáy ñöôïc ôû phía
tröôùc (ñaàu muõi teân).
Sieâu aâm naõo trong khi moå
643
Hình 18-14. Ñaàu ñaïn. A, CT cho thaáy caùc tia soïc hình sao
do vieân ñaïn naèm trong baùn caàu naõo traùi. B, Sieâu aâm maët caét
vaønh vôùi lieàm naõo ôû phía 2 giôø (muõi teân lôùn). Ñaàu ñaïn (muõi
teân nhoû) naèm saùt naõo thaát beân, deã nhaän ra bôûi ñaùm roái maïch
maïc (ñaàu muõi teân). AÛnh giaû ña aâm phaûn hoài (muõi teân roãng)
phaùt sinh töø vieân ñaïn. Leàu cuøng beân cuõng thaáy ñöôïc (muõi teân
cong). C, Moät que sinh aâm (muõi teân lôùn) xuyeân qua naõo
höôùng veà vieân ñaïn (muõi teân nhoû). Naõo thaát beân, v, vôùi ñaùm
roái maïch maïc, c, cuõng thaáy ñöôïc.
hoïc, vuøng giaûm aâm töông öùng vôùi vuøng caùc hoàng
caàu bò vôõ.58 Söï giaûm aâm naøy tieáp tuïc giaûm trong
khoaûng 2 tuaàn, tính töø khi cuïc maùu ñoâng baét ñaàu
phaûn aâm keùm.58 Keát quaû laø khoái maùu tuï coù nhieàu
hình aûnh khaùc nhau treân sieâu aâm, tuøy thuoäc vaøo
giai ñoaïn tieán trieån cuûa cuïc maùu ñoâng so vôùi thôøi
ñieåm khaûo saùt. Vì vaäy, treân lyù thuyeát, khoái maùu tuï
coù theå ñaúng aâm vôùi moâ naõo, nhöng treân thöïc teá
ñieàu naøy khoâng thöôøng gaëp.
Chaån ñoaùn khoái maùu tuï hieám khi chæ ñôn thuaàn
döïa vaøo sieâu aâm. Moät beänh söû chaán thöông gaàn
ñaây, moät toån thöông maät ñoä cao treân CT vaø moät
toån thöông taêng tín hieäu nheï so vôùi moâ naõo xung
quanh treân T1-W cuûa MRI coù theå giuùp hình thaønh
chaån ñoaùn. Sieâu aâm giuùp ích trong vieäc ñònh vò
khoái maùu tuï vaø theo doõi sau daãn löu. Nhöõng toån
thöông naøy deã ñònh vò vaø do ñöôøng kính cuûa “kim
choïc daãn löu naõo” thöôøng khoaûng vaøi milimet, neân
thöôøng deã nhaän ra kim trong khi giaûi aùp maùu tuï
xuyeân maøng cöùng (Hình 18-16). Sieâu aâm coøn coù
theå xaùc ñònh khoái maùu tuï ñaõ ñöôïc huùt heát toaøn boä
maø khoâng caàn môû maøng cöùng.
Moät öùng duïng thieát yeáu cuûa sieâu aâm trong
chaán thöông soï naõo laø khi khoái maùu tuï tieán trieån
thaønh moät bieán chöùng ngoaïi khoa.8,15,59 Naõo phoàng
leân caáp tính trong luùc moå laø moät thaûm hoïa. Trong
644
SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ
Hình 18-15. Caùc clip kim loaïi sau moå. Treân maët caét
ngang cho thaáy coù hai clip phaûn aâm maïnh (muõi teân cong) vôùi
aûnh giaû ñuoâi sao choåi phía sau (muõi teân nhoû) treân moät maïch
maùu nuoâi cuûa moät dò daïng maïch maùu naõo (AVM). Lieàm naõo
(muõi teân lôùn). V, naõo thaát cuøng beân. (Theo Rubin JM, Carson
PL. Physics and techniques. In: Rubin JM, Chandler WF, eds.
Ultrasound in Neurosurgery. New York: Raven Press; 1990.)
nhöõng tình huoáng naøy, phaãu thuaät vieân hoaøn toaøn
muø tòt neáu khoâng coù sieâu aâm. Sieâu aâm giuùp ñònh vò
ngay töùc khaéc khoái maùu tuï ñang phaùt trieån, noù coù
theå ñöôïc laáy boû hoaëc daãn löu döôùi höôùng daãn cuûa
sieâu aâm, neáu caàn (Hình 18-17). Neáu traøn maùu toaøn
boä naõo thaát (xem Hình 18-17), chæ caàn ñaët catheter
daãn löu naõo thaát sau moå.
CAÙC LOAÏI SHUNT
Vieäc ñöa catheter vaøo caùc naõo thaát daõn roäng khoâng
khoù, caùc phaãu thuaät vieân thaàn kinh ñaõ laøm ñöôïc
ñieàu ñoù töø nhieàu naêm nay, nhöng vaãn coøn nhieàu
vaán ñeà naûy sinh, ngay caû ñoái vôùi nhöõng ca thoâng
thöôøng nhaát. Chaúng haïn, ñaàu catheter coù theå chui
qua loã Monro vaøo naõo thaát ba (Hình 18-18), ñoâi
khi, noù aán thaät söï vaøo ñoài thò hay caùc nhaân ñuoâi,
hoaëc chaûy maùu sau ñaët shunt cuõng xaûy ra.59,60 Moät
vaán ñeà thöôøng thaáy laø ñaàu catheter naèm saùt ñaùm
roái maïch maïc. 80% caùc tröôøng hôïp taéc ñaàu gaàn
cuûa shunt laø do vöôùng vaøo ñaùm roái maïch maïc.61
Treân lyù thuyeát, shunt coù theå ñeå laâu hôn neáu ñaàu
cuûa noù naèm xa ñaùm roái maïch maïc, trong söøng traùn
cuûa naõo thaát beân. Do ñaùm roái maïch maïc coù phaûn
aâm taêng treân sieâu aâm, neân deã ñaët ñaàu catheter
Hình 18-16. Khoái maùu tuï. A, Treân maët caét vaønh thaáy
hieän dieän moät khoái hoãn hôïp lôùn (muõi teân nhoû) ôû baùn caàu naõo
beân phaûi ñeø vaøo naõo thaát beân beân phaûi (muõi teân cong). Naõo
thaát beân beân traùi, v, lieàm naõo (muõi teân roãng) vaø hai laù cuûa leàu
tieåu naõo (muõi teân lôùn). B, Maët caét vaønh sau daãn löu thaáy moät
khoái tuï maùu nhoû soùt laïi, H, sau daãn löu. Caû hai naõo thaát beân,
v, ñeàu daõn roäng. Lieàm naõo (muõi teân).
naèm trong naõo thaát beân, caùch xa noù (xem Hình 1818)ù.3,10,20,59,62 Hôn nöõa, vieäc xaùc ñònh vò trí ñaàu
catheter vaø söï thoâng suoát cuûa oáng ñôn giaûn chæ
baèng caùch tieâm hay bôm moät löôïng nhoû nöôùc
muoái.3,20,62,63 Caùch naøy taïo ra nhöõng vi boït khí phaûn
aâm maïnh, nhìn thaáy deã daøng.63,64 Nhieàu khaûo saùt
môùi ñaây thaáy raèng caùc shunt ñöôïc ñaët döôùi höôùng
daãn cuûa sieâu aâm coù tuoåi thoï gaáp ñoâi so vôùi nhoùm
khoâng ñöôïc höôùng daãn cuûa sieâu aâm.59
Sieâu aâm naõo trong khi moå
645
thaønh laø taïo loã môû soï daïng loã khoùa gaàn ñöôøng
khôùp vaønh.35 Choã roäng cuûa loã khoùa, thöôøng côõ muõi
khoan nhoû, daønh cho choã ñaët ñaàu doø. Phaàn heïp
coøn laïi duøng ñeå ñöa catheter laøm shunt vaøo.
Catheter ñöôïc ñöa qua moät loã nhoû hôn vaø theo doõi
döôùi sieâu aâm. Khi ñaàu catheter vaøo ñeán naõo thaát,
phaàn beân ngoaøi coù theå ñöôïc gaén vaøo moät boàn chöùa
thích öùng naèm treân loã nhoû. Boàn chöùa naøy naèm treân
phaàn xöông xung quanh loã nhoû vaø do ñoù, coá ñònh vò
trí catheter.
CAÙC TOÅN THÖÔNG MAÏCH MAÙU
Hình 18-17. Phình maïch cuûa tónh maïch Galen. A,
Sieâu aâm maët caét vaønh tröôùc khi chaûy maùu thaáy tónh maïch
Galen phaûn aâm keùm, G. B, Maët caét vaønh khaùc höôùng sang
beân phaûi, thaáy hai khoái tuï maùu trong naõo thaát, H vaø h, xaûy ra
trong luùc moå. Lieàm naõo (muõi teân thaúng). Ñaùm roái maïch maïc
taêng aâm trong naõo thaát ñoái beân (muõi teân cong). Caùc laù cuûa
leàu tieåu naõo (ñaàu muõi teân). P, hoá sau.
Khi ñaët catheter ñeå theo doõi aùp löïc vaø hoùa trò
lieäu, vaøo caùc naõo thaát lôùn thöôøng deã, coøn vaøo caùc
naõo thaát nhoû coù theå khoù.3,20 Khi ñoù, sieâu aâm giuùp
ñònh vò naõo thaát vaø xaùc ñònh vò trí cuûa ñaàu
catheter.65
Hai caùch daãn löu chính ñöôïc söû duïng. ÔÛ treû lôùn
coøn thoùp tröôùc, coù theå ñöa cathete vaøo qua loã
khoan soï vuøng ñính-chaåm sau hoaëc veát moå soï,
ñoàng thôøi, theo doõi tieán trieån cuûa cathete qua
thoùp.3,59,62,65 Do vò trí queùt gaàn nhö thaúng goùc vôùi
cathete neân chuùng ñöôïc nhìn thaáy raát roõ treân sieâu
aâm (Hình 18-19).65
Moät caùch khaùc aùp duïng cho ngöôøi tröôûng
Dò daïng ñoäng – tónh maïch
Duø sieâu aâm thang xaùm öùng duïng thaønh coâng trong
haàu heát caùc phaãu thuaät ôû naõo nhöng noù bò haïn cheá
trong caùc dò daïng ñoäng tónh maïch (AVM). Ñoù laø do
ñoä töông phaûn thang xaùm giöõa caùc toån thöông
loaïi naøy vôùi moâ naõo xung quanh thaáp.14,15,59 Ñieàu
naøy ñaëc bieät ñuùng vôùi nhöõng tónh maïch daãn löu vaø
ñoäng maïch nuoâi lôùn, phaûn aâm keùm; do ñoù, caàn
phaûi xaùc ñònh baèng baát kyø phöông phaùp naøo ñeå coù
ñaày ñuû thoâng tin veà chuùng.14,15,59
Duø cho phaàn lôùn cuûa caùc AVM (arteriovenous
malformations) coù hình aûnh roõ raøng treân sieâu aâm
thang xaùm, phaãu thuaät vieân vaãn coù theå khoâng chaéc
raèng ñaõ thaáy heát ñöôïc toaøn boä toån thöông cuøng vôùi
maïng maïch maùu ñi keøm (Hình 18-20).15,59 Trong
moät baùo caùo khaûo saùt hai AVM; moät ñöôïc thaáy roõ
vaø moät coøn laïi “mô hoà” maëc duø ñeàu thaáy roõ caùc
tónh maïch vaø caùc ñoäng maïch ñi keøm ôû caû hai.59
Moät baùo caùo khaùc khaûo saùt 11 ca AVM chæ duøng
sieâu aâm thang xaùm trong luùc moå, chæ nhaän dieän
ñöôïc khoaûng moät nöûa soá toån thöông.15 Tuy vieäc xaùc
ñònh caùc tónh maïch daãn löu vaø caùc ñoäng maïch nuoâi
khoâng ñöôïc hoaøn haûo laém, nhöng coù khaû naêng
phaân bieät ñöôïc chuùng trong moå.66 Ñaëc bieät, keïp caùc
tónh maïch daãn löu quaù sôùm khi moå coù theå gaây ra
nhoài maùu tónh maïch nghieâm troïng.
Doppler xung coù leõ coù vai troø chuû yeáu trong
nhöõng tröôøng hôïp naøy.66,67 Thoaït tieân, noù coù veû
giuùp ñònh vò ñöôïc deã daøng caùc AVM vuøng döôùi voû
naõo vaø giuùp phaân bieät caùc ñoäng maïch nuoâi vôùi caùc
tónh maïch daãn löu. Song, khi xeùt tính phöùc taïp cuûa
nhöõng toån thöông naøy, chæ rieâng vieäc laäp baûn ñoà
cuûa moät phöùc hôïp caùc maïch maùu treân khoâng gian
ba chieàu vôùi theå tích laáy maãu töøng ñieåm laø ñuû gaây
naûn chí ngöôøi laøm neáu khoâng muoán noùi laø khoâng
theå. Hôn nöõa, nhöõng daïng soùng vaän toác cuûa caùc
646
SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ
Hình 18-18. Vò trí shunt trong naõo thaát. A, Caét doïc qua bôø tröôùc cuûa ñaùm roái maïch maïc (muõi teân
traéng). B, Queùt laïi thaáy ñaàu catheter, T, ñi qua loã Monro vaøo naõo thaát ba. C, Queùt theo doõi thaáy ñaàu
cathete, t, luøi laïi vaøo naõo thaát beân. Thaân cuûa naõo thaát beân, V. Loã Monro (muõi teân ñen). Naõo thaát ba, 3.
Daáu + trong naõo thaát beân ñaùnh daáu ñích ñeán cuûa catheter.
maïch maùu naøy coù theå sai laïc. Moät ñaëc tính ñöôïc
nhieàu ngöôøi bieát ñeán cuûa loaïi dò daïng naøy laø hieän
töôïng “ñoäng maïch hoùa” caùc tónh maïch.68 Coù theå
phaùt hieän ñöôïc caùc tín hieäu ñoäng maïch ôû moät soá
tónh maïch, soá coøn laïi vaãn coù tín hieäu tónh maïch
bình thöôøng. Do ñoù, baûn thaân caùc tín hieäu Doppler
cuõng coù theå bò sai laïc vaø vì caùc maïch maùu naøy
thöôøng ít hoaëc khoâng thaáy ñöôïc treân sieâu aâm traéng
ñen neân duø coù theâm hình aûnh Doppler maøu cuõng ít
coù khaû naêng cho pheùp caét boû chuùng.
Ngöôïc laïi, Doppler maøu quy öôùc coù theå laø moät
kyõ thuaät chính xaùc ñeå phaùt hieän vaø xaùc ñònh phaïm
vi cuûa caùc AVM. Baûn ñoà caùc toån thöông naøy seõ
ñöôïc taêng cöôøng bôûi ñoä töông phaûn maøu do vaän
toác cao cuûa doøng maùu chaûy qua chuùng (Hình 1821 ñeán Hình 18-23). Ñaëc bieät, caùc doøng chaûy ña
Sieâu aâm naõo trong khi moå
647
Hình 18-19. Shunt trong naõo thaát cuûa treû con. A, Caét doïc qua thoùp tröôùc thaáy naõo thaát beân
daõn,V. B, Caét doïc sau khi ñaët catheter (muõi teân) qua moät loã khoan soï ôû phía sau. Ñaàu cuûa shunt
naèm trong söøng traùn. (Trích töø Babcock DS, Barr LL, Crone KR. Intraoperative uses of ultrasound
in the pediatric neurosurgical patient. Pediatr Neurosurg 1992;18:34-91.)
Hình 18-20. Di daïng ñoäng tónh maïch (AVM). A, Caét ngang thaáy moät vuøng phaûn aâm daøy,
caáu truùc thoâ, ranh giôùi khoù xaùc ñònh bieåu hieän moät AVM ôû thuøy thaùi döông traùi. B, Doppler naêng
löôïng thaáy roõ bôø cuûa khoái naøy (muõi teân) cuõng nhö caùc ñoäng maïch nuoâi vaø tónh maïch daãn löu. (Ñöôïc
pheùp cuûa Lori L. Barr, M.D., Children’s Hospital Medical Center, Cincinnati, Ohio.)
höôùng vôùi vaän toác cao trong caùc AVM coù theå bieåu
hieän baèng hình aûnh cuûa moät vuøng coù nhieàu maøu
naèm caïnh nhau nhö moät thôøi trang ña saéc maøu. Caùc
doøng chaûy ña höôùng vaø hieän töôïng aliasing do vaän
toác cao gaây ra töông öùng vôùi hình aûnh naøy.
Doøng xoaùy, hoãn loaïn, khu truù naøy laø ñieàu
kieän thieát yeáu phaûi coù ñeå xaùc ñònh caùc toån
thöông AVM. Toån thöông maïch maùu coù theå khoù
hoaëc khoâng theå ghi hình ñöôïc trong nhöõng tröôøng
hôïp doøng chaûy chaäm chaúng haïn nhö u maïch tónh
648
SIEÂU AÂM TRONG KHI MOÅ
Hình 18-21. AVM bò che daáu trong moå. A, Quang maïch naõo ñoà xoùa neàn tröôùc moå cuûa moät AVM
(muõi teân) naèm sau raõnh Sylvius khoâng ñöôïc caét heát. Tónh maïch daãn löu lôùn ôû thì sôùm (ñaàu muõi teân). B,
Doppler maøu thaáy AVM vuøng döôùi voû (muõi teân) keøm moät maïch maùu nghi ngôø ñoäng maïch nuoâi (muõi teân
cong).
Hình 18-22. Khoái maùu tuï vaø AVM ñi keøm. A, Doppler maøu
thaáy moät khoái maùu tuï phaûn aâm keùm, H, naèm noâng hôn AVM
(muõi teân). Theå tích laáy maãu (muõi teân cong) trong moät tónh maïch
daãn löu lôùn coù tín hieäu tónh maïch. B, Hình phoùng ñaïi cho thaáy roõ
khoái maùu tuï, H, vaø AVM (muõi teân).
- Xem thêm -