Tài liệu Sa ngay nay 61 (4 2010)

DIỄN ĐÀN Y HỌC ho5c VỊ QUAN PHỦ SÁNG SUỐT Ngày xưa ở Trung Quốc, có một người nông dân và một người thợ săn là hàng xóm của nhau. Người thợ săn nuôi một đàn chó săn rất dữ tợn và khó bảo, chúng thường nhảy qua hàng rào và rượt đuổi đàn cừu của người nông dân. Người nông dân bảo người hàng xóm của mình hãy trông nom đàn chó cẩn thận, nhưng xem ra những lời đó đều bị bỏ ngoài tai. Một ngày nọ, đàn chó lại nhảy qua hàng rào, chúng đuổi cắn đàn cừu và làm nhiều con trong đàn bị thương nặng. Lúc này, người nông dân không thể chịu đựng thêm nữa. Anh ta bèn lên phủ để báo quan. Vị quan phủ chăm chú lắng nghe đầu đuôi câu chuyện rồi nói: - “Ta có thể phạt người thợ săn và bắt anh ta xích hoặc nhốt đàn chó lại. Nhưng anh sẽ mất đi một người bạn và có thêm một kẻ thù. Anh muốn điều gì hơn: một người bạn hay một kẻ thù làm hàng xóm của mình?” Người nông dân trả lời rằng anh muốn có một người bạn hơn. Vị quan phủ nghe vậy bèn phán: - “Được, vậy ta sẽ bày cho anh một cách để vừa bảo vệ an toàn cho đàn cừu, vừa giữ được một người bạn”. Người nông dân bèn nghe theo lời chỉ dẫn của vị quan phủ. Vừa về đến nhà, người nông dân liền thử làm theo những gì vị quan phủ đã bày cho anh ta. Anh ta bắt ba con cừu tốt nhất của mình và đem tặng chúng cho ba cậu con trai nhỏ của người hàng xóm. Đám trẻ rất vui thích quấn quít chơi đùa bên mấy con cừu. Để bảo vệ cho đồ chơi mới của lũ trẻ, người thợ săn đã làm một cái cũi chắc chắn để nhốt đàn chó. Từ đó trở đi, đàn chó không bao giờ quấy rầy đàn cừu của người nông dân nữa. Cảm kích trước sự hào phóng của người nông dân với những đứa con của mình, người thợ săn thường mang chiến lợi phẩm mà anh ta săn được sang cho người nông dân. Người nông dân đáp lại bằng thịt cừu và phô mai mà anh ta làm ra. Chỉ trong một thời gian ngắn, hai người hàng xóm đã trở thành bạn tốt của nhau. Có một câu ngạn ngữ Trung Hoa cổ thế này: “Một người chỉ có thể cảm hóa và thu phục người khác bằng lòng tốt và thiện tâm”. Người Mỹ cũng có một câu thành ngữ tương tự như thế: “Người ta bắt được nhiều ruồi bằng mật hơn là bằng giấm” (“Mật ngọt chết ruồi”). trích từ Cổ học Tinh hoa nguồn Internet Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 1 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM A LINES, B LINES và AIR ARTIFACTS BS NGUYỄN THIỆN HÙNG tổng hợp Trung tâm Y khoa MEDIC HÒA HẢO- Thành phố Hồ Chí Minh Các xảo ảnh khí (air artifacts) ở siêu âm phổi gồm: A lines: Là những đường hyperechogenic nằm ngang cách khoảng đều đặn, vốn là hiện tượng phản âm nhiều lần (reverberations) của đường màng phổi. Những đường này không chuyển động và là xảo ảnh lặp lại. 2/3 các trường hợp phổi bình thường có xảo ảnh này. H.1: A lines (mủi tên trắng). B lines: Là những đường dọc hẹp xuất phát từ đường màng phổi đến bờ màn hình siêu âm. Hình ảnh đuôi sao chổi ("comet-tail image") là hình siêu âm phát hiện tại giường bệnh khi đặt đầu dò siêu âm trên ngực bệnh nhân. Là bó đường hyperechogenic dính nhau có đáy hẹp trải từ đầu dò đến bờ xa màn hình. Xảo ảnh đuôi sao chổi ở nông hơn đường màng phổi ở người khí phế thủng hoặc có nhiều ngoại vật có echo (đạn súng hơi, shotgun pellets). Khi có nhiều B lines thì dùng chữ "lung rockets". H.2: B lines (long comet tail artifact). (Hình ảnh đuôi sao chổi ngắn là loại khác; loại này ngắn, rộng, giới hạn rõ, từ đường màng phổi không phải là B lines có ở người bình thường cũng như trong pneumothorax). Cơ chế: Comet-tail artifact xuất hiện khi có khác biệt trở âm đáng kể giữa đối tượng và phần xung quanh đối tượng. Phản xạ của chùm sóng âm tạo nên hiện tượng cộng hưởng. Thời gian trễ giữa hiện tượng phản âm nhiều lần được hiểu là một khoảng cách, tạo ra một trung tâm nguồn tồn lưu, sinh ra một chuổi những mặt phân cách giả cách khoảng. Chùm âm bị bẫy trong hệ thống đóng gây ra hồi âm tới lui không dứt. Đường đi của chùm âm trình bày theo hàm số thời gian. Khi chùm âm gặp điểm tận dưới màng phổi của vách bị dày nó phản xạ Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 2 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM với tốc độ 1.450m/s, tạo thành xảo ảnh hợp bởi tất cả các vi phản xạ. Mỗi phản xạ của chùm âm thể hiện trên màn hình ẩn sau phản xạ trước đó. Mỗi phản xạ cách nhau khoảng 1mm. H.3: Những đuôi sao chổi ngắn (short comet tail artifact) [mủi tên đỏ] này không phải là B-lines. H.4 : Cơ chế thành lập của ultrasound lung comet. DANH NGÔN * Suốt đời làm điều thiện, điều thiện vẫn không đủ. Một ngày làm điều ác, thì điều ác tự đã dư thừa. (Mã Phục Ba) * Rượu không làm say người mà tại người tự say; hoa không quyến rũ người mà tại người tự mê nó. (Thiệu Khang Tiết) *Người ta sợ lửa hơn sợ nước, cho nên chết cháy thì ít mà chết đuối thì nhiều. (Ngạn ngữ) * Những cây mạnh nhất, cao nhất mọc trên những mảnh đất cằn cỗi nhất.(J. G Holland) - Mọi người đều nói đến quyền lợi, nhưng không mấy ai nói đến bổn phận.(Alfred Mortier) - Người có đức độ ắt có lời nói hay, kẻ nói hay chưa chắc đã có đức độ. (Khổng Tử) - Việc làm cao đẹp là việc làm do tấm lòng tốt, cần phải cố gắng nhiều mới làm nổi.(Montesquieu) - Lòng ham muốn không nên quá lớn, sự vui thú không nên quá cực độ.(Ngạn ngữ cổ Trung Quốc) Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 3 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM Những mặt phân cách hình thành, trên màn hình, như những tia laser có đáy hẹp tới bờ xa màn hình. Ở bề mặt phổi là khí, có trở kháng khác với xương, nhu mô và nước. Comet-tail artifact được diễn tả có đặc điểm sau: liên quan với cấu trúc nhỏ giàu nước, thấp hơn độ ly giải của chùm siêu âm (khoảng 1mm), được bao bọc bởi khí (tạo nên một high impedance gradient). Không có trong điều kiện bình thường và chỉ hiện diện trong hội chứng phế nang-mô kẽ (alveolar-interstitial syndromes). Yếu tố này phải hiện diện ở và hoàn toàn trên bề mặt phổi, và mỗi yếu tố cách nhau khoảng 7mm. Thường thấy ở khoảng gian sườn cuối ở người bình thường. Phù phổi cấp và bệnh lý mô kẽ mạn tính gây ra xảo ảnh này. H.5: Cơ chế thành lập B lines (comet tail artifact) Phân loại air artifacts như sau: Trên đường màng phổi: khí, ngoại vật Dưới đường màng phổi: Nằm ngang- A lines Dọc – Comet tail Ngắn, rõ - bình thường Dài, rõ – B lines (từ đường màng phổi và đến bờ xa màn hình) Đơn độc Nhiều - Lung rockets Tài liệu tham khảo Lichtenstein DA. Rev Pneumol Clin. 2007 Apr;63(2):81-3. French. Lichtenstein DA. Crit Care Med. 2007 May;35(5 Suppl):S262-7. Review. Lichtenstein DA, Meziere G, Lascols N, Biderman P, Courret JP, Gepner A, Goldstein I, Tenoudji-Cohen M. Crit Care Med. 2005 Jun;33(6):1231-8. Lichtenstein DA, Lascols N, Meziere G, Gepner A.Ultrasound in the critically ill. Intensive Care Med. 2004 Feb;30(2):276-81. Lichtenstein DA, Lascols N, Prin S, Meziere G.Intensive Care Med. 2003 Dec;29(12):2187-92. Lichtenstein DA, Loubieres Y.Chest. 2003 Jun;123(6):2154; author reply 2154-5. Lichtenstein DA, Menu Y. Chest. 1995 Nov;108(5):1345-8. DANH NGÔN XỬ THẾ * Một thân thể không đau, một tinh thần không loạn, đó là niềm hạnh phúc thật của con người.(Epicure) * Những điều chúng ta biết chỉ là một giọt nước, còn những điều chúng ta không biết là cả một đại dương.(Newton) * Nhà mà chứa điều thiện thì sẽ có phước dư thừa. Nhà mà chứa điều không tốt thì sẽ có tai họa dư thừa.(Dịch truyện) * Người giỏi nhất thì giống như nước. Nước làm cho muôn vật được lợi mà không tranh dành. Nó ở vào nơi mọi người ghét cho nên gần với đạo.(Lão Tử) * Làm người nhân ái thì không giàu có, còn làm người giàu có thì khó mà nhân ái vậy.(Mạnh Tử) * Nên ham làm điều thiện, chớ thích làm điều ác. Thấy điều thiện như người khát thấy nước, nghe điều ác như người điếc chẳng nghe được gì. Làm điều thiện thì rất vui mừng, đạo lý này lớn lắm thay.(Thái Công) *Tiểu nhân trí ngắn nên dễ dầy, quân tử thấy sâu nên khó tràn. Bình phong tuy hư nhưng cốt cách vẫn còn, quân tử tuy nghèo nhưng lễ nghĩa vẫn có.(Khổng Tử) * Thảy mọi thứ đang có, như mộng ảo bọt bóng, như sương mai và cũng như sánh chớp, cứ thế mà xem nhìn.(Kinh Kim Cương) * Tích lũy vàng để lại cho con cháu, con cháu chưa chắc đã giữ được. Tích chứa sách vở để lại con cháu, con cháu chưa chắc đã học được. Kế lâu dài cho con cháu không gì bằng tích chứa âm đức ở trong chốn vô hình.(Tư Mã Ôn Công) Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 4 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM GIỚI THIỆU VÀ ỨNG DỤNG CỦA BIRADS-US TRONG THỰC HÀNH SIÊU ÂM BS Đỗ Bình Minh( Bệnh viện Ung bứơu TPHCM) BS Phan Thanh Hải, BS Nguyễn Thiện Hùng, BS Nguyễn Văn Công, BS Trần Văn Thiệp, BS Võ Mai Khanh BREAST IMAGING REPORTING AND DATA SYSTEM-ULTRASOUND BIRADS-US (Breast Imaging Reporting and Data System-Ultrasound) tạm dịch là Hệ thống dữ liệu và tường trình kết quả chẩn đoán hình ảnh tuyến vú dành cho siêu âm được ACR (American College of Radiology) giới thiệu và đưa vào sử dụng từ năm 2003. Tương tự như BIRADS-Mammography đã ra đời năm 1998, bảng phân loại này nhằm mục đích chuẩn hóa thuật ngữ mô tả các tổn thương của tuyến vú, từ đó đưa ra thái độ xử trí thống nhất giữa bác sĩ lâm sàng với bác sĩ chẩn đoán hình ảnh và giữa các bác sĩ chẩn đoán hình ảnh với nhau. BIRADS-Mammography được sử dụng từ năm 1998 và 5 năm sau (2003) mới có BIRADS-US và BIRADS-MRI. SỰ RA ĐỜI CỦA BIRADS-US Cho đến nay, siêu âm vẫn được xem là một khám nghiệm bổ sung cho nhũ ảnh. Để hiểu được quan điểm này, chúng ta cần xem xét lại những ưu điểm của siêu âm so với nhũ ảnh. Chỉ định của siêu âm: - Siêu âm làm tăng độ đặc hiệu của nhũ ảnh: Trong đánh giá và xử lý bệnh lý tuyến vú, siêu âm được chỉ định do khả năng mô tả đặc tính của tổn thương (characterization) phát hiện trên nhũ ảnh hoặc tổn thương sờ thấy trên lâm sàng.Siêu âm làm tăng độ đặc hiệu của nhũ ảnh nhờ khả năng này. Trên nhũ ảnh, không thể xác định một bóng mờ (opacity) là đặc hay nang, vách nang dày hay mỏng, có chồi sùi trên vách nang hay không, có vách ngăn hay không… trong khi siêu âm có thể cho câu trả lời rõ ràng. - Siêu âm là phương tiện chẩn đoán hình ảnh được lựa chọn nhiều nhất trong thủ thuật can thiệp qua da. - Bảng thuật ngữ siêu âm giúp chuẩn hóa các từ ngữ mô tả tổn thương của vú và bản tường trình kết quả siêu âm (report).Đánh giá chính xác một tổn thương phải thông qua phân tích nhiều triệu chứng thay vì chỉ một triệu chứng đơn lẻ. Một số triệu chứng chỉ dùng cho siêu âm như trục của bướu hoặc phản âm.Một số triệu chứng là căn bản dùng trong bất kỳ phương tiện chẩn đoán hình ảnh tuyến vú như hình dạng và đường bờ. Nhắc lại BIRADS-Mammography (đã có từ năm 1998) BIRADS-Mammography đã giúp cải thiện vấn đề đánh giá tổn thương dạng khối (mass) và vôi hóa, và những khuyến cáo về thái độ xử trí sau khi có đánh giá cuối cùng đã được đưa vào đạo luật của liên bang MQSA (Mammography Quality Standard Act) năm 1992. Việc tổng hợp các dấu hiệu của siêu âm và nhũ ảnh cải thiện quá trình đánh giá và xử lý các tổn thương của tuyến vú. Sự ra đời của BIRADS-US Nhu cầu phải có một bản thuật ngữ siêu âm đã được ACR ghi nhận và được Office on Women’s Health, Department of Health and Human Services tài trợ để nghiên cứu, phát triển quy trình trong lĩnh vực siêu âm tuyến vú. Một nhóm các chuyên gia trong nước và quốc tế, đã họp lại năm 1998. Những đề tài nghiên cứu nhằm phát triển quy trình bao gồm tầm soát ung thư vú bằng siêu âm, phân biệt các khối bướu đặc lành tính và ác tính, và các khả năng ứng dụng trong điều trị của siêu âm, sử dụng siêu âm như là một tác nhân cũng như là một phương tiện hướng dẫn cho nhiều loại thủ thuật can thiệp. Nhu cầu phải có một bảng thuật ngữ dễ hiểu, mang tính toàn cầu và nhất quán trở nên cấp bách, đặc biệt là trong việc quy trình hóa các dự án khảo sát đặc điểm siêu âm của các bướu đặc và và trong việc tầm soát ung thư vú, là lĩnh vực mà các khối bướu được xem là có nhiều khả năng lành tính đòi hỏi phải có định nghĩa thật chính xác. Các bước tiến hành Sử dụng những kỹ thuật tương tự như với BIRADS-Mammography, nhóm chuyên gia và các tiểu ban phụ trách soạn thảo bảng thuật ngữ đã đạt được sự đồng thuận về các thuật ngữ và bảng phân loại lượng giá nguy cơ ung thư. Sau nhiều lần soạn thảo, bảng thuật ngữ đề xuất đã được trình bày và thử nghiệm trong nhiều cuộc hội thảo, bao gồm Hội thảo hàng năm về Hình ảnh học tuyến vú tại San Diego (Breast Imaging biennial meeting) năm 2001.Phân tích thống kê giữa các nhà quan sát cho thấy có sự nhất trí cao về hầu hết thuật ngữ giữa các thành viên bao gồm các bác sĩ làm chẩn đoán hình ảnh tuyến vú kể cả người nhiều kinh nghiệm lẫn người mới vào nghề.Nhiều từ mô tả đặc điểm đã thường được dùng trong phân tích các triệu chứng trên nhũ ảnh, với những đặc điểm nổi bật đáng lo ngại nhất khi đánh giá phân loại khả năng ác tính của tổn thương và các khuyến cáo. Tương tự, khi một tường trình kết quả khảo sát tuyến vú tổng hợp cả hai kết quả siêu âm và nhũ ảnh, những đặc điểm nghi ngờ ác tính nhất của một tổn thương vú sẽ ảnh hưởng đến việc Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 5 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM mô tả đặc điểm của tổn thương đó. Với sự liên thông rõ ràng giữa hai phương pháp hình ảnh học (nhũ ảnh và siêu âm) và việc sử dụng các thuật ngữ được chấp nhận, tính chất lệ thuộc vào người thực hiện kỹ thuật của siêu âm, vốn gây hạn chế sự hữu dụng của kỹ thuật này trong quá khứ, hiện nay đã được giải quyết. Với những mục tiêu và suy nghĩ như trên, một bảng thuật ngữ gồm những từ mô tả kèm theo bảng xếp loại lượng giá mức độ nghi ngờ ác tính đã được phát triển nhằm nâng cao hiệu quả lâm sàng của siêu âm tuyến vú. Những từ mô tả trong bảng thuật ngữ dành cho nhũ ảnh được sử dụng cho kết quả siêu âm khi có thể và thích hợp. Đối với hai đặc điểm quan trọng là hình dạng và đường bờ của tổn thương, nhiều từ mô tả có thể dùng để diễn giải tốt cho cả hình dạng và đường bờ. Nhằm mục đích giúp cho người sử dụng sơ đồ này không nhầm lẫn vì sử dụng một từ hai lần, từ irregular (không đều) chỉ dùng để mô tả hình dạng chứ không dùng để tả đường bờ. Bảng thuật ngữ này sẽ còn thay đổi cũng như kỹ thuật siêu âm vẫn còn đang tiến triển, nhất là khi siêu âm được áp dụng rộng rãi như là một phương pháp tầm soát bổ sung để tìm những khối bướu tiềm ẩn trên những đối tượng bệnh nhân chọn lọc, chẳng hạn như những phụ nữ có nguy cơ ung thư vú cao có tuyến vú tăng đậm độ trên nhũ ảnh. Bảng phân loại nguy cơ ung thư của tổn thương vú BI-RADS 1: Siêu âm bình thường; BI-RADS 2: Dấu hiệu lành tính; BI-RADS 3: Có thể lành tính, đề nghị theo dõi với khoảng cách ngắn; BI-RADS 4 : Nghi ngờ ác tính; BI-RADS 5 : Rất gợi ý ác tính; BI-RADS 6 : Hình ảnh trên bệnh nhân ung thư đã biết; BI-RADS 0 : Cần đánh giá thêm hình ảnh bổ sung hoặc so sánh với các kết quả khám trước đó. THÔNG TIN Y TẾ CẦN BIẾT Từ 1/1/2011, người bệnh được xem một phần bệnh án Người bệnh có quyền được cung cấp thông tin tóm tắt hồ sơ bệnh án nếu có yêu cầu bằng văn bản, trừ trường hợp pháp luật có quy định khác. Đây là một trong những điểm nổi bật của Luật khám chữa bệnh có hiệu lực từ năm 2011. Ông Nguyễn Huy Quang, Phó Vụ trưởng Vụ pháp chế (Bộ Y tế) cho biết, quy định này sẽ tạo điều kiện thuận lợi cho người bệnh trong việc bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của mình, đồng thời nâng cao trách nhiệm của người hành nghề, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh trong việc cung cấp dịch vụ y tế. Khi có yêu cầu, người bệnh cần có văn bản đề nghị. "Chỉ trong những trường hợp, việc cung cấp dịch vụ khám, chữa bệnh có ảnh hưởng đến sức khỏe, tính mạng thì người bệnh sẽ được nhận bản tóm tắt hồ sơ bệnh án nếu có yêu cầu và chỉ được sử dụng đúng mục đích như đã đề nghị với người đứng đầu cơ sở khám bệnh, chữa bệnh. Ngoài ra, đây chỉ là thông tin tóm tắt chứ không phải cả hồ sơ bệnh án", ông Quang nhấn mạnh. Bên cạnh đó, Luật cũng quy định việc cấp chứng chỉ hành nghề cho tất cả người hành nghề và giấy phép hoạt động cho tất cả các cơ sở khám bệnh, chữa bệnh mà không phân biệt giữa khu vực công và khu vực tư. Trước đây, chứng chỉ hành nghề chỉ được cấp cho những người hành nghề y tư nhân, cơ sơ y tế tư nhân. Quy định này nhằm chuẩn hóa chất lượng thực hành y khoa.Cũng theo ông Quang, Luật khám bệnh, chữa bệnh có hiệu lực sẽ đồng nghĩa với việc các quyền của người bệnh được luật ghi nhận sẽ được thực hiện. "Đặc biệt trong luật có quy định về sai sót chuyên môn kỹ thuật. Đây là vấn đề mới mà chưa có luật nào trước đây đề cập. Khi xảy ra tai biến với người bệnh nếu có yêu cầu giải quyết tranh chấp về khám bệnh, chữa bệnh thì phải thành lập Hội đồng chuyên môn để xác định có hay không có sai sót chuyên môn kỹ thuật. Quy định này nhằm bảo vệ quyền và lợi ích hợp pháp của người bệnh và cả người hành nghề, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh", ông Quang nói. Cũng theo ông Quang, để Luật thực sự đi vào cuộc sống, người hành nghề, cơ sở khám bệnh, chữa bệnh phải nắm vững các quy định của luật để thực hiện nghiêm chỉnh, nâng cao chất lượng khám chữa, nâng cao y đức, giảm phiền hà cho người dân. Mặt khác, người bệnh cũng phải hiểu quyền của mình được pháp luật quy định để tự bảo vệ mình khi những quyền đó chưa được bảo đảm. Luật khám bệnh chữa bệnh gồm 9 chương, 91 điều bắt đầu có hiệu lực thi hành từ ngày 01/01/2011. Cùng thời điểm đó, pháp lệnh hành nghề y dược tư nhân cũng hết hiệu lực thi hành. Đứng về mặt luật pháp thì đây là lần đầu Việt Nam có một đạo luật riêng về khám bệnh, chữa bệnh. Nam Phương(nguồn VN Express) Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 6 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM BẢNG THUẬT NGỮ SIÊU ÂM (ACR BIRADS-US LEXICON CLASSIFICATION FORM) Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 7 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM BẢNG PHÂN LOẠI THUẬT NGỮ ACR BIRADS-US Với mỗi mục sau đây trong bảng phân loại, chọn một từ thích hợp nhất để mô tả đặc điểm của tổn thương. Trong trường hợp có thể, các từ ngữ dùng để định nghĩa và mô tả trong bảng phân loại thuật ngữ dùng cho nhũ ảnh (ACR BIRADS-Mammography) có thể áp dụng cho siêu âm. Khối bướu Hình dạng (chọn một) Mô tả Bầu dục hay hình trứng (có thể có 2-3 múi, ”phân thùy” hay “đa cung lớn” Tròn hay hình cầu Không đều nếu hình dạng không phải tròn cũng không phải bầu dục Trục (chọn một) Mô tả Song song trục lớn của tổn thương song song với da (“rộng hơn là cao” hoặc mô tả là tổn thương nằm ngang Không song song trục lớn của tổn thương không song song với da (“cao hơn là rộng”, hoặc vuông góc với da, kể cả trường hợp tổn thương dạng tròn) Đường bờ (chọn một) Mô tả Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 8 Rõ Không rõ Không rõ nét Gập góc Đa cung nhỏ Bờ gai Giới hạn của tổn thương (chọn một) Giao diện rõ Viền tăng hồi âm Cấu trúc hồi âm (chọn một) Phản âm trống Phản âm dày Phản âm hỗn hợp Phản âm kém Đồng âm Đặc điểm hồi âm sau tổn thương (chọn một) Không thay đổi Tăng cường âm phía sau Có bóng lưng Dạng kết hợp Mô lân cận Hiệu quả có thể nhận ra (chọn tất cả các dấu hiệu nếu có) Biến đổi của ống tuyến vú Biến đổi của dây chằng Cooper Phù Xoắn vặn cấu trúc Dày da Co kéo da/ da dày không đều đường bờ được xác định rõ hay sắc nét, có sự chuyển tiếp đột ngột giữa tổn thương và mô lân cận khi khối bướu có một hoặc nhiều hơn các tính chất sau đây: không có ranh giới giữa khối bướu và mô lân cận một phần hay toàn bộ đường bờ có các góc cạnh, thường là góc nhọn những đường cung nhỏ gợn sóng tạo nên biểu hiện bờ nhấp nhô của khối bướu bờ được hình thành hay đặc trưng bởi những đường sắc nét phát xuất từ bướu Mô tả ranh giới sắc nét giữa tổn thương và mô lân cận có thể không thể nhận ra hoặc là có một viền phản âm dày giới hạn rõ, có thể dày hay mỏng giữa khối bướu và mô lân cận không có ranh giới sắc nét , được nối bởi một vùng chuyển tiếp phản âm dày Mô tả không có phản âm bên trong có độ phản âm tăng so với mỡ hay tương đương với mô sợi-tuyến khối bướu chứa cả hai thành phần phản âm trống và phản âm dày thấp hơn mô mỡ, khối bướu có đặc điểm là phản âm kém đều khắp (ví dụ như hình ảnh của một nang phức tạp hay bướu sợi-tuyến) phản âm tương đương mô mỡ (một nang phức tạp hoặc một bướu sợituyến có thể đồng âm hoặc phản âm kém) Mô tả không có bóng lưng hoặc tăng cường âm phía sau tăng cường âm phía sau giảm âm phía sau, loại trừ các bóng lưng bên nhiều hơn một kiểu cách hút âm phía sau, có cả hai hút âm và tăng cường âm Mô tả đường kính bất thường và/hoặc phân nhánh bất thường các dây chằng Cooper bị căng ra hoặc dày lên tăng phản âm của mô lân cận;cấu trúc dạng lưới do các đường phản âm kém và gập góc tạo nên phá vỡ các đường cơ thể học bình thường dày da khu trú hoặc lan tỏa (da bình thường dày /= 0.5 mm các đốm phản âm dày không chiếm toàn bộ chùm sóng âm và không có bóng lưng, kích thước < 0.5 mm vi vôi hóa bên trong khối bướu được nhận ra dễ dàng. Những đốm phản âm dày trong một khối bướu phản âm kém có thể dễ nhận ra Các trường hợp đặc biệt Các trường hợp đặc biệt là những ca chỉ có một chẩn đoán duy nhất hoặc một dấu hiệu duy nhất Các vi nang kết chùm một chùm các ổ phản âm trống nhỏ hơn 2-3 mm, với các vách ngăn mỏng (< 0.5 mm) và không có thành phần mô đặc riêng biệt Nang phức tạp phần lớn nang phức tạp có đặc điểm bên trong có độ phản âm kém đồng nhất nang phức tạp có thể có mặt phân cách dịch-dịch hoặc mặt phân cách dịch-cặn lắng có thể dịch chuyển khi thay đổi tư thế bệnh nhân Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 9 Khối bướu trong da hoặc trên mặt da Dị vật Hạch bạch huyết Hạch bạch huyết hiển nhiên trên khám lâm sàng và có thể bao gồm bọc bã, bọc thượng bì, sẹo lồi, nốt ruồi và bướu sợi thần kinh có thể bao gồm clip phẫu thuật, coil, dây, vỏ bọc ngoài catheter, silicone và mảnh kim khí hoặc thủy tinh liên quan với chấn thương trong vú hạch bạch huyết có hình dạng quả thận thu nhỏ với rốn hạch phản âm dày và phần vỏ hạch xung quanh phản âm kém có thể tìm thấy trong tuyến vú, kể cả vùng nách vùng nách hạch bạch huyết có hình dạng quả thận thu nhỏ với rốn hạch phản âm dày và phần vỏ hạch xung quanh phản âm kém có thể tìm thấy trong tuyến vú, kể cả vùng nách Phân bố mạch máu: (chọn một) Không có. Có trong tổn thương. Có sát cạnh bên tổn thương. Phân bố mạch máu nhiều lan tỏa trong mô lân cận Bảng xếp loại lượng giá: (chọn một) Loại 0-Không hoàn hảo Lượng giá sau cùng Loại 1 Loại 2 Loại 3- Loại 4 Loại 5 Loại 6 Cần khảo sát hình ảnh học thêm trước khi có lượng giá sau cùng Âm tính Không thấy tổn thương (theo dõi định kỳ) Lành tính Không tìm thấy dấu hiệu ác tính; ví dụ nang (theo dõi định kỳ theo lứa tuổi, theo xử trí lâm sàng) Có vẻ lành tính Không có dấu hiệu ác tính, ví dụ bướu sợi-tuyến (theo dõi định kỳ, lần đầu với khoảng cách ngắn) Nghi ngờ ác tính Khả năng ung thư từ thấp đến trung bình, nên xem xét chỉ định sinh thiết Rất nghi ngờ ác tính Gần như chắc chắn là ung thư, cần xử trí thích hợp Ung thư đã biết Đã có kết quả sinh thiết là ung thư, trước khi lập kế hoạch điều trị Bảng thuật ngữ chi tiết vừa nêu trên có thể được trình bày dưới dạng sơ đồ mô tả đặc điểm siêu âm của một khối bướu đặc sau đây để có thể dễ dàng nắm bắt vấn đề. Sơ đồ này không bao gồm các trường hợp đặc biệt (hạch trong tuyến vú, nang phức tạp…). SƠ ĐỒ MINH HỌA- Lấy ví dụ mô tả một tổn thương có hình khối OSL (Occupying Space Lesion) là ưu thế của siêu âm: Bàn luận Bảng phân loại thuật ngữ này nhằm giúp cho công tác thu thập dữ liệu chứ không nhằm thay thế cho một bản tường trình kết quả siêu âm thông thường. Để mô tả một tổn thương hình khối (mass), bác sĩ siêu âm phải điểm qua danh sách gồm 34 triệu chứng học và sau đó chọn ra khoảng 9 - 12 dấu hiệu điển hình (typical or pathognomonic signs). Tuy nhiên, trên thực tế yêu cầu của một kết quả siêu âm phải cô đọng nên các bác sĩ siêu âm sẽ chọn lọc ra khoảng 5 - 6 dấu hiệu để in trong bảng kết quả. Thuật ngữ mô tả ‘’irregular” (không đều) chỉ được dùng để mô tả hình dạng của tổn thương hình khối (mass), không được dùng để mô tả bờ (margin). Đối với triệu chứng phân bố mạch máu (vascularity), hiện nay không còn sử dụng PI và RI vì nhiều nghiên cứu đã cho thấy các chỉ số này không đặc hiệu. Bảng thuật ngữ đưa ra một từ mới là “complicated cyst“, tạm dịch là nang phức tạp. Trong trường hợp này, từ nang phức tạp chỉ nhằm diễn tả hình ảnh siêu âm của một nang có phản âm kém và đồng nhất. Trên thực hành, các bác sĩ siêu âm thường sử dụng từ nang không điển hình (atypical cyst) nhằm cảnh báo với bác sĩ lâm sàng là siêu âm không thể loại trừ chẩn đoán bướu đặc và giải thích tại sao ngay sau phần kết luận , bác sĩ siêu âm lại đề nghị FNAC (Fine Needle Aspiration Cytology= chọc hút tế bào bằng kim nhỏ). Trong trường hợp bác sĩ siêu âm chưa sử dụng BIRADS-US một cách thường quy trong kết luận siêu âm, bác sĩ lâm sàng sẽ tự phân loại lấy. Ví dụ kết luận siêu âm là bướu vú trái không điển hình lành tính thì sẽ được xếp vào nhóm BIRADS-US 4. Hiện nay, bác sĩ lâm sàng chưa đặt ra yêu cầu phân loại BIRADS-US 4 thành 3 nhóm 4 A, 4 B và 4 C. Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 10 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM Shape Calcification 1. Oval 2. Round 3. Irregular Orientation 1. Macrocalcifications 2. Microcalcifications out of mass 1. Parallel 2. Not parallel 3. Microcalcifications in mass Surrounding Tissue Margin MASS 1. Duct changes 2. Cooper’s ligament changes 3. Edema 4. Architectural distortion 5. Skin thickening 6. Skin refraction/ Irregularity 1. Circumscribed 2. Not circumscribed 2.1. indistinct 2.2. angular 2.3. microlobulated 2.4. spiculated Posterior Acoustic Features 1. No posterior acoustic features Vascularity 2. Enhancement 3. Shadowing 4. Combine pattern 1.Not present or not assessed 2. Present in lesion 3. Present immediately adjacent to learn 4. Differently increase vascularity in surrounding tissue Lesion Boundary Echo Pattern 1. Abrupt interface 2. Echogenic halo 1. Anechoic 2. Hyperechoic 3. Complex 4. Hypoechoic 5. Isoechoic KẾT LUẬN Kỹ thuật siêu âm ra đời sau nhũ ảnh và đã luôn được xem như là một phương tiện bổ sung cho nhũ ảnh, ít khi là lựa chọn đầu tiên trừ hai trường hợp ngoại lệ là phụ nữ có thai-đang nuôi con bằng sữa mẹ hoặc đang viêm nặng. Tuy nhiên khi áp dụng tại các nước Á châu thì chỉ định của siêu âm mở rộng hơn và hầu như siêu âm luôn là chọn lựa đầu tiên trong khảo sát tuyến vú, kể cả với mục đích tầm soát. Sau nhiều năm được các chuyên gia hàng đầu về hình ảnh học tuyến vú thuộc nhiều quốc gia soạn thảo, BIRADS-US được công bố năm 2003, nhằm mục đích làm cho các bác sĩ chuyên khoa khác nhau làm việc trong một kíp điều trị đa mô thức có thể nói cùng một ngôn ngữ. BIRADS-US được phối hợp và cùng một nguyên tắc áp dụng với BIRADS-Mammography là tổng hợp các triệu chứng học của bệnh nhân. Phân loại mức độ nguy cơ ung thư vú và đề xuất hướng xử trí dựa trên những triệu chứng đáng lo ngại nhất. Nếu một bệnh nhân được sử dụng nhiều phương tiện hình ảnh học để chẩn đoán như ngoài siêu âm còn có nhũ ảnh và cộng hưởng từ, một tường trình kết quả tổng hợp lại tất cả các kết quả riêng lẻ trên sẽ rất hữu hiệu trong việc hướng dẫn nhà lâm sàng cho ra những quyết định xử trí. Một kết quả tổng hợp như vậy nên bao gồm những phần sau: 1. Bệnh sử tóm tắt, bao gồm lý do khám bệnh. 2. So sánh với những kết quả trước đó, nếu có và tương thích. 3. Mục đích của khám nghiệm là gì (có chủ đích hay khám tổng quát) và kỹ thuật đã sử dụng. 4. Loại và trình tự các khảo sát đã có bao gồm đánh giá chung, và tóm tắt ý chính của mỗi khám nghiệm: - Mô tả cấu trúc tuyến vú; - Kích thước tổn thương (ít nhất số đo 2 chiều); - Vị trí tổn thương, sử dụng một hệ thống nhất quán và có khả năng tái hiện (reproducible) như mặt đồng hồ và khoảng cách từ núm vú đến tổn thương. 5. Sự tương quan của kết quả siêu âm với khám lâm sàng, các dấu hiệu nhũ ảnh và cộng hưởng từ: Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 11 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM - Khi so với nhũ ảnh, nếu có thể, không chỉ so sánh kích thước và vị trí của tổn thương, mà còn so sánh cấu trúc mô và cách sắp xếp mô lân cận quanh tổn thương. Ngoài ra, phải tính đến sự thay đổi vị trí tổn thương do tư thế bệnh nhân lúc thực hiện nhũ ảnh là đứng thẳng, trong khi thực hiện siêu âm là nằm ngửa hoặc ngửa-nghiêng bên. - Nếu siêu âm nhằm mục đích theo dõi một tổn thương đã có từ lần khám trước, tường trình phải ghi nhận sự thay đổi của tổn thương nếu có. 6. Lượng giá sau cùng: được xếp loại từ BIRADS-US 1 đến BIRADS-US 6, bảng lượng giá này được chuyển tiếp từ nhũ ảnh sang áp dụng cho siêu âm và mục tiêu phải đạt được là sự liên thông rõ ràng và nhất quán. Trong một vài trường hợp bệnh nhân được xếp loại BIRADS-US 0, tức là lượng giá chưa đầy đủ và có thể cần khảo sát thêm bằng phương tiện khác như nhũ ảnh hoặc cộng hưởng từ. 7. Đề nghị hướng xử trí: Có thể là - Theo dõi trong khám sức khỏe định kỳ, - Theo dõi ngắn hạn (mỗi 6 tháng) đối với các khối bướu nhiều khả năng lành tính, - Theo dõi hàng năm đối với tổn thương không thấy được trên nhũ ảnh đã được sinh thiết hoặc không thay đổi khi theo dõi ngắn hạn, - Sinh thiết qua da hoặc sinh thiết mở. Nếu đề nghị thủ thuật can thiệp dưới hướng dẫn của hình ảnh học, phải đề nghị rõ phương thức hình ảnh học nên sử dụng như nhũ ảnh định vị tọa độ, siêu âm hoặc cộng hưởng từ. Cũng như kỹ thuật siêu âm vẫn không ngừng tiến bộ, BIRADS-US trong tương lai có thể sẽ còn được bổ sung và cải tiến. TÀI LIỆU THAM KHẢO American College of Radiology. ACR Breast Imaging Reporting and Data System (BI-RADS): breast imaging atlas. Reston, VA: American College of Radiology, 2003. TIN Y HỌC TRONG NƯỚC Ghép gan thành công trên người trưởng thành Mới đây, Bệnh viện Việt Đức ghép gan thành công cho một bệnh nhân nam 44 tuổi ở Đà Nẵng, ca phẫu thuật kéo dài 13 giờ. Việc cắt - ghép gan ở người lớn phức tạp và nhiều rủi ro hơn so với trẻ vì phải lấy ít nhất một nửa gan của người hiến. Theo các bác sĩ, gan của bệnh nhân đã bị xơ hóa giai đoạn cuối nên chức năng rất kém. Bệnh nhân thường xuyên bị nôn ra máu, chán ăn, bụng chướng to... Nếu không được ghép sớm nguy cơ tử vong rất cao.Bệnh nhân được nhận phần gan hiến từ người em họ 34 tuổi. Các bác sĩ đã lấy hơn 60% thùy gan bên phải của người cho để ghép cho người nhận. Tiến sĩ Nguyễn Tiến Quyết, Giám đốc Bệnh viện Việt Đức cho biết, tại Việt Nam trước đây có nhiều ca ghép gan được thực hiện thành công nhưng bệnh nhân chủ yếu là trẻ em. Việc ghép gan cho người trưởng thành phức tạp, rủi ro hơn nhiều so với ghép cho trẻ vì sẽ phải lấy ít nhất một nửa gan của người hiến, trong khi đó với trẻ chỉ lấy khoảng một phần ba. Đây là lần thứ hai ở Việt Nam, phẫu thuật này được thực hiện trên người trưởng thành. Ca ghép đầu tiên trên người lớn cũng được thực hiện thành công tại Bệnh viện này cuối năm 2007. "Ngoài việc hòa hợp về các chỉ số giữa người cho và người nhận, trọng lượng gan lấy ghép là yêu cầu rất quan trọng. Thực tế, có nhiều trường hợp lượng gan người cho không đáp ứng yêu cầu để ghép cho người nhận", tiến sĩ Quyết cho biết. Bước đầu, sức khỏe bệnh nhân đã ổn định.Trước đó, tháng 5/2010, Bệnh viện cũng thực hiện thành công ca phẫu thuật ghép gan, thận, van tim từ người cho chết não. Theo tiến sĩ Quyết, tại bệnh viện Việt Đức cũng như ở nhiều bệnh viện khác của Việt Nam nói chung, kỹ thuật ghép tạng không hề thua kém bất cứ nước nào trên thế giới."Ghép thận giờ đã trở thành thường quy tại bệnh viện, hầu như tuần nào cũng có ghép. Hay như với ghép gan, kỹ thuật ghép khó nhất hiện nay thì các bác sĩ của Bệnh viện cũng đã hoàn toàn làm chủ", tiến sĩ Quyết chia sẻ.Đặc biệt, với cùng kỹ thuật đó, người bệnh được hưởng lợi hơn rất nhiều bởi chi phí rẻ. Hiện nay, chi phí ghép tạng ở Việt Nam chỉ bằng một phần ba khu vực và trên thế giới.Chẳng hạn, chi phí cho một ca ghép thận ở các nước cùng khu vực là khoảng 35.000 USD (khoảng hơn 700 triệu đồng), trong khi tại bệnh viện Việt Đức chỉ từ 200 đến 230 triệu đồng. Ca ghép gan đầu tiên từ người chết não tại viện, chi phí cũng chỉ hết 500 triệu, trong khi ở các nước trên thế giới là 1-1,5 tỷ đồng. Tuy nhiên vấn đề ở Việt Nam cũng như nhiều ngước trên thế giới là khan hiếm nguồn tạng. Trên thế giới, 90% nguồn tạng cho được lấy từ người chết não, chỉ khoảng 10% là từ người cho sống. Ngược lại ở Việt Nam, các ca ghép thận, gan vẫn chủ yếu là từ người cho sống. “Tại Việt Nam, luôn có hàng chục nghìn người bệnh chờ ghép thận, gan, tim nhưng nguồn cho thì rất hiếm do tâm lý, tôn giáo, tín ngưỡng. Trong khi đó, chỉ riêng tại bệnh viện mỗi năm có gần 1.000 người tử vong do chết não nhưng người nhà không đồng ý cho tạng. 3 ca hiến tạng trong năm vừa rồi là cực kỳ hiếm, sau khi vận động hàng nghìn ca mới có 3 gia đình đồng ý", tiến sĩ Quyết nói. Sắp tới, Việt Nam sẽ xây dựng trung tâm điều phối ghép tạng, đồng thời đẩy mạnh tuyên truyền để người dân cởi mở hơn với việc hiến tạng cho y học. Hải Phong (nguồn VN Express) Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 12 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI Tzu-Hsiu Tsai , MD ; Pan-Chyr Yang , MD , PhD; Tzu-Hsiu Tsai, MD ; Pan-Chyr Yang, MD, PhD BS NGUYỄN THIỆN HÙNG dịch Trung tâm Y khoa MEDIC HÒA HẢO Thành phố Hồ Chí Minh Giá trị của SA cho chẩn đoán tràn màng phổi đã được báo cáo nhiều. Ngay cả một lượng nhỏ tràn dịch màng phổi có thể được phát hiện chính xác với khám SA. Hình ảnh của SA tràn dịch màng phổi là khoảng echo-trống giữa lá tạng và lá thành. Khoảng echo trống này có thể thay đổi dạng với hô hấp (Hình A). Tràn dịch có thể tự do hoặc tạo kén. Xẹp phổi ép (compressive atelectasis) trong tràn dịch lượng nhiều có dạng như cái lưỡi trong khoảng dịch. SA có ích trong việc xác định bản chất của độ đục màng phổi, xác định tràn dịch tối thiểu hoặc tràn dịch có ngăn (loculated), và phân biệt giữa tràn dịch dưới phổi (subpulmonary) và tụ dịch dưới hoành (subphrenic). Nếu cơ hoành cao bất thường trên phim quang tuyến ngực, tràn dịch dưới phổi được phân biệt với tụ dịch dưới cơ hoành bằng cách xác định vị trí của cơ hoành và chuyển động cơ hoành trong thời gian thực. Trong trường hợp mờ ½ bên ngực (opacification hemithorax) trên phim quang tuyến ngực, SA cũng giúp phân biệt giữa dịch lỏng và thương tổn đặc . Hình : Biểu hiện SA của tràn dịch màng phổi (A) Tràn dịch màng phổi là khoảng echo trống giữa lá thành và lá tạng màng phổi. Xẹp phổi ép (compressive atelectasis) trong tràn dịch lượng nhiều. (B--E) Tràn dịch được phân ra như anechoic (B), phức hợp nonseptated (C), phức hợp septated (D), và đồng echo (homogenously echogenic)(E). Lưu ý các điểm echogenic di chuyển trong tràn dịch phức hợp nonseptated, và các sợi trôi nổi và các vách (septa) trong tràn dịch phức hợp septated (đầu mũi tên). (F) Có hiện tượng đông đặc là gợi ý của tràn dịch do viêm phổi (parapneumonic). (G) Tràn dịch màng phổi kết hợp với nốt màng phổi hoặc dày nốt là đặc trưng của tràn dịch ác tính. PE, tràn dịch màng phổi; D, cơ hoành, RLL, dưới phổi phải; L, phổi; T, u màng phổi. Xác định bản chất của tràn dịch màng phổi bằng siêu âm Mặc dù việc phân loại dịch thấm (transudate) hoặc dịch tiết (exudate) không phải là tuyệt đối, nhưng cũng có ích để đánh giá thêm và chẩn đoán. Các đặc trưng SA của tràn dịch giúp phân biệt dịch thấm với dịch tiết. xem tiếp trang 23 Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 13 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM GIỚI THIỆU SIÊU ÂM TIM CẤP CỨU BS NGUYỄN KIM THÁI Trung tâm Y khoa MEDIC HÒA HẢO Thành phố Hồ Chí Minh - Được áp dụng đầu tiên bởi các thầy thuốc cấp cứu vào thập niên 80 ở Mỹ. - Cho phép nhận biết nhanh những tình trạng đe dọa tính mạng giúp có can thiệp và điều trị thích hợp. - Chủ yếu là khám siêu âm tập trung ở vấn đề nào đó và cố gắng trả lời những câu hỏi về những diễn biến lâm sàng. - Đa số tình huống chỉ cần siêu âm 2D, siêu âm Doppler chỉ là phụ trợ. I- NHỮNG CHỈ ĐỊNH SIÊU ÂM TIM CẤP CỨU 1/ Những chỉ định đầu tiên: - Phát hiện tràn dịch màng tim có chèn ép tim không - Đánh giá hoạt động của tim ở bệnh nhân ngưng tim - Đánh giá chức năng tâm thu thất trái 2/ Những chỉ định mở rộng: - Đánh giá tình trạng thể tích nội mạch - Đánh giá thất phải - Đánh giá phình, bóc tách động mạch chủ đoạn gần - Hướng dẫn làm thủ thuật II-NHỮNG TÌNH TRẠNG CẤP CỨU CÓ THỂ THỰC HIỆN SIÊU ÂM TIM 1/Chấn thương 2/ Ngưng tim 3/Tuột huyết áp không rõ nguyên nhân 4/Khó thở 5/ Đau ngực 6/ Hướng dẫn thủ thuật chọc dò màng tim III- NHỮNG TÌNH HUỐNG LÂM SÀNG VÀ CHỈ ĐỊNH SỬ DỤNG SIÊU ÂM TIM Ở BỆNH NHÂN CẤP CỨU Bệnh nhân cấp cứu chưa rõ nguyên nhân * Trụy tim mạch *Phù phổi cấp Siêu âm tim nhanh, có mục tiêu -Với máy siêu âm xách tay -Mặt cắt tối thiểu:Mặt cắt 4 buồng từ mỏm, 4 buồng dưới sườn Tràn dịcn màng tim> trung bình Nhĩ phải hoặc thất phải bị đè xẹp tăng động Dãn tĩnh mạch chủ duới Giả thiết Chèn ép tim Thất phải lớn và vô động Giả thiết Thuyên tắc phổi Thất trái lớn và giảm động Giả thiết Suy tim Nhồi máu cơ tim Viêm cơ tim Nhiễm độc Tim nhỏ Tăng động IVC xẹp Giả thiết Giảm thể tích Xúât huyết nội Nhiễm trùng máu Immediately Echocardiographic Triage (IMET) Algorithm. IV- NGUYÊN NHÂN CÁC BÁC SĨ CẤP CỨU HỒI SỨC CẦN THỰC HIỆN SIÊU ÂM TIM CẤP CỨU Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 14 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM Siêu âm tim trước đây được thực hiện bởi các bác sĩ tim mạch. Ngày nay siêu âm là một phần trong chương trình giảng dạy các thầy thuốc gây mê, cấp cứu và đã được chấp thuận bởi ACGME(American College of Graduate Medical Education) . Siêu âm tim cho những thông tin về chức năng tim và tình trạng thể tích của bệnh nhân cấp cứu Mục đích các bác sĩ cấp cứu, hồi sức thực hiện siêu âm tim cấp cứu là nhanh chóng đánh giá huyết động học những bệnh nhân cấp cứu tại giường để có điều trị nhanh chóng, kịp thời. V-SIÊU ÂM TIM QUA THỰC QUẢN Ở BỆNH NHÂN CẤP CỨU Siêu âm tim qua thực quản nhanh chóng được ứng dụng bắt đầu vào thập niên 80, ưu điểm chẩn đóan của siêu âm tim qua thực quản là do đầu dò tần số cao được đặt vào thực quản ở gần tim nên cho hình ảnh siêu âm rõ nét hơn. Mặc dù siêu âm tim qua thực quản được xem là kỹ thuật cao cấp thực hiện bởi các thầy thuốc tim mạch, siêu âm tim có thể được thực hiện bởi các bác sĩ hồi sức, đặc biệt ở những người có kinh nghiệm trong lĩnh vực can thiệp xâm lấn như đặt nội khí quản, nội soi phế quản. Nhược điểm của siêu âm tim qua ngã thực quản là không thực hiện được ở bệnh nhân có bệnh lý nghiêm trọng ở hầu họng, thực quản, dạ dày hay xuất huyết đường tiêu hóa trên cấp. VI-KẾT LUẬN Vai trò và ưu điểm của siêu âm tim trong đánh giá và theo dõi bệnh nhân cấp cứu ngày càng được nhận thức và ủng hộ. Những kỹ năng chẩn đoán căn bản để nhận biết những bệnh lý quan trọng, đe dọa tính mạng như chèn ép tim cấp, thuyên tắc phổi nặng, suy tim nặng được huấn luyện. Một mô hình khả thi mới đây đã được đề xuất: ALS: Advanced Trauma Life Support FEEL: Focused Echo Evaluation in Life Support FATE: Focused Assessment with Transthoracic Echocardiography VII- TÀI LIỆU THAM KHẢO 1/ Adrian Chenzbraun: Emergency Echocardiography, 2009. 2/Alexander Levitov, Paul H. Mayo, Anthony D. Slonim: Critical Care Ultrasonography, 2009. DANH NGÔN TÌNH YÊU * Tạo hóa sinh ra người đàn bà gần như chỉ để cho mình nhận được yêu thương hơn là để thưởng thức, như những đóa hoa thơm làm cho những kẻ chung quanh cảm nhận được trước khi chính mình thụ hưởng, người đàn bà thật đúng là những đóa hoa tình ái. (Alphonse Esquiros) * Người ta nếm được hạnh phúc của ái tình trong những sự đau khổ của chính nó gây nên hơn là những sung sướng do chính nó mang đến. (Dulos) * Ái tình là một liều thuốc đắng, song không mấy ai có đủ can đảm chối từ. (Montes Quieu.) * Ðịnh nghĩa tiếng yêu rất là giản dị. Nó là sự hòa hợp giữa hai tâm hồn trai và gái. (Jean Jacques Rousseau) * Không có người đàn bà nào xấu, chỉ có những người đàn bà không biết làm cho mình quyến rũ mà thôi. (Christian Dior) * Hồi trẻ ta nhờ đến đàn bà để hiểu thế nào là tình yêu. Khi già ta nhớ đến tình yêu để hiểu thế nào là đàn bà. (Roland Dorgeles ) SIÊU ÂM ĐÀN HỒI SÓNG BIẾN DẠNG SWE Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 15 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM KHẢO SÁT ĐỘ CỨNG CƠ LÚC ĐANG CO BS NGUYỄN THIỆN HÙNG trích dịch TRUNG TÂM Y KHOA MEDIC HÒA HẢO-Thành phố HỒ CHÍ MINH Từ REAL-TIME VISUALIZATION of MUSCLE STIFFNESS DISTRIBUTION with ULTRASOUND SHEAR WAVE IMAGING DURING MUSCLE CONTRACTION, Minoru Shinohara, Karim Sabra, Jean-Luc Gennisson, Mathias Flink and Mickael Tanter, MUSCLE & NERVE Month 2010 (Accepted 10 March 2010). TÓM TẮT: Một kỹ thuật siêu âm đo độ đàn hồi sóng biến dạng để định lượng và khảo sát độ biến dạng bằng cách áp dụng lực bức xạ siêu âm (ultrasound radiation force) từ xa và theo dõi kết quả của dao động vi mô (microvibration) của mô mềm bằng hình ảnh học siêu âm siêu nhanh (ultrafast ultrasound imaging). Đây là dữ liệu ban đầu phát hiện được độ cứng khu trú của cơ phân bố trong lúc và giữa tình trạng nghỉ và co cơ với các độ dài cơ khác nhau. Kỹ thuật này có thể giúp chẩn đoán tình trạng cơ chấn thương và các bệnh lý thần kinh cơ. Độ cứng khu trú của cơ (Young's modulus) được mã màu chồng lên hình B-mode cắt dọc qua các cơ chi dưới. Phân bố Young's modulus trong vùng ROI 15 x 15mm trên hình B-mode (50x30mm) như bản đồ mã màu (mã vùng cứng là màu đỏ và các vùng mềm hơn được mã màu xanh dương). Các giá trị bình quân trong không gian (spatial average values) [+/-SD] của Young's modulus trong các vùng tròn được chọn (đường kính 2mm, được chú thích là α hoặc β) được tính toán. Dimension scales như nhau trong các panels trong đó color-coding scales có biến thiên. (A) Cơ Chày trước lúc nghỉ khi gối duỗi. (B) Cơ Chày trước đang co khi gối duỗi. (C) Cơ Sinh đôi trong (vùng trên cân nội cơ) và cơ Dép (vùng dưới cân nội cơ) lúc nghỉ khi gối duỗi. (D) Cơ Sinh đôi trong và cơ Dép đang co khi gối duỗi. (E) Cơ Sinh đôi trong và cơ Dép đang co khi gối gập. (F) Cơ Sinh đôi trong và cơ Dép khi đứng yên. Các đặc điểm cơ học của cơ là thông tin cơ bản của thực hành lâm sàng và nghiên cứu sinh cơ học (biomechanical) về bệnh lý vận động và chấn thương cơ. Trương lực cơ (“muscle tone”) cần được định lượng và là đối tượng của nhiều thủ thuật trong thực hành bệnh học lâm sàng như tình trạng co cứng (spasticity) trong đột quỵ (stroke), chấn thương tuỷ sống hoặc bệnh xơ cứng rải rác (multiple sclerosis). “Trigger point” trong đau do viêm mạc cơ (myofascial pain) được phát hiện khi sờ bằng tay, như là một vùng “cứng”. Dù có nhiều thuật ngữ sử dụng trong nhiều lãnh vực thực hành lâm sàng, những thuật ngữ này đều dùng để chẩn đoán các loại bệnh lý cơ có liên quan đến độ cứng của cơ. Một trong những thông số dùng định lượng độ cứng (hoặc độ đàn hồi) của mô mềm là Young’s (hoặc đàn hồi, elastic) modulus. Young’s (hoặc đàn hồi) modulus được định nghĩa là độ dốc của đường cong biến dạng do đè ép (stressstrain) của một chất liệu trong vùng biến dạng đàn hồi, là đặc điểm cơ học khu trú của vật liệu cấu tạo. Bởi Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 16 CHUYÊN ĐỀ SIÊU ÂM vậy, định lượng được phân bố của Young’s modulus (thí dụ độ cứng cơ khu trú) ở trong hoặc giữa các cơ có thể làm tăng chính xác khi khảo sát độ cứng của cơ. Chúng tôi tiên đoán rằng Young’s (hoặc đàn hồi) modulus của một cơ sẽ lớn hơn khi tăng cường độ co cơ, vì đã biết là khi tăng cường độ co cơ độ cứng của cơ sẽ tăng. PHƯƠNG PHÁP Cho đối tượng khám ngồi với chân cố định vào thanh cứng ở tư thế cổ chân trung gian (90 độ) và gối gập (90 độ) hoặc duỗi (0 độ) để đo độ đàn hồi cơ Sinh đôi đang co; khi co đo độ đàn hồi kém hơn trong tư thế gối gập. Đối tượng đo thực hiện co cơ tĩnh (static contraction) các cơ gấp mu (dorsiflexors) hoặc cơ gấp gan chân (plantarflexors) sao cho chỉ dùng 30% mức độ co cơ tự ý tối đa để đo độ đàn hồi; độ đàn hồi sẽ tăng khi co cơ. Cuối cùng đối tượng đứng yên trên 2 bàn chân để test độ đàn hồi các cơ gấp gan chân trong lúc đứng; độ đàn hồi các cơ sẽ thấp hơn lúc gấp gan chân lần lượt. Cơ Sinh đôi trong và cơ Dép dùng test chính bởi 2 lý do. Một, đặc điểm hoạt động cơ của chúng dễ thấy trong các điều kiện trên đã xác định. Thứ hai, với kỹ thuật siêu âm mới, có thể đo đồng thời độ đàn hồi cả 2 cơ. Dùng đầu dò cầm tay (handheld) của máy SuperSonic Imagine để tạo và phát hiện truyền sóng biến dạng trong mô trong real-time. Lực bức xạ âm do chùm siêu âm tập trung được dùng để tạo ra các mặt phẳng năng lượng transient và low frequency (100-600Hz) sóng biến dạng . Sóng biến dạng transient truyền vào sâu một số cơ trong chi dưới rồi bị chộp với 1 set siêu âm high-rate (5000 frames/sec) bằng đầu dò linear 50mm (8MHz). Tốc độ truyền sóng biến dạng khu trú theo hướng của đơn vị gân-cơ được tính toán khu trú trong vùng ROI (15x15mm vuông). BÀN LUẬN Kết quả có được tương thích như dự kiến của chúng tôi, và độ cứng của cơ lúc nghỉ và lúc co trong nghiên cứu này nằm trong khoảng giá trị như của MRI elastography (5-40kPa khi cơ nghỉ và trên 300kPa khi co). Kết quả tương thích với y văn này hỗ trợ cho độ tin cậy của kỹ thuật siêu âm đo độ đàn hồi biến dạng mới như là phương tiện khám cơ động đầy hứa hẹn. Mặc dù MRI không phải là phương tiện cơ động, việc áp dụng MRI elastography vào khảo sát bệnh lý cơ cho thấy MRI có khả năng khảo sát các vùng cơ rộng, bao gồm khả năng phân tích 3 chiều nếu như việc làm giảm phân bố dao động biến dạng được điều chỉnh. Mặt khác kỹ thuật siêu âm này có lợi điểm là cơ động, và không cần có máy gây dao động (vibrators). Độ cứng của cơ phân bố với độ ly giải tốt hơn (500µm so với lớn hơn 1mm ở MRI elastography) và real-time (vài frames mỗi giây so với vài phút của acquisition time trong MRI elastography). Trong nghiên cứu này chúng tôi chỉ test một số mẩu giới hạn về phương diện loại và số đối tượng và số lượng của ROI và các vùng khảo sát (làm cho dữ liệu có nhiều biến thiên). Khảo sát có hệ thống thêm nữa có thể bảo đảm cho việc áp dụng kỹ thuật hình ảnh học siêu âm cơ động mới này trong thực hành lâm sàng và nghiên cứu cơ bản trong các bệnh lý vận động và chấn thương cơ. LỊCH SỬ SIÊU ÂM TUYẾN VÚ (tiếp trang ) BẢNG THUẬT NGỮ Trong khi vai trò ngày càng mở rộng của siêu âm tuyến vú được các bác sĩ lâm sàng tiếp nhận, người ta nhấn mạnh vai trò tích hợp của siêu âm trong đánh giá những vấn đề lâm sàng của bệnh lý tuyến vú, một bảng thuật ngữ để mô tả các dấu hiệu siêu âm được phát triển để liên kết chính xác với thuật ngữ nhũ ảnh đã dùng trong nhiều năm qua. Bảng thuật ngữ này sẽ là một phương pháp thống nhất để tường trình tất cả triệu chứng học hình ảnh tuyến vú bằng một cách thức nhằm lưu ý bác sĩ lâm sàng ấn tượng tổng thể của việc khảo sát tuyến vú cũng như là cung cấp các chỉ định rõ ràng về hướng xử trí trên lâm sàng. TÓM TẮT Kỹ thuật siêu âm vú khởi đầu như là một kỹ thuật phụ và ngẫu nhiên trong phòng thí nghiệm kỹ thuật quân sự, trong 50 năm qua đã trở thành một phần không thể thiếu của vũ khí chẩn đoán hình ảnh tuyến vú. Siêu âm vú đã cách mạng hóa việc đánh giá các bất thường của vú và đã cung cấp một phương pháp nhanh chóng, hiệu quả và phương pháp hướng dẫn chính xác cho nhiều kỹ thuật can thiệp. Những cải tiến liên tiếp trong kỹ thuật sẽ chỉ nhằm mục đích nhấn mạnh hơn nữa vai trò then chốt của siêu âm trong thực hành lâm sàng. TÀI LIỆU THAM KHẢO: XEM BẢN ĐIỆN TỬ PDF(http://www.webs.com.hoisieuam) Bs Đỗ Bình Minh Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 17 CASE REPORT THÓAT VỊ HÒANH BS Nguyễn Xuân Hoàng Trung tâm Y khoa Medic TPHCM Bệnh án Bệnh nhân nam, 25 tuổi, TPHCM Lý do khám: Kiểm tra sức khỏe Tiền sử chấn thương vùng bụng (thượng vị) khi mới 5 tuổi (nằm BV cấp cứu Trưng Vương TPHCM một tháng). Hiện tại: thể trạng bình thường, không có dấu hiệu bệnh lý, chỉ không nín thở được lâu (khi bơi lặn) Hình ảnh siêu âm bụng: H1 - Cắt đường cận giữa phải thấy hình ảnh bình thường của TMC dưới, cắt đường cận giữa trái thấy có sự bất thường về vị trí trên siêu âm của thực quản và ĐMC bụng: thực quản cách xa ĐMC bụng và chen vào giữa là 1 cấu trúc echo dày hỗn hợp H2 - Hình ảnh đối chiếu của một bệnh nhân bình thường trên cùng một đường cắt: ĐMC bụng ở sát ngay sau thực quản. H3 - Khi dịch đầu dò lệch trái để cắt dọc thực quản thấy hình ảnh bình thường của đoạn thực quản bụng nối với dạ dày phía dưới H4 - Khi đưa đầu dò cắt ngang lên cao trên mỏm ức, bình thường sẽ thấy hình ảnh tim đập và nằm bên trái màn hình nhưng hình 4 cho thấy có 1 khối echo dày có bóng lưng dơ chiếm chổ của tim và tim bị đẩy lệch qua phải. DANH NGÔN TÌNH YÊU * Sóng mắt người đàn bà đẹp bao giờ cũng có tác dụng như một ly rượu mạnh mà người đàn ông chỉ là một tên bợm rượu. (Napoleon ) * Người đàn bà không sợ khổ, không sợ chết, không quản đau đớn. Nhưng người đàn bà chỉ lo sợ đến khi mình chết mà chưa được người mình thương yêu biết đến tình yêu của mình. (Gina Lombrosso ) * Tình yêu là sự kết hợp giữa tình bạn và tình dục. Nếu tình bạn nặng thì đó là mối tình thanh cao. Nếu tình dục nặng thì đó là một thứ tình nhục dục thấp hèn. (Cotton) * Đối với người yếu đuối, tình yêu là một trò chơi buồn bã. Đối với người mạnh mẽ, nó là một thứ rượu mạnh . (P.Geraldy) * Có một thứ hoa hồng không gai, đó là tình bằng hữu. Có một thứ hoa hồng có gai nhiều nhất đó là hoa ái tình. (Mademoisell De Scudery ) Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 18 H5 - Khi dịch đầu dò sang cắt đường liên sườn trái ngang mức tim, bình thường chỉ thấy hình ảnh hơi trong phổi, tuy nhiên hình 5 cho thấy có hình ảnh của khí đường tiêu hóa + quan sát thấy có sự chuyển động bên trong H6 - Đường cắt cận giữa trái, khối cấu trúc echo dày hỗn hợp không tín hiệu Doppler, bề ngang khoảng 23mm, đi phía trước ĐMC, từ dưới bụng lên khoang ngực Trái, đẩy tim sang Phải, dạ dày, gan và thực quản bụng vẫn ở vị trí bình thường Kết luận Siêu âm: Thoát vị hoành lên phế trường bên trái Đề nghị: chụp MSCT ngực - bụng Tra cứu lại bệnh sử Năm 2008, bệnh nhân được khám sức khỏe định kỳ và chụp phim Xquang ngực thẳng. H1 - Hình ảnh phim Xquang lúc ban đầu. Kết luận Xquang: tràn dịch màng phổi trái H2 - Hình ảnh phim Xquang sau khi uống thuốc cản quang Bệnh nhân được bác sỹ điều trị chỉ định chọc dò màng phổi trái tuy nhiên do kết quả siêu âm nhiều lần đều bình thường (không tràn dịch màng phổi trái) nên chỉ định này không thực hiện. Bệnh nhân được chẩn đoán tràn dịch màng phổi trái, điều trị lao trong 5 tháng và tái khám hàng tháng nhưng hình ảnh Xquang không thay đổi. 5 tháng sau bệnh nhân được chụp thêm Xquang ngực có uống thuốc cản quang, hình 2 cho thấy có hình ảnh các quai ruột bắt thuốc trên phế trường bên trái. DANH NGÔN TÌNH YÊU * Triệu chứng đầu tiên của tình yêu chân thật ở con trai là sự rụt rè, còn ở người con gái là sự mạnh bạo. Hai phái có khuynh hướng tìm đến với nhau và bên này bù đắp cho tính cách của bên kia .(Victor Hugo ) *Trên đời chỉ có một việc đáng nói là tình yêu vì nó là mầm mống của sung sướng và là nguyên nhân của đau khổ. (Ronsard) *Ðời người như một cành hoa mà Ái Tình là một giọt mật.(Victor Hugo) *Tình yêu thường làm cho con người mù quáng. Khi hai kẻ yêu nhau bao giờ cũng cho người mình yêu và những chuyện của mình hoàn toàn hợp lý. Chỉ có những người ngoài mới nhận được đâu là phải đâu là sai. (Albert Camus.) * Người ta có thể quyến rũ người đàn bà bằng sự dối trá. Nhưng người ta chỉ chinh phục được người đàn bà bằng tấm lòng chân thật mà thôi. (Krassovsky) * Tình yêu là ngôi sao mà người đàn ông vừa đi vừa ngước mắt nhìn theo, nhiều khi là lỗ cống mà Anh ta mải mê mà tụt chân xuống.( Lape de Vega ) Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 19 CASE REPORT Hình ảnh MSCT: H1 - Hình ảnh cắt ngang bụng: gan bên phải và dạ dày chứa hơi ở bên trái chứng tỏ dạ dày và gan vẫn ở dưới cơ hoành H2 - Hình ảnh cắt ngang ngực: phổi bên phải bình thường, phổi bên trái có chứa các quai ruột và mạc nối H3 - Hình ảnh dựng lại: phổi bên phải bình thường, phổi bên trái xẹp còn 1 ít ở phía trên, phía dưới phổi trái là hình ảnh ruột và mạc nối chiếm chỗ, và không thấy hình ảnh tràn dịch màng phổi Kết luận của MSCT: Thoát vị hoành lên phế trường trái Chẩn đoán: Thoát vị hoành lên phế trường trái Hướng xử trí (BV Chợ Rẫy): mổ/bóc tách khối thoát vị tại phế trường trái đưa trở lại bụng và khâu lại chỗ thoát vị cơ hoành Kết luận Trong siêu âm bụng cần lưu ý đường cắt bộc lộ đoạn thực quản bụng với động mạch chủ bụng và tĩnh mạch chủ dưới, môt trong những bất thường có thể là do tổn thương cơ hoành gây thoát vị hoành. Trong trường hợp có tổn thương dạng tràn dịch màng phổi trên phim Xquang, kết hợp siêu âm rất có giá trị trong kết luận tràn dịch màng phổi dù với lượng rất ít, giúp tránh được sai lầm trong chẩn đoán. Chẩn đoán thoát vị hoành dựa vào siêu âm trước sinh, Xquang, Nội soi, MSCT, MRI. Siêu âm bụng có vai trò định hướng chẩn đoán khi có nghi ngờ. TIN VẮN Y HỌC PHÁT HIỆN GEN “HUNG HĂNG” SAU KHI NHẬU Một nhóm các nhà khoa học thuộc Viện Nghiên cứu về nghiện rượu ở Maryland (Mỹ) đã phát hiện thấy gen HTR2B có vai trò quan trọng trong việc kích thích những hành vi bạo lực ở một số người sau khi uống bia rượu. Theo báo Telegraph, các nhà khoa học đã tiến hành phân tích DNA của những người có tính hung hăng sau khi uống bia rượu và DNA của những người không có biểu hiện hung hăng. Kết quả, các nhà nghiên cứu nhận thấy sự khác biệt của hai nhóm này nằm ở gen HTR2B. Cụ thể, khi các gen HTR2B bị ức chế do men rượu, chất serotonin trong não sẽ bị giảm đột ngột khiến con người không thể kiềm chế được các hành động vô thức như tính bạo lực, hiếu chiến hay những hành vi tiêu cực hơn như nghiện, tự tử, ... "Những người có gen HTR2B thường chỉ trở nên hung hăng và hiếu chiến khi họ uống rượu bia vì gen này bị ức chế làm ảnh hưởng tới quá trình sản xuất chất serotonin trong não”, tiến sĩ David Goldman, thuộc Viện Nghiên cứu về nghiện rượu ở Maryland, cho biết. Nhóm nghiên cứu cũng tiến hành nghiên cứu sự ảnh hưởng của gen HTR2B tới các hành vi ở chuột. Kết quả cho thấy, khi các nhà khoa học loại bỏ hoặc vô hiệu hóa chức năng của HTR2B, các con chuột thường trở nên hiếu chiến hơn những con chuột bình thường. Hà Hương(nguồn vietnamnet29/12/2010) Siêu âm ngày nay Tập 61 ι Số 4/2010 20