Tài liệu Quy trình điều dưỡng

TRƯỜNG ĐẠI HỌC TÂY ĐÔ KHOA DƯỢC - ĐIỀU DƯỠNG QUI TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG LỚP: ĐH ĐIỀU DƯỠNG 8 MÃ SỐ SV: 13D720501041 TÊN: SƠN THỊ CẨM TÚ Ngày 19 tháng 11 năm 2016 QUY TRÌNH ĐIỀU DƯỠNG I. THU THẬP THÔNG TIN:  HÀNH CHÍNH:  Họ tên: PHAN THỊ HOA - Tuổi: 56 - Giới tính: Nữ  Nghề nghiệp: Gìa  Dân tộc: Kinh.  Địa chỉ: ấp An Hưng, xã Hậu Thạnh, huyện Long Phú, tỉnh Sóc Trăng.  Vào viện lúc: 11giờ 40 phút ngày 07/11/2016.  CHẨN ĐOÁN:  Chẩn đoán ban đầu: Viêm phúc mạc ruột thừa.  Chẩn đoán tại khoa điều trị: Viêm phúc mạc ruột thừa.  BỆNH SỬ:  Lý do nhập viện: Đau bụng hố chậu phải kèm sốt  Quá trình bệnh lý: Tối ngày 06/11 bệnh nhân than đau bụng ở vùng thượng vị sau đó lan xuống rốn, đau âm ĩ, liên tục, không sốt. Đau tăng lên khi bệnh nhân đi lại nhiều và giảm đau khi bệnh nhân co người nên không dùng thuốc điều trị. Vào lúc 8h ngày 07/11, bệnh nhân than đau bụng vùng hố chậu (P) sau lan lên rốn, nên người nhà đưa bệnh nhân nhập viện tại bệnh viện Đa Khoa Thành Phố Cần Thơ.  TIỀN SỬ:  Bản thân: Tăng huyết áp  Gia đình: Không có bệnh lý liên quan II TÌNH TRẠNG HIỆN TẠI: 12 giờ 10 phút ngày 07/11/2016.  Toàn thân:  Tổng trạng: tổng trạng trung bình.  Tri giác: Bệnh nhân tỉnh, than đau bụng.  Da niêm: Nhợt nhạt, không có dấu hiệu xuất huyết dưới da, chi ấm.  DHST:  Mạch: 95 lần/phút  Nhiệt độ: 37,5 độ C  Nhịp thở: 20 lần/phút  Huyết áp: 130/80 mmHg  SpO2: 100%  Các cơ quan:  Tuần hoàn: Nhịp tim đều, mạch rõ, tĩnh mạch cổ không nổi.  Hô hấp: Lồng ngực cân đối, bệnh nhân thở bình thường, thở êm, phế âm rõ.  Thần kinh: Cổ mềm, không dấu hiệu thần kinh khu trú, không co giật.  Tiêu hóa: Bụng mềm, bệnh nhân chưa ăn uống, dinh dưỡng chủ yếu qua dịch truyền.  Thận tiết niệu: chạm thân (-), bệnh nhân tiêu tiểu tự chủ, tiểu buốt, nước tiểu có màu vàng sậm.  Cơ xương khớp: chưa ghi nhận dấu hiệu bất thường.  Răng hàm mặt: chưa ghi nhận bất thường.  Tai mũi họng: Ống tai khô, màng nhĩ còn, mũi thoáng.  Mắt: chưa ghi nhận bất thường.  Nhu cầu cơ bản:  Nghĩ ngơi: Ngủ ít do đau, khoảng 5h/ngày.  Dinh dưỡng: bệnh nhân được truyền glucose 5%  Vệ sinh: không tự vệ sinh được  Tinh thần: Bệnh nhân lo lắng về tình trạng bệnh.  Vận động: vận động hạn chế  Kiến thức y học: Bệnh nhân chưa có kiến thức y học về bệnh của mình. TƯỜNG TRÌNH PHẪU THUẬT:  Phẫu thuật/thủ thuật lúc: 19h ngày 07/11/2016.  Chẩn đoán:  Trước phẫu thuật/thủ thuật: viêm phúc mạc ruột thừa.  Sau phẫu thuật/thủ thuật: viêm phúc mạc ruột thừa.  Phương pháp phẫu thuật/thủ thuật: Cắt ruột thừa, rửa bụng, dẫn lưu.  Phương pháp vô cảm: mê nội khí quản  Trình tự phẫu thuật/thủ thuật: -Tóm tắt giải phẫu: + Nằm ngữa +Mê nội khí quản + Rạch da đường ngang hố chậu (P) dài 5cm + Thành bụng mỡ dày, mổ phúc mạc thẳng mủ đục hôi trào ra, lấy mủ cấy kháng sinh đồ. + Ruột thừa viêm hoại tử sát gốc, manh tràng viêm, thành phù nề dày, manh tràng nơi gốc ruột thừa viêm trước thanh mạc – kẹp, cắt ruột thừa. + Rửa sạch bụng + Lấy bớt giả mạc trên ruột + phúc mạc thành bụng + Dẫn lưu túi cùng Douglas + Đóng bụng 3 lớp, khâu da bằng nilon 4.0 + Đủ gạc  CHỈ ĐỊNH ĐIỀU TRỊ VÀ CHĂM SÓC:  Thuốc: Ceftizoxim 2g 1 lọ×2 TMC Glucose 5 % 500ml TTM XLg/p Ringer lactate 500ml TTM XLg/p Natriclorid 0,9% 40ml Metronidazole 250mg 2V x 3 (u)  Chăm sóc:  Thực hiện thuốc cho bệnh nhân theo y lệnh của bác sĩ.  Cận lâm sàng:  Siêu âm Doppler tim.  X-quang tim phổi thẳng.  Đo điện tim.  Xét nghiệm: Huyết học, hóa sinh máu, sinh hóa nước tiểu  PHÂN CẤP CHĂM SÓC: Chăm sóc cấp I III. KẾT QUẢ CẬN LÂM SÀNG: Tên xét nghiệm - Huyết học: + Số lượng hồng cầu + Số lượng bạch cầu + Thành phần bạch cầu (%) Đoạn trung tính Đoạn ưa axit Đoạn ưa bazơ Mono Lympho + MCV + MCH + MCHC + Số lượng tiểu cầu - Hóa sinh máu: + GOT (AST) + GPT (ALT) + Glucose +Creatinin + Na+ + K+ + Cl- Phiếu xét nghiệm sinh hóa nước tiểu, phân, dịch chọc dò + Tỉ trọng + pH + Urobilinogen Chỉ số bình thường Kết quả 4.0 – 5.8 × 1012/L 4.0 – 10 × 109/L 5.64 4.38 Bình thường Bình thường 83 – 92 fl 27– 32 pg 320–356 g/l 150– 400 × 109/L 76.6 1.65 1.55 7.54 21.1 98 29 310 290 Tăng Bình thường Bình thường Bình thường Bình thường Tăng Bình thường Giảm Bình thường ≤ 37 U/L - 37C ≤ 40 U/L - 37C 3.9 – 6.4 mmol/L 62 – 120 µmol/L 135 – 145 mmol/L 3.5 – 5 mmol/L 98 – 106 mmol/L 1.015 – 1.025 4.8 – 7.4 <13.5 µmol/L Nhận xét 28 Bình thường 7 6.2 85 132 3.8 102 Bình thường Bình thường Bình thường Giảm Bình thường Giảm 1.030 Tăng Bình thường 7.0 Bình thường 3.5  ECG: Nhịp xoang đều tần số 70 lần/phút. (ngày 07/11/2016)  Siêu âm bụng tổng quát. IV. ĐIỀU DƯỠNG THUỐC: (những điều phải làm khi thực hiện thuốc cho người bệnh)  Thực hiện 5 đúng: đúng người, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường, đúng thời gian.  Luôn chuẩn bị hộp chống sốc theo xe tiêm.  Khai thác tiền sử dị ứng thuốc của bệnh nhân (khai thác khi nhận bệnh).  Theo dõi tác dụng phụ của thuốc. Tên thuốc Ceftizoxim 2g Tác dụng chính - Chỉ định trong: kháng sinh Tác dụng phụ - Da: phản ứng quá mẫn, bao gồm mày đay, ngứa, sốt, ban đỏ đa dạng (hội chứng StevensJohnson),… có thể xảy ra. -Tác dụng tại chỗ tiêm: nóng, viêm tế bào, đau, chai cứng, viêm tĩnh mạch,… có thể xảy ra. -Máu: tăng Điều dưỡng thuốc (vấn đề cần theo dõi và hướng dẫn người bệnh) - Thực hiện 5 đúng. - Đảm bảo vô trùng khi tiêm. - Thực hiện thuốc (10h517h) - Hướng dẫn người bệnh theo dõi tác dụng phụ của thuốc xảy ra ở da, tại chỗ tiêm như: Mề đay, ngứa, tình trạng tiêu hóa để báo ngay với nhân viên y tế. - Theo dõi phản ứng cơ thể của bệnh nhân trong khi tiêm để phòng người sock kịp thời. Metronidazole - Điều trị nhiễm khuẩn nặng. -Điều trị các trường hợp nhiễm Trichomonas vaginalis, Entamoeba histolytica ( thể cấp tính ruột và thể áp xe gan). V. CHẨN ĐOÁN ĐIỀU DƯỠNG:  Đau do vết mổ  Nguy cơ nhiễm trùng sau mổ  Dinh dưỡng kém sau mổ  Ngủ kém do đau sau mổ thoáng qua bạch cầu ưa eosin và tăng tiểu cầu. Giảm bạch cầu trung tính, giảm bạch cầu, giảm tiểu cầu, thiếu máu có thể xảy ra. - Gan: Tăng thoáng qua AST (SGOT), ALT (SGPT), và phosphatase kiềm. Đôi khi tăng bilirubin, LDH Buồn nôn, chán - Thực hiện 5 đúng. ăn, đau bụng… - Đảm bảo vô trùng khi tiêm. - Thực hiện thuốc (10h10) - Theo dõi tác dụng phụ của thuốc.  Bệnh nhân lo lắng sau mổ do thiếu kiến thức về bệnh. VI. KẾ HOẠCH CHĂM SÓC: Vấn đề Chẩn đoán của người điều dưỡng bệnh Đau nhiều chỗ vết mổ Đau do vết mổ Chảy máu, Nguy cơ vết mổ ướt nhiễm trùng sau mổ Mục tiêu chăm sóc Can thiệp điều dưỡng Đánh giá giảm đau -Thực hiện chăm sóc thay Bệnh cho bệnh băng, rửa vết thương nhẹ nhân nhân nhàng, đúng quy trình kỹ giảm đau thuật. -Khi bệnh nhân có kích thích ho nên ho ở tư thế tránh làm căng giản vết thương gây đau. -Theo dõi vết thương xem có nhiễm trùng, rỉ máu hay dịch, lượng dịch thấm qua băng. -Thực hiện thuốc giảm đau theo y lệnh. -Đánh giá mức độ đau dựa vào thang điểm Pain scale. Hạn chế -Theo dõi dấu hiệu sinh tồn nguy cơ -Theo dõi tình trạng vết mổ sau mổ -Xem vết mổ khô hay thấm cho bệnh dịch, thấm máu. nhân -Thao tác kỹ thuật thay băng vết thương phải đảm bảo vô trùng -Thực hiện y lệnh thuốc -Theo dõi tình trạng phù nề. Cắt chỉ sau 5 ngày, cắt chỉ bỏ mối nếu nhiễm trùng vết mổ. -Giữ vết mổ khô ráo - Thay băng mỗi ngày cho bệnh nhân 1 lần. -Khi chưa có nhu động ruột, không cho người bệnh ăn bằng miệng nên nuôi dưỡng qua đường tĩnh mạch. -Khi đã có nhu động ruột thì cho bệnh nhân ăn lỏng như: cháo, súp trong vòng 2 ngày sau đó cho ăn uống bình thường. -Không cho người bệnh ăn thức ăn dạng rắn như: trái cây, rau quả, thịt, gia cầm, cá trứng, đậu, ngũ cốc… - Tránh các loại thức ăn giàu chất béo như: đồ chiên, kem, pho mát, sô cô la…. -Hạn chế ăn nhiều đường như: bánh, kẹo, kem, mứt… -Người bệnh có thể ăn trứng để bổ sung protein và kẽm, ớt chuông để bổ sung vitamin C cho cơ thể. -Cho bệnh nhân nằm nơi thoáng mát, yên tĩnh. -Cho bệnh nhân nằm đúng tư thế. Ăn ít chủ Dinh dưỡng yếu truyền kém do sau dịch mổ Cung cấp, bổ sung đầy đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân Ngủ ít, Ngủ kém do không đau sau mổ ngon giấc, 5h/ngày Cải thiện giấc ngủ cho bệnh nhân. Bệnh nhân thiếu kiến thức, lo lắng. giáo dục - Trấn an tâm lí bệnh nhân sức khỏe - Giải thích cho bệnh nhân rõ cho bệnh về tình trạng bệnh nhân -Hướng dẫn chế độ vận động. -Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng. -Giải thích cho bệnh nhân biết về các tác dụng phụ của thuốc. Bệnh nhân lo lắng do thiếu kiến thức y học Bệnh nhân ăn uống hợp lý, tình trạng sức khỏe được cải thiện hơn. Bệnh nhân đã cải thiện được giấc ngủ Bệnh nhân giảm lo lắng