Tài liệu Pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực tiên thực hiện tại quận long biên, thành phố hà nội

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SỸ NGÀNH: LUẬT KINH TẾ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI QUẬN LONG BIÊN, THÀNH PHỐ HÀ NỘI TẠ THỊ THẮM HÀ NỘI – 2021 1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI -------------- LUẬN VĂN THẠC SĨ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ TỪ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI QUẬN LONG BIÊN, THÀNH PHỐ HÀ NỘI TẠ THỊ THẮM Chuyên ngành: Luật kinh tế Mã ngành: 60380107 HƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN THANH HUYỀN HÀ NỘI -2021 2 LỜI CAM ĐOAN Học viên Tạ Thị Thắm xin cam đoan: Luận văn là công trình nghiên cứu độc lập của tôi, có sự hƣớng dẫn của Giảng viên Nguyễn Thanh Huyền. Những số liệu, nội dung đƣợc tác giả trích dẫn khoa học, theo đúng quy định của Trƣờng Đại học Mở Hà Nội. Tác giả luận văn Tạ Thị Thắm 3 LỜI CẢM ƠN Tôi gửi lời cảm ơn đến các quý thầy cô đã giảng dạy tôi trong chƣơng trình Cao học Luật Kinh tế - Trƣờng Đại học Mở Hà Nội. , Tôi xin chân thành cảm ơn TS. Nguyễn Thanh Huyền đã tận tình hƣớng dẫn cho tôi trong thời gian thực hiện luận văn. Tôi xin cảm ơn sự giúp đỡ của các cán bộ Uỷ ban nhân dân Quận Long Biên đã giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu để hoàn thành bản luận văn này. Hà Nội, ngày….. tháng … năm 2020 Học viên Tạ Thị Thắm 4 MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN .............................................................................................................................. 3 LỜI CẢM ƠN .................................................................................................................................... 4 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT .............................................................................. 7 DANH MỤC CÁC BẢNG .................................................................. Error! Bookmark not defined. PHẦN MỞ ĐẦU ................................................................................................................................ 8 CHƢƠNG 1. LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ .......................................................................................................................................................... 15 1.1. Khái quát chung về BHYT .................................................................................................... 15 1.1.1. Khái niệm BHYT ................................................................................................................. 15 1.1.2. Đặc điểm của BHYT ............................................................................................................ 17 1.1.3. Vai trò của BHYT ................................................................................................................ 18 1.2. Sự điều chỉnh của pháp luật về BHYT.................................................................................. 20 1.2.1. Khái niệm pháp luật về BHYT............................................................................................. 20 1.2.2. Nguyên tắc của pháp luật về BHYT..................................................................................... 21 1.2.3. Nội dung của pháp luật về BHYT ........................................................................................ 23 1.3. Vai trò của pháp luật về BHYT............................................................................................. 25 KẾT LUẬN CHƢƠNG 1................................................................................................................. 28 CHƢƠNG 2. THỰC TRẠNG PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ THỰC TIỄN THỰC HIỆN TẠI QUẬN LONG BIÊN, THÀNH PHỐ HÀ NỘI ................................................................................... 29 2.1. Lịch sử phát triển của pháp luật về BHYT tại Việt Nam ...................................................... 29 2.1.1. Lịch sử phát triển của pháp luật về BHYTtrƣớc năm 1992 ................................................. 29 2.1.2. Lịch sử phát triển của pháp luật về BHYT từ năm 1992 đến trƣớc khi có Luật bảo hiểm y tế .................................................................................................................................................. 30 2.1.3. Lịch sử phát triển của pháp luật về BHYT từ khi có Luật BHYT năm 2008 đến nay ......... 31 2.2. Thực trạng pháp luật về BHYT ở Việt Nam hiện nay .......................................................... 31 2.2.1. Quy định về đối tƣợng tham gia BHYT ............................................................................... 31 2.2.2. Quy định về mức đóng và phƣơng thức đóng BHYT .......................................................... 36 2.2.3. Quy định về quyền, nghĩa vụ và trách nhiệm tham gia BHYT của các chủ thể................... 40 2.2.4. Quy định về điều kiện, phạm vi hƣởng và quyền lợi hƣởng BHYT của ngƣời tham gia .... 44 2.2.5. Quy định về quỹ và chi BHYT ............................................................................................ 48 2.2.6. Quy định xử lý vi phạm pháp luật về BHYT ....................................................................... 51 2.3. Thực tiễn thực hiện pháp luật về BHYT tại Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội ............... 54 2.3.1. Khái quát chung về Quận Long Biên, thành phố Hà Nội..................................................... 54 2.3.2. Những thành tựu đạt đƣợc trong việc thực hiện pháp luật về BHYT tại Quận Long Biên, thành phố Hà Nội ........................................................................................................................... 54 2.3.3. Những bất cập và nguyên nhân của những bất cập đó trong việc thực hiện pháp luật về BHYT tại Quận Long Biên, thành phố Hà Nội .............................................................................. 58 5 KẾT LUẬN CHƢƠNG 2................................................................................................................. 62 CHƢƠNG 3. MỘT SỐ GIẢI PHÁP HOÀN THIỆN PHÁP LUẬT VÀ NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ......................................................................... 63 3.1. Một số vấn đề đặt ra đối với việc hoàn thiện pháp luật về BHYT ........................................ 63 3.2. Một số khuyến nghị hoàn thiện pháp luật về BHYT............................................................. 65 3.2.1. Sửa đổi, bổ sung quy định pháp luật về đối tƣợng tham gia BHYT và quy định nhằm duy trì, phát triển đối tƣợng tham gia BHYT ................................................................................. 65 3.2.2. Sửa đổi quy định pháp luật trách nhiệm đóng BHYT .......................................................... 67 3.2.3. Sửa đổi quy định pháp luật về quản lý quỹ và giám sát chi BHYT .......................................... 68 3.2.4. Sửa đổi quy định pháp luật xử lý vi phạm BHYT................................................................ 69 3.3. Một số khuyến nghị nhằm nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về BHYT tại Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội .............................................................................................................. 71 KẾT LUẬN CHƢƠNG 3................................................................................................................. 73 KẾT LUẬN ...................................................................................................................................... 74 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ......................................................................................... 76 6 DANH MỤC CÁC KÝ HIỆU, CHỮ VIẾT TẮT ASXH ASXH BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội BHTN Bảo hiểm thất nghiệp HĐLĐ Hợp đồng lao động NLĐ Ngƣời lao động NSDLĐ Ngƣời sử dụng lao động UBND Ủy ban nhân dân 7 PHẦN MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Khi có sức khỏe thì chúng ta có nhiều mơ ƣớc, nhƣng khi không có sức khỏe thì chỉ có một mơ ƣớc duy nhất là “có sức khỏe”, do vậy, nhu cầu đƣợc bảo đảm về sức khỏe là nhu cầu hàng ngày của tất cả mọi ngƣời. Trong xã hội, Nhà nƣớc là tổ chức có đủ điều kiện nhất để tổ chức chăm sóc sức khỏe cho nhân dân thông qua chính sách và pháp luật về BHYT. Ở Việt Nam, bảo đảm ASXH nói chung và bảo đảm quyền đƣợc chăm sóc sức khỏe của nhân dân nói riêng là một trong những nhiệm vụ quan trọng đƣợc Đảng và Nhà nƣớc ta luôn quan tâm thực hiện, nhất là trong tình hình dịch bệnh COVID-19 diễn biến phức tạp nhƣ hiện nay. Việc xây dựng và thực hiện pháp luật về BHYT mang ý nghĩa nhân đạo và sự chia sẻ rủi ro giữa các thành viên trong cộng đồng, thể hiện đƣờng lối, chủ trƣơng, chính sách đúng đắn của Ðảng và Nhà nƣớc với mục tiêu chăm sóc sức khoẻ nhân dân, thúc đẩy tiến bộ và công bằng xã hội, ổn định và nâng cao chất lƣợng cuộc sống của nhân dân. Trong Chiến lƣợc phát triển kinh tế - xã hội giai đoạn 2011-2020, đã khẳng định “Đổi mới và hoàn thiện đồng bộ các chính sách BHYT, khám chữa bệnh và viện phí phù hợp, có lộ trình thực hiện BHYT toàn dân” [Đại hội đại biểu toàn quốc lần thứ XI thông qua ngày 19 tháng 1 năm 2011] Tiếp đến là Nghị quyết số 21-NQ/TW ngày 22 tháng 11 năm 2012 của Bộ Chính trị về tăng cƣờng sự lãnh đạo của Đảng đối với công tác BHXH, BHYT giai đoạn 2012 - 2020, đã thể hiện quan điểm của Đảng coi “BHXH và BHYT là hai chính sách xã hội quan trọng, là trụ cột chính của hệ thống ASXH, góp phần thực hiện tiến bộ và công bằng xã hội, bảo đảm ổn định chính trị - xã hội và phát triển kinh tế - xã hội”. Nhà nƣớc đã ban hành Luật BHYT 2008, với lộ trình thực hiện BHYT toàn dân muộn nhất bắt đầu từ ngày 01 tháng 01 năm 2014. Quốc hội ban hành Luật sửa 8 đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 và xác định: “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật BHYT để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [29, Khoản 1 Điều 1]. Với quy định này, việc tham gia BHYT là bắt buộc đối với tất cả các đối tƣợng trong xã hội, chứ không còn sự phân chia những đối tƣợng bắt buộc phải tham gia BHYT và những đối tƣợng tự nguyện tham gia BHYT nhƣ trƣớc nữa. Tuy nhiên, trong thực tế thực hiện không phải tất cả các chủ thể đều hiểu rõ việc tham gia BHYT là bắt buộc, để góp phần hoàn thiện pháp luật về BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện trong thực tiễn, tác giả chọn đề tài nghiên cứu “Pháp luật về bảo hiểm y tế từ thực tiễn thực hiện tại Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội” làm đề tài luận văn thạc sỹ của mình. 2. Tình hình nghiên cứu của đề tài Về chủ đề nghiên cứu về BHYT và pháp luật về BHYT có một số công trình nghiên cứu đã đƣợc công bố sau: Thứ nhất, nghiên cứu về BHYT có các công trình tiêu biểu sau: Bài báo khoa học “Thực trạng tham gia BHYT tự nguyện của nông dân tỉnh Thái bình” của tác giả Vũ Ngọc Huyên và Nguyễn Văn Song, Khoa kế toán và Quản trị kinh doanh, Học viên Nông nghiệp Việt Nam năm 2014, tập trung nghiên cứu tiến hành với quy mô điều tra 550 nông dân trên địa bàn tỉnh Thái Bình, để phân tích tỷ lệ tham gia BHYT của nông dân và tỷ lệ nông dân không có nhu cầu tham gia BHYT tự nguyện. Nghiên cứu này đã chỉ ra ngƣời nông dân tham gia chủ yếu là để phòng khi ốm đau bệnh tật và giảm chi phí khám, chữa bệnh khi đi khám, chữa bệnh, đa số ngƣời dân tham gia vì lợi ích của bản thân, họ chƣa có ý thức vì lợi ích của cộng đồng. Do đó, khi tham gia BHYT tự nguyện mà không dùng đến thẻ BHYT thì họ cho rằng BHYT không có giá trị nhiều đối với họ. Luận văn Thạc sỹ ngành kinh tế của học viên Nguyễn Văn Trọng, (2015) Trƣờng Đại học kinh tế Huế về “Đánh giá sự hài lòng của khách hàng khi tham gia BHYT tự nguyện tại BHXH thành phố Đông Hà, tỉnh Quảng Trị” đã nghiên cứu xác 9 định các nhân tố ảnh hƣởng đến chất lƣợng dịch vụ hành chính tại BHXH thành phố Đông Hà; xác định đƣợc chất lƣợng dịch vụ qua mức đánh giá sự hài lòng của ngƣời dân về chất lƣợng dịch vụ hành chính tại BHXH thành phố Đông Hà. Trên cơ sở đó, tác giảđề ra các giải pháp nhằmnâng cao chất lƣợng phục vụ dịch vụ hành chính nhằm nâng cao mức độ hài lòng của ngƣời dân. Thứ hai, nghiên cứu về pháp luật BHYT có các công trình tiêu biểu sau: Bài báo khoa học của tác giả Nguyễn Thanh Huyền và Phạm Thị Thúy Nga, năm 2020 “Các rào cản pháp lý trong việc thực hiện các chế độ BHXH, BHYT đối với lao động di cư nội địa và một số khuyến nghị” đăng trên Tạp chí Lao động Xã hội số 632/2020 có đề cập đến những khó khăn khi thực hiện pháp luật về BHYT tự nguyện đối với lao động di cƣ nội địa. Bài báo khoa học của tác giả Nguyễn Thanh Huyền đăng trên Tạp chí Lao động Xã hội số 617/2020 “Những rào cản pháp lý khi thực hiện bảo hiểm y tế đối với lao động di cư phi chính thức tại Việt Nam” có đề cập đến những vƣớng mắc từ quy định pháp luật đối với việc thực hiện BHYT và đề xuất giải pháp hoàn thiện. Luận văn thạc sĩ của tác giả Bùi Thị Phƣơng Dung (2015), “Thực trạng thi hành pháp luật BHYT bắt buộc ở Việt Nam” Khoa Luật, Đại học Quốc gia Hà Nội. Luận văn Thạc sĩ của học viên Doanh Thị Ngọc Tú, năm 2014, trƣờng Đại học Luật Hà Nội về “Thực trạng thi hành pháp luật BHYT tự nguyện ở Việt Nam”. Luận văn nghiên cứu những vấn đề lý luận về BHYT tự nguyện và pháp luật BHYT tự nguyện và những nội dung thay đổi của pháp luật BHYT. Trên cơ sở đó, tác giả đề xuất những giải pháp hoàn thiện pháp luật về BHYT. Luận văn Thạc sĩ của tác giả Bùi Thị Thu Hằng (2014), Khoa Luật - Đại học Quốc gia Hà Nội về “Bảo hiểm y tế tự nguyện trong Luật BHYT Việt Nam” tác giả nghiên cứu để làm sáng tỏ các vấn đề lý luận về BHYT và thực trạng pháp luật BHYT tự nguyện. Trên cơ sở đó, tác giả đã đƣa ra những giải pháp về mặt pháp luật và cách thức tổ chức thực hiện nhằm nâng cao chất lƣợng và hiệu quả của BHYT tự nguyện ở nƣớc ta. 10 Luận văn Thạc sĩ của học viên Phan Diệu Linh (2016), Khoa Luật - Đại học Quốc gia Hà Nội về “BHYT bắt buộc từ thực tiễn thi hành tại tỉnh Phú Thọ” tác giả nghiên cứu để làm rõ các vấn đề lý luận cơ bản về BHYT bắt buộc và pháp luật về BHYT; thực trạng thực hiện pháp luật về BHYT tại tỉnh Phú Thọ. Trên cơ sở đó, luận văn đã đƣa ra một số khuyến nghị hoàn thiện pháp luật về BHYT bắt buộc. Nội dung pháp luật về BHYT cũng đƣợc nhiều nghiên cứu sinh nghiên cứu trong luận án tiến sĩ nhƣ luận án của nghiên cứu sinh Nguyễn Hiền Phƣơng, năm 2008 “Cơ sở lý luận và thực tiễn cho việc xây dựng và hoàn thiện pháp luật ASXH ở Việt Nam” đề cập đến vấn đề này. Luận án của Nghiên cứu sinh Phùng Thị Cẩm Châu, năm 2018 “Hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam” Khoa Luật – Đại học Quốc gia Hà Nội. Luận án làm sâu sắc thêm những vấn đề lý luận về BHYT và pháp luật BHYT; làm rõ thực trạng quy định pháp luật BHYT Việt Nam thông qua việc phân tích, bình luận các quy định hiện hành, đặc biệt làm rõ những tồn tại, bất cập và chỉ ra các nguyên nhân của hiện trạng đó làm cơ sở đề xuất những kiến nghị hoàn thiện pháp luật; luận án đề xuất các kiến nghị hoàn thiện pháp luật BHYT Việt Nam hiện nay trên cơ sở khoa học, kết hợp giữa lý luận và thực tiễn. Tóm lại, những công trình nghiên cứu khoa học kể trên đƣợc tiếp cận nghiên cứu, luận giải ở nhiều khía cạnh khác nhau, của pháp luật BHYT, nhƣng chƣa có công trình nghiên cứu nào trực tiếp đề cập đến pháp luật về BHYT từ thực tiễn tại Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội. Kế thừa những kết quả nghiên cứu của các tác giả nêu trên, tôi sẽ tập trung đi sâu nghiên cứu và phân tích khái quát chung về BHYT, quy định của pháp luật về BHYT và thực tiễn thực hiện pháp luật trên địa bàn Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội. Trên cơ sở đó, luận văn sẽ đƣa ra một số khuyến nghị hoàn thiện pháp luật về BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về BHYT. 3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu của đề tài 11 Mục đích của việc nghiên cứu đề tài là nhằm làm sáng tỏ các vấn đề lý luận về BHYT và thực trạng pháp luật BHYT, thực tiễn thực hiện tại Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội. Từ đó, luận văn đƣa ra những giải pháp về mặt pháp lý và tổ chức thực hiện BHYT để nâng cao chất lƣợng và hiệu quả của hoạt động BHYT ở nƣớc ta. Để thực hiện đƣợc mục đích đó, nhiệm vụ đặt ra cho đề tài là: Một là, góp phần làm sáng tỏ những vấn đề lý luận cơ bản về BHYT nhƣ: khái niệm BHYT; đặc điểm của BHYT, vai trò của BHYT; khái niệm pháp luật BHYT, nguyên tắc điều chỉnh, nội dung của pháp luật BHYT. Hai là, luận giải thực trạng pháp luật về BHYT nhƣ: chủ thể tham gia BHYT, phạm vi hƣởng BHYT, Quỹ BHYT, quyền và nghĩa vụ khi tham gia BHYT. Đánh giá kết quả thực hiện pháp luật về BHYT tại Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội. Ba là, trên cơ sở đánh giá thực trạng pháp luật BHYT và thực tiên thực hiện pháp luật về BHYT tại Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội, đề tài đƣa ra một số khuyến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật, cũng nhƣ nâng cao hiệu thực hiện pháp luật về BHYT. 4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu của đề tài Luận văn nghiên cứu pháp luật về BHYT và thực tiễn thực hiện pháp luật về BHYT tại Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội. Phạm vi nghiên cứu: Về nội dung, đề tài chỉ nghiên cứu các nội dung của pháp luật về BHYT gồm: Đối tƣợng tham gia BHYT; mức đóng BHYT; điều kiện và quyền lợi hƣởng BHYT; phƣơng thức thanh toán BHYT; Quỹ BHYT và xử lý vi phạm pháp luật về BHYT. Nội dung pháp luật về giải quyết tranh chấp BHYT không đƣợc tác giả nghiên cứu. Về không gian: thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT tại Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội. Về thời gian: từ năm 2015 đến nay 12 5. Phƣơng pháp nghiên cứu của đề tài Để hoàn thành luận văn, tác giả đã sử dụng phƣơng pháp luận và các phƣơng pháp nghiên cứu cụ thể nhƣ sau: Về phƣơng pháp luận, tác giả sử dụng các phƣơng pháp nghiên cứu của chủ nghĩa Mác -Lênin và tƣ tƣởng Hồ Chí Minh về nhà nƣớc và pháp luật. Về các phƣơng pháp nghiên cứu cụ thể, tác giả sử dụng phƣơng pháp phân tích, tổng hợp, diễn giải, thống kê, so sánh.. Phƣơng pháp tổng hợp đƣợc sử dụng nhằm tổng hợp các thông tin, số liệu liên quan đƣợc dùng cho việc phân tích đánh giá tình hình tham gia BHYT tại Quận Long Biên, thành phố Hà Nội trong thời gian 2015 đến nay. Phƣơng pháp phân tích đƣợc sử dụng để tìm hiểu các khái niệm, phân tích, các quy định của pháp luật hiện hành về BHYT làm cơ sở cho việc đánh giá pháp luật. Phƣơng pháp thống kê đƣợc sử dụng để thống kê các số liệu có liên quan việc thực thi pháp luật BHYT tại Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội. Việc sử dụng các phƣơng pháp nghiên cứu cụ thể là cơ sở để tác giả đƣa ra những đánh giá, đề xuất, kiến nghị hoàn thiện pháp luật về BHYT trong luận văn. 6. Tính mới và những đóng góp của đề tài Đề tài làm sâu sắc thêm lý luận về BHYT và pháp luật về BHYT và có những phân tích sâu sắc về thực trạng pháp luật BHYT tại Việt Nam và thực tiễn thực hiện pháp luật về BHYT tại Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội. Trên cơ sở đó, đề tài đề xuất một số khuyến nghị hoàn thiện pháp luật về BHYT của Việt Nam hiện nay: (i) Quy định bổ sung đối tƣợng tham gia BHYT nhƣ nạn nhân bom mìn; (ii) Hoàn thiện quy định nhằm duy trì, phát triển đối tƣợng tham gia BHYT; (iii) Thống nhất quy định về trách nhiệm đóng BHYT cho ngƣời từ đủ 80 tuổi trở lên đang hƣởng trợ cấp tuất hàng tháng; (iv) Hoàn thiện quy định về 13 giám định công tác chi BHYT tại các cơ sở khám, chữa bệnh; (v) Hoàn thiện quy định pháp luật xử lý vi phạm BHYT. 7. Kết cấu luận văn Luận văn đƣợc bố cục nhƣ sau: Mở đầu,.Chƣơng 1. Một số vấn đề lý luận về bảo hiểm y tế và pháp luật về bảo hiểm y tế. Chƣơng 2. Thực trạng pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại Quận Long Biên, Thành phố Hà Nội Chƣơng 3. Một số giải pháp hoàn thiện pháp luật và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật về bảo hiểm y tế. Kết luận Danh mục tài liệu tham khảo 14 CHƢƠNG 1. LÝ LUẬN CƠ BẢN VỀ BẢO HIỂM Y TẾ VÀ PHÁP LUẬT VỀ BẢO HIỂM Y TẾ 1.1. Khái quát chung về BHYT 1.1.1. Khái niệm BHYT Bảo hiểm nói chung là hình thức chia sẻ rủi ro của những ngƣời tham gia bằng cách từng ngƣời trong cộng đồng sẽ đóng góp một số tiền nhất định (phí bảo hiểm) vào một quỹ chung và từ quỹ chung đó bù đắp thiệt hại cho thành viên cùng tham gia nếu họ không may gặp rủi ro. Thủa ban đầu, BHYT ra đời là hình thức bảo hiểm ốm đau và thƣơng tật cho ngƣời lao động làm việc tại doanh nghiệp [17, trang 13]. Theo Tổ chức Lao động Quốc tế (ILO) thì việc chăm sóc y tế là một trong chín nội dung của chính sách ASXH đƣợc nêu trong Công ƣớc số 102 - Công ƣớc về quy phạm tối thiểu về an toàn xã hội, 1952 theo đó, ngƣời dân cần đƣợc bảo vệ khi tình trạng của họ cần đến sự chăm sóc y tế có tính chất phòng bệnh hoặc chữa bệnh [37, Điều 7]. Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm thuộc lĩnh vực chăm sóc sức khỏe nhân dân. Ngƣời tham gia BHYT – tuỳ từng đối tƣợng theo quy định của pháp luật, nếu họ bị ốm đau, bệnh tật thì sẽ đƣợc BHYT chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám, chữa bệnh. BHYT là loại hình bảo hiểm không vì mục đích lợi nhuận nhằm chăm sóc sức khoẻ cho những ngƣời tham gia bằng cách quỹ BHYT chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí khám bệnh, chữa bệnh cho ngƣời tham gia [36, trang 15]. BHYT là thuật ngữ đƣợc giải thích trong từ điển bách khoa là loại bảo hiểm do Nhà nƣớc tổ chức, quản lý theo một quỹ chung thống nhất nhằm huy động sự 15 đóng góp của các thành viên, các tổ chức trong xã hội … để chăm lo sức khỏe, khám bệnh và chữa bệnh cho ngƣời tham gia khi họ gặp các rủi ro về sức khoẻ[19]. Từ văn bản pháp luật thì BHYT được hiểu là hình thức bảo hiểm được áp dụng trong lĩnh vực chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận, do nhà nước tổ chức thực hiện và các đối tượng có trách nhiệm tham gia theo quy định của luật này [29, Khoản 1 Điều 2]. Theo Luật sửa đổi, bổ sung một số điều của Luật BHYT năm 2014 “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [29, Khoản 1 Điều 1]. Nhƣ vậy, hiểu một cách chung nhất thì BHYT là cách thức huy động sức mạnh tài chính của mọi tổ chức, cá nhân ngƣời tham gia, dƣới sự tổ chức và quản lý của Nhà nƣớc, thực hiện nguyên tắc chia sẻ rủi ro, lấy tiền đóng góp của số đông những ngƣời khỏe mạnh, bù đắp, trợ giúp thanh toán chi phí khám, chữa bệnh cho số ít ngƣời tham gia không may gặp rủi ro về sức khoẻ cần điều trị. BHYT là chính sách ASXH nhằm phục vụ nhân dân chứ không phải hoạt động kinh doanh tìm kiếm , lợi nhuận. Từ những phân tích trên, chúng ta thấy, thuật ngữ BHYT đƣợc tiếp cận từ nhiều khía cạnh khác nhau, nhƣng tựu trung lại thì đều nhận thấy BHYT có một số đặc điểm cơ bản nhƣ: BHYT đƣợc thiết lập trên cơ sở sự đóng góp của ngƣời tham gia; BHYT thực hiện chi trả chi phí cho các các hoạt độngchăm sóc sức khỏe, chữa bệnh; BHYT không phục vụ mục đích kinh doanh. Từ những phân tích trên, chúng ta có thể hiểu khái niệm BHYT nhƣ sau: BHYT là loại hình bảo hiểm sức khỏe do Nhà nước tổ chức và quản lí nhằm huy động sự đóng góp của cá nhân, tập thể và cả cộng đồng xã hội, phục vụ mục đích 16 chăm lo sức khoẻ, khám và chữa bệnh cho nhân dân mà không vì mục đích lợi nhuận. Bảo hiểm y tế toàn dân là việc toàn bộ ngƣời dân thuộc đối tƣợng tham gia BHYT quy định trong Luật BHYT đều tham gia. 1.1.2. Đặc điểm của BHYT Từ phân tích khái niệm BHYT, chúng ta có thể nhận thấy BHYT có một số đặc điểm sau đây: Thứ nhất, về tính chất của BHYT, BHYT do Nhà nƣớc tổ chức thực hiện và mang tính bắt buộc đối với mọi ngƣời. BHYT có đối tƣợng tham gia rộng rãi, bao gồm mọi thành viên trong xã hội, cả ngƣời có quốc tịch Việt Nam và ngƣời nƣớc ngoài, không phân biệt giới tính, tuổi tác, có tham gia quan hệ lao động hay không. Thứ hai, mục tiêu của chính sách BHYT là chăm sóc sức khỏe cho toàn bộ ngƣời dân thông qua chi phí y tế do cơ quan bảo hiểm chi trả. BHYT là một bộ phận quan trọng của ASXH, nhằm mục đích ASXH. BHYT không nhằm mục tiêu bù đắp cho thu nhập cho ngƣời tham gia bảo hiểm nhƣ bảo hiểm xã hội, bảo hiểm thất nghiệp mà nhằm chăm sóc sức khỏe cho ngƣời tham gia khi gặp rủi ro về sức khoẻ trên cơ sở sự tham gia đóng phí BHYT của họ. Vì vậy, giá trị của BHYTchính là các dịch vụ chăm sóc sức khỏe, chữa bệnh khi ngƣời tham gia bị ốm đau, bệnh tật. Thứ ba, các bên tham gia BHYT, tổ chức BHYT không vì mục đích lợi nhuận. BHYT với mục tiêu cao nhất là chăm sóc và bảo vệ sức khỏe cho nhân dân. Các chi phí khám chữa bệnh của ngƣời tham gia BHYT đƣợc cơ quan bảo hiểm thanh toán từ Quỹ BHYT. Thứ tƣ, nếu nhƣ BHXH, BHTN thì chế độ hƣởng dành cho ngƣời tham gia phụ thuộc vào mức đóng, thời gian đóng và xác định trƣớc… thì chế độ hƣởng BHYT của ngƣời tham gia khi gặp rủi ro là không xác định trƣớc, không phụ thuộc vào thời gian đóng, mức đóng mà căn cứ vào mức độ bệnh tật của ngƣời đƣợc hƣởng chế độ BHYT và khả năng cung cấp các dịch vụ y tế của cơ sở điều trị. Đây 17 có lẽ là sự thể hiện mức độ chia sẻ rủi ro cao nhất của chế độ BHYT so với các chế độ bảo hiểm khác trong hệ thống ASXH. Thứ năm, quỹ BHYT đƣợc hình thành từ chính sự đóng góp tham gia BHYT của mỗi ngƣời dân, của NSDLĐ trong quan hệ lao động, của Nhà nƣớc và của cộng đồng. Thứ sáu, về phƣơng thức thực hiện BHYT. Đây là quan hệ diễn ra giữa các bên: bên thực hiện BHYT, bên tham gia BHYT và đơn vị thực hiện việc khám chữa bệnh. Vì vậy, so với các loại hình bảo hiểm nhƣ BHXH, BHTN hay bảo hiểm thƣơng mại thƣờng chỉ bao gồm bên tham gia bảo hiểm (thƣờng là bên đóng phí) và bên thực hiện bảo hiểm(thƣờng là cơ quan bảo hiểm của nhà nƣớc hoặc công ty bảo hiểm) thì việc thực hiện BHYT luôn có sự tham gia của bên thứ ba là đơn vị khám chữa bệnh, điều trị cho ngƣời tham gia BHYT khi họ bị ốm đau, bệnh tật. Đây là đơn vị thực hiện việc khám chữa bệnh và cung cấp các dịch vụ y tế cho ngƣời tham gia BHYT. Các chi phí y tế sẽ đƣợc cơ quan BHYT chi trả một phần hoặc toàn bộ cho cơ sở khám chữa bệnh tuỳ thuộc vào đối tƣợng hƣởng chế độ BHYT là ai. Ví dụ: ngƣời hƣởng BHYT là ngƣời có công với cách mạng thì đƣợc BHYT chi trả 100% chi phí khám, chữa bệnh, nhƣng ngƣời hƣởng BHYT là ngƣời đang hƣởng lƣơng hƣu thì mức hƣởng là 95%. Vì vậy, để thực hiện chính sách BHYT thành công cần có sự phối hợp, hợp tác hài hòa giữa các chủ thể, đặc biệt là với đơn vị khám chữa bệnh. 1.1.3. Vai trò của BHYT Việt Nam đồng tình với quan điểm của Tổ chức Y tế thế giới (WHO) và Tổ chức Lao động quốc tế (ILO) khi cho rằng BHYT là một nội dung thuộc ASXH và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm bảo đảm chi phí y tế cho ngƣời tham gia khi gặp rủi ro về sức khoẻ. Trong những năm gần đây chính sách BHYT của Việt Nam đã trở thành một trong những trụ cột chính trong hệ thống ASXH của nƣớc ta, là cơ chế tài chính y tế quan trọng giúp nhân dân khi gặp rủi ro về sức khoẻ không 18 bị rơi vào cảnh đói nghèo. Vì vậy, chúng ta có thể thấy BHYT có vai trò to lớn thể hiện ở những khía cạnh sau đây: - Về khía cạnh kinh tế: BHYT là một cách thức giúp đỡ tài chính hữu hiệu và cần thiết cho ngƣời tham gia BHYT và gia đình họ khi họ không may gặp rủi ro về sức khoẻ [35, trang 168]. Chúng ta đều biết sức khỏe là tài sản quý giá nhất của mỗi ngƣời, có sức khỏe là có ƣớc mơ và có khả năng thực hiện ƣớc mơ nhƣng không có sức khỏe thì chỉ có một ƣớc mơ là có sức khỏe, có sức khoẻ thì mới có thể tham gia lao động, sản xuất, và chăm sóc những ngƣời thân yêu, cũng nhƣ thƣởng thức những giá trị của cuộc sống. Khi gặp rủi ro sức khoẻ, không phải ai cũng có đủ nguồn tài chính tích luỹ để thanh toán các chi phí khám, chữa bệnh, chăm sóc sức khỏe. Vì vậy, tham gia BHYT sẽ giúp họ thanh toán một phần hoặc toàn bộ chi phí, giúp họ giảm tải gánh nặng về tài chính đối với họ và gia đình, họ sớm có thể quay lại công việc để làm việc nuôi sống bản thân, gia đình và góp phần phát triển kinh tế xã hội - Về khía cạnh xã hội: BHYT là một trong những trụ cột chính của chính sách ASXH, là cơ chế tài chính căn bản của một đất nƣớc nhằm bảo vệ vàchăm sóc sức khỏe nhân dân. Chính sách BHYT của Việt Nam bắt đầu thực hiện trong thập niên cuối của thế kỷ 20. Trong hơn hai thập kỷ qua, BHYT đã thể hiện là một chính sách ASXH hữu hiệu của Nhà nƣớc, phù hợp với sự đổi mới của đất nƣớc. BHYT còn góp phần bảo đảm sự công bằng giữa những ngƣời bị ốm đau, bệnh tật trong việc khám chữa bệnh. BHYT cũng làm giảm chi tiêu của hộ gia đình cho dịch vụ y tế, vì ngƣời tham gia BHYT có thể không phải chi trả hoặc chỉ chi trả tối đa 20% chi phí khám chữa bệnh, góp phần tạo nên sự công bằng trong chăm sóc sức khỏe nhân dân, đặc biệt đối với nhóm ngƣời yếu thế trong xã hội. - Về khía cạnh pháp lý: BHYT là chính sách thể hiện quyền đƣợc chăm sóc sức khỏe của nhân dân. Quyền đƣợc chăm sóc, bảo vệ sức khoẻ là một trong những quyền con ngƣời. Đây 19 là một quyền hiến định – đƣợc nhiều quốc gia ghi nhận vào hiến pháp và đƣợc quốc tế thừa nhận trong các công ƣớc.. Tại Việt Nam, quyền này đƣợc Hiến pháp 2013 ghi nhận “Mọi người có quyền được bảo vệ, chăm sóc sức khỏe, bình đẳng trong việc sử dụng các dịch vụ y tế và có nghĩa vụ thực hiện các quy định về phòng bệnh, khám bệnh, chữa bệnh” [28, Điều 38]. Đây là cơ sở pháp lý quan trọng để mọi ngƣời dân đƣợc đảm bảo quyền lợi chăm sóc sức khỏe của mình. BHYT là công cụ pháp lý hữu hiệu bảo đảm cho mọi ngƣời, nhất là những ngu yếu thế đƣợc tiếp cận các dịch vụ y tế để chăm sóc sức khỏe của mình. 1.2. Sự điều chỉnh của pháp luật về BHYT 1.2.1. Khái niệm pháp luật về BHYT Tổ chức BHYT là trách nhiệm của Nhà nƣớc nhằm đảm bảo quyền đƣợc bảo vệ và chăm sóc sức khỏe của các thành viên trong xã hội, đồng thời tham gia BHYT là nghĩa vụ bắt buộc của các thành viên trong xã hội để bảo vệ sức khỏe của mình trƣớc những rủi ro ốm đau, bệnh tật hoặc tai nạn, đồng thời cũng là trách nhiệm bảo vệ sức khỏe chung của cả cộng đồng. Bảo vệ sức khỏe nhân dân là mục tiêu quan trọng của các quốc gia trên thế giới. Họ đều coi BHYT là một trong những trụ cột ASXH bắt buộc của quốc gia. Đây là quy định mà Nhà nƣớc ban hành nhằm đảm bảo công bằng, bình đẳng trong việc chăm sóc, bảo vệ sức khỏe nhân dân. Để thực hiện mục tiêu này, nhà nƣớc đều ban hành các quy định pháp luật về BHYT một cách chính thống thông qua các đạo luật, hệ thống văn bản hƣớng dẫn dƣới luật… Pháp luật BHYT chính là những quy định cụ thể, ràng buộc trách nhiệm và nghĩa vụ giữa các chủ thể tham gia. Để nghiên cứu khái niệm pháp luật BHYT, chúng ta xuất phát từ cách tiếp cận khái niệm pháp luật, theo tác giả Nguyễn Cửu Việt thì, “Pháp luật là hệ thống quy tắc xử sự (hệ thống những quy phạm) do Nhà nước đặt ra hoặc thừa nhận và bảo đảm thực hiện, thể hiện ý chí của giai cấp thống trị nhằm điều chỉnh các quan hệ xã hội phát triển phù hợp với lợi ích của giai cấp mình” [43, trang 92]. Trên cơ sở đó, chúng ta có thể đƣa ra khái niệm pháp luật BHYT nhƣ sau: 20