Tài liệu Pháp luật bảo hiểm y tế ở việt nam từ thực tiễn tại huyện thường xuân, tỉnh thanh hóa

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI BÙI THANH HƢNG LUẬN VĂN THẠC SỸ NGÀNH: LUẬT KINH TẾ LUẬT KINH TẾ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM TỪ THỰC TIỄN TẠI HUYỆN THƢỜNG XUÂN, TỈNH THANH HÓA BÙI THANH HƢNG 2018 - 2020 HÀ NỘI – 2021 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƢỜNG ĐẠI HỌC MỞ HÀ NỘI LUẬN VĂN THẠC SỸ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ Ở VIỆT NAM TỪ THỰC TIỄN TẠI HUYỆN THƢỜNG XUÂN, TỈNH THANH HÓA BÙI THANH HƢNG NGÀNH: LUẬT KINH TẾ MÃ SỐ: 8380107 NGƢỜI HƢỚNG DẪN KHOA HỌC PGS. TS NGUYỄN HIỀN PHƢƠNG HÀ NỘI – 2021 LỜI CAM ĐOAN Tôi là Bùi Thanh Hưng, học viên lớp 18KB khóa 18 xin cam đoan đây là công trình độc lập của riêng tôi mà không sao chép từ bất kỳ nguồn tài liệu nào đã được công bố. Các tài liệu, số liệu sử dụng phân tích trong luận văn đều có nguồn gốc rõ ràng, được trích dẫn đầy đủ, có xác nhận của cơ quan cung cấp số liệu. Các kết quả nghiên cứu trong luận văn là kết quả nghiên cứu của tôi được thực hiện một cách khoa học, trung thực, khách quan. Tôi xin chịu trách nhiệm về tính trung thực, chính xác của các nguồn số liệu cũng như các thông tin sử dụng trong công trình nghiên cứu của mình. NGƢỜI THỰC HIỆN Bùi Thanh Hƣng DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ASXH An sinh xã hội CSSK Chăm sóc sức khỏe BHYT Bảo hiểm y tế BHXH Bảo hiểm xã hội KCB Khám chữa, bệnh NLĐ Người lao động NSDLĐ NSNN Người sử dụng lao động Ngân sách nhà nước MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT PHẦN MỞ ĐẦU .............................................................................................. 1 1. Tính cấp thiết của đề tài ............................................................................. 1 2. Tình hình nghiên cứu đề tài ....................................................................... 2 3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu............................................................. 3 4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu.............................................................. 4 5. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu ...................................... 4 6. Ý nghĩa lý luận và ý nghĩa thực tiễn của Luận văn ................................. 5 7. Kết cấu của luận văn ................................................................................... 5 CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM ................................................................................................................. 6 1.1. Một số vấn đề lý luận về pháp luật BHYT............................................. 6 1.1.1. Khái niệm, đặc điểm và vai trò BHYT ................................................... 6 1.1.2. Khái niệm và nội dung pháp luật BHYT .............................................. 12 1.1.3. Nguyên tắc pháp luật BHYT ................................................................. 17 1.2. Quy định pháp luật về BHYT tại Việt Nam ........................................ 20 1.2.1. Đối tượng tham gia BHYT.................................................................... 20 1.2.2. Quy định về chế độ hưởng BHYT ........................................................ 24 1.2.3. Quy định về quỹ BHYT ........................................................................ 33 1.2.4. Quy định về quản lý và tổ chức thực hiện BHYT ................................ 39 1.2.5. Quy định về thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm pháp luật về BHYT 40 KẾT LUẬN CHƯƠNG 1 .............................................................................. 43 CHƯƠNG 2 THỰC TRẠNG THỰC HIỆN PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI HUYỆN THƯỜNG XUÂN, TỈNH THANH HÓA ...................... 44 2.1. Khái quát tình hình kinh tế - xã hội và cơ quan thực hiện BHYT .... 44 2.1.1. Khái quát tình hình kinh tế - xã hội huyện Thường Xuân .................... 44 2.1.2. Cơ quan thực hiện BHYT - BHXH huyện Thường Xuân .................... 46 2.2. Những thành tựu, kết quả đạt đƣợc trong thực hiện pháp luật BHYT tại huyện Thƣờng Xuân ................................................................................ 49 2.2.1. Về đối tượng tham gia BHYT ............................................................... 49 2.2.2. Về giải quyết chế độ quyền lợi hưởng BHYT ...................................... 50 2.2.3. Về công tác thu, chi và quản lý quỹ BHYT .......................................... 51 2.2.4. Về công tác quản lý, tổ chức thực hiện pháp luật về BHYT ................ 53 2.2.5. Về công tác thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm pháp luật BHYT ..... 54 2.3. Một số tồn tại, hạn chế và nguyên nhân tồn tại, hạn chế trong việc thực hiện pháp luật BHYT tại huyện Thƣờng Xuân ................................. 56 KẾT LUẬN CHƯƠNG 2 .............................................................................. 60 CHƯƠNG 3 MỘT SỐ KIẾN NGHỊ HOÀN THIỆN QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ NHỮNG GIẢI PHÁP NÂNG CAO HIỆU QUẢ THỰC HIỆN TẠI HUYỆN THƯỜNG XUÂN, TỈNH THANH HÓA ................................................................................................................ 61 3.1. Yêu cầu hoàn thiện pháp luật BHYT ................................................... 61 3.2. Một số kiến nghị hoàn thiện quy định pháp luật hiện hành về BHYT ......................................................................................................................... 64 3.3. Một số giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại huyện Thƣờng Xuân, tỉnh Thanh Hóa. ....................................................... 68 PHẦN KẾT LUẬN ........................................................................................ 75 DANH MỤC TÀI LIỆU THAM KHẢO ........................................................ . PHẦN MỞ ĐẦU 1. Tính cấp thiết của đề tài Chăm sóc y tế là một trong những chế độ trợ cấp quan trọng, mang tính đặc thù của hệ thống ASXH. Pháp luật về ASXH của hầu hết các quốc gia trên thế giới đều ưu tiên đảm bảo chế độ trợ cấp về y tế, thể hiện dưới hình thức BHYT. Chính vì lẽ đó, pháp luật về BHYT là một trong những bộ phận cơ bản của hệ thống pháp luật ASXH, là cơ sở pháp lý để đảm bảo quyền lợi của người tham gia BHYT, đáp ứng được yêu cầu chăm sóc y tế và hơn hết là chia sẻ những rủi ro khi người tham gia BHYT ốm đau, bệnh tật. Ở nước ta, quy định pháp luật về BHYT bắt đầu được hình thành từ những năm đầu thập niên 90, cụ thể là vào ngày 15/8/1992 Nghị định số 299HĐBT ngày 15-8-1992 của Hội đồng Bộ trưởng về việc ban hành Điều lệ Bảo hiểm Y tế. Đến nay, BHYT được tổ chức thực hiện trên cơ sở pháp lý là Luật BHYT năm 2008, sửa đổi, bổ sung Luật BHYT năm 2014 và các quy định pháp luật liên quan. Việc ra đời và phát triển các quy định về BHYT qua các thời kỳ, các lần sửa đổi, bổ sung đã phần nào đạt được nhiều thành tựu đáng kể trong việc mở rộng phạm vi đối tượng tham gia, mở rộng quyền lợi và nâng cao mức trợ cấp về kinh tế cho người dân tham gia BHYT, đảm bảo quỹ BHYT vẫn luôn được giữ an toàn. Tuy vậy, bên cạnh các thành tựu đã đạt được, vẫn tồn tại các hạn chế như: Quyền lợi của người tham gia BHYT trong nhiều trường hợp vẫn chưa được đảm bảo; Chất lượng KCB chưa cao; Khó khăn trong việc tiếp cận dịch vụ y tế đặc biệt là ở vùng sâu, vùng xa, miền núi, hải đảo, biên giới và các vùng kinh tế đặc biệt khó khăn; Ở các đô thị lớn, tình trạng quá tải điều trị nội trú xảy ra thường xuyên, cơ sở vật chất không đảm bảo, xuống cấp, không đáp ứng được nhu cầu CSSK ngày càng lớn của người dân; Hiện tượng trục lợi BHYT vẫn hàng ngày diễn ra phức tạp, trong một số trường hợp, có hiện tượng bệnh viện kê khai “khống” kết quả xét nghiệm để trục lợi từ quỹ BHYT. Việc nghiên cứu pháp luật về BHYT tại nước ta và thực tiễn thực hiện tại huyện Thường Xuân, tỉnh Thanh Hóa hiện nay, từ đó đưa ra các giải pháp, phương hướng góp phần hoàn thiện pháp luật về BHYT ở nước ta và nâng 1 cao hiệu quả, chất lượng trong thực hiện tại huyện Thường Xuân hiện nay là thực sự cần thiết và có vai trò quan trọng, góp phần vào mục tiêu an sinh xã hội, chia sẻ rủi ro, bảo vệ và chăm sóc sức khỏe con người một cách tốt nhất. Bởi các lý do trên, tác giả quyết định lựa chọn đề tài: “Pháp luật Bảo hiểm y tế ở Việt Nam từ thực tiễn tại huyện thường Xuân, tỉnh Thanh Hóa” cho luận văn thạc sỹ Luật học của mình. 2. Tình hình nghiên cứu đề tài BHYT là một chính sách ASXH, pháp luật về BHYT là bộ phận quan trọng không thể thiếu của pháp luật về ASXH. Trên thế giới BHYT ra đời từ rất sớm và đã khẳng định tầm quan trọng tại các nước có kinh tế phát triển. Ở Việt Nam ta pháp luật về BHYT đang trên con đường xây dựng và phát triển, từ khi ra đời cho đến nay đã có rất nhiều nhà khoa học có các công trình đề tài nghiên cứu, luận án hay bài viết khoa học về Pháp luật BHYT dưới nhiều góc độ tiếp cận khác nhau, có thể kể tới: Về sách tham khảo có một số cuốn sách như: “Pháp luật bảo hiểm y tế - Những vấn đề lý luận và thực tiễn ở Việt Nam hiện nay”, NXB Tư pháp năm 2018 cuả tác giả Phùng Thị Cẩm Châu và “Pháp luật về bảo hiểm y tế một số quốc gia trên thế giới và bài học kinh nghiệm cho Việt Nam”, NXB Tư pháp năm 2013 của tác giả Nguyễn Hiền Phương; “Hỏi đáp pháp luật về bảo hiểm y tế”, NXB Tư pháp năm 2016 của tác giả Nguyễn Hiền Phương và Phùng Thị Cẩm Châu; “Quyền an sinh xã hội và đảm bảo thực hiện trong pháp luật Việt Nam” Tác giả Lê Thị Hoài Thu là chủ biên năm 2014. Đối với cấp độ luận án, luận văn có thể kể tới: Luận án “Hoàn thiện pháp luật Bảo hiểm y tế Việt Nam” của Phùng Thị Cẩm Châu, năm 2018; Luận án “Quản lý quỹ bảo hiểm y tế ở Việt Nam” của Phạm Thu Hiền năm 2019; Luận văn: “Pháp luật bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại huyện Văn Chấn, tỉnh Yên Bái”: của Hà Biên Cương năm 2017; “Pháp luật về bảo hiểm y tế và thực tiễn thực hiện tại tỉnh Hòa Bình” của Trần Minh Thêu năm 2019 Trên các tạp chí có thể kể tới một số bài viết như: “Đẩy mạnh việc thực thi chính sách, pháp luật về BHYT ở Việt Nam” của Đoàn Huy Kim trên Tạp chí Quản lý nhà nước, số 07/2018; “Kiến nghị hoàn thiện một số quy định của 2 Luật BHYT nhằm thực hiện mục tiêu BHYT toàn dân” của TS. Đỗ Thị Thùy Dung trên tạp chí Luật học, số 08/2017; “Thực hiện giải pháp mạnh ngăn ngừa lợi dụng trục lợi quỹ khám, chữa bệnh bảo hiểm y tế”, của TS. Nguyễn Văn Tiến, đăng trên Tạp chí BHXH kỳ 01, tháng 7/2017; “Bảo hiểm y tế hộ gia đình - từ quy định pháp luật đến thực tiễn thực hiện”, Tạp chí Bảo hiểm xã hội kỳ II tháng 8/2015, tr. 24-28 và nhiều bài viết khác. Các công trình nghiên cứu, luận án, luận văn về BHYT và pháp luật BHYT từ trước tới nay nhìn chung đã đề cập toàn diện các vấn đề liên quan đến pháp luật BHYT, là nền tảng lý luận cơ bản cho BHYT và pháp luật BHYT ở nước ta. Tuy nhiên, các công trình nghiên cứu phần lớn chỉ tiếp cận về BHYT nói chung, chỉ số ít nghiên cứu về thực tiễn trên địa bàn các địa phương. Tại huyện Thường Xuân, tỉnh Thanh Hóa theo tác giả được biết chưa có công trình nghiên cứu khoa học nào về Pháp luật BHYT hiện hành và thực tiễn thực hiện tại huyện Thường Xuân. Chính vì vậy, đề tài nghiên cứu về: “Pháp luật Bảo hiểm y tế ở Việt Nam từ thực tiễn tại huyện Thường Xuân, tỉnh Thanh Hóa” là thực sự cần thiết, có ý nghĩa thiết thực trên các phương diện lý luận và thực tiễn áp dụng. 3. Mục đích và nhiệm vụ nghiên cứu Đề tài được nghiên cứu nhằm mục đích tìm hiểu các quy định pháp luật BHYT hiện hành ở nước ta hiện nay và việc áp dụng các quy định đó từ thực tiễn tại huyện Thường Xuân, tỉnh Thanh Hóa. Từ đó, tìm ra các nguyên nhân hạn chế còn bất cập trong các quy định pháp luật về BHYT đưa ra quan điểm các giải pháp hoàn thiện pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT ở huyện Thường Xuân, tỉnh Thanh Hóa. Từ mục đích trên, nhiệm vụ nghiên cứu của luận văn là tìm hiểu một số vấn đề lý luận và pháp luật BHYT ở Việt Nam; Nghiên cứu, phân tích và đánh giá các quy định pháp luật về BHYT hiện hành tại Việt Nam. Từ đó tìm hiểu, đánh giá thực trạng thực hiện pháp luật về BHYT tại huyện Thường Xuân, tỉnh Thanh Hóa, đưa ra các kiến nghị nhằm hoàn thiện pháp luật BHYT ở Việt Nam và đưa ra các giải pháp để nâng cao chất lượng hiệu quả việc thực hiện pháp luật BHYT tại huyện Thường Xuân, tỉnh Thanh Hóa. 3 4. Đối tƣợng và phạm vi nghiên cứu Đối tượng nghiên cứu của Luận văn: Là Luật BHYT và các văn bản hướng dẫn thi hành về BHYT tại Việt Nam. Luận văn cũng tập trung nghiên cứu về thực tiễn thực hiện BHYT ở huyện Thường Xuân, tỉnh Thanh Hóa trong những năm gần đây. Về phạm vi nghiên cứu: BHYT và pháp luật về BHYT là một lĩnh vực rộng lớn. Trong giới hạn nghiên cứu của luận văn, tác giả chỉ đi sâu nghiên cứu BHYT xã hội dưới góc độ pháp luật và ở các nội dung như đối tượng tham gia, chế độ hưởng BHYT, quỹ BHYT, tổ chức thực hiện BHYT, công tác thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm pháp luật BHYT từ thực tiễn thực hiện tại huyện Thường Xuân, tỉnh Thanh Hóa. Trong giới hạn của luận văn tác giả không đề cập tới vấn đề giải quyết tranh chấp BHYT, bởi những năm qua tại huyện Thường Xuân, không xảy ra các tranh chấp BHYT. Về không gian: Luận văn tập trung nghiên cứu thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT tại huyện Thường Xuân, tỉnh Thanh Hóa. Về thời gian: Luận văn nghiên cứu thực tiễn thực hiện pháp luật BHYT ở huyện Thường Xuân, tỉnh Thanh Hóa từ năm 2017 – 2019. 5. Phƣơng pháp luận và phƣơng pháp nghiên cứu Luận văn sử dụng phương pháp luận của chủ nghĩa duy vật biện chứng và chủ nghĩa duy vật lịch sử trong triết học Mác - Lênin; Tư tưởng Hồ Chí Minh và những quan điểm, đường lối của Đảng và Nhà nước về chính sách và pháp luật BHYT. Quá trình xuyên suốt toàn bộ luận văn vận dụng sự kết hợp sử dụng nhiều phương pháp nghiên cứu như: phương pháp so sánh, phương pháp phân tích, tổng hợp, thống kê, mô tả… cụ thể: Phương pháp tổng hợp, thống kê: Nhằm tập hợp, chọn lọc các thông tin có ý nghĩa cần thiết từ các tài liệu tham khảo có liên quan đến pháp luật BHYT, từ đó sắp xếp, khái quát hóa theo từng nội dung cần trình bày trong luận văn. Phương pháp mô tả: Với mục tiêu khái quát, cô đọng lại các kết quả nghiên cứu của các công trình khoa học từ trước tới nay và mô tả các quy định pháp luật cũng như tình hình thực hiện pháp luật, qua đó tạo ra bức tranh tổng thể về pháp luật BHYT Việt Nam. 4 Phương pháp phân tích, so sánh: Nhằm mục đích đối chiếu các quy định pháp luật của BHYT Việt Nam trong các thời kỳ khác nhau, tìm các điểm mới giữa các quy định, từ đó giải thích tại sao có sự thay đổi đó. Phương pháp khai thác, thu thập thông tin và xử lý số liệu để phục vụ cho việc phân tích, đánh giá thực tiễn áp dụng pháp luật BHYT… 6. Ý nghĩa lý luận và ý nghĩa thực tiễn của Luận văn Luận văn nghiên cứu những vấn đề chung về pháp luật BHYT tại Việt Nam, đánh giá việc thực hiện áp dụng pháp luật BHYT từ thực tiễn huyện Thường Xuân, tỉnh Thanh Hóa, từ đó đề xuất một số ý kiến, giải pháp để hoàn thiện pháp luật về BHYT và nâng cao chất lượng hiệu quả trong việc thực hiện các quy định pháp luật về BHYT. Kết quả nghiên cứu của luận văn có giá trị tham khảo đối với các cơ quan hữu quan trong việc hoàn thiện pháp luật BHYT và nâng cao hiệu quả thực hiện pháp luật BHYT tại địa phương. Ngoài ra, luận văn này sẽ là một nguồn tài liệu tham khảo hữu ích đối với việc học tập, nghiên cứu pháp luật của bất cứ cá nhân quan tâm tới lĩnh vực BHYT. 7. Kết cấu của luận văn Luận văn được trình bày ngoài các phần mở đầu, kết luận và danh mục tham khảo, kết cấu luận văn được chia thành 3 chương, cụ thể: Chương 1: Một số vấn đề lý luận về pháp luật bảo hiểm y tế và quy định pháp luật bảo hiểm y tế tại Việt Nam Chương 2: Thực trạng thực hiện pháp luật bảo hiểm y tế tại huyện Thường Xuân, tỉnh Thanh Hóa Chương 3: Một số kiến nghị hoàn thiện quy định pháp luật bảo hiểm y tế và những giải pháp nâng cao hiệu quả thực hiện tại huyện Thường Xuân, tỉnh Thanh Hóa 5 CHƯƠNG 1 MỘT SỐ VẤN ĐỀ LÝ LUẬN VỀ PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ VÀ QUY ĐỊNH PHÁP LUẬT BẢO HIỂM Y TẾ TẠI VIỆT NAM 1.1. Một số vấn đề lý luận về pháp luật BHYT 1.1.1. Khái niệm, đặc điểm và vai trò BHYT - Khái niệm: Trong mỗi chúng ta không ai sinh ra mà lại không mong muốn mình có sức khỏe. Sức khỏe là nền tảng cơ bản của một cuộc sống vui vẻ, hạnh phúc, là cơ sở quan trọng để mỗi người thực hiện ý tưởng, ước mơ, nguyện vọng của cuộc đời mình. Ngày nay, khi nền kinh tế - xã hội vận động và phát triển, kéo theo nhiều hệ lụy ảnh hưởng tới khí hậu, môi trường và đời sống sinh hoạt của con người, rủi ro về bệnh tật ốm đau luôn có khả năng tác động đến con người. Khi xảy ra ốm đau, bệnh tật, ốm đau bất ngờ không phải ai cũng có đủ khả năng để chi trả chi phí KCB. Bên cạnh đó, với sự phát triển của kinh tế xã hội, cuộc sống con người được nâng cao, người dân ý thức được tầm quan trọng của sức khỏe, yêu cầu được CSSK của người dân không ngừng tăng lên. Hệ thống KCB, cơ sở vật chất y tế cũng đã phát triển theo nhưng vẫn không đáp ứng đủ, gây gánh nặng cho nguồn NSNN. Do đó, BHYT được ra đời với tính chất phi lợi nhuận, huy động sự đóng góp của số đông người khỏe mạnh để chia sẻ cho số ít người ốm đau, bệnh tật; Giúp gia đình, doanh nghiệp tháo gỡ được khó khăn và giảm gánh nặng cho nguồn NSNN. Hình thức sơ khai đầu tiên của BHYT là bảo hiểm ốm đau và thương tật cho công nhân của chủ doanh nghiệp, xuất hiện vào cuối thế kỷ XIX. Ngày 28/6/1952 Tổ chức lao động quốc tế (ILO) thông qua Công ước số 102 về quy phạm tối thiểu về an sinh xã hội ghi nhận BHYT là một nội dung thuộc hệ thống ASXH và là loại hình bảo hiểm phi lợi nhuận, nhằm đảm bảo chi phí y tế cho người tham gia khi gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật [21]. Quan điểm này của ILO chưa phân biệt rõ giữa chăm sóc y tế với BHYT. Chăm sóc y tế không chỉ dừng lại ở chế độ bảo hiểm cho các thành viên trong xã hội còn bao gồm các hoạt động y tế công cộng khác nhằm mục đích chăm lo và bảo vệ sức khỏe toàn dân. 6 Trong tuyên bố Alma-Ata năm 1978 của Tổ chức y tế thế giới (WHO) về “sức khỏe con người”, đưa ra quan niệm về BHYT “là loại hình bảo hiểm không kinh doanh, không vì mục đích lợi nhuận và được tiếp cận chủ yếu dưới góc độ quyền con người”. Hiện nay, nhiều quốc gia trên thế giới đều thống nhất tiếp cận BHYT theo quan điểm của WHO. Trên cơ sở đó, tùy thuộc vào tính chất và phạm vi áp dụng của từng quốc gia mà có cách tổ chức, thực hiện khác nhau. Dưới góc độ kinh tế: BHYT là các quan hệ kinh tế gắn liền với việc hợp nhất sự đóng góp tài chính của những người tham gia BHYT không vì mục đích lợi nhuận, hình thành nên quỹ tài chính chung do Nhà nước quản lý, nhằm chi trả toàn bộ hoặc một phần chi phí y tế cho người tham gia BHYT khi gặp ốm đau, bệnh tật. Do đó, BHYT bảo đảm về vật chất để phục vụ cho những người tham gia BHYT và gia đình họ khi có nguy cơ bị ảnh hưởng bởi ốm đau, bệnh tật. Dưới góc độ xã hội: BHYT có ý nghĩa nhân văn sâu sắc, là một hình thức tương trợ cộng đồng có ý nghĩa vô cùng quan trọng với mục đích CSSK của các thành viên trong xã hội. BHYT thể hiện sự đoàn kết, cùng chia sẻ rủi ro, ốm đau, bệnh tật, không phân biệt thành phần trong xã hội và vùng miền, thông qua việc bỏ một phần thu nhập để đóng góp vào quỹ chung nhằm chăm sóc y tế bản thân và cho các thành viên khác. Ngoài ra, Nhà nước luôn dành một phần ngân sách để tài trợ cho các thành viên yếu thế trong xã hội, đảm bảo mọi thành viên đều có quyền được tham gia BHYT. Dưới góc độ pháp lý: BHYT là sự cụ thể hóa quyền được chăm sóc về sức khỏe của con người được quy định trong các văn bản pháp luật do Nhà nước ban hành và tổ chức thực hiện. Các quốc gia trên thế giới đều ghi nhận quyền CSSK của con người trong Hiến pháp và cụ thể hóa quyền CSSK của con người bằng việc xây dựng và tổ chức thực hiện pháp luật về BHYT, với mục đích điều chỉnh các quan hệ xã hội liên quan đến việc bảo vệ, CSSK của người dân. Khái niệm BHYT của Việt Nam cũng thống nhất với quan điểm của Tổ chức y tế giới (WHO) và các quốc gia khác trên thế giới, được cụ thể hóa trong Luật BHYT năm 2014: “BHYT là hình thức bảo hiểm bắt buộc được áp dụng đối với các đối tượng theo quy định của Luật này để chăm sóc sức khỏe, 7 không vì mục đích lợi nhuận do Nhà nước tổ chức thực hiện” [19]. Do vậy, ở nước ta BHYT là một chính sách ASXH do Nhà nước tổ chức thực hiện nhằm CSSK cho nhân dân mà không vì mục đích lợi nhuận. Như vậy, BHYT dù được tiếp cận dưới nhiều góc độ khác nhau: kinh tế, xã hội, pháp lý... nhưng đặc trưng của BHYT vẫn cơ bản là sự thiết lập trên cở sở đóng góp của người tham gia BHYT với mục tiêu chia sẻ rủi ro do ốm đau, bệnh tật, tai nạn… đảm bảo mọi đối tượng tham gia BHYT đều được bảo vệ, CSSK và không vì mục đích lợi nhuận. Do đó, từ toàn bộ các phân tích trên ta có thể đưa ra khái niệm BHYT như sau: “Bảo hiểm y tế là hình thức bảo hiểm bắt buộc nhằm mục đích chăm sóc sức khỏe cho nhân dân được hình thành trên cơ sở đóng góp của những người tham gia, do nhà nước tổ chức thực hiện và không vì mục đích lợi nhuận” - Đặc điểm của BHYT: BHYT là cơ chế tài chính trong lĩnh vực CSSK, đồng thời là chính sách ASXH quan trọng của Nhà nước. Vì vậy, BHYT có những đặc điểm chung tương đồng với các chính sách ASXH khác của Nhà nước như: Đối tượng tham gia, thiết lập trên cơ sở tương trợ cộng đồng và tổ chức thực hiện quản lý bởi Nhà nước… Tuy nhiên, ngoài các đặc điểm chung BHYT còn một số đặc điểm riêng mang tính đặc thù: Thứ nhất, đối tượng tham gia BHYT có phạm vi rộng lớn, bao gồm mọi thành viên trong xã hội. BHYT là hình thức tương trợ cộng đồng, là một chính sách lớn của Nhà nước với mục tiêu bảo vệ và CSSK cho toàn bộ các thành viên trong xã hội, vì vậy đối tượng tham gia BHYT không có giới hạn về bất cứ tiêu chí nào. Nhìn lại từ khi hình thành BHYT ban đầu chỉ là hình thức bảo hiểm ốm đau và thương tật cho đối tượng công nhân của các chủ doanh nghiệp tại các nước Tây Âu. Về sau khi đời sống đại bộ phận nhân dân được nâng cao, ý thức về CSSK của người dân vì thế cũng được cải thiện và cũng vì nguồn NSNN cần giảm một phần gánh nặng, tất cả thành viên trong xã hội đều có thể tham gia BHYT dù là trẻ em hay người già, người có quan hệ lao động, người giàu hay người nghèo khó… điều này cũng là tất yếu bởi BHYT với mục tiêu hướng tới là sự chia sẻ rủi do ốm đau, bệnh tật và toàn bộ người dân đều có quyền được hưởng dịch vụ chăm sóc y tế. Hiện nay, nhiều 8 quốc gia trên thế giới qua quá trình phát triển BHYT cho thấy, BHYT ngày một mở rộng về phạm vi đối tượng tham gia theo nghĩa vụ (tức là theo tính chất bắt buộc) và tiến tới BHYT toàn dân, đây là một chủ trương, đường lối mà các quốc gia đang hướng đến vì mục tiêu ASXH. Thứ hai, mục tiêu của BHYT là nhằm hướng tới CSSK và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân trong xã hội khi người tham gia BHYT xảy ra rủi do ốm đau, bệnh tật và không nhằm mục đích bù đắp lại thu nhập, kinh tế bị giảm sút khi sự kiện bảo hiểm xảy ra. Đặc điểm này của BHYT khác với BHXH ở chỗ phát sinh sự kiện bảo hiểm. Đối với BHXH thì người tham gia BHXH sẽ được trợ cấp bằng tiền bù đắp lại một phần thu nhập bị mất, còn đối với BHYT khi người tham gia bảo hiểm gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật thì tất yếu dẫn đến nhu cầu KCB và sử dụng các dịch vụ y tế (các dịch vụ như: xét nghiệm, thuốc men, giường bệnh…) điều này sẽ phát sinh các chi phí. Lúc này BHYT có trách nhiệm chi trả các chi phí của dịch vụ y tế cho người tham gia. Vì vậy, mục tiêu của BHYT hướng đến là CSSK và bảo vệ sức khỏe cho mọi người dân thông qua việc chi trả một phần hoặc toàn bộ chi phí KCB chăm sóc y tế chứ không nhằm mục đích bù đắp lại thu nhập bị mất bằng trợ cấp tiền mặt như các loại bảo hiểm khác. Thứ ba, mức hưởng của BHYT dựa trên cơ sở tình trạng bệnh tật, ốm đau của người tham gia đóng BHYT. Từ khi hình thành cho đến nay mức hưởng BHYT không dựa trên cơ sở mức độ rủi ro, mức hưởng BHYT dựa theo nguyên tắc đáp ứng đặc biệt và không phải chi trả trực tiếp như các loại hình bảo hiểm khác. Khi người tham gia BHYT xảy ra ốm đau, bệnh tật, họ sẽ được hưởng các dịch vụ chăm sóc y tế cho đến khi hồi phục, điều này hoàn toàn không phụ thuộc vào mức đóng, thời gian đóng BHYT hay xem xét đến mức lương làm căn cứ đóng của họ là bao nhiêu. Mức độ được chăm sóc, bảo đảm về các dịch vụ y tế phụ thuộc vào khả năng cung cấp của cơ sở KCB. Đây chính là đặc điểm cơ bản của BHYT khác với các loại hình bảo hiểm khác kể từ khi hình thành cho đến nay. Thứ tư, việc tổ chức thực hiện BHYT dựa trên quan hệ ba bên: Bên tham gia đóng BHYT, bên thực hiện BHYT và cơ sở KCB. Mối quan hệ ba bên trong BHYT là mối liên kết chặt chẽ nhằm phát huy đầy đủ quyền lợi cũng như lợi ích của BHYT đối với xã hội. Đây là mối quan hệ xuyên suốt trong hệ 9 thống BHYT, được xem là quan hệ giữa trách nhiệm và quyền lợi của những cá nhân và tổ chức tham gia BHYT. Khác với các loại hình bảo hiểm khác, việc thực hiện BHYT bao giờ cũng có sự xuất hiện của bên thứ ba là cơ sở KCB BHYT, là cơ quan tổ chức thực hiện việc KCB và cung cấp các dịch vụ CSSK. Khi người tham gia BHYT có nhu cầu KCB (sự kiện bảo hiểm xảy ra) họ sẽ có nhu cầu tới các cơ sở y tế KCB để CSSK, từ đó sẽ phát sinh các chi phí, các chi phí này sẽ được cơ quan BHYT chi trả theo quyền lợi hưởng đã quy định. Do đó, việc đáp ứng nhu cầu của người tham gia BHYT hay chất lượng của BHYT phụ thuộc nhiều vào khả năng cung cấp dịch vụ (cơ sở hạ tầng kỹ thuật, chuyên môn cán bộ y bác sỹ…) của cơ sở cung cấp dịch vụ y tế KCB. Vì vậy, trong quan hệ ba bên của hoạt động BHYT cần đòi hỏi sự phối hợp, hợp tác hài hòa giữa các chủ thể, đặc biệt là với các cơ sở cung cấp dịch vụ y tế KCB. - Vai trò của BHYT Đối tượng tham gia BHYT hướng tới là toàn xã hội, mục tiêu của BHYT là CSSK và bảo vệ sức khỏe cho toàn dân. Chỉ có sức khỏe của người dân được đảm bảo thì tình hình kinh tế, chính trị - xã hội mới của đất nước mới ổn định và phát triển bền vững. Vì vậy, BHYT đóng vai trò, ý nghĩa quan trọng trong quá trình phát triển kinh tế - xã hội của đất nước và đời sống của người dân, cụ thể: + Đối với người dân và các thành viên trong xã hội BHYT là công cụ hữu hiệu để Nhà nước thực hiện trách nhiệm trong việc đảm bảo quyền con người, đó chính là quyền được đảm bảo CSSK của mỗi thành viên trong xã hội. Qua hoạt động BHYT mỗi công dân trong xã hội đều có thể thực hiện quyền của bản thân đối với sức khỏe và Nhà nước cũng thực hiện được trách nhiệm trong việc chăm sóc và bảo vệ sức khỏe của nhân dân. Ngoài ra, BHYT đảm bảo cho những người yếu thế trong xã hội cũng được CSSK và hưởng các dịch vụ y tế cơ bản nhất, bảo trợ họ thoát khỏi gánh nặng về tài chính do phát sinh chi phí KCB và CSSK khi họ gặp phải ốm đau, bệnh tật. BHYT là hình thức trợ giúp tài chính, có vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ tài chính cho những người tham gia BHYT và gia đình họ khi gặp rủi ro ốm đau, bệnh tật. Không phải ai cũng có đủ khả năng tài chính để chi trả 10 toàn bộ các chi phí KCB cho bản thân và gia đình khi gặp rủi ro ốm đau, lúc này họ cần sự chia sẻ từ các thành viên khác trong xã hội. BHYT xuất hiện có vai trò quan trọng trong việc hỗ trợ toàn bộ hay một phần chi phí KCB cho những người tham gia BHYT và gia đình họ khi gặp rủi ro. Việc hỗ trợ này không phụ thuộc vào việc người tham gia BHYT là tầng lớp nào trong xã hội, tôn giáo nào, trẻ hay già… hay mức đóng BHYT, mức lương của họ ra sao, mà phụ thuộc vào mức độ rủi ro, tình trạng bệnh tật của người tham gia BHYT. + Đối với Nhà nước và xã hội BHYT trên phương diện xã hội có ý nghĩa nhân văn sâu sắc. Trong hoạt động của BHYT tính nhân văn thể hiện ở việc chia sẻ rủi ro, hỗ trợ lẫn nhau khi ốm đau, bệnh tật, thể hiện sự tương thân tương ái trong cộng đồng. Khi ốm đau, bệnh tật, mọi người không chỉ suy giảm về sức khỏe, khả năng lao động mà còn ảnh hưởng đến tinh thần người bệnh và người thân trong gia đình. Không phải ai cũng đủ tài lực để chi trả cho chi phí KCB. Bởi vậy, BHYT sẽ chi trả toàn bộ hoặc một phần các chi phí y tế KCB của người tham gia BHYT, từ đó khó khăn của người tham gia BHYT phần nào được giảm gáng nặng về mặt tài chính khi họ gặp rủi ro, ốm đau, bệnh tật. BHYT là một công cụ hữu hiệu giúp Nhà nước tạo ra sự cân bằng xã hội trong việc bảo vệ và CSSK cho nhân dân. Bản chất của hoạt động BHYT là sự phân phối lại giữa những người tham gia, nhằm đáp ứng nhu cầu tài chính cho việc KCB đảm bảo cho mọi thành phần trong xã hội đều có cơ hội tiếp cận với các dịch vụ y tế CSSK. Việc phân chia lại dựa trên pháp luật về BHYT, khi đó những người có điều kiện hơn, thu nhập cao hơn… sẽ đóng góp nhiều hơn cho xã hội để trợ giúp những người “yếu thế” hơn trong xã hội; Và mọi người đều có quyền bình đẳng như nhau cần CSSK cho bản thân và gia đình. Đây chính là sự công bằng trong việc CSSK cho người dân mà mọi nhà nước muốn hướng tới và BHYT đóng vai trò quan trọng, là cán cân cân bằng xã hội trong việc bảo vệ và CSSK toàn dân. BHYT có vai trò quan trọng trong việc phát triển kinh tế - xã hội của đất nước, đảm bảo sự phát triển bền vững của người dân trong xã hội. BHYT giúp mọi người dân đều được tiếp cận với các dịch vụ y tế, giúp họ chống lại 11 bệnh tật, vượt qua khó khăn, từ đó ổn định lại cuộc sống của bản thân và gia đình. Điều này sẽ là một tiền đề quan trọng cho mọi quốc gia, vì chỉ có sức khỏe của người dân được đảm bảo thì kinh tế - xã hội của một quốc gia mới phát triển một cách bền vững. BHYT góp phần nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và công tác KCB. Ở mỗi quốc gia NSNN cho lĩnh vực y tế CSSK cho người dân luôn là vấn đề cấp thiết bởi lẽ sức khỏe của người dân đóng vai trò quan trọng trong việc thúc đẩy nền kinh tế - xã hội của đất nước phát triển bền vững. Tuy nhiên, chỉ dựa vào nguồn NSNN là không đủ để đáp ứng cho việc nâng cao chất lượng dịch vụ y tế và năng lực KCB. Vì vậy, thực hiện chính sách BHYT sẽ giúp ngành y có thêm nguồn lực, động lực để đầu tư cơ sở vật chất, kỹ thuật, nâng cao chất lượng nhân lực KCB cho người dân từ đó việc bảo vệ và CSSK của người dân được nâng lên. 1.1.2. Khái niệm và nội dung pháp luật BHYT - Khái niệm pháp luật về BHYT Nhiều quốc gia trên thế giới đều coi BHYT là một chính sách ASXH lớn. Tuy nhiên, tùy thuộc vào tình hình kinh tế - xã hội, trình độ khoa học kỹ thuật mà mỗi quốc gia có cách thức, phạm vi mức độ khác nhau để thực hiện pháp luật về BHYT. Việc xây dựng và ban hành các quy định pháp luật về BHYT để điều chỉnh các đối tượng, tổ chức trong hoạt động BHYT là thực sự cần thiết, đảm bảo chính sách ASXH của Nhà nước được thực thi nghiêm chỉnh, mọi người dân đều được tiếp cận với các dịch vụ chăm sóc y tế không phân biệt một ai, giảm bớt gánh nặng cho người nghèo, người có hoàn cảnh khó khăn…cũng để đảm bảo cho tất cả mọi người dân đều được hưởng quyền con người, quyền được CSSK của mình. Pháp luật BHYT là một bộ phận cấu thành nên hệ thống pháp luật ASXH, các quy định của pháp luật BHYT được Nhà nước xây dựng và ban hành đảm bảo thực hiện bằng các biện pháp khác nhau. Pháp luật BHYT điều chỉnh các mối quan hệ xã hội trong hoạt động BHYT giữa người tham gia BHYT với cơ quan BHYT (cơ quan được Nhà nước giao tổ chức và thực hiện BHYT), giữa cơ quan BHYT với cơ sở KCB BHYT và giữa người tham gia BHYT với cơ sở KCB BHYT. Các quan hệ xã hội này là các quan hệ kinh tế 12 xã hội đan xen lẫn nhau phát sinh trong quá trình tham gia, thụ hưởng BHYT theo nguyên tắc chia sẻ rủi ro, tương trợ lẫn nhau và không mang mục đích lợi nhuận, bao hàm toàn bộ các nội dung: Đối tượng tham gia BHYT, chế độ hưởng, quỹ BHYT, hệ thống tổ chức và thực hiện BHYT, xử lý vi phạm và giải quyết tranh chấp BHYT. Vì vậy, hầu hết trong Hiến pháp của các quốc gia trên thế giới đều ghi nhận các quy định về BHYT và được cụ thể hóa bằng các quy phạm pháp luật về BHYT. Từ các phân tích ở trên, có thể đưa ra khái niệm về pháp luật BHYT như sau: “Pháp luật BHYT là hệ thống các quy phạm pháp luật được Nhà nước xây dựng, ban hành và đảm bảo thực hiện nghiêm chỉnh nhằm điều chỉnh các mối quan hệ kinh tế - xã hội phát sinh trong hoạt động BHYT với mục đích CSSK cho người dân, không vì mục đích lợi nhuận”. - Nội dung pháp luật về BHYT Pháp luật BHYT ở các quốc gia trên thế giới nhìn chung đều bao gồm các nội dung cơ bản như: Đối tượng tham gia BHYT; Chế độ hưởng BHYT; Quản lý thu, chi quỹ BHYT; tổ chức thực hiện BHYT; công tác thanh tra, kiểm tra và xử lý vi phạm pháp luật BHYT. Về đối tượng tham gia BHYT, đây là một trong những nội dung quan trọng của pháp luật BHYT và là mục tiêu hướng đến để thực hiện. Tùy theo quy định pháp luật BHYT của từng quốc gia có điểm khác nhau về loại hình tham gia BHYT là bắt buộc hay tự nguyện, nhưng điểm chung của hầu hết các quốc gia thực hiện BHYT toàn dân thành công đều dựa vào loại hình BHYT bắt buộc và bảo đảm mọi thành viên trong xã hội đều có thẻ BHYT. Ví dụ, ở Hàn Quốc Luật BHYT quy định bắt buộc mỗi người dân đều phải tham gia BHYT. Theo đó, đối tượng ưu tiên được triển khai bảo hiểm y tế (BHYT) bắt buộc là công nhân khu vực chính thức trong các công ty lớn, kế đến là công nhân ở các công ty nhỏ hơn và cuối cùng là người lao động tự do. Ở nước ta, đối tượng tham gia BHYT luôn là vấn đề đặc biệt được quan tâm và quy định chi tiết trong các văn bản pháp luật từ khi hình thành đến nay. Đối tượng tham gia BHYT được quy định dựa trên tình hình phát triển kinh tế - xã hội của đất nước và đến nay pháp luật BHYT nước ta quy định BHYT là loại hình bảo hiểm bắt buộc. 13 Về chế độ hưởng BHYT, là sự tổng hợp các quy phạm pháp luật do Nhà nước ban hành hoặc thừa nhận, thông qua đó xác định điều kiện hưởng, phạm vi hưởng, mức hưởng và thủ tục hưởng các quyền lợi của BHYT. Do đó, điều kiện hưởng BHYT là phải đóng phí tham gia BHYT đầy đủ và phải có sự kiện bảo hiểm xảy ra (ốm đau, bệnh tật…) được quy định trong phạm vi chi trả của Luật BHYT. Còn mức hưởng là mức chi trả từ quỹ BHYT cho người tham gia BHYT, mức độ hưởng khác nhau tùy vào các nhóm đối tượng tham gia có đủ điều kiện hưởng theo quy định Ở các nước trên thế giới, pháp luật BHYT của các quốc gia nhìn chung đều có giới hạn và phân biệt về chế độ hưởng của các đối tượng tham gia BHYT. Như ở Thái Lan, chế độ hưởng BHYT cho công chức bao gồm công chức, hưu trí và thân nhân của họ gồm bố, mẹ, vợ hoặc chồng, con gồm các quyền lợi được CSSK ban đầu, KCB nội, ngoại trú; Còn đối với người lao động có hợp đồng lao động chế độ hưởng được quy định gồm gói dịch vụ cơ quan và những chi phí khác do người lao động và người sử dụng lao động chi trả; Đối với số người dân tham gia BHYT còn lạo, chế độ hưởng BHYT được hưởng là các dịch vụ KCB cơ bản và tối thiểu, các chi phí đặc biệt thì người bệnh tự trả. Ở Đức, quyền lợi hưởng BHYT của đối tượng tham gia BHYT bắt buộc và tự nguyện lại khác nhau ở việc người tham BHYT tự nguyện đã có mức đóng góp cao hơn người tham gia BHYT bắt buộc nên chế độ hưởng BHYT được hưởng lớn hơn… Ở nước ta, tùy vào từng giai đoạn lịch sử phát triển kinh tế - xã hội mà pháp luật BHYT về chế độ hưởng cũng được điều chỉnh kịp thời phù hợp với tình hình đất nước, đảm bảo người dân yên tâm tham gia BHYT và hướng tới mục tiêu BHYT toàn dân. Về quản lý quỹ BHYT, trong các hoạt động BHYT, để đảm bảo quản lý và sử dụng quỹ BHYT tối đa, hiệu quả và cân bằng thu chi thì pháp luật BHYT phải tạo ra một cơ chế đóng góp, chi trả hợp lý, chặt chẽ. Theo đó, pháp luật BHYT xác định rõ những nguồn tài chính hình thành quỹ BHYT, mức đóng, phương thức đóng, phương thức thanh toán chi phí BHYT và dự liệu các biện pháp bảo toàn, tăng trưởng quỹ, khai thác tối đa hiệu quả sử dụng quỹ. 14