Tài liệu Nhận xét thực trạng kiểm soát glucose và lipid ở bệnh nhân đái tháo đường type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện bưu điện

BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ THU HẰNG LUẬN VĂN BÁC SĨ CHUYÊN KHOA CẤP II HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Luận văn này được hoàn thành bằng sự nỗ lực của tôi và sự giúp đỡ của nhiều cá nhân và tập thể. Nhân dịp hoàn thành luận văn này với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn tới: Ban giám hiệu trường đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc bệnh viện Bạch Mai, Ban giám đốc Bệnh viện Bưu Điện, Bộ môn Nội, Phòng đào tạo Sau đại học đã tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. Tôi xin tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân, giảng viên trường đại học Y Hà Nội, trưởng khoa Nội tiết và Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai. Là người thầy không chỉ đã trực tiếp hướng dẫn tôi trong quá trình làm luận văn mà còn luôn chỉ bảo, dạy dỗ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập. Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng, các bạn học viên khoa: Nội Tiết - Đái tháo đường, bệnh viện Bạch Mai đã luôn giúp đỡ, động viên góp ý cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin được gửi lời cảm ơn tới tập thể bác sỹ, điều dưỡng khoa Nội, khoa Xét nghiệm và các bác sỹ phòng khám Nội của bệnh viện Bưu Điện đã giúp đỡ tôi trong quá trình hoàn thành luận văn này. Cuối cùng với lòng biết ơn sâu sắc nhất tôi xin gửi lời cảm ơn tới gia đình, chồng và các con của tôi, họ là chỗ dựa vững chắc và là nguồn động lực to lớn để giúp tôi bước đi lên con đường sự nghiệp của mình. Một lần nữa tôi xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2015 Nguyễn Thị Thu Hằng LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Thị Thu Hằng, học viên CKII khóa 27, chuyên ngành Nội - Nội tiết, Trường Đại học Y Hà Nội xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của cô PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm về những cam kết này. Hà Nội, ngày 29 tháng 12 năm 2015 Người viết cam đoan Nguyễn Thị Thu Hằng CHỮ VIẾT TẮT ADA : American Diabetes Association (Hội ĐTĐ Hoa Kỳ) BMI : Body Mass Index (Chỉ số khối cơ thể) BN : Bệnh nhân CT : Cholesterol toàn phần DCCT : Diabetes Control and Complication Trial (Thử nghiệm về kiểm soát bệnh ĐTĐ và biến chứng) DPP-4 : Dipeptidyl Peptidase 4 DRS : Diabetic Retinopathy Study (Nghiên cứu bệnh võng mạc ĐTĐ) ĐTĐ : Đái tháo đường EAS : European Atherosclerosis Society (Hội xơ vữa mạch máu Châu Âu) ESC : European Society of Cardiology (Hội tim mạch Châu Âu) ETDRS : Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (Nghiên cứu điều trị sớm bệnh võng mạc do ĐTĐ) GM : Glucose máu GLP-1 : Glucagon Like Peptid 1 HA : Huyết áp HDL-C : Hight Density Lipoprotein – Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng phân tử cao – Cholesterol) IDF : International Diabetes Federation (Liên đoàn ĐTĐ quốc tế) KSGM : Kiểm soát glucose máu LDL-C : Low Density Lipoprotein – Cholesterol (Lipoprotein tỷ trọng phân tử thấp – Cholesterol) KS : Kiểm soát MLCT : Mức lọc cầu thận NC : Nghiên cứu RLLP : Rối loạn lipid TBMMN : Tai biến mạch máu não TCYTTG : Tổ chức y tế thế giới THA : Tăng huyết áp TG : Triglycerid TM : Tĩnh mạch ƯCMC : Ức chế men chuyển UKPDS : United Kingdom Prospective Diabetes Study (Nghiên cứu tiến cứu ĐTĐ tại Anh) VLDL : Very low density lipoprotein (Lipoprotein tỷ trọng rất thấp) WHO : World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) WHR : Waist Hips Ratio (Tỷ số eo/hông) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Đái tháo đường type 2 ........................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ĐTĐ: ........................................................................... 3 1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: .......................................................... 3 1.1.4. Dịch tễ học ĐTĐ ............................................................................ 4 1.1.5. Một số biến chứng mạn tính của ĐTĐ type 2 ............................... 5 1.1.6. Điều trị ĐTĐ type 2 ..................................................................... 11 1.2. Kiểm soát glucose máu ở bệnh nhân ĐTĐ type 2: ............................. 20 1.2.1. Tầm quan trọng của việc kiểm soát glucose máu ở BN ĐTĐ type 2 .... 20 1.2.2. Mục tiêu kiểm soát glucose máu: ................................................ 20 1.2.3. Theo dõi kiểm soát glucose máu: ................................................ 21 1.3. Kiểm soát Lipid máu: .......................................................................... 21 1.3.1. Các biện pháp kiểm soát lipid máu.............................................. 22 1.3.2. Mục tiêu kiểm soát lipid máu: ..................................................... 23 1.4. Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose và lipid máu .................. 24 1.4.1. Tuổi và giới .................................................................................. 24 1.4.2. Thời gian mắc bệnh ..................................................................... 24 1.4.3. BMI và vòng eo ........................................................................... 24 1.4.4. Huyết áp ....................................................................................... 25 1.4.5. Chế độ ăn và tập luyện ................................................................ 25 1.4.6. Điều trị thuốc thường xuyên ........................................................ 26 1.4.7. Khám định kỳ và theo dõi glucose máu tại nhà........................... 26 1.5. Tình hình nghiên cứu về kiểm soát glucose và lipid máu ở BN ĐTĐ type 2: ................................................................................................... 26 1.5.1. Trên thế giới: ............................................................................... 26 1.5.2. Tại Việt Nam: .............................................................................. 28 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 31 2.1. Đối tượng nghiên cứu:......................................................................... 31 2.1.1. Nguồn bệnh nhân: ........................................................................ 31 2.1.2. Thời gian nghiên cứu: .................................................................. 31 2.1.3. Cỡ mẫu ......................................................................................... 31 2.1.4. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân: ........................................................ 31 2.1.5. Tiêu chuẩn loại trừ: ...................................................................... 32 2.2. Phương pháp nghiên cứu:.................................................................... 32 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu: .................................................................... 32 2.2.2. Phương tiện nghiên cứu: .............................................................. 32 2.2.3. Các bước tiến hành: ..................................................................... 33 2.2.4. Phác đồ điều trị: ........................................................................... 33 2.2.5. Thông số nghiên cứu: .................................................................. 37 2.2.6. Tiêu chí đánh giá: ........................................................................ 37 2.2.7. Thu thập và xử lý số liệu: ............................................................ 41 2.3. Đạo đức nghiên cứu............................................................................. 41 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 42 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................... 42 3.1.1. Đặc điểm chung ........................................................................... 42 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu ............................ 44 3.2. Kết quả kiểm soát glucose và lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 ................ 44 3.2.1. Kiểm soát glucose máu ................................................................ 44 3.2.2. Kết quả kiểm soát lipid máu ........................................................ 45 3.2.3. Mối liên quan giữa kiểm soát glucose máu và rối loạn lipid ...... 46 3.2.4. Mức độ kiểm soát glucose và lipid máu ...................................... 47 3.3. Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose và lipid máu .................. 48 3.3.1. Liên quan với tuổi và giới............................................................ 48 3.3.2. Thời gian mắc bệnh ..................................................................... 50 3.3.3. BMI và vòng eo ........................................................................... 51 3.3.4. Huyết áp ....................................................................................... 54 3.3.5. Chế độ ăn và tập luyện ................................................................ 55 3.3.6. Điều trị thuốc thường xuyên ........................................................ 58 3.3.7. Khám định kỳ .............................................................................. 60 3.4. Hiệu quả của can thiệp tư vấn điều trị đến kiểm soát glucose và lipid máu ....................................................................................................... 62 3.4.1. So sánh kiểm soát glucose máu tại hai thời điểm....................... 62 3.4.2. So sánh tỷ lệ rối loạn lipid máu tại hai thời điểm........................ 63 3.4.3. So sánh kiểm soát lipid máu tại hai thời điểm............................. 65 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 66 4.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................... 66 4.1.1. Đặc điểm chung ........................................................................... 66 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................. 68 4.2. Kết quả kiểm soát glucose và lipid máu.............................................. 69 4.2.1. Kết quả kiểm soát glucose ........................................................... 69 4.2.2. Kiểm soát lipid máu ..................................................................... 70 4.2.3. Liên quan giữa kiểm soát glucose máu và lipid máu .................. 70 4.2.4. Mức độ kiểm soát glucose và lipid máu ...................................... 71 4.3. Các yếu tố liên quan đến kiểm soát glucose và lipid máu .................. 71 4.3.1. Tuổi và giới .................................................................................. 71 4.3.2. Thời gian mắc bệnh ..................................................................... 72 4.3.3. BMI và vòng eo ........................................................................... 72 4.3.4. Huyết áp ....................................................................................... 74 4.3.5. Chế độ ăn và tập luyện ................................................................ 75 4.3.6. Điều trị thuốc thường xuyên ........................................................ 77 4.3.7. Khám định kỳ và theo dõi glucose máu tại nhà........................... 78 4.4. Hiệu quả can thiệp tư vấn điều trị đến kiểm soát glucose và lipid máu ... 80 4.4.1. Kiểm soát glucose máu tại hai thời điểm .................................... 80 4.4.2. Tỷ lệ rối loạn lipid máu tại hai thời điểm .................................... 82 4.4.3. Kiểm soát lipid máu tại hai thời điểm ......................................... 82 KẾT LUẬN .................................................................................................... 84 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 85 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Tỷ lệ các thành phần dinh dưỡng trong chế độ ăn của BN ĐTĐ theo khuyến cáo của ADA 2006................................................. 12 Bảng 1.2. Các loại insulin ........................................................................... 17 Bảng 1.3. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ type 2 của Hội Nội Tiết - Đái tháo đường Việt Nam 2013........................................ 21 Bảng 1.4. Mục tiêu kiểm soát lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 theo ADA 2013. 23 Bảng 2.1. Đánh giá BMI của WHO đề nghị cho khu vực châu Á-TBD .... 38 Bảng 2.2. Chỉ tiêu đánh giá RLLP máu theo tiêu chuẩn của hội tim mạch Việt Nam (2008). ........................................................................ 40 Bảng 2.3. Mục tiêu kiểm soát các chỉ số của BN ĐTĐ typ 2 theo ADA 2013... 40 Bảng 3.1. Phân bố BN theo nhóm tuổi ....................................................... 42 Bảng 3.2. Phân bố BN theo thời gian mắc bệnh: ........................................ 43 Bảng 3.3. Đặc điểm lâm sàng của nhóm BN nghiên cứu ........................... 44 Bảng 3.4: Kết quả kiểm soát Glucose máu ................................................. 44 Bảng 3.5: Mức độ liểm soát lipid máu ........................................................ 45 Bảng 3.6: Liên quan giữa kiểm soát glucose máu lúc đói và lipid ............. 46 Bảng 3.7: Liên quan giữa HbA1c và lipid máu .......................................... 46 Bảng 3.8. Mối liên quan giữa tuổi với kiểm soát glucose và lipid máu ..... 48 Bảng 3.9. Liên quan giữa giới với kiểm soát glucose và lipid máu ........... 49 Bảng 3.10. Liên quan giữa thời gian mắc bệnh với kiểm soát glucose và lipid máu ............................................................................................. 50 Bảng 3.11. Phân loại BMI của nhóm BN nghiên cứu .................................. 51 Bảng 3.12. Mối liên quan giữa BMI với kiểm soát glucose và lipid máu .... 52 Bảng 3.13. Mối liên quan giữa vòng eo với kiểm soát glucose và lipid máu .. 53 Bảng 3.14. Kiểm soát HA ở nhóm BN nghiên cứu ...................................... 54 Bảng 3.15: Mối liên quan giữa kiểm soát HA với kiểm soát glucose và lipid máu ............................................................................................. 55 Bảng 3.16: Tỷ lệ bệnh nhân thực hiện chế độ ăn và tập luyện ..................... 55 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa tập luyện với kiểm soát glucose máu .......... 56 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa chế độ ăn với kiểm soát glucose và lipid máu . 57 Bảng 3.19. Tỷ lệ các nhóm thuốc được sử dụng .......................................... 58 Bảng 3.20. Tỷ lệ các phác đồ dùng thuốc ..................................................... 58 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa điều trị thuốc thường xuyên với kiểm soát glucose và lipid máu ................................................................... 59 Bảng 3.22. Theo dõi glucose máu tại nhà ..................................................... 61 Bảng 3.23. Liên quan giữa khám định kỳ và kiểm soát glucose và lipid máu. 61 Bảng 3.24. So sánh mức độ kiểm soát glucose máu tại 2 thời điểm ............ 62 Bảng 3.25: Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo số các chỉ số bị rối loạn ............... 63 Bảng 3.26: So sánh trung bình lipid máu tại 2 thời điểm ............................. 65 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới ..................................................... 42 Biểu đồ 3.2. Phân bố BN theo trình độ học vấn ............................................ 43 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ bênh nhân đạt mục tiêu kiểm soát glucose và lipid máu theo ADA 2013 ......................................................................... 47 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ béo trung tâm ................................................................... 52 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ bệnh nhân khám kiểm tra định kỳ ................................... 60 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ rối loạn lipid máu theo các thành phần tại 2 thời điểm ... 64 33,39,40,44,49,57,61 1-32,34-38,41-43,45-48,50-56,58-60,61- 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường là bệnh rối loạn chuyển hóa glucid mạn tính khá phổ biến trên thế giới cũng như ở Việt Nam, là một trong những vấn đề lớn về sức khỏe toàn cầu. Bệnh ngày một gia tăng nhanh chóng trên toàn thế giới, đặc biệt là các nước phát triển trong đó có Việt Nam. Trong số các BN ĐTĐ thì ĐTĐ type 2 chiếm tỷ lệ trên 90% [1],[2],[3]. Tính đến tháng 11 năm 2013 trên thế giới có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ, và dự tính sẽ tăng lên 592 triệu người vào năm 2035[4]. Hàng năm việc chăm sóc và điều trị cho BN ĐTĐ tiêu tốn một lượng ngân sách rất lớn tại nhiều quốc gia trên thế giới.Vì vậy, bệnh ĐTĐ hiện đang là mối quan tâm của y học. Bệnh ĐTĐ type 2 tiến triển âm thầm, từ từ gây ra nhiều biến chứng mạn tính nguy hiểm để lại nhiều di chứng nặng nề thậm chí tử vong, do bệnh thường được phát hiện muộn. Nhiều nghiên cứu cho thấy có tới 50% BN ĐTĐ type 2 khi được phát hiện đã có biến chứng[3],[5]. Các nghiên cứu gần đây cho thấy tỷ lệ biến chứng mạn tính về mạch máu, mắt , thận, thần kinh ngày càng gia tăng. Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu mối liên quan chặt chẽ giữa kiểm soát glucose máu và giảm tần suất biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ. Kết quả nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng về kiểm soát bệnh và biến chứng ĐTĐ ( DCCT - Diabetes Control and Complication Trial, 1993) cho thấy điều trị tích cực giảm được tần suất các biến chứng ở BN ĐTĐ xuống 3 4 lần [6]. Nghiên cứu tiền cứu về ĐTĐ (UKPDS - United Kingdom Prospective Diabetes Study, 1998) đã kết luận kiểm soát glucose máu chặt chẽ trên BN ĐTĐ type 2 bằng kết hợp nhiều phương pháp làm giảm tỷ lệ tử vong và mức độ tàn phế tới 60% - 70% [7],[8]. Trong các nghiên cứu này các tác giả cũng nhấn mạnh vai trò kiểm soát chặt chẽ glucose máu và các yếu tố 2 nguy cơ như: THA, rối loạn Lipid máu có tác dụng ngăn ngừa biến chứng vi mạch, biến chứng mạch máu lớn ở BN ĐTĐ [7]. Qua nghiên cứu Diabcare 1998 - 2003 tại Việt Nam cho thấy thực trạng quản lý ĐTĐ ở nước ta còn kém, mức glucose máu và HbA1c còn cao do đó xảy ra nhiều biến chứng nặng nề cho bệnh nhân [9]. Vấn đề được đặt ra ở đây là làm thế nào để giảm thiểu tỷ lệ biến chứng và tử vong cho BN ĐTĐ.Việc quản lý, điều trị BN ĐTĐ ngoại trú tốt sẽ có thể giúp ngăn chặn, giảm tỷ lệ biến chứng và tử vong cho BN ĐTĐ. Quản lý bệnh nhân ĐTĐ có kiểm soát bao gồm: kiểm soát chặt glucose máu, HbA1c; kiểm soát chặt các yếu tố nguy cơ đặc biệt là THA và rối loạn lipid máu. Bệnh viện Bưu Điện Hà Nội là bệnh viện của ngành Bưu chính viễn thông đóng tại địa bàn Hà Nội, quản lý khoảng 700 BN ĐTĐ type 2. Thông qua số bệnh nhân nhập viện hàng tháng với những lý do: glucose máu cao, HA cao, và một số biến chứng; chứng tỏ kết quả kiểm soát glucose máu còn chưa đạt mục tiêu. Để tăng cường hiệu quả trong công tác điều trị ĐTĐ và hạn chế các biến chứng của bệnh, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này nhằm mục tiêu: 1. Nhận xét tình hình kiểm soát glucose và lipid máu ở BN ĐTĐ type 2 điều trị ngoại trú tại bệnh viện Bưu điện. 2. Khảo sát một số yếu tố liên quan và bước đầu đánh giá hiệu quả can thiệp tư vấn điều trị đến kiểm soát glucose và lipid máu ở nhóm bệnh nhân trên. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đái tháo đường type 2 1.1.1. Định nghĩa ĐTĐ: ĐTĐ là bệnh rối loạn chuyển hóa mạn tính, bệnh có cơ chế bệnh sinh phức tạp. Đã có nhiều tổ chức đưa ra các định nghĩa bệnh ĐTĐ khác nhau, song chưa thỏa mãn đầy đủ đặc tính của bệnh. Năm 2003 các chuyên gia thuộc ủy ban chẩn đoán và phân loại bệnh ĐTĐ Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa bệnh ĐTĐ như sau: “ĐTĐ là một nhóm các bệnh chuyển hóa có đặc điểm là tăng glucose máu, hậu quả của sự thiếu hụt bài tiết insulin; khiếm khuyết trong hoạt động của insulin; hoặc cả hai. Tăng glucose máu mạn tính thường kết hợp với sự hủy hoại, sự rối loạn chức năng và sự suy yếu chức năng của nhiều cơ quan đặc biệt là mắt, thận, thần kinh, tim và mạch máu”[10],[11]. 1.1.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán ĐTĐ: Tiêu chuẩn chẩn đoán đái tháo đường theo ADA 2013[12]: + Đường huyết lúc đói ≥ 126 mg/dl ( 7,0 mmol/L) + Hoặc đường huyết 2h sau nghiệm pháp tăng đường huyết ≥ 200 mg/dl ( 11,1 mmol/L) + Hoặc đường huyết bất kỳ ≥ 200 mg/dl ( 11,1 mmol/L) kèm các triệu chứng của tăng đường huyết. + Hoặc HbA1c ≥ 6,5% (Định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng cao áp). 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của ĐTĐ type 2: Có hai cơ chế cơ bản trong bệnh sinh của ĐTĐ type 2 đó là sự đề kháng insulin và rối loạn tiết insulin. Ngoài ra còn có vai trò của yếu tố gen và môi trường [13],[14]. 4 - Rối loạn tiết insulin: Ở người bình thường, khi glucose máu tăng sẽ xuất hiện tiết insulin sớm và đủ để có thể kiểm soát nồng độ glucose máu. Đối với người bị ĐTĐ, tình trạng thiếu hụt insulin điển hình sẽ xảy ra sau một giai đoạn tăng insulin máu nhằm để bù trừ cho tình trạng kháng insulin. Bài tiết insulin với kích thích tăng glucose máu chậm hơn (không có pha sớm, xuất hiện pha muộn). Ngộ độc glucose, tăng acid béo tự do mạn tính… có vai trò tham gia vào quá trình gây suy giảm chức năng tế bào β. - Kháng insulin: Ở BN ĐTĐ type 2, insulin không có khả năng thực hiện những tác động của mình như người bình thường. Khi tế bào β không còn khả năng tiết insulin bù vào số lượng kháng insulin, glucose máu lúc đói sẽ tăng và xuất hiện ĐTĐ. Kháng insulin chủ yếu là ở gan, cơ, mô mỡ. Hậu quả của sự đề kháng insulin: + Tăng sản xuất glucose ở gan. + Giảm thu nạp glucose ở ngoại vi. + Giảm thụ thể insulin ở các mô ngoại vi. 1.1.4. Dịch tễ học ĐTĐ Số người mắc bệnh ĐTĐ ngày càng gia tăng, đặc biệt là ĐTĐ type 2 ngày nay đang trở thành đại dịch. Thế giới: Theo hiệp hội ĐTĐ thế giới (IDF), năm 2011 toàn thế giới đã có 366 triệu người mắc ĐTĐ [15], vượt xa dự báo của IDF (2003) là 333 triệu người vào năm 2025. Dự tính tới năm 2030, con số tương đương sẽ là 552 triệu người ĐTĐ. Theo ADA tính đến tháng 11 năm 2013 trên thế giới có khoảng 382 triệu người mắc ĐTĐ, và dự tính sẽ tăng lên 592 triệu người vào năm 2035[4]. Tại Việt Nam: Theo thống kê về tình hình chăm sóc bệnh nhân ĐTĐ tại Việt Nam và 11 quốc gia châu Á khác năm 1998, thì tại Việt Nam tỷ lệ ĐTĐ type 2 là 91,8% chỉ có 7,3% là ĐTĐ type 1 và 0,9% là các ĐTĐ khác [2]. 5 Tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ khác nhau theo vùng, Hà Nội: 1,1% (theo Phan Sỹ Quốc, Lê Huy Liệu và cs năm 1991); Huế: 0,96% (Trần Hữu Dàng, Lê Văn Chỉ và cs năm 1992); Hồ Chí Minh: 2,52% (Mai Thế Trạch và cs năm 1993). Năm 2002 - 2003 điều tra quốc gia về tình hình bệnh ĐTĐ và yếu tố nguy cơ được tiến hành trên cả nước thì tỷ lệ bệnh ĐTĐ khu vực nội thành của Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng và thành phố Hồ Chí Minh là 4,0%[10]. Theo thống kê năm 2008, tỷ lệ mắc bệnh ĐTĐ ở Việt Nam là 5% dân số (khoảng 4,5 triệu người) và 7,2% tại các thành phố lớn. Mới đây nhất, năm 2012 bệnh viện Nội tiết trung ương đã tiến hành cuộc điều tra tại 6 vùng sinh thái trong cả nước. Kết quả cho thấy: tỷ lệ người mắc ĐTĐ ở nước ta chiếm 5,42% dân số. Trong đó Tây Nam Bộ có tỷ lệ cao nhất với 7,2% dân số và khu vực Tây Nguyên với 3,8% dân số. 1.1.5. Một số biến chứng mạn tính của ĐTĐ type 2: Biến chứng của ĐTĐ là nguyên nhân gây tử vong chính ở bệnh nhân ĐTĐ. Theo thống kê của tổ chức y tế thế giới tháng 10 năm 2005 thì nguyên nhân gây tử vong do ĐTĐ đứng hàng thứ 4 trong số các bệnh không lây nhiễm và đứng hàng thứ 6 trong tổng số các nguyên nhân gây tử vong trên toàn thế giới [5].Thời gian tăng glucose máu càng dài thì nguy cơ của các biến chứng mạn tính càng tăng. Bệnh nhân ĐTĐ typ 2 thường có một thời gian dài tăng glucose máu mà không được phát hiện do vậy nhiều bệnh nhân khi mới được chẩn đoán ĐTĐ đã xuất hiện biến chứng ở một số cơ quan đích[3],[10]. Biến chứng mạn tính của bệnh ĐTĐ type 2 được chia thành 2 nhóm chính: Biến chứng mạch máu lớn và biến chứng mạch máu nhỏ[11],[16]. 1.1.5.1. Biến chứng mạch máu nhỏ: Biến chứng này tác động tới tất cả các cơ quan do tổn thương các mạch máu có đường kính < 30µm (tiểu động mạch, mao mạch, tiểu tĩnh mạch). 6 * Bệnh võng mạc ĐTĐ [11],[16],[17]: Bệnh võng mạc ĐTĐ là biến chứng đặc trưng của bệnh ĐTĐ, là nguyên nhân thường gặp gây mù lòa. Tỷ lệ mắc bệnh võng mạc ĐTĐ tăng theo thời gian mắc bệnh ĐTĐ. Theo DRS ( Diabetic Retinopathy Study) và ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), bệnh võng mạc do ĐTĐ được chia làm 3 giai đoạn: - Bệnh võng mạc không tăng sinh. - Bệnh võng mạc tiền tăng sinh. - Bệnh võng mạc tăng sinh. * Bệnh thận do ĐTĐ[1],[11],[16],[18]: - Bệnh thận ĐTĐ là bệnh lý vi mạch đặc trưng của bệnh ĐTĐ. Tổn thương dày màng đáy của cầu thận, lắng đọng các glycoprotein ở trung mạc, là biến chứng nguy hiểm của bệnh ĐTĐ, là nguyên nhân hàng đầu gây suy thận mạn giai đoạn cuối ở Châu Âu và Mỹ. Ở các nước đang phát triển, 30% 40% bệnh nhân hiện đang điều trị thay thế thận có bệnh ĐTĐ (chủ yếu là ĐTĐ type 2)[19]. - Các giai đoạn bệnh thận ĐTĐ: theo Mogensen. CE.(1989) đã mô tả bệnh thận ĐTĐ tiến triển qua 5 giai đoạn: + Giai đoạn 1: là giai đoạn tăng MLCT (>120 ml/phút), thận to. Nếu điều chỉnh tốt tình trạng tăng glucose máu những triệu chứng này có thể hồi phục sau vài tuần, vài tháng. + Giai đoạn 2: Albumin niệu còn bình thường, MLCT phục hồi trở lại bình thường. Những bệnh nhân có tình trạng tăng MLCT kéo dài đe dọa sẽ phát triển bệnh thận do ĐTĐ + Giai đoạn 3: Là giai đoạn bắt đầu có bệnh thận do ĐTĐ, với các triệu chứng có microalbumin niệu từ 20 - 200 µg/phút tồn tại kéo dài, có thể tăng HA vừa phải. 7 + Giai đoạn 4: Biểu hiện bằng protein niệu thường xuyên (>500mg/24 giờ), có thể có hội chứng thận hư. MLCT giảm, tăng HA. Nếu bệnh nhân không được kiểm soát đường huyết tốt, MLCT giảm với tốc độ 1 - 1,2 ml/phút. + Giai đoạn 5: Suy thận giai đoạn cuối, MLCT còn 10 ml/phút. Nhiều nghiên cứu chỉ ra rằng: sự tăng glucose máu kéo dài, THA, rối loạn lipid máu, hút thuốc lá là các yếu tố nguy cơ gây bệnh thận ĐTĐ. Tiến triển của bệnh thận do ĐTĐ có thể được cải thiện bằng các biện pháp như: kiểm soát tốt đường máu, HA, bỏ thuốc lá, ăn giảm muối và protein. Tránh dùng những thuốc gây độc cho thận như: thuốc cản quang, kháng sinh nhóm aminoglycosid…Thuốc ức chế men chuyển có tác dụng bảo vệ và phải được dùng khi có protein niệu [13],[18],[20],[21],[22]. * Bệnh thần kinh do ĐTĐ: Bệnh thần kinh do ĐTĐ là biến chứng hay gặp và là biến chứng xuất hiện sớm nhất của ĐTĐ. Bệnh lý thần kinh ĐTĐ tác động đến thần kinh cảm giác, thần kinh vận động và thần kinh tự động. - Bệnh thần kinh ngoại biên: thường xảy ra ở chi dưới do tổn thương các sợi thần kinh lớn và nhỏ, có myelin và không có myelin. Biểu hiện lâm sàng: tê bì như kiến bò, kim châm, rát bỏng… tăng lên về đêm và kèm theo giảm cảm giác. Khám lâm sàng phát hiện tổn thương thần kinh bằng Monofilaman, rung thoa, mất phản xạ gân gối, gân gót. Sự kết hợp của giảm nhạy cảm với cảm giác đau và giảm cảm nhận bản thể, cùng các áp lực lớn khi đi, đứng và trọng lượng cơ thể dồn hết vào đầu xương bàn chân, làm cho các vị trí này dễ bị loét[23]. - Bệnh thần kinh tự động do ĐTĐ: + Bệnh thần kinh tự động tim: bệnh lý thần kinh tự chủ tim mạch là một biểu hiện tổn thương nguy hại đến tính mạng của BN ĐTĐ, có thể gây 8 thiếu máu hoặc nhồi máu cơ tim im lặng, thường gây tử vong đột ngột hoặc hạ HA tư thế. Biểu hiện: nhịp tim khi nghỉ nhanh > 100 lần/phút. + Bệnh lý thần kinh tự động ống tiêu hóa: gây giảm biên độ co thắt thực quản, dạ dày. Biểu hiện: nuốt nghẹn, đầy bụng, ăn chậm tiêu, đau thượng vị, buồn nôn, ỉa chảy hoặc táo bón xen kẽ từng đợt. + Bệnh lý thần kinh tự động tiết niệu - sinh dục: Bệnh lý thần kinh bàng quang: biểu hiện đái không hết bãi, đái khó, bí đái. Bệnh lý thần kinh hệ sinh dục: Ở nam giới biểu hiện: rối loạn cương dương, trào ngược tinh dịch, xuất tinh quá sớm. Ở nữ giới biểu hiện: rối loạn kinh nguyệt, khô âm đạo, giảm cảm giác vùng bẹn, mất cảm giác kích thích tình dục. + Bệnh lý thần kinh vận mạch: Tăng tiết mồ hôi vùng mặt và thân; Giảm tiết mồ hôi ở phần xa gốc chi dưới: da khô, ngứa, rụng lông, rạn nứt, gia tăng chai chân, loạn dưỡng móng, tăng nguy cơ loét chân. - Biến chứng thần kinh sọ não: ít gặp. Thường gặp nhất là dây thần kinh số III, IV, V, VI, VII. - Bệnh lý bàn chân do ĐTĐ: Tổn thương bàn chân ĐTĐ là hậu quả của biến chứng thần kinh (vận động, cảm giác,tự động), biến chứng mạch máu làm giảm tưới máu, nhiễm trùng. Ở Việt Nam BN ĐTĐ thường vào viện ở những giai đoạn muộn. Điều này dẫn đến hậu quả nặng nề như: tăng tỷ lệ cắt cụt chi, thời gian nằm viện kéo dài, chi phí điều trị cao. Do đó việc phát hiện sớm và điều trị tích cực các tổn thương bàn chân ở BN ĐTĐ là rất quan trọng. Để hạn chế biến chứng thần kinh do ĐTĐ điều quan trọng và cơ bản là cần kiểm soát tốt glucose máu, chăm sóc bàn chân đúng cách, khám phát hiện sớm biến chứng thần kinh, điều trị phối hợp các thuốc có thể giảm được các triệu chứng [6]. 9 1.1.5.2. Biến chứng mạch máu lớn: Các biến chứng mạch máu lớn ở bệnh nhân ĐTĐ (bệnh động mạch vành, tai biến mạch máu não và bệnh mạch máu ngoại biên) không phải là biến chứng đặc hiệu của bệnh ĐTĐ. Song ĐTĐ chính là nguyên nhân làm tăng nguy cơ bị bệnh tim mạch lên 2 - 4 lần[1],[5],[13],[24], nó góp phần làm bệnh tim mạch xuất hiện ở lứa tuổi trẻ hơn, thúc đẩy bệnh nặng hơn, tổn thương lan toả hơn và tiên lượng kém hơn. * Bệnh lý động mạch vành: bệnh lý động mạch vành là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở bệnh nhân ĐTĐ. Bệnh ĐTĐ làm tăng nguy cơ bị bệnh động mạch vành cao hơn gấp 2 - 4 lần so với người không bị ĐTĐ. Hơn nữa mức độ tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ nặng hơn, lan rộng và đa dạng hơn nhiều so với người không bị ĐTĐ là do đặc điểm tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ type 2 là gây hẹp vừa phải nhưng lan toả và phức tạp, với hệ thống tuần hoàn bàng hệ nghèo nàn. Tổn thương động mạch vành ở bệnh nhân ĐTĐ có thể gặp ở người trẻ tuổi và triệu chứng lâm sàng không điển hình, thậm chí bệnh nhân không đau ngực do bệnh nhân có cả biến chứng thần kinh[6],[14]. * Tai biến mạch máu não: ĐTĐ làm gia tăng xơ vữa động mạch não và làm tăng nguy cơ đột quỵ ở người trẻ, người dưới 55 tuổi gấp 10 lần. ĐTĐ làm tăng tái đột quỵ, tăng sa sút trí tuệ do đột quỵ, tăng tử vong hàng năm, thường để lại di chứng nặng nề đối với các trường hợp bị tai biến mạch máu não. Ở bệnh nhân ĐTĐ, nhồi máu não đặc biệt là nhồi máu ổ khuyết gặp nhiều hơn xuất huyết não[6]. * Tăng huyết áp (THA): chẩn đoán THA khi huyết áp tâm thu≥ 140 mmHg và / hoặc huyết áp tâm trương ≥ 90 mmHg. THA là biến chứng thường gặp của ĐTĐ type 2. Khoảng 50% bệnh nhân ĐTĐ type 2 có THA. Ở bệnh nhân ĐTĐ type 2, THA có thể xảy ra trước, cùng lúc hoặc sau khi bị ĐTĐ trong bệnh cảnh bệnh chứng chuyển hoá[17],[18].