Tài liệu Nhận xét hiệu quả và các tác dụng không mong muốn của n acetylcystein đường tĩnh mạch trong điều trị ngộ độc cấp paracetamol

LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành khóa luận tốt nghiệp với đề tài “Nhận xét hiệu quả và tác dụng không mong muốn của N-acetylcystein (NAC) đường tĩnh mạch trong điều trị ngộ độc cấp paracetamol”, tôi đã nhận được sự quan tâm giúp đỡ của thầy cô, anh chị bạn bè và gia đình. Tôi xin trân trọng cảm ơn: - Bộ môn Hồi sức cấp cứu, Trường Đại học Y Hà Nội. - Ban giám đốc, phòng Kế hoạch tổng hợp, phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh án Bệnh viện Bạch Mai. - Các thầy cô trường Đại học Y Hà Nội. - Ban chủ nhiệm và cán bộ nhân viên Trung tâm chống độc, bệnh viện Bạch Mai. Đã giúp đỡ, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và hoàn thành khóa luận. Tôi xin chân thành cảm ơn tới: PGS.TS. Nguyễn Đạt Anh, Trưởng Bộ Môn Hồi Sức Cấp Cứu trường Đại học Y Hà Nội, và các thầy cô trong Bộ môn đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu trong quá trình xây dựng đề cương và thực hiện đề tài. TS. Nguyễn Kim Sơn, Giám đốc Trung tâm Chống độc bệnh viện Bạch Mai đã giúp đỡ tôi tận tình trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận. Ban Giám đốc và cán bộ nhân viên Trung tâmchống độc, bệnh viện Bạch Mai đã tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và cảm ơn chân thành tới: ThS. Ngô Đức Hùng, giảng viên bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại Học Y Hà Nội, bác sĩ khoa Cấp Cứu A9 bệnh viện Bạch Mai là người đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo tận tình, động viên cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. TS. Hà Trần Hưng, giảng viên bộ môn Hồi sức cấp cứu trường Đại Học Y Hà Nội, bác sĩ Trung tâm Chống Độc bệnh viện Bạch Mai là người đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong suốt qua trình nghiên cứu. Con xin bày tỏ lòng cảm ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị và những người thân trong gia đình đã luôn chia sẻ, động viên, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho con trong quá trình học tập 6 năm đại học và hoàn thành khóa luận. Tôi xin cảm ơn các anh chị khóa trên, các tôi, bạn bè và tập thể tổ 7 lớp Y6B khóa 2009__ 2015 đã luôn động viên tình thần, chia sẻ kinh nghiêm, giúp đỡ tôi trong quá trình học tập ở bệnh viện và nhà trường. Tôi xin trân trọng cảm ơn! Hà nội, ngày 08 tháng 06 năm 2015 Tác giả Lê Xuân Hiếu LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan nghiên cứu này là của tôi thực hiện. Các số liệu kết quả nghiên cứu là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Hà nội, ngày 08 tháng 06 năm 2015 Tác giả Lê Xuân Hiếu CÁC CHỮ VIẾT TẮT AST : Aspartat__Amino __Transferase ALT : Alanin __Amino – Transferase GGT : Gamma Glutamyl Transferase ATP : Adenosine Triphosphate ARDS : Acute Respiratory Distress Syndrome Hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển BN : Bệnh Nhân CLS : Cận Lâm Sàng LS : Lâm Sàng HA : Huyết áp NAPQI : N - Acetyl _ p _ Benzoquinoneimin Cyt P450 : Enzym Cytochrom P450 NAC : N - acetylcystein NĐC : Ngộ độc cấp TB : Trung bình TM : TM TTCĐ : Trung tâm chống độc XN : Xét nghiệm CYP2E1 :Cytochrome P450 2E1 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG I: TỔNG QUAN ........................................................................... 3 1.1. Đại cương về thuốc điều trị ngộ độc cấp paracetamol _NAC. .............. 3 1.1.1 .Đại cương về ngộ độc cấp paracetamol. ............................................. 3 1.1.2 .Thuốc điều trị ngộ độc cấp paracetamol _NAC ................................... 6 1.2. Hiệu quả điều trị của NAC đường TM. ................................................. 9 1.2.1 .So sánh hiệu quả acetylcystein đường uống với đường TM. ............ 12 1.2.2 . Đối với trẻ em. .................................................................................. 13 1.2.3 . Sử dụng cho phụ nữ có thai. ............................................................. 14 1.3. Tác dụng không mong muốn................................................................. 14 1.3.1 . Phản ứng phản vệ sau dùng NAC..................................................... 14 1.3.2 . Điều trị các tác dụng không mong muốn của NAC. ........................ 15 1.3.3 . Phản ứng phản vệ với mức paracetamol không gây độc. ................. 17 1.3.4 . So sánh với NAC đường uống.......................................................... 18 CHƯƠNG II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....... 19 2.1. Đối tượng nghiên cứu............................................................................. 19 2.1.1 . Đối tượng nghiên cứu ....................................................................... 19 2.1.2 . Tiêu chuẩn chọn BN ......................................................................... 19 2.1.3 . Tiêu chuẩn loại trừ ............................................................................ 19 2.2. Phương pháp nghiên cứu....................................................................... 19 2.2.1 . Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 19 2.2.2 . Tiến hành nghiên cứu ....................................................................... 19 2.2.3 . Phương pháp thu thập thông tin. ...................................................... 24 2.3. Xử lý số liệu............................................................................................. 24 CHƯƠNG III: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................. 25 3.1.Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu. .......................................... 25 3.1.1 .Phân bố BN nghiên cứu theo năm. .................................................... 25 3.1.2 . Phân bố BNtheo giới. ....................................................................... 27 3.1.3 . Phân bố theo nhóm tuổi. ................................................................... 27 3.1.4 . Nghề nghiệp...................................................................................... 28 3.1.5. Hoàn cảnh ngộ độc. ......................................................................... 29 3.1.6. Lý do tự tử. ...................................................................................... 29 3.1.7. Các loại chế phẩm chứa paracetamol đã dùng. ............................... 31 3.1.8. Thời gian từ lúc uống paracetamol đến lúc vào viện. ..................... 32 3.1.9. Ngày điều trị. ................................................................................... 32 3.2 . Đánh giá hiệu quảđiều trị của NAC đường TM. ............................ 33 3.2.1. So sánh trước điều trị các chỉ số LS giữa 2 nhóm TM và uống ...... 33 3.2.2. So sánh độ nặng giữa 2 nhóm BN trước điều trị. ............................ 34 3.2.3. So sánh trước điều trị các chỉ sốCLS giữa 2 nhóm TM và uống. ... 35 3.2.4. Diễn biến của nồng độ AST theo các ngày điều trị......................... 36 3.2.5. Diễn biến nồng độ ALT theo các ngày điều trị. .............................. 37 3.2.6. Diễn biến các xét nghiệm sinh hóa khác. ........................................ 38 3.2.7. Đánh giá kêt quả sau điều trị giữa NAC đường TM và đường uống thông qua các chỉ số LS. .............................................................................. 39 3.2.8. Đánh giá kết quả sau điều trị giữa NAC đường TM và đường uống thông qua các chỉ số CLS............................................................................. 40 3.3. So sánh tác dụng không mong muốn đã gặp khi dùng NAC đường TM và đường uống. ....................................................................................... 41 CHƯƠNG IV: BÀN LUẬN .......................................................................... 42 4.1. Đặc điểm chung của nhóm BN nghiên cứu. ......................................... 42 4.1.1 . Phân bố BN nghiên cứu theo năm. ................................................... 42 4.1.2 . Phân bố BN theo giới. ...................................................................... 42 4.1.3 . Phân bố BN theo tuổi. ...................................................................... 43 4.1.4 . Nghề nghiệp...................................................................................... 43 4.1.5 .Hoàn cảnh ngộ độc. ........................................................................... 43 4.1.6 . Lý do tự tử. ....................................................................................... 44 4.1.7 . Các loại chế phẩm chứa paracetamol đã dùng ................................. 44 4.1.8 . Phân độ nặng BN vào viện theo PSS. .............................................. 45 4.1.9 . Thời gian từ lúc uống đến lúc vào viện ............................................ 46 4.1.10 . Ngày điều trị .................................................................................. 46 4.2. Đánh giá hiệu quả điều trị của NAC đường TM................................. 47 4.2.1 . So sánh trước điều trị các chỉ số LS giữa 2 nhóm TM và uống. ...... 47 4.2.2 .So sánh độ nặng 2 nhóm BN trước điều trị. ...................................... 47 4.2.3 . So sánh trước điều trị các chỉ số CLS giữa 2 nhóm TM và uống. ... 47 4.2.4 . Diễn biến của nồng độ AST theo các ngày điều trị. ......................... 48 4.2.5 . Diễn biến nồng độ ALT theo các ngày điều trị. ............................... 48 4.2.6 . Diễn biến các xét nghiệm sinh hóa khác. ......................................... 49 4.2.7 . Đánh giá kêt quả sau điều trị giữa NAC đường TM và đường uống thông qua các chỉ số LS. .............................................................................. 49 4.2.8 . Đánh giá kêt quả sau điều trị giữa NAC đường TM và đường uống thông qua các chỉ số CLS............................................................................. 49 4.3. Tác dụng không mong muốn của NAC đường TM. ........................... 50 4.4. Những hạn chế của nghiên cứu. ............................................................ 52 KẾT LUẬN .................................................................................................... 53 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 55 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.3: So sánh kếtquả điều trị giữa NAC đường TM và đường uống thông qua các chỉ số LS............................................................................................. 39 Bảng 3.1: So sánh trước điều trị các chỉ số LS giữa 2 nhóm TM và uống. .... 33 Bảng 3.2: So sánh trước điều trị các chỉ số CLS giữa 2 nhóm TM và uống .. 35 Bảng 3.4: So sánh kếtquả điều trị giữa nac đường tmvà đường uống thông qua các chỉ số CLS. ................................................................................................ 40 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Tỷ lệ BN ngộ độc trong mẫu nghiên cứu ................................... 25 Biểu đồ 3.2: Phân bố theo giới. ....................................................................... 27 Biểu đồ 3.3: Phân bố BN theo nhóm tuổi ....................................................... 27 Biểu đồ 3.4: Phân bố BN theo nghề nghiệp. ................................................... 28 Biểu đồ 3.5: Phân loại BN theo nguyên nhân ngộ độc. .................................. 29 Biểu đồ 3.6: Tỷ lệ BN tự tử theo nguyên nhân. .............................................. 29 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ các loại biệt dược Paracetamol đã dùng............................ 31 Biều đồ 3.8: Thời gian từ lúc uống Paracetamol đến lúc vào viện. ................ 32 Biểu đồ 3.9: Tỷ lệ BN theo ngày điều trị ........................................................ 32 Biểu đồ 3.10: So sánh độ nặng BN theo PSS trước điều trị ........................... 34 Biểu đồ 3.11: Diễn biến của AST của 2 nhóm TM và uống........................... 36 Biểu đồ 3.12: Diễn biến nồng độ ALT của 2 nhóm TM và uống ................... 37 Biểu đồ 3.13: Diễn biến các chỉ số chức năng gan khác của nhóm BN điều trị NAC TM. ........................................................................................................ 38 Biều đồ 3.14: Diễn biến một số xét nghiệm đông máu................................... 38 Biểu đồ 3.15: So sánh tác dụng không mong muốn của nac đường TM và đường uống...................................................................................................... 41 DANH MỤC SƠ ĐỒ VÀ HÌNH Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa Paracetamol ................................................................ 5 Hình 1. Chuyển hóa của Paracetamol và tổng hợp của Glutathione ............... 8 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Paracetamol là một thuốc giảm đau, hạ sốt rất thông dụng được sử dụng rộng rãi nhất. Tuy nhiên, khi dùng quá liều có thể gây ngộ độc, chủ yếu là gây hoại tử tế bào gan. Trên thế giới phần lớn các quốc gia đã chấp nhận paracetamol là thuốc không cần kê đơn của thầy thuốc, điều này đã gây ra tỷ lệ ngộ độc paracetamol ngày càng cao [1]. Ở việt nam paracetamol rất phổ biến với khoảng gần 200 biệt dược của nhiều hãng dược phẩm khác nhau và được người dân sử dụng rông rãi điều trị giảm đau, hạ sốt, và phối hợp với các thuốc khác để điều trị cảm cúm. Thuốc mua rất dễ dàng và thường có sẵn trong các gia đình và trở thành tác nhân phổ biến dùng để tự tử [2]. Vào cuối những năm 1960, các bác sĩ nhận ra rằng quá liều paracetamol cấp tính gây ra tổn thương gan và nếu không điều trị nhiều bệnh nhân sẽ chết[3]. Các nghiên cứu trên động vật cho thấy paracetamol thành NAPQI và gây tổn thương tế bào gan nếu dự trữ glutathion ở gan không còn [4]. N-acetylcystein lần đầu tiên được đề xuất như một thuốc giải độc paracetamol vào năm 1974 [5]. Sau đó, hàng loạt nghiên cứu mô tả kết quả tốt cho bệnh nhân quá liều paracetamol được điều trị acetylcystein bằng cả đường uống hoặc tiêm TM [5], [6], [7]. Lớn nhất trong số này là một nghiên cứu liên quan đến 2 540 BN điều trị bằng acetylcystein đường uống [4]. Ở Việt Nam điều trị ngộ độc paracetamol bằng N-acetylcystein đường uống đã được áp dụng nhiều trên lâm sàng và gần đây là NAC dùng đường tĩnh mạch. Đã có nghiên cứu đánh giá hiệu quả của NAC đường uống tuy nhiên hiệu quả của N acetylcystein đường TM cũng như tỷ lệ các tác dụng không mong muốncòn chưa được nghiên cứu. Với mong muốn đóng góp một phần nhỏ trong điều trị ngộ độc loại thuốc thông dụng này cũng như góp phần 2 cung cấp thông tin về hiệu quả và tiên lượng điều trị cho BN, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: ‘‘Nhận xét hiệu quả và các tác dụng không mong muốn của N-acetylcystein đường TM trong điều trị ngộ độc cấp paracetamol” nhằm 2 mục tiêu: 1. Đánh giá hiệu quả điều trị ngộ độc cấp paracetamol bằngN-acetycystein đường TM. 2. Nhận xét các tác dụng không mong muốn của N- acetylcystein đường TM trong điều trị ngộ độc cấp paracetamol. 3 CHƯƠNG I TỔNG QUAN 1.1 . Đại cương về thuốc điều trị ngộ độc cấp paracetamol__NAC. 1.1.1.Đại cương về ngộ độc cấp paracetamol. 1.1.1.1 .Định nghĩa ngộ độc cấp paracetamol: Ngộ độc cấp paracetamol xảy ra khi uống liều ≥ 140mg/kg [1]. 1.1.1.2 .Dược động học và độc tính. Với liều điều trị, sau uống khoảng 1 giờ thuốc được hấp thu hoàn toàn. Khi dùng quá liều, thuốc được hấp thu hết sau 4 giờ, ngoại trừ khi bệnh nhân uống đồng thời các thuốc làm chậm quá trình rỗng dạ dày và khi thuốc ở dạng giải phóng chậm thì thời gian hấp thu lâu hơn, tuy nhiên người ta cũng mới chỉ thấy nồng độ đỉnh đạt được sau uống lâu nhất là 16 giờ [1]. Thuốc được chuyển hoá ở gan với một tốc độ đều đặn và có thể đoán trước được diễn biến. Thời gian bán thảilà 2,5__ 3 giờ, có thể kéo dài hơn ở bệnh nhân tổn thương gan và khoảng 10% thuốc gắn với protein [1]. Quá trình chuyển hoá thuốc là căn nguyên dẫn đến ngộ độc. paracetamol là một trường hợp hiếm hoi về tình trạng nhiễm độc thuốc do gan (ngược hẳn với hoạt động khử độc bình thường của gan) [6]. 90% thuốc được chuyển hoá theo con đường sunphat hoá và glucuronit hoá, phần còn lại được hệ enzym cytochrome P_ 450 chuyển hoá nốt(hệ này chủ yếu ở gan) [6]. Hoạt động chuyển hoá phụ thuộc theo tuổi, ở tuổi càng nhỏ thì chuyển hoá theo con đường sunphat càng nhiều, đến 12 tuổi thì chuyển hoá paracetamol ở trẻ em giống người lớn. Một chất chuyển hoá do hệ enzym cytochrome P-450 giải phóng là N-acetyl-p-benzoquinoneimine (NAPQI) gây độc với gan [8]. Chất này có thời gian tồn tại rất ngắn với thời gian bán thảichỉ tính bằng na nô 4 giây. NAPQI gắn với màng tế bào gan và nếu không bị trung hoà bởi các chất chống ôxy hoá thì sẽ gây tổn thương lớp màng lipid kép của tế bào. Glutathione của gan là chất chống ôxy hoá chủ yếu, chất này gắn và trung hoà NAPQI [9]. Khi quá liều paracetamol thì kho dự trữ glutathione bị cạn kiệt dần và nếu thiếu hụt mất trên 70% số lượng bình thường thì NAPQI không bị trung hoà và sẽ gây tổn thương cho tế bào gan [1]. Hệ enzym cytochrome P-450 gồm một số họ enzym, đặc biệt là cyp2E1 và cyp1A2, phần lớn lượng NAPQI tạo ra là do cyp2E1. Về mặt lý thuyết, tất cả các chất ảnh hưởng hệ enzym này đều ảnh hưởng đến lượng NAPQI tạo ra. Các chất có thể gây cảm ứng với cyp2E1 bào gồm ethanol, INH, rifampin, phenytoin và carbamazepine, các chất có thể gây cảm ứng với cyp1A2 gồm khói thuốc lá và thực phẩm hun bằng than củi. Những người dùng thuốc chống động kinh kéo dài, nghiện rượu, dùng thuốc chống lao kéo dài có diễn biến của quá liều paracetamol tồi hơn đối tượng khác. Trẻ em dưới 5 tuổi tỏ ra có khả năng đề kháng với các tác dụng độc của paracetamol, nguyên nhân còn chưa rõ. NAPQI có thời gian tồn tại rất ngắn nên chỉ gây tổn thương cho tế bào đã giải phóng ra nó. Tổn thương mô học đặc trưng là hoại tử trung tâm tiểu thuỳ mà không ảnh hưởng đến khoảng quanh cửa [13], [14]. 5 Sơ đồ 1.1: Chuyển hóa paracetamol [10] 1.1.1.3 Lâm sàng ngộ độc cấp paracetamol. Người lớn > 4g trong khoảng thời gian dưới 8 giờ, trẻ em > 200mg/kg. Liều gây ngộ độc ở người lớn nếu không điều trị là 140mg/kg. Thường do cố ý. Các biểu hiện ngộ độc có thể chia thành 4 giai đoạn, ban đầu biểu hiện bởi buồn nôn, nôn, có khi ngủ lịm (do tác dụng trực tiếp của paracetamol và hết sau 12 – 18 giờ [1]):  Giai đoạn 1 (0,5 – 24 giờ): - Chán ăn, buồn nôn, nôn thường gặp. - Vã mồ hôi, khó chịu. - Có thể tăng GOT, GPT. - Bệnh nhân bên ngoài có thể tỏ ra bình thường. 6  Giai đoạn 2 (24 – 72 giờ): - Chán ăn, buồn nôn, nôn trở nên ít nội bật. - Có thể đau hạ sườn phải. - GOT, GPT tiếp tục tăng. - Bilirubin có thể tăng - Prothrombin có thể tăng. - Chức năng thận có thể suy giảm.  Giai đoạn 3 (72 – 96 giờ): - Đặc trưng bởi hậu quả của hoại tử tế bào gan: hoàng đảm, rối loạn đông máu, suy thận và bệnh lý não do gan. - Sinh thiết gan thấy hoại tử trung tâm tiểu thuỳ. - Có thể tử vong do suy đa tạng.  Giai đoạn 4 (4 – 14 giờ): - Nếu bệnh nhân sống thì chức năng gan hồi phục hoàn toàn và tổ chức gan lành trở lại, không để lại dấu vết của tổ chức xơ hoá. 1.1.2.Thuốc điều trị ngộ độc cấp paracetamol__NAC 1.1.2.1 . Lịch sử thuốc giải độc NAC. Năm 1974, do không thỏa mãn với việc không sẵn có của cysteamine, Prescott va Matthew lần đầu tiên gợi ý sử dụng acetylcystein như 1 thuốc giải độc gan gây ra do quá liều paracetamol [11]. Vào năm 1977, Prescott và cộng sự, đã mô tả điều trị cho 15 BN ngộ độc paracetamol bằng acetylcystein đường TM sử dụng 20% nước tiệt khuẩn việc gợi ý sử dụng đường uống có thể cải thiện hiệu quả của thuốc “khi hầu hết lượng thuốc được chuyển hóa qua gan”[11]. Như vậy một cuộc tranh cãi về điều trị acetylcystein đường uống hay đường TM bắt đầu và tiếp tục diễn ra cho tới tận ngày nay. 7 Các cuộc tranh luận đã được thúc đẩy bởi một cuộc họp phê chuẩn của Cục Quản lý dược và thực phẩm vào đầu 2004 của Acetadote, mộtdạng chuẩn bị của acetylcystein đường TM. Hiện nay các nhà LS đã có một sự lựa chọn hoặc sử dụng sản phẩm acetylcystein đường TM được làm sẵn, hoặc điều chế một sản phẩm đường TM từ acetylcystein đường uống chuẩn bị, hoặc vẫn dùng dạng uống mà được sử dụng trong hơn 25 năm. Việc quyết định về dạng phù hợp nhất cho từng BN cá biệt có thể được có thế còn khó khăn vànhiều yếu tố bao gồm cả hiệu quả, tính an toàn và chi phí, cần được cân nhắc trước khi chọn một sản phẩm cụ thể [10], [11]. 1.1.2.2 . Sinh lý bệnh. Khi dùng ở liều điều trị, paracetamol là an toàn. Các nghiên cứu trên động vật đã chỉ ra rằng hầu hết 1 đơn liều duy nhất (> 90%) được chuyển hóa bởi sự liên hợp glucuronide hóa hay sulfat đểthànhdạng chuyển hóa không độc hại(hình 1.1) [8]. Khoảng 5% Acetaminophen ở liều điều trị được chuyển hóa bởi cytochrome P4502E1 thành imine electrophile N-acetyl-pbenzoquinone (NAPQI) [8].NAPQI là cực kỳ độc cho gan, có thể là kết quả của sựgắn hóa trị vào các protein và axit nucleic[4]. Tuy nhiên, NAPQI nhanh chóng được giải độc bằng cách tương tác với glutathione để tạo thành cysteine và liên hợp với axit mercapturic [4].Miễn là đủ glutathione thì gan được bảo vệ khỏi bị tổnthương. Quá liều paracetamol (hoặc một đơn uống nhiều lần hoặc uống duy trì) có thể làm cạn kiệt các nguồn glutathione ở gan và cho phép tổn thương gan xảy ra [9].acetylcystein (còn được gọi là N-acetylcystein) ngăn chặn tổn thương gan chủ yếu bằng cách khôi phục glutathione ở gan (Hình. 1B) [4].Ngoài ra, ở những BN giảm chức năng gan do paracetamol gây ra, acetylcystein cải thiện huyết động và sử dụng oxy [12], làm tăng giải phóng mặt bằng indocyanine xanh (một biện pháp giải phóng mặt bằng gan) [13] và giảm phù não [14].Các Cơ chế chính 8 xác của những hiệu ứng này là không rõ ràngnhưng nó có thể liên quan đến việc nhặt rác của các gốc tự do hoặc thay đổi trong dòng máu gan [12], [15]. Hình 1. Chuyển hóa của paracetamol và tổng hợp của Glutathione [16] 9 . 1.2 . Hiệu quả điều trị của NAC đường TM. Những nghiên cứu đầu tiên về liệu pháp điều trị acetylcystein đã thực hiệntrên những BN mà nhận được 1 sự chăm sóc ban đầu trong vòng 24h sau khi uống 1 liều ngộ độc cấpparacetamol và có nồng độ huyết tương nằm trên “đường nghiên cứu” (cũng được biết như là đường có thể ngộ độc) trên biểu đồ của Rumack –Mathew [7], [17], [18], [19].Những BN có nồng độ paracetamol huyết thanh theo thời gian (ví dụ, như đo giữa 4 giờ và 24 giờ sau khi uống) rơi trên đường nghiên cứu dựa trên biểu đồ này được coi là có nguy cơ bị ngộ độc thậm chí nếu không có bằng chứng LS hoặc XN tổn thương gan. Hầu hết các trung tâm chống độc Hoa Kỳ sẽ khuyên bạn nên điều trị cho những BN này. Một số trung tâm ở Hoa kỳ và ở nhiều quốc gia khác cũng khuyến cáo chỉđiều trịcho những BN có nồng độ huyết thanh rơi trên "đường độc có thể xảy ra", bắt đầu từ 200 µg/mlsau khi uống 4 giờ. Những BNmà có thời gian uống không rõ không thể có nguy cơ phân tầng với việc sử dụng biểu đồ Rumack –Mathew. Ví dụ, nồng độ trong huyết thanh 20mg/ml sẽ rơi trên ngưỡng cho điều trị nếu thời điểm ngộ độc xảy ra nhiều hơn hơn 16 giờ trước khi nồng độ được đo. Trong trường hợp như vậy, tôi tin rằng nó là khôn ngoan cho việc dùngacetylcystein cho bất kỳ BN nào mà có thể có khả năngquá liều hoặc có nồng độ paracetamol đo lường được cho đến khi phân tầng nguy cơ có thể được thực hiện (tức là, cho đến khi thời gian uống được xác định), cho đến khi BN đáp ứng các tiêu chí để dừng lại, hoặc cho đến khi liều điều trị được hoàn thành. Tuy nhiên cách tiếp cận này, không phải là tiêu chuẩn cho tất cả các trung tâm chống độc. Tương tự như vậy, những BN có tiền sử trước đây uống paracetamol lặp lại nhiều lầnkhông thể có nguy cơ có thể phân tầng cùng vớibiểu đồ 10 Rumack__Matthew. Các đồng nghiệp của tôi và tôi ở Rocky Mountain Poison và Trung tâm Dược khuyên bạn nên điều trị những BN này với acetylcysteinnếu họ có nồng độ paracetamol huyết thanh (> 20 µg/ml), thậm chí nếu nồng độ Alanine aminotransferase của họ là bình thường. Chúng tôi cũng khuyên bạn nên điều trị bất kỳ BN nào có nồng độ Alanine aminotransferase cao và tiền sử uống nhiều hơn 4 gparacetamol/ngày. Cách tiếp cận như vậy là không đạt tiêu chuẩn trong tất cả các trung tâm. Ngoài ra, trên cơ sở dữ liệu từ hai cuộc nghiên cứu LS nhỏ, acetylcystein thường được khuyến cáo chung ở BN suy gan [9], [14]. Sự lựa chọn của đường uống hoặc tiêm TM phụ thuộc vào hoàn cảnh LS; theo những hiểu biết của tôi không có thử nghiệm LS so sánh hai đường dùngở người lớn được thực hiện, dùng đường uống là thuận tiện cho BN với các hiệu ứng độc hại hoặc tổn thương gan chưa có triệu chứng LS, nhưng ở nhiều BN, ói mửa hoặc bị thay đổi trạng thái tâm thần có thể ngăn cản việc điều trị đường uống.BN được điều trị do suy gan nên được điều trị TM.Không có dữ liệu LS hoặc dược động họcnàocho thấy rằng tiêm TM là tốt hơn so với đường uống cho BN mang thai. Acetylcystein nằm trong cục quản lý dược và thực phẩm (FDA) (Nghĩa là không có dữ liệu từ các nghiên cứu đầy đủ và có kiểm soát về an toàn trong dân số, nhưng các nghiên cứu trên động vật không cho thấy bất kỳ ảnh hưởng nào đến thai nhi).Theo quy trình của FDAchuẩn đã được phê duyệt để điều trị ngộ độc cấp tính paracetamolđường uống, hiện nay, acetylcystein đường uốngđược cho là một liều 140mg/kg trọng lượng cơ thể, với liều duy trì 70mg cho mỗi kilogam được lặp đi lặp lại mỗi 4 giờ chotổng số 17 liều.Các liều tiêm TM 150mg/kg trong khoảng thời gian 15__60 phút, theo sau là một truyền 12,5mg/kg/giờ trong 4 giờ và cuối cùng là truyền 6,25mg/kg/giờ trong 16 tiếng.Không cần điều chỉnh liều cho BN suy gan hoặc suy thận.Mặc dù các quy trình chuẩn được dựa trên một khoảng thời gian xác định trước điều trị,