Tài liệu Nhận xét hiệu quả của phương pháp tập thở hoành, thở chúm môi và ho có kiểm soát ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại trung tâm hô hấp bv bạch mai

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI *****_***** ĐINH THỊ LƯ “Nhận xét hiệu quả của phương pháp tập thởhoành, thở chúm môi và ho có kiểm soát ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai” KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2011 - 2015 HÀ NỘI - 2015 HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Nhân dịp hoàn thành khóa luận, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc đến các thầy cô: GS.TS. Ngô Quý Châu – Phó giám đốc Bệnh viện Bạch Mai, Giám đốc Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai, chủ nhiệm bộ môn Nội tổng hợp trường đại học Y Hà Nội – giảng viên trường Đại học Y Hà Nội. ThS Nguyễn Thanh Thủy – giảng viên bộ môn nội trường Đại học Y Hà Nội, bác sĩ Trung tâm Hô Hấp Bệnh viện Bạch Mai. Đã tận tình dạy dỗ, hướng dẫn, giúp đỡ không chỉ về kiến thức mà còn về phương pháp nghiên cứu khoa học trong suốt quá trình triển khai khóa luận. Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội Phòng đào tạo Đại học Bộ môn Nội tổng hợp Trường Đại học Y Hà Nội Cùng các thầy cô, bác sĩ và các anh chị điều dưỡng trong Trung tâm Hô Hấp bệnh viện Bạch Mai đã hết lòng dạy dỗ, tạo mọi điều kiện tốt nhất cho tôi học tập và thực hiện khóa luận. Cuối cùng xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành tới cha mẹ, những người thân, bạn bè đã động viên, giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi có được thành quả này. Hà Nội, ngày 22 tháng 5 năm 2015 Sinh viên Đinh Thị Lư LỜI CAM ĐOAN Kính gửi:  Phòng đào tạo Đại học – Trường Đại học Y Hà Nội  Bộ môn Nội – Hô Hấp, trường Đại học Y Hà Nội  Hội đồng chấm thi tốt nghiệp khóa luận Cử nhân Điều dưỡng – Trường Đại học Y Hà Nội. Tôi xin cam đoan các kết quả nghiên cứu trong khóa luận này là trung thực và chưa được công bố trong bất cứ công trình nào khác. Nếu sai, tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Hà Nội, ngày 22 tháng 05 năm 2015 Sinh viên Đinh Thị Lư . CHỮ VIẾT TẮT 1. ASTHội lồng ngực Mỹ 2. Auto-PEEP 3. BPTNMT 4. CAT COPD assessment test 5. CNHH 6. ERS 7. FEV1 Thể tích thở ra tối đa trong 1 giây đầu tiên 8. FVC Dung tích sống thở mạnh 9. GOLD PEEP nội sinh Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính Chức năng hô hấp Hiệp hội Hô hấp châu Âu Chiến lược toàn cầu phòng chống bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 10. KPT Khí phế thũng 11. mMRC Modified Medical Research Council 12. PaCO2 Phân áp CO2 trong máu động mạch 13. PaO2 Phân áp oxy trong máu động mạch 14. PHCNHH 15. PQ Phế quản 16. RV Thể tích khí cặn 17. SpO2 Độ bão hòa oxy qua mao mạch 18. SGRQ Saint 19. VPQMT Viêm phế quản mạn tính 20. WHO Tổ chức Y tế Thế giới Phục hồi chức năng hô hấp George Questionnaire Respiratory 21. MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................ 10 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU........................................................ 3 1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính .............................................................. 3 1.1.1 Định nghĩa .......................................................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ học ........................................................................................ 3 1.2. Đợt cấp BPTNMT ................................................................................ 4 1.2.1 Định nghĩa ......................................................................................... 4 1.2.2. Nguyên nhân ..................................................................................... 5 1.2.3. Sinh lí bệnh đợt cấp BPTNMT ......................................................... 5 1.2.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp BPTNMT ...................... 6 1.2.5. Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT .......... 9 1.3.Vai trò của các phương pháp thở hoành, thở chúm môi, ho có kiểm soát ...................................................................................................................... 10 1.3.1. Các phương pháp phục hồi chức năng hô hấp ................................ 10 1.3.2. Vai trò của các phương pháp thở hoành, thở chúm môi, ho có kiểm soát ............................................................................................................ 17 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 20 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 20 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 20 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 21 2.2. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 21 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 21 2.2.2. Cách chọn mẫu................................................................................ 21 2.2.3. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................... 21 2.3. Nội dung nghiên cứu ............................................................................. 22 2.3.1. Các chỉ tiêu đánh giá ....................................................................... 22 2.3.2. Các bước tiến hành ......................................................................... 24 2.4. Phân tích và xử lý số liệu ...................................................................... 25 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................. 27 3.1. Đặc điểm chung của nhóm nghiên cứu ................................................ 27 3.1.1. Đặc điểm phân bố về tuổi ............................................................... 27 3.1.2. Đặc điểm phân bố về giới ............................................................... 28 3.1.3. Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc khói bụi độc hại .............. 28 3.1.4. Tiền sử các bệnh đồng mắc ............................................................. 29 3.1.5. Triệu chứng lúc vào viện ................................................................ 30 3.1.6. Phân loại đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen của bệnh nhân nghiên cứu ............................................................................................................. 30 3.1.7. Kiến thức của bệnh nhân về bài tập thở chúm môi, thở hoành, ho có kiểm soát ................................................................................................... 31 3.2. Nhận xét hiệu quả của bài tập thở chúm môi, thở hoành, ho có kiểm soát ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT ........................................................... 31 3.2.1. Hiệu quả đối với các triệu chứng lâm sàng .................................... 31 3.2.2. Hiệu quả trên kết quả khí máu ........................................................ 36 3.2.3. Hiệu quả của thở chúm môi, thở hoành, ho có kiểm soát trên điểm khó thở MRC ............................................................................................ 36 3.2.4. Đánh giá hiệu quả của bài thở chúm môi,thở hoành, ho có kiểm soát trên thang điểm CAT ................................................................................ 37 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 39 4.1. Đặc điểm chung của bệnh nhân nghiên cứu ......................................... 39 4.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 39 4.1.2. Tiền sử bản thân .............................................................................. 39 4.1.3. Các triệu chứng khi vào viện .......................................................... 40 4.1.4. Phân loại đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen của bệnh nhân nghiên cứu ............................................................................................................. 41 4.1.5. Sự hiểu biết của bệnh nhân về bài tập thở chúm môi, thở hoành, ho có kiểm soát .............................................................................................. 41 4.2 Hiệu quả của bài tập thở chúm môi, thở hoành, ho có kiểm soát đối với bệnh nhân đợt cấp BPTNMT ....................................................................... 42 4.2.1. Hiệu quả về lâm sàng ...................................................................... 42 4.2.2. Hiệu quả trên khí máu ..................................................................... 44 4.2.3.. Bàn luận về hiệu quả của thở chúm môi, thở hoành, ho có kiểm soát dựa trên thang đo MRC ..................................................................... 45 4.2.4. Bàn luận về hiệu quả của thở chúm môi, thở hoành, ho có kiểm soát bằng thang điểm CAT ....................................................................... 47 KẾT LUẬN .................................................................................................... 50 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 51 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tiền sử hút thuốc lá, thuốc lào, tiếp xúc khói bụi độc hại ................28 Bảng 3.2: Thời gian hút thuốc và số bao thuốc trung bình/năm ........................29 Bảng 3.3: Phân bố bệnh nhân theo triệu chứng vào viện ..................................30 Bảng 3.4: Phân loại đợt cấp BPTNMT theo Anthonisen của bệnh nhân nghiên cứu ..........................................................................................................30 Bảng 3.5: Tỷ lệ hiểu biết của bệnh nhân theo nghề nghiệp .............................31 Bảng 3.6: Sự thay đổi ý thức ngày vào viện và ra viện .....................................32 Bảng 3.7: Sự thay đổi đối với lời nói ngày vào viện và ra viện ........................34 Bảng 3.8: Sự thay đổi về mạch, nhịp thở, huyết áp, SpO2 ngày vào viện và ra viện ......................................................................................................................35 Bảng 3.9: Sự thay đổi về kết quả khí máu ngày vào viện và ra viện ................36 Bảng 3.10: Sự thay đổi từng thành phần của thang điểm CAT ..........................38 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi .........................................................27 Biểu đồ 3.2: Phân bố bệnh nhân theo giới ........................................................28 Biểu đồ 3.3: Tiền sử các bệnh đồng mắc ...........................................................29 Biểu đồ 3.4: Sự thay đổi mức độ khó thở ngày vào viện và ra viện ..................32 Biểu đồ 3.5: Sự thay đổi triệu chứng tím môi, đầu chi và co kéo cơ hô hấp .....35 Biểu đồ 3.6: Sự thay đổi điểm khó thở MRC .....................................................36 Biểu đồ 3.7: Sự thay đổi phân bố CAT ..............................................................37 ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính (BPTNMT) là bệnh thường gặp có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phân tử và khí độc hại. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính đã và đang là một thách thức lớn với toàn cầu bởi tỉ lệ tử vong và tàn phế do bệnh ngày càng cao. Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên toàn thế giới hiện nay đã có khoảng hơn 600 triệu người mắc BPTNMT[1]. BPTNMT đang là nguyên nhân gây tàn phế đứng hàng thứ 12, dự đoán sẽ vươn lên đứng hàng thứ 5 và là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 3vào năm 2020 [2], [3]. Ở Việt Nam, BPTNMT chiếm 6,7% dân số. Tại bệnh viện Bạch Mai, BPTNMT chiếm 25,1% số bệnh nhân nằm điều trị tại Trung tâm Hô hấp [4] và 32,6% trong các nguyên nhân gây tử vong tại khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Bạch Mai [5]. Trong vấn đề điều trị BPTNMT, ngoài việc dùng thuốc, phục hồi chức năng hô hấp (PHCNHH) đã được nhấn mạnh và đánh giá cao bởi Hiệp hội lồng ngực Mỹ (ATS), Hội hô hấp châu Âu (ERS). Theo hướng dẫn của GOLD (chiến lược toàn cầu về chẩn đoán và điều trị BPTNMT), PHCNHH là một trong những phương pháp điều trị không dùng thuốc bao gồm: giáo dục sức khỏe, vật lí trị liệu hô hấp, hỗ trợ tâm lí và tái hòa nhập xã hội. Trong đó vật lý trị liệu rất quan trọng gồm nhiều biện pháp như: tập thở cơ hoành, thở chúm môi, ho có điều khiển, các bài tập vận động,…Các biện pháp PHCNHH này giúp cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân BPTNMT. Ở nước ta đến nay, có nhiều công trình nghiên cứu về tác dụng tập thở đối với sức khỏe nói chung và bệnh hô hấp nói riêng trong đó có BPTNMT. 2 Tuy nhiên, việc áp dụng PHCNHH vào điều trị vẫn còn nhiều hạn chế, phạm vi áp dụng còn hẹp. PHCNHH có thể áp dụng cả trong giai đoạn ổn định và cấp tính của bệnh nhưng đa số vẫn tập trung vào giai đoạn ổn định của bệnh, trong khi một số bài PHCNHH thấy cũng có hiệu quả ở giai đoạn cấp tính. Trong đợt cấp BPTNMT, người bệnh sẽ có những biểu hiện lâm sàng như: ho tăng, khó thở tăng, khạc đờm tăng hay sự thay đổi màu sắc đờm.Vì vậy, PHCNHH bằng bài tập thở cơ hoành, thở chúm môi, ho có kiểm soát là sự lựa chọn tốt giúp người bệnh tống đờm và chất tiết ra ngoài, khắc phục tình trạng khó thở, góp phần làm giảm số ngày nằm viện và tiết kiệm chi phí điều trị. Do vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét hiệu quả của phương pháp tập thởhoành, thở chúm môi và ho có kiểm soát ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai”, với mục tiêu: Nhận xét hiệu quả của phương pháp tập thở hoành, thở chúm môi và ho có kiểm soát ở bệnh nhân đợt cấp bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính điều trị tại Trung tâm Hô hấp bệnh viện Bạch Mai, từ tháng 10/2014 đến tháng 5/2015. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính 1.1.1 Định nghĩa Theo GOLD (2011): BPTNMT là bệnh thường gặp có thể dự phòng và điều trị được, đặc trưng bởi tắc nghẽn đường thở, tiến triển nặng dần, liên quan đến phản ứng viêm bất thường của phổi bởi các phân tử và khí độc hại [6]. Theo Hiệp hội Lồng ngực Mỹ: BPTNMT là một bệnh lý của viêm phế quản mạn hoặc khí phế thũng có tắc nghẽn lưu lượng không khí trong đường hô hấp. Sự tắc nghẽn này xảy ra từ từ khi có tăng phản ứng phế quản và không hồi phục hoặc hồi phục một phần nhỏ mà thôi [5]. 1.1.2. Dịch tễ học  Tình hình thế giới: Theo Tổ chức Y tế Thế giới (WHO), trên toàn thế giới hiện nay đã có khoảng hơn 600 triệu người mắc BPTNMT. Tỷ lệ mắc ước tính khoảng 9,34/1000 ở nam giới và 7,33/1000 ở nữ giới [1]. Năm 1990, trên thế giới có 2,2 triệu người chết do BPTNMT, đứng hàng thứ 6 trong nguyên nhân gây tử vong, con số này lên đến 2,7 triệu người chết vào năm 2000 [7]. Hiện nay, BPTNMT đang là nguyên nhân gây tử vong đứng hàng thứ 5 và đến năm 2020 sẽ vươn lên đứng hàng thứ 3 với 2,9 triệu người chết mỗi năm [2], [3]. Từ năm 1982-1995, chỉ tính riêng ở Mỹ số lượng người bị mắc BPTNMT tăng lên 41,1% và vào năm 1995 số người mắc bệnh này đã là 14 triệu. Tổng số bệnh nhân bị mắc BPTNMT ở vương quốc Anh khoảng 3,4 triệu người với tỷ lệ khoảng 4% nam và 2% nữ ở lứa tuổi > 45. Nước láng giềng của Anh là Pháp tình hình cũng không mấy khả quan, hiện nay có 2,5 triệu người mắc BPTNMT, tỷ lệ mắc trong dân chúng là 5% [8]. 4 Ở 11 nước thuộc hiệp hội bệnh hô hấp châu Á Thái Bình Dương, tỷ lệ mắc BPTNMT là 6,2%. Trong đó, nước Cộng hòa nhân dân Trung Hoa là nước có tỷ lệ mắc BPTNMT cao nhất so với các vùng khác trong khu vực [9], [10].  Tình hình tại Việt Nam: Theo Nguyễn Đình Hường (1994), BPTNMT là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh phổi mạn tính ở người lớn, tỷ lệ mắc từ 4-5% [11]. Theo một số thống kê ở bệnh viện Bạch Mai từ năm 1982-1984,có tới 12,1% bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT trong tổng số bệnh nhân nhập viện tại Trung tâm Hô hấp. Trong 3606 bệnh nhân vào điều trị tại trung tâm từ 1996-2000, tỷ lệ bệnh nhân được chẩn đoán BPTNMT lúc ra viện chiếm 25,1%, đứng hàng đầu trong các bệnh lý về phổi [4]. Nguyễn Quỳnh Loan (2002), tỷ lệ mắc BPTNMT ở cộng đồng người lớn hơn 35 tuổi tại phường Khương Mai, Thanh Xuân, Hà Nội là 1,53% [12]. Ngô Quý Châu và cộng sự (2005) nghiên cứu dịch tễ học BPTNMT trong cộng đồng dân cư có độ tuổi từ 40 trở lên của thành phố Hà Nội thấy tỷ lệ mắc chung cho cả 2 giới là 2%. Tỷ lệ mắc bệnh ở nam là 3,4 %, ở nữ là 0,7%, tỷ lệ mắc VPQMT là 4,8% [13]. 1.2. Đợt cấp BPTNMT 1.2.1 Định nghĩa *Theo Anthonise (1987):”Đợt cấp BPTNMT được biểu thị bằng ba triệu chứng chính khó thở tăng, số lượng đờm tăng, đờm nhầy mủ” [14]. *Theo ATS/ERS (2005) :"Đợt cấp BPTNMT là sự thay đổi cấp tính các triệu chứng cơ bản: ho, khó thở, và /hoặc khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày và đòi hỏi phải thay đổi trị liệu thường quy dối với bệnh nhân” [15]. *Theo GOLD(2010): ”Đợt cấp BPTNMT là một sự kiện trong diễn biến tự nhiên của bệnh được đặc trưng bởi sự thay đổi các triệu chứng cơ 5 bản: ho, khó thở, và khạc đờm ngoài những diễn biến hàng ngày, khởi phát cấp tính đòi hỏi thay đổi trị liệu thường quy đối với bệnh nhân”[6]. 1.2.2. Nguyên nhân  Nhiễm khuẩn đường hô hấp trên: + Viêm phế quản cấp tính là một nguyên nhân hay gặp nhất. Viêm phổi chiếm 20% các đợt cấp, do nó làm tăng tiết đờm, giảm khả năng đào thải đờm, tăng sự co thắt phế quản, làm tăng công hô hấp [16]. + Vi khuẩn thường gặp S.Pneumoniae và H.Influenza chiếm 80% số vi khuẩn gây bệnh [13] , [17], [18], ngoài ra còn gặp Moraxella catarrhalis và các virus khác.  Bệnh nhân yếu cơ không khạc đờm được gặp ở bệnh nhân suy dinh dưỡng, đặc biệt trong ngoại khoa: vết thương ổ bụng, chấn thương ngực…  Tắc mạch phổi: rất hay gặp, đặc biệt trong nhồi máu cơ tim, đái tháo đường gặp tới 20% ở bệnh nhân đợt cấp BPTNMT. Tuy nhiên, nó cũng có thể là thứ phát sau đợt cấp BPTNMT.  Không kiểm soát được tình trạng oxy máu của bệnh nhân, thiếu oxy máu làm đợt cấp BPTNMT dễ bùng phát. Ngược lại, nồng độ oxy khí thở vào quá cao làm đợt cấp BPTNMT nặng lên.  Nguyên nhân khác: tràn khí màng phổi, nhiễm khuẩn ngoài phổi. Rối loạn nước điện giải, suy tim trái, lạm dụng an thần, hút thuốc, ô nhiễm môi trường [16], [19], [20]. 1.2.3. Sinh lí bệnh đợt cấp BPTNMT Trong đợt cấp BPTNMT trên nền một tắc nghẽn đường thở mạn tính từ trước, sự ứ đọng khí trong phổi tăng lên do các nguyên nhân:  Tình trạng co thắt phế quản.  Tăng tiết nhày, phù nề, tăng bít tắc đường thở. 6 Nguyên nhân dẫn đến tình trạng trên chủ yếu là do nhiễm khuẩn phế quản-phổi. Ngoài ra, tình trạng suy dinh dưỡng dẫn tới cung cấp năng lượng thiếu cho cơ hoạt động; phẫu thuật ổ bụng, lồng ngực hạn chế sự hoạt động của cơ hô hấp, sử dụng thuốc an thần gây ức chế hô hấp. Sự co thắt phế quản, tắc nghẽn đường thở, khí ứ đọng lại trong phế nang làm cho auto-PEEP phát sinh và tăng dần lên. Theo tác giả Tobin và Mando mức auto-PEEP này có thể cao hơn 10 cmH2O hoặc xấp xỉ bằng 9 ± 2 cmH2O [21], [22]. Để khắc phục auto-PEEP, cơ thể tăng tần số thở, cùng với sự gắng sức của cơ hô hấp trong khi thiếu năng lượng làm nhanh chóng mệt cơ hô hấp. Hậu quả bệnh nhân khó thở tăng lên, suy tim phải nặng lên, tình trạng tắc nghẽn làm ứ đọng CO2 nhiều dẫn đến toan hóa máu diễn ra nhanh chóng và cuối cùng là bệnh nhân tử vong. 1.2.4. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng đợt cấp BPTNMT 1.2.4.1. Đặc điểm lâm sàng  Triệu chứng cơ năng Biểu hiện lâm sàng đợt cấp bao gồm những triệu chứng chính:  Ho tăng  Khạc đờm tăng hoặc thay đổi màu sắc đờm  Khó thở tăng Các triệu chứng này tiến triển trên nền các triệu chứng của BPTNMT giai đoạn ổn định nhưng biểu hiện ở nhiều mức độ trầm trọng khác nhau giữa các bệnh nhân. Trong đợt cấp BPTNMT, khó thở là triệu chứng hay gặp nhất. Sự tăng số lượng đờm và đặc biệt là sự hóa mủ của đờm là một trong những chỉ điểm của bội nhiễm và được chỉ định dùng kháng sinh. 7 Ngoài ra có các triệu chứng khác:  Thở khò khè và cảm giác bóp chặt ngực.  Các triệu chứng trong trường hợp bệnh nặng: sút cân, biếng ăn, ho máu, bồn chồn, lo lắng hoặc tiểu ít.  Triệu chứng thực thể Các triệu chứng thực thể thường có ít giá trị chẩn đoán trong giai đoạn sớm của bệnh.  Lồng ngực hình thùng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn.  Phần dưới lồng ngực co vào trong thì hít vào, nhịp thở lúc nghỉ thường > 20 lần/phút, thở nông. Bệnh nhân phải chúm môi khi thở ra, thì thở ra kéo dài, sử dụng cơ hô hấp phụ, co rút khoang liên sườn.  Gõ ngực vang, vùng đục gan thay đổi.  Nghe có thể thấy rì rào phế nang giảm, ran rít, ran ngáy, ran ẩm, ran nổ.  Có thể thấy mạch nghịch đảo, chênh lệch huyết áp tâm trương giữa thì thở ra và hít vào ≥ 10 mmHg. Ở bệnh nhân BPTNMT, huyết áp tâm thu có thể giảm từ 15-20 mmHg lúc hít vào gắng sức.  Tím môi, đầu chi hoặc toàn thân.  Ứ trệ tuần hoàn ngoại vi khi suy tim phải.  Giai đoạn cuối của BPTNMT thường hay có các biến chứng: +Suy hô hấp mạn +Tâm phế mạn +Tràn khí màng phổi + Bệnh nhân thường tử vong do suy hô hấp trong đợt cấp của bệnh. 8 1.2.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng  Chức năng hô hấp (CNHH) Đo CNHH giúp đánh giá khách quan sự tắc nghẽn, tuy nhiên đôi khi không đo được do bệnh nhân suy hô hấp nặng. Những thay đổi CNHH như sau:  Mức giảm FEV1 tùy mức độ bệnh  Dung tích thở mạnh FVC giai đoạn đầu có thể bình thường nhưng sẽ giảm khi bệnh tiến triển nặng.  Tỷ số FEV1/FVC < 70%  Đo thể tích khí cặn: trong BPTNMT nhiều bệnh nhân dung tích toàn phần phổi tăng do khí phế thũng chiếm ưu thế nên thể tích khí cặn RV tăng.  Khí máu động mạch: thay đổi theo tiến triển bệnh, rất cần thiết cho việc đánh giá mức độ nặng của đợt kịch phát. Thông thường PaO2 giảm từ giai đoạn đầu, PaCO2 chỉ tăng ở giai đoạn nặng.  X-quang phổi chuẩn: Có giá trị định hướng chẩn đoán và phân biệt BPTNMT với bệnh tương tự, để theo dõi và chẩn đoán các biến chứng của BPTNMT. Hình ảnh hay gặp là:  Tăng đậm các nhánh phế huyết quản, hình ảnh “phổi bẩn”.  Dấu hiệu của giãn phế nang: lồng ngực giãn, tăng khoảng sáng trước sau tim, trường phổi quá sáng, xương sườn nằm ngang, khoang liên sườn giãn rộng, cơ hoành hai bên hạ thấp, có hình bậc thang.  Mạch máu ngoại vi thưa thớt, bóng khí.  Cung động mạch phổi nổi. Có thể thấy nhánh động mạch thùy dưới phổi phải có đường kính > 16mm.  Tim không to hoặc hơi to, tim dài và thõng, giai đoạn cuối tim to toàn bộ. 9  Chụp cắt lớp vi tính lồng ngực: Dấu hiệu khí phế thũng (KPT): có ba tuýp giải phẫu của KPT riêng biệt hoặc kết hợp nhau dựa trên dấu hiệu hình thái học trên chụp cắt lớp vi tính.  KPT trung tâm tiểu thùy  KPT đa tiểu thùy  KPT cạnh vách Các dấu hiệu tổn thương khác: thâm nhiễm nhu mô, tổn thương phổi kẽ, tràn dịch màng phổi, tràn khí màng phổi, dày dính màng phổi.  Xét nghiệm khác: công thức máu có thể có đa hồng cầu (Hct >55%), bạch cầu tăng (>10 G/L). Cấy đờm, kháng sinh đồ rất cần thiết xác định nguyên nhân gây nhiễm trùng, đặc biệt trong tường hợp nhiễm trùng của đợt cấp không đáp ứng với liệu pháp kháng sinh ban đầu. Hóa sinh máu chỉ ra những rối loạn thường gặp trong đợt cấp như rối loạn điện giải, suy dinh dưỡng (protein máu hạ thấp) và rối loạn chuyển hóa kiềm-toan khác. 1.2.5. Chẩn đoán và phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT  Chẩn đoán Theo Anthonisen và cộng sự tiêu chuẩn chẩn đoán đợt cấp BPTNMT dựa vào triệu chứng lâm sàng [14]: Bệnh nhân đã được chẩn đoán BPTNMT đột nhiên xuất hiện một hoặc nhiều triệu chứng sau: + Khó thở tăng + Khạc đờm tăng + Thay đổi màu sắc của đờm + Có hoặc không các triệu chứng thay đổi toàn thân khác (sốt, loạn nhịp, rối loạn ý thức...) 10  Phân loại mức độ nặng của đợt cấp BPTNMT: Hiện nay có nhiều cách phân loại đợt cấp BPTNMT nhưng vẫn chủ yếu sử dụng cách phân loại của Anthonisen và cộng sự[23]: Mức độ Dấu hiệu lâm sàng Có tất cả các triệu chứng cơ năng chính: I: Nặng + Tăng khó thở + Tăng số lượng đờm + Đờm mủ II: Trung bình Có 2 trong 3 triệu chứng cơ năng chính Có 1 trong 3 các triệu chứng chính và có một trong các triệu chứng phụ sau: + Nhiễm khuẩn hô hấp >5 ngày trước đó III: Nhẹ + Sốt không liên quan đến nguyên nhân khác + Tăng số lượng các ran rít + Tăng ho + Tăng tần số hô hấp hay nhịp tim >20% tần số so lúc bệnh nhân ổn định 1.3. Vai trò của các phương pháp thở hoành, thở chúm môi, ho có kiểm soát 1.3.1. Các phương pháp phục hồi chức năng hô hấp Phục hồi chức năng hô hấp trong BPTNMT được Hội Lồng ngực Mỹ và Châu Âu đánh giá cao và được đưa ra khuyến cáo như một phương pháp điều trị hiệu quả dựa trên các bằng chứng. Phương pháp này có thể áp dụng cho tất cả các bệnh nhân có bệnh mạn tính đường hô hấp gây giảm sút các hoạt động của bệnh nhân trong sinh hoạt hàng ngày. 11 PHCNHH giúp làm giảm các triệu chứng khó thở, cải thiện chất lượng cuộc sống, tăng khả năng gắng sức, giúp ổn định hoặc cải thiện bệnh, giảm số đợt kịch phát phải nhập viện điều trị, giảm số ngày nằm viện, tiết kiệm chi phí điều trị. PHCNHH là một lĩnh vực rất rộng, bao gồm 3 nội dung chính là:  Giáo dục sức khỏe: Người bệnh được tư vấn cai thuốc lá, kiến thức về bệnh, hướng dẫn sử dụng thuốc, thở oxy đúng cách, kỹ năng dùng ống bơm xịt, bình hít hay máy khí dung, các phương pháp ho khạc đờm, tập thở. Bên cạnh đó, bệnh nhân cũng được tư vấn để có chế độ dinh dưỡng hợp lý nhằm cải thiện tình trạng gầy yếu, sút cân, suy dinh dưỡng thường đi kèm với BPTNMT.  Vật lý trị liệu hô hấp: Bệnh nhân được hướng dẫn và thực hành các kỹ thuật cải thiện thông khí, ho khạc đờm, học các bài tập thể dục và vận động để tăng cường thể chất và khắc phục hậu quả căn bệnh. Các bài tập cần được thiết kế phù hợp với mỗi bệnh nhân.  Hỗ trợ tâm lý và tái hòa nhập xã hội: Rối loạn tâm thần kiểu trầm cảm thường đi kèm với BPTNMT. Nếu bệnh nhân được tư vấn và hỗ trợ tâm lý sẽ cải thiện được tình trạng này. Tuy nhiên, trong đợt cấp của BPTNMT thường sẽ ưu tiên hơn với các phương pháp nhằm thông đờm, làm sạch đường thở, duy trì chức năng hô hấp như: ho có kiểm soát, tập thở chúm môi, thở cơ hoành, vỗ và rung lồng ngực... 1.3.1.1. Ho có kiểm soát Ho thông thường: là một phản xạ bảo vệ của cơ thể nhằm tống những vật “lạ” ra ngoài. Khi các phế quản bám đầy đờm nhớt, gây phản xạ muốn ho. Cơn ho xảy đến do các kích thích ở cổ họng nhưng luồng khí không đủ để đẩy đờm di chuyển. Đối với bệnh nhân BPTNMT, ho thường làm người bệnh mệt, khó thở tăng lên, gây lo lắng và đôi khi làm cho bệnh nhân ngại ngùng ở nơi công cộng.