Tài liệu Nhận xét đối chiếu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi mô bệnh học của barrett thực quản

BỘ GIÁO DỤC ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN THỊ KIM NGÂN NHËN XÐT, §èI CHIÕU MéT Sè §ÆC §IÓM L¢M SµNG, NéI SOI Vµ M¤ BÖNH HäC CñA BARRETT THùC QU¶N KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 – 2015 Người hướng dẫn khoa học: THS.BS TRẦN NGỌC MINH HÀ NỘI – 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: Ths.BS.TRẦN NGỌC MINH, người thầy đã trực tiếp dìu dắt, hướng dẫn và cho tôi những kinh nghiệm quý báu, giúp đỡ tôi vượt qua những trở ngại để tôi hoàn thành tốt khóa luận này. BS.TRẦN QUỐC TIẾN, PGĐ Trung tâm nội soi tiêu hóa bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đã tận tình hướng dẫn, giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu tại đây. Toàn thể các bác sĩ, kĩ thuật viên, điều dưỡng tại phòng Giải phẫu bệnh khoa Xét nghiệm và tại Trung tâm nội soi tiêu hóa bệnh viện Đại học Y Hà Nội, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình thu thập số liệu để tôi có thể hoàn thành tốt khóa luận này. Tôi xin được trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo, Bộ môn Giải phẫu bệnh trường Đại học Y Hà Nội, các cán bộ nhân viên bệnh viện Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành khóa luận này. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn đến gia đình, bạn bè và những người thân đã động viên giúp đỡ tôi vượt qua mọi khó khăn trong suốt quá trình học tập và hoàn thành bản khóa luận này. Hà Nội, ngày 04 tháng 6 năm 2015 Nguyễn Thị Kim Ngân LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan toàn bộ số liệu và kết quả thu được trong luận văn này là trung thực, chưa từng công bố trong bất kỳ một tài liệu nào khác. Tôi xin chịu mọi trách nhiệm về tính chính xác của những thông tin và số liệu đưa ra. Hà Nội, ngày 04 tháng 6 năm 2015 Người làm khóa luận Nguyễn Thị Kim Ngân MỤC LỤC LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN DANH MỤC BẢNG, BIỂU ĐỒ, HÌNH ẢNH ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. Sơ lược về cấu tạo của thực quản .......................................................... 3 1.1.1. Nguồn gốc phôi thai ......................................................................... 3 1.1.2. Giải phẫu và sinh lý thực quản ......................................................... 3 1.1.3. Cấu trúc mô học ............................................................................... 5 1.2. Định nghĩa và lịch sử bệnh Barrett thực quản....................................... 6 1.3. Sinh lý bệnh Barrett thực quản.............................................................. 7 1.3.1. Sinh bệnh học ................................................................................... 7 1.3.2. Cơ chế bệnh sinh .............................................................................. 9 1.4. Dịch tễ Barrett thực quản .................................................................... 10 1.5. Chẩn đoán Barrett thực quản ............................................................... 11 1.5.1. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 11 1.5.2. Chẩn đoán trên nội soi thực quản ................................................... 11 1.5.3. Chẩn đoán mô bệnh học ................................................................. 14 1.6. Biến chứng của Barrett thực quản ....................................................... 15 1.7. Điều trị Barrett thực quản.................................................................... 18 1.7.1. Kiểm soát trào ngược dạ dày – thực quản ...................................... 18 1.7.2. Điều trị đặc biệt .............................................................................. 18 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 20 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 20 2.1.1. Số lượng bệnh nhân nghiên cứu ..................................................... 20 2.1.2. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân nghiên cứu ......................................... 20 2.1.3. Tiêu chuẩn loại trừ ......................................................................... 20 2.2. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................... 20 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 20 2.2.2. Cách chọn mẫu ............................................................................... 20 2.2.3. Phương pháp lựa chọn đối tượng nghiên cứu ................................. 20 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 21 2.2.5. Cách thức thu thập số liệu .............................................................. 21 2.2.6. Các chỉ số nghiên cứu .................................................................... 21 2.2.7. Xử lý số liệu ................................................................................... 23 2.3. Đạo đức nghiên cứu ............................................................................ 23 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 24 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ..................................................... 24 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới ............................................................... 25 3.3. Phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống ........................................ 25 3.4. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nội soi ........................................... 26 3.4.1. Màu sắc dịch dạ dày trào ngược ở thực quản................................. 26 3.4.2. Phân bố theo hình thái tổn thương ................................................. 26 3.4.3. Mức độ tổn thương thực quản theo phân độ Los Angeles ............. 27 3.4.4. Tổn thương phối hợp ...................................................................... 28 3.5. Phân bố bệnh nhân theo đặc điểm mô bệnh học ................................. 30 3.5.1. Quan sát tổn thương dị sản ruột: .................................................... 30 3.5.2. Các tổn thương phối hợp ................................................................ 31 3.5.3. Tổn thương loạn sản ....................................................................... 32 3.6. Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học ...................................... 35 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 36 4.1. Về phân bố BN theo nhóm tuổi, giới và địa dư .................................. 36 4.2. Về phân bố bệnh nhân theo đặc điểm nội soi ..................................... 37 4.3. Nghiên cứu mô bệnh học .................................................................... 40 4.4. Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học ...................................... 45 KẾT LUẬN ..................................................................................................... 47 KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 49 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BN Bệnh nhân DSR Dị sản ruột HE Hematoxylin – Eosin LSBE Barrett thực quản đoạn dài MBH Mô bệnh học SSBE Barrett thực quản đoạn ngắn TNDDTQ Trào ngược dạ dày – thực quản DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Phân độ loạn sản: đặc điểm mô học và đề nghị giám sát nội soi ....... 17 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo nhóm tuổi ................................................ 24 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................... 25 Bảng 3.3. Màu sắc dịch dạ dày trào ngược ở thực quản ................................. 26 Bảng 3.4. Hình thái tổn thương Barrett thực quản trên nội soi ....................... 26 Bảng 3.5. Phân bố tổn thương theo phân độ Los Angeles .............................. 27 Bảng 3.6. Các tổn thương phối hợp trên nội soi ............................................. 28 Bảng 3.7. Sự phối hợp các tổn thương trên nội soi ......................................... 30 Bảng 3.8. Quan sát dị sản ruột trên các mẫu sinh thiết ................................... 30 Bảng 3.9. Các tổn thương phối hợp trên mô bệnh học ................................... 31 Bảng 3.10. Sự phối hợp các tổn thương trên MBH ........................................ 31 Bảng 3.11. Tổn thương loạn sản ..................................................................... 32 Bảng 3.12. Đối chiếu hình ảnh nội soi với mô bệnh học ................................ 35 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo khu vực sinh sống ............................... 25 DANH MỤC HÌNH ẢNH Ảnh 1.1. Hình ảnh nội soi thực quản bình thường .......................................... 13 Ảnh 1.2. Hình ảnh nội soi Barrett thực quản .................................................. 13 Ảnh 3.1. Barrett thực quản đoạn ngắn ................................................................ 27 Ảnh 3.2. Barrett thực quản đoạn dài .................................................................... 27 Ảnh 3.3. Barrett thực quản độ A ..................................................................... 29 Ảnh 3.4. Barrett thực quản độ B ..................................................................... 29 Ảnh 3.5. Barrett thực quản độ C ..................................................................... 29 Ảnh 3.6. Barrett thực quản độ D ..................................................................... 29 Ảnh 3.7. Vùng biểu mô vảy thực quản dị sản ruột ......................................... 32 Ảnh 3.8. Các tế bào trong dị sản ruột .................................................................. 32 Ảnh 3.9. Hình ảnh Barrett thực quản trên tiêu bản nhuộm xanh alcian ......... 33 Ảnh 3.10. Các tế bào hình đài bắt màu xanh khi nhuộm xanh alcian ............ 33 Ảnh 3.11. Các tế bào hình đài trong dị sản ruột ở thực quản ......................... 33 Ảnh 3.12. Các tế bào hình đài trong dị sản ruột ở thực quản ........................ 33 Ảnh 3.13. Hình ảnh Barrett thực quản và xâm nhập viêm ............................. 34 Ảnh 3.14. Barrett thực quản có loạn sản không xác định .............................. 34 Ảnh 3.15. Barrett thực quản có loạn sản độ thấp ............................................ 34 Ảnh 3.16. Barrett thực quản có loạn sản độ thấp ............................................ 34 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Barrett thực quản (Barrett’s esophagus)là tình trạng biến đổi biểu mô vảy bình thường ở đoạn xa thực quản thành biểu mô trụ dạng ruột. Nguyên nhân chính của Barrett thực quản là do sự tiếp xúc với acid thường xuyên trong thời gian dài, gặp trong bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (gastroesophageal reflux disease) [1].Sự tiến triển thành ung thư biểu mô tuyến là biến chứng nguy hiểm nhất của Barrett thực quản. Ở các nước Châu Âu, Barrett thực quản có tỉ lệ khoảng 2% dân số trưởng thành, là một trong những tổn thương tiền ung thư phổ biến nhất chỉ sau polyp đại trực tràng [2], [3], [4], [5]. Khoảng 2 – 25% Barrett thực quản tiến triển thành loạn sản và có nguy cơ phát triển thành ung thư biểu mô tuyến thực quản với tỉ lệ ở nữ là 3% và ở nam là 5% [6]. Cho tới nay nguyên nhân chính thức dẫn tới Barrett thực quản vẫn còn chưa rõ, tuy vậy bằng chứng từ một loạt các ca lâm sàng đã cho thấy ít nhất 60% bệnh nhân bị Barrett thực quản là hậu quả của bệnh lý trào ngược dạ dày – thực quản mạn tính, và có những điều kiện thuận lợi cho sự phát triển của Barrett thực quản như người béo phì, hút thuốc lá, uống rượu [4], [7], [8]. Sự thay đổi từ bình thường đến các tế bào tiền ác tính của Barrett thực quản không gây ra triệu chứng cụ thể nào, tuy nhiên có thể có những triệu chứng gần giống như ở người có viêm trào ngược dạ dày – thực quản (ợ nóng, ợ chua, buồn nôn, nôn, nuốt khó...) [9]. Một số trường hợp bệnh diễn biến âm thầm cho tới khi xuất hiện các biến chứng nguy hiểm như loét, chảy máu, hẹp hay ung thư.Vì vậy để chẩn đoán Barrett thực quản trên lâm sàng khá khó khăn. Các kĩ thuật được sử dụng trong chẩn đoán và đánh giá Barrett thực quản là nội soi thực quản – biện pháp sàng lọc, và sinh thiết – chẩn đoán xác định sự dị sản ruột của các tế bào thực quản, và siêu âm – đánh giá thực quản 2 khi phát hiện loạn sản nặng hay ung thư để xem xét khả năng phẫu thuật [10]. Theo hướng dẫn của Viện Quốc gia về Sức khỏe và Lâm sàng Hoa Kỳ những bệnh nhân có TNDDTQ kéo dài (trên 5 – 10 năm) nên được nội soi thực quản để kiểm tra Barrett thực quản hay các biến chứng của bệnh, đặc biệt là những người trên 50 tuổi [11]. Hình ảnh nội soi đặc trưng của Barrett thực quản là sự thay đổi niêm mạc từ đường Z (đường tiếp nối thực quản và dạ dày) lan lên phía trên. Tuy nhiên cũng có thể chỉ xuất hiện những vùng niêm mạc biến đổi tách rời riêng rẽ, màu niêm mạc biến đổi từ hồng nhạt sang đỏ, nếu không để ý kỹ có thể nhầm với xung huyết, viêm trợt thực quản; thương tổn cũng dễ bỏ sót nếu không được quan tâm đúng mức. Vì vậy sinh thiết thực quản làm mô bệnh học là quan trọng và cần thiết để xác nhận thương tổn dị sản ruột đồng thời phát hiện các tình trạng loạn sản khác, thậm chí là ung thư thực quản [12]. Ở Việt Nam tỉ lệ Barrett thực quản có thể thấp hơn ở các nước Châu Âu, nhưng cũng đang có xu hướng gia tăng. Các nghiên cứu vềbệnh này còn rất ít và chưa được chú trọng. Với mong muốn đóng góp một số thông tin về Barrett thực quản, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài “Nhận xét, đối chiếu một số đặc điểm lâm sàng, nội soi và mô bệnh học của Barrett thực quản” nhằm thực hiện các mục tiêu sau: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng về nội soi của Barrett thực quản. 2. Nhận xét một số đặc điểm mô bệnh học và đối chiếu với hình ảnh nội soi ở bệnh nhân Barrett thực quản. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Sơ lược về cấu tạo của thực quản 1.1.1. Nguồn gốc phôi thai [13] Trong 2 tuần đầu sau khi thụ tinh, các nguyên bào nuôi sẽ biệt hóa tạo ra lá nuôi tế bào ở phía trong và lá nuôi hợp bào ở phía ngoài, trong khi đó mầm phôi sẽ biệt hóa tạo nên thượng bì phôi và hạ bì phôi. Sự hình thành của trung bì ở giữa ngoại bì và nội bì ở tuần thứ 3 tạo ra đĩa phôi có 3 lá: ngoại bì, trung bì và nội bì. Đĩa phôi tăng trưởng nhanh, nhất là chiều dài và khép mình lại khiến phôi từ dạng đĩa chuyển thành dạng ống. Nội bì cũng khép lại tạo nên ống ruột nguyên thủy, gồm ba đoạn: ruột trước, ruột giữa và ruột sau. Ruột trước giới hạn từ màng họng đến ống thanh – khí quản. Đoạn đầu của ruột trước gọi là ruột họng, nằm xen giữa màng họng và miệng ống thanh – khí quản; đoạn này sẽ phát triển thành mặt, miệng, họng. Ðoạn sau của ruột trước kéo dài từ ống thanh – khí quản tới gốc của mầm gan và các đường dẫn mật; đoạn này được cung cấp máu bởi động mạch thân tạng phát triển thành hệ hô hấp, thực quản, dạ dày, gan, tụy, túi mật và đường mật. Khoảng cuối tuần thứ ba sau thụ tinh, đoạn sau của ruột trước bị ngăn đôi bởi vách khí – thực quản thành hai ống, ống phía bụng là ống thanh – khí quản, ống phía lưng phát triển thành thực quản. Do lồng ngực hạ thấp thực quản sẽ dài ra. Nội bì ở đoạn sau phát triển đặc lại, sau đó có hiện tượng hốc hóa. Các hốc này thông với nhau cuối cùng tạo thành lòng ống vĩnh viễn, biểu mô phát triển thành biểu mô của ống và tuyến tương ứng. 1.1.2. Giải phẫu và sinh lý thực quản [14], [15] 4 Thực quản là đoạn đầu của ống tiêu hóa chính thức, nối hầu với dạ dày, dài khoảng 25cm. Khi nuốt thực quản có thể phồng lên 2cm theo chiều trước – sau và 3cm theo chiều ngang để chứa một viên thức ăn. Thực quản bắt đầu ở cổ, ngang mức với bờ dưới của sụn nhẫn và đốt sống cổ VI; từ đó đi xuống ở trước cột sống qua trung thất trên và trung thất sau. Nó đi qua cơ hoành vào bụng ở ngang mức đốt sống ngực X và tận cùng tại lỗ tâm vị ở ngang mức đốt sống ngực XI. Theo chiều trước – sau, thực quản đi theo các chiều cong của các đoạn cột sống cổ và ngực. Đường đi của thực quản được chia thành ba phần: cổ, ngực và bụng. Đoạn thực quản cổ dài khoảng 5 – 6 cm, nằm sau khí quản; thần kinh thanh quản quặt ngược nằm trong rãnh giữa thực quản và khí quản. Đoạn thực quản ngực dài 16 – 18 cm, đi qua trung thất trên và trung thất sau. Các nhánh thần kinh lang thang gộp lại tạo thành hai thân thần kinh lang thang trước và sau chạy xuống trên các mặt trước và sau thực quản đến tận bụng. Đoạn thực quản bụng dài khoảng 2 – 3 cm, cong rõ rệt sang trái và được phúc mạc phủ ở mặt trước và bờ trái; nó như một khúc hình nón cụt mà nền liên tiếp với lỗ tâm vị của dạ dày. Có hai vùng áp lực cao ngăn chặn sự trào ngược của thức ăn là cơ thắt thực quản trên và cơ thắt thực quản dưới. Cơ thắt trên gồm các cơ vòng nằm giữa họng và thực quản đoạn cổ. Cơ thắt dưới gồm các cơ vòng nằm ở nơi thực quản tiếp nối với dạ dày. Mỗi cơ vòng của cơ thắt dưới là một đơn vị chức năng bao gồm hai thành phần bên trong và bên ngoài: bên trong là các sợi cơ thực quản và chịu sự chi phối của thần kinh, bên ngoài là các sợi cơ vòng có chức năng bổ trợ làm tăng áp lực trong thực quản đáp ứng với các chuyển động hô hấp. 5 Chức năng chủ yếu của thực quản là đưa thức ăn từ họng vào dạ dày nhờ các sóng nhu động. Thời gian thức ăn di chuyển trong thực quản khoảng 5 – 10 giây. Các sóng nhu động của thực quản được kiểm soát bởi dây thần kinh số IX, dây X và đám rối thần kinh Auerbach ở thực quản. Khi sóng nhu động của thực quản đến gần dạ dày, cơ thắt dạ dày – thực quản giãn ra, đồng thời với sự giãn của phần trên dạ dày, sóng nhu động ở phía sau viên thức ăn đẩy nó vào dạ dày. Bình thường cơ thắt dạ dày – thực quản ở trạng thái co trương lực để ngăn cản sự trào ngược của thức ăn acid từ dạ dày lên thực quản. 1.1.3. Cấu trúc mô học [16] Thành thực quản có 4 tầng mô: tầng niêm mạc, tầng dưới niêm mạc, tầng cơ và tầng vỏ ngoài. Tầng niêm mạc dày từ 500 – 800 µm, được chia làm 3 lớp: lớp biểu mô, lớp đệm và lớp cơ niêm. Lớp biểu mô thuộc loại lát tầng không sừng hóa, những tế bào biểu mô nằm trên mặt có chứa những hạt sừng nhưng không có quá trình sừng hóa thực sự. Lớp đệm là lớp mô liên kết thưa có những nhú lồi lên phía biểu mô. Trong mô liên kết đệm có những sợi tạo keo, sợi chun, những tế bào sợi và những tuyến thực quản – vị (được tạo bởi những tế bào khối vuông, trong bào tương có chứa những hạt chất nhầy không ưa mucicarmin). Đường bài xuất của tuyến đổ ra mặt tự do của niêm mạc, ngoài ra còn có các tế bào lympho rải rác hoặc các nang bạch huyết nhỏ vây quanh các đường bài xuất của tuyến. Lớp cơ niêm rất dày. Tầng dưới niêm mạc được tạo bởi mô liên kết thưa, trong có những tuyến thực quản chính thức do các tế bào nhầy tạo thành. Đây là loại tuyến ngoại tiết kiểu chùm nho. Những ống bài xuất ngắn họp nhau thành một ống chính, vượt qua lớp cơ niêm đổ ra mặt tự do của niêm mạc bằng một lỗ nhỏ. Tầng cơ dày từ 0,5 – 2,2 mm, có 1/4 trên gồm những sợi cơ vân, 3/4 dưới những sợi cơ trơn dần dần thay thế những sợi cơ vân. Sợi cơ được xếp 6 thành 2 lớp: lớp trong hướng vòng, lớp ngoài hướng dọc. Giữa hai lớp cơ có đám rối thần kinh Auerbach. Tầng vỏ ngoài được tạo thành bởi mô liên kết thưa, mặt ngoài được lợp bởi một lớp trung biểu mô. 1.2. Định nghĩa và lịch sử bệnh Barrett thực quản Định nghĩa của Barrett thực quản đã phát triển đáng kể trong vòng 100 năm qua. Năm 1906, Tileston, một nhà nghiên cứu bệnh học, mô tả một số bệnh nhân với “loét dạ dày thực quản”, trong đó biểu mô xung quanh vết loét gần giống như biểu mô thường được tìm thấy trong dạ dày. Các cuộc tranh luận trong 4 thập kỷ tiếp theo tập trung vào nguồn gốc giải phẫu niêm mạc bất thường này. Nhiều nhà nghiên cứu, bao gồm cả Barrett trong luận thuyết của ông được xuất bản vào năm 1950, ủng hộ quan điểm cho rằng phần biểu mô trụ bị loét này, trên thực tế, là do dị tật ngắn thực quản bẩm sinh dẫn đến một phần hình ống dạ dày bị mắc kẹt trong lồng ngực [17]. Năm 1953, Allison và Johnstone lập luận rằng phần có biểu mô trụ này nhiều khả năng là thực quản hơn bởi vì phần trong lồng ngực thiếu một lớp phúc mạc bao phủ, có các tuyến dưới niêm và cơ dưới niêm có đặc tính của thực quản, và có thể phát sinh các đảo tế bào biểu mô vuông [18]. Năm 1957, Barrett đã đồng ý và cho rằng hiện tượng mang tên ông được gọi là “thực quản thấp hơn lót bởi biểu mô trụ” [19]. Trong 20 năm sau, mô tả mô học của Barrett thực quản thay đổi đáng kể từ biểu mô kiểu đáy vị tiết axit thành kiểu biểu mô ruột với các tế bào đài. Cuối cùng, vào năm 1976, Paull cùng cộng sự công bố một báo cáo hình ảnh mô của Barrett thực quản, trong đó họ sử dụng hướng dẫn của đo áp lực cho sinh thiết của họ [20]. Những bệnh nhân này có 1 hoặc một sự kết hợp của 3 loại biểu mô trụ – kiểu đáy vị , một loại nối, và một loại đặc trưng của sự dị sản ruột, các nhà nghiên cứu gọi là “biểu mô trụ chuyên biệt”. Hiện 7 tượng dị sản ruột này, cùng với các tế bào đài, đã trở thành điều kiện không thể thiếu cho việc chẩn đoán Barrett thực quản. Trong khi các tổn thương mô học trở nên rõ ràng hiển nhiên, định nghĩa nội soi của Barrett thực quản liên tục thay đổi trong vòng 25 năm qua. Nhiều người tin rằng các thực quản đoạn xa bình thường có thể chứa một khu vực của niêm mạc trụ. Ngoài ra, xác định chính xác vị trí chỗ nối thực quản – dạ dày ở những bệnh nhân Barrett thực quản thường khó khăn. Để tránh chẩn đoán dương tính giả, các nhà nghiên cứu lựa chọn độ dài tùy ý của thực quản lót biểu mô trụ để thiết lập một chẩn đoán cho các nghiên cứu của họ. Cuối cùng, cộng đồng các bác sĩ nội soi chấp nhận cách này và tránh sinh thiết phần gọi là biểu mô trụ thực quản bình thường này. Các nghiên cứu trong 10 năm qua đã mang lại bằng chứng thuyết phục rằng dị sản ruột, dấu hiệu tổn thương mô học của Barrett thực quản, phát sinh loạn sản và ung thư không phân biệt vị trí nội soi. Như vậy, định nghĩa của Barrett thực quản hiện nay đang là phát hiện hiện tượng dị sản ruột bất cứ nơi nào trong thực quản [10]. 1.3. Sinh lý bệnh Barrett thực quản 1.3.1. Sinh bệnh học Barrett thực quản được công nhận là một biến chứng của bệnh trào ngược dạ dày – thực quản (TNDDTQ). Mặc dù có những bệnh nhân không bị TNDDTQ vẫn có thể bị Barrett thực quản nhưng người ta phát hiện ra rằng Barrett thực quản xuất hiện nhiều gấp 3 đến 5 lần ở những người bị TNDDTQ [21], [22]. Bệnh nhân TNDDTQ bị Barrett thực quản có xu hướng có các đặc điểm lâm sàng kết hợp, bao gồm thoát vị khe, giảm áp lực cơ thắt thực quản, giảm thời gian làm sạch axit thực quản, và trào ngược tá tràng – dạ dày (ghi nhận do sự hiện diện của mật trong lòng thực quản). Sự bảo vệ thực quản chống lại các chất độc hại trong hiện tượng trào ngược là một hệ thống bao 8 gồm: một hàng rào chống trào ngược, một cơ chế làm sạch hiệu quả, và các yếu tố bảo vệ biểu mô. Hệ thống này không hoàn hảo do sự tồn tại của sự nghỉ sinh lý tạm thời của cơ thắt thực quản. Sự nghỉ sinh lý này xảy ra chủ yếu sau bữa ăn nhưng trong trường hợp có động tác nuốt trước đó. Nghiên cứu chỉ ra rằng khoảng 95% các đợt trào ngược ở người khỏe mạnh xảy ra trong thời gian này [23]. Một người khỏe mạnh làm sạch thực quản thông qua các cơ chế khác nhau, bao gồm cả trọng lực, tiết bicarbonate từ tuyến nước bọt, thực quản, và nhu động ruột. Rối loạn chức năng vận động thực quản với nhu động ruột yếu hoặc không hoàn chỉnh là một yếu tố góp phần trong 34 – 48% bệnh nhân TNDDTQ. Thời gian tiếp xúc với acid (pH < 4) khoảng 1 – 2 giờ mỗi ngày được coi là bình thường ở thực quản đoạn xa. Trào ngược sinh lý xảy ra ở những người hoàn toàn không có triệu chứng. Do đó thực quản phải có thêm một phương thức bảo vệ. Thực quản được tạo thành bởi một lớp biểu mô dày, với các liên kết tế bào chặt chẽ với khoảng gian bào giàu lipid. Sự sắp xếp này chống lại sự khuếch tán của các chất độc hại bằng cách hạn chế sự xâm nhập của H+ giữa các tế bào và khoảng gian bào. Ngoài ra, các tuyến dưới niêm rải rác trong thực quản đoạn xa tiết bicarbonate và có một nguồn cung cấp máu đầy đủ để cung cấp bicarbonate và loại bỏ H + giúp duy trì độ cân bằng acid – base của mô [10]. Yếu tố phá hủy trong TNDDTQ nằm ở dịch trào ngược. Tổn thương niêm mạc phụ thuộc vào độ pH của các dịch trào ngược và thời gian tiếp xúc với niêm mạc thực quản. Môi trường pH thấp của dịch trào ngược và tiếp xúc nhiều với thực quản làm tăng thời gian cần thiết để pH trong thực quản trở lại bình thường và làm tăng nguy cơ tổn thương niêm mạc. Tiếp xúc lâu dài của thực quản với dịch trào ngược có thể ăn mòn niêm mạc thực quản, thúc đẩy tế bào viêm xâm nhập, và cuối cùng gây ra hoại tử 9 biểu mô. Tổn thương mạn tính được cho rằng thúc đẩy sự thay thế của biểu mô thực quản khỏe mạnh với các tế bào dị sản hình trụ, nguồn gốc tế bào đó vẫn chưa được biết. Có khả năng đây là một phản ứng thích nghi của thực quản sẽ có lợi nếu không làm tăng nguy cơ ung thư. Triệu chứng của TNDDTQ và co thắt ít xảy ra hơn ở phần lót biểu mô trụ [10]. 1.3.2. Cơ chế bệnh sinh Cho đến nay cơ chế bệnh sinh chính xác của Barrett thực quản vẫn chưa rõ ràng. Giả thuyết chính cho rằng axit dạ dày và axit mật trong dịch trào ngược làm cho các tế bào gốc thực quản phát triển thành các tế bào ruột thay vì các tế bào thực quản bình thường. Các axit này ức chế các thụ thể yếu tố tăng trưởng biểu bì và các enzym protein kinase AKT – enzyme xúc tác quá trình chết tế bào theo chương trình [24]. Ngoài ra các axit mật còn kích thích làm tăng hoạt động của yếu tố nhân kappa B, thường gọi tắt là NFkB (Nuclear Factor-kappa B) – là yếu tố sao mã thiết yếu kiểm soát quá trình biểu hiện của các gen mã hóa cho các cytokine, yếu tố phát triển, các phân tử bám dính tế bào và một số loại protein chức năng. Từ đó làm kích hoạt vùng khởi động của gen CDX2 là gen có trách nhiệm cho sự biểu hiện của các enzyme đường ruột như guanylate cyclase 2C [25]. Gần đây các nhà khoa học đã phát hiện ra một cơ chế mới cho nguồn gốc của Barrett thực quản. Cuộc nghiên cứu của Frank McKeoncùng với Wa Xian và Christopher Crum đã chỉ ra rằng Barrett thực quản bắt nguồn từ một số nhỏ những tế bào không phải của thực quản, mà còn sót lại trong quá trình phát triển ban đầu. Họ đã nghiên cứu một đột biến của chuột – thiếu gene p63 – và tạo ra triệu chứng giống với trào ngược acid. Kết quả, toàn bộ thực quản được lót bởi mô giống với Barrett thực quản của người. Sau đó bằng cách sử dụng rất nhiều những chất đánh dấu sinh học, họ lần theo sự phát triển của một nhóm các tế bào tạo phôi còn sót lại, nằm ở vùng nối giữa thực quản và 10 dạ dày – chính xác là nơi đã được cho là bắt nguồn của Barrett thực quản. Đúng như dự đoán rút ra từ thực nghiệm ở chuột, họ đã phát hiện một nhóm các tế bào tạo phôi ngay tại vị trí này ở tất cả những người bình thường. Giả thuyết rút ra từ cuộc nghiên cứu cho rằng Barrett thực quản xuất phát từ một nhóm các tế bào tạo phôi còn sót lại, nằm chờ cơ hội để phát triển khi thực quản bị tổn thương; những tế bào này có biểu hiện gen khác so với những mô bình thường và điều này làm cho chúng trở thành mục tiêu trong điều trị để tiêu diệt tận gốc trước khi tiến triển thành ung thư [26]. 1.4. Dịch tễ Barrett thực quản Sự phổ biến của Barrett thực quản khác nhau đáng kể và ước tính dao động từ 0,9 – 10% dân số trưởng thành nói chung. Một trong những nghiên cứu gần đây ở Thụy Điển bởi Ronkainen và các đồng nghiệp ước tính tỉ lệ khoảng 2% dân số trưởng thành [7]. Nghiên cứu này đặc biệt được cho là đáng tin cậy hơn bởi vì các dữ liệu dịch tễ học có thể được tính toán ở Thụy Điển. Tỉ lệ nhiễm này sẽ tương đương với khoảng một triệu trường hợp ở Vương quốc Anh và bốn triệu người ở Hoa Kỳ [4], [27]. Tỉ lệ mắc hàng năm của Barrett thực quản trong dân số trưởng thành khoảng 0,1% (1 trường hợp mới một năm cho mỗi 1000 người) – xấp xỉ 60.000 trường hợp nhiễm mới ở Anh và 240.000 tại Mỹ một năm, tuy nhiên nhiều bằng chứng khác lại cho thấy tỉ lệ toàn cầu của chẩn đoán Barrett thực quản tăng 2% một năm [7], [27], [28]. Tỉ lệ này cao có thể một phần là do tăng số chẩn đoán bệnh qua nội soi, nhưng cũng có thể phản ánh một tình trạng tăng thực sự của bệnh . Độ tuổi trung bình của bệnh nhân Barrett thực quản là 55 – 65. Tỉ lệ Barrett thực quản ở nam nhiều gấp 2 – 3 lần ở nữ giới [29], [30]. Hơn 80% là đàn ông da trắng, đặc biệt cao ở đàn ông Tây Ban Nha hay gốc Tây Ban Nha 11 [1], [22], [30]. Với một số nghiên cứu cho thấy có tỉ lệ cao hơn ở hút thuốc, uống rượu, và béo phì [31]. Tại Việt Nam, chưa có thống kê chính xác về tỉ lệ mắc Barrett thực quản trong dân số. Theo một số nghiên cứu cho thấy Barrett thực quản được chẩn đoán chủ yếu ở độ tuổi từ 45 – 50, tỉ lệ bệnh ở nam cao gấp 2 lần ở nữ giới, các bệnh nhân thường có triệu chứng điển hình của TNDDTQ [29], [32]. Với xu thế hội nhập thế giới và sự thay đổi lối sống như hiện nay sẽ làm gia tăng tần suất mắc trào ngược dạ dày – thực quảnvà chắc hẳn sẽ có tác động mạnh đến tần suất Barrett thực quản trong dân chúng. 1.5. Chẩn đoán Barrett thực quản 1.5.1. Triệu chứng lâm sàng [6], [32] Các biểu hiện lâm sàng của các bệnh nhân Barrett thực quản không đặc hiệu, dễ nhầm lẫn với các bệnh lý khác của đường tiêu hóa, đặc biệt là bệnh trào ngược dạ dày – thực quản. Vì vậy, hầu hết bệnh nhân đi khám bệnh vì các triệu chứng của trào ngược dạ dày – thực quản. Một số bệnh nhân lại hoàn toàn không có triệu chứng lâm sàng. Các dấu hiệu và triệu chứng của Barrett thực quản thường liên quan đến trào ngược dạ dày – thực quản và có thể bao gồm những dấu hiệu cảnh báo sau: - Ợ nóng thường xuyên và lâu dài - Khó khăn khi nuốt ( khó nuốt ) - Nôn ra máu - Đau dưới xương ức nơi thực quản đáp ứng dạ dày - Sụt cân (do không ăn được vì đau) Do triệu chứng nghèo nàn, không đặc hiệu nên để chẩn đoán Barrett thực quản người ta sử dụng nội soi và mô bệnh học. Đây cũng là 2 tiêu chí bắt buộc phải có khi chẩn đoán Barrett thực quản. 1.5.2. Chẩn đoán trên nội soi thực quản