Tài liệu Nhận xét điểm cảnh báo sớm news trong phân loại bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết

BỘ Y TẾ BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THỊ NGA Nhận xét điểm cảnh báo sớm NEWS trong phân loại bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP CỬ NHÂN Y KHOA KHÓA 2011 – 2015 Người hướng dẫn khoa học: Ths.Bs. Vũ Quốc Đạt HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Sau thời gian nỗ lực học tập và nghiên cứu thực hiện đề tài, hôm nay là thời điểm hoàn thành khóa luận tốt nghiệp, em xin phép được bày tỏ lòng biết ơn chân thành của mình đến những người đã dạy bảo, hướng dẫn, quan tâm và giúp đỡ em trong suốt thời gian qua. Em xin chân thành cảm ơn các thầy cô trong Bộ môn Truyền nhiễm trường Đại học Y Hà Nội, giáo vụ đại học bộ môn Truyền nhiễm - Trường Đại học Y Hà Nội. Em cũng xin chân thành cảm ơn Ban Giám đốc Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương đã tạo điều kiện tối đa cho em trong suốt quá trình tham gia thực hiện đề tài nghiên cứu tại Bệnh viện. Em xin chân thành cảm ơn Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Bệnh Nhiệt đới Trung Ương đã giúp em hoàn thành việc thu thập số liệu một cách nhanh chóng và đạt hiệu quả nhất. Em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến thầy giáo Vũ Quốc Đạt – giảng viên Bộ môn Truyền nhiễm Trường Đại học Y Hà Nội, đã nhiệt tình, tận tâm hướng dẫn em trong suốt quá trình thực hiện và hoàn thành bài khóa luận của mình. Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2015 Vũ Thị Nga LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan khóa luận này là công trình nghiên cứu khoa học của riêng tôi. Các số liệu, kết quả nghiên cứu trong khóa luận này là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác. Hà Nội, ngày 20 tháng 05 năm 2015 Người làm khóa luận Vũ Thị Nga DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ALI Acute Lung Injury (Tổn thương phổi cấp tính) aPTT Thời gian throboplastin hoạt hóa riêng phần ARDS Acute respiratory distress syndrome (Hội chứng suy hô hấp tiến triển) AVPU Alert (tỉnh táo); Voice (lời nói); Pain (đau); Unresponsive (không đáp ứng) DIC Disseminated Intravascular Coagulation ( Đông máu nội mạch lan tỏa) FiO2 Fraction of insprired oxygen (Tỉ lệ oxy trong khí thở vào) GCS Glasgow Coma Scale (Thang điểm hôn mê Glasgow) HIV Human Immunodeficiency Virus (Virus gây suy giảm miễm dịch ở người) AIDS Acquired Immunideficiency Syndrome (Hội chứng suy giảm miễn dịch mắc phải) ICU Intensive Care Unit (Đơn vị điều trị tích cực) NEWS National Early Warning Score (Hệ thống thang điểm cảnh báo sớm quốc gia) NKH Nhiễm khuẩn huyết PaO2 Pressure of Arterial oxygen (Phân áp oxy máu động mạch) PEEP Positive End Expiratory Pressure (Áp lực dương cuối kỳ thở ra) PT Prothrombin time (Thời gian prothrombin) SpO2 Saturation of Peripheral Oxygen (Độ bão hòa oxy trong máu ngoại vi) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN........................................................................... 3 1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn huyết .............................................................. 3 1.1.1. Sự hình thành nhiễm khuẩn huyết....................................................... 3 1.1.2. Sự xâm nhập đường máu qua các đường vào ..................................... 3 1.1.2. Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn huyết hình thành.................... 4 1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết............................................... 5 1.2.1. Triệu chứng của ổ nhiễm khuẩn khởi điểm: ....................................... 5 1.2.2. Triệu chứng của vi khuẩn và độc tố xâm nhập vào máu .................... 6 1.2.3. Triệu chứng của ổ di bệnh................................................................... 7 1.3. Các biến chứng nhiễm khuẩn huyết ........................................................... 8 1.3.1. Sốc nhiễm khuẩn ................................................................................. 8 1.3.2. Suy đa tạng .......................................................................................... 9 1.4. Thang điểm điểm cảnh báo sớm NEWS .................................................. 11 1.4.1. Vai trò của thang điểm NEWS.......................................................... 11 1.4.2. Định nghĩa thang điểm NEWS ......................................................... 12 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU......... 14 2.1. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................ 14 2.2. Đối tượng nghiên cứu............................................................................... 14 2.3. Phương pháp nghiên cứu.......................................................................... 14 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................... 14 2.3.2. Cỡ mẫu .............................................................................................. 14 2.3.3. Phương pháp chọn mẫu ..................................................................... 15 2.4. Các chỉ số nghiên cứu .............................................................................. 15 2.4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ...................................... 15 2.4.2. Các chỉ số lâm sàng ........................................................................... 16 2.4.3. Các thời điểm đánh giá ..................................................................... 16 2.5. Phương tiện thu thập số liệu và xử lý số liệu ........................................... 16 2.6. Hạn chế của đề tài .................................................................................... 17 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 18 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 18 3.1.1. Phân bố giới và tuổi của đối tượng nghiên cứu ................................ 18 3.1.2. Căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết ................................................. 19 3.2. Điểm NEWS trong vòng 24 giờ đầu nhập viện ....................................... 20 3.2.1. Phân bố điểm NEWS theo tuổi và giới ............................................. 20 3.2.2. Phân bố điểm NEWS theo căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết ...... 22 3.3. Giá trị tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết của điểm cảnh báo sớm NEWS .. 23 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 26 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu ............................................. 26 4.1.1. Đặc điểm giới và tuổi mắc của đối tượng nghiên cứu ...................... 26 4.1.2. Căn nguyên gây bệnh ........................................................................ 27 4.2. Điểm NEWS tại thời điểm nhập viện ...................................................... 28 4.2.1. Điểm NEWS trong 24 giờ đầu nhập viện của bệnh nhân ................. 28 4.2.2. Điểm NEWS theo giới, tuổi của đối tượng nghiên cứu .................... 29 4.2.3. Các yếu tố thành phần của điểm NEWS ........................................... 29 4.3. Giá trị tiên lượng của điểm cảnh báo sớm NEWS ................................... 30 4.3.1. Điểm NEWS theo kết cục lâm sàng .................................................. 30 4.3.2. Tỉ lệ tử vong theo các nhóm điểm NEWS ........................................ 32 4.3.3. Thời gian nằm viện trung bình theo điểm NEWS ............................ 32 4.3.4. Tình trạng ý thức trong 24 giờ đầu nhập viện và tỉ lệ sống sót ........ 33 KẾT LUẬN .................................................................................................... 35 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Hệ thống thang điểm NEWS .......................................................... 13 Bảng 3.1. Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu............................................ 18 Bảng 3.2. Điểm NEWS theo từng yếu tố thành phần ..................................... 21 Bảng 3.3. Điểm NEWS trung bình theo giới .................................................. 21 Bảng 3.4. Phân bố điểm NEWS theo nhóm tuổi............................................. 22 Bảng 3.5. Phân bố điểm NEWS theo căn nguyên gây nhiễm khuẩn huyết .... 22 Bảng 3.6. Điểm NEWS theo kết cục lâm sàng ............................................... 23 Bảng 3.7. Thời gian nằm viện trung bình ở bệnh nhân sống sót theo nhóm điểm NEWS .................................................................................... 24 Bảng 3.8. Thời gian nằm viện trung bình ở bệnh nhân tử vong và xin về ..... 24 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biều đồ 3.1. Tỉ lệ mắc bệnh theo giới ............................................................. 18 Biểu đồ 3.2. Căn nguyên vi khuẩn phân lập được .......................................... 19 Biểu đồ 3.3. Phân bố vi khuẩn Gram âm và Gram dương .............................. 20 Biểu đồ 3.4. Phân bố nhóm điểm NEWS ........................................................ 20 Biểu đồ 3.5. Tỉ lệ tử vong theo nhóm điểm NEWS ........................................ 23 Biểu đồ 3.6. Tình trạng ý thức lúc nhập viện và tỉ lệ sống sót ....................... 25 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Nhiễm khuẩn huyết là tình trạng nhiễm vi khuẩn cấp tính, toàn thân gây ra bởi sự xâm nhập của vi khuẩn và độc tố vi khuẩn vào máu từ một ổ nhiễm khuẩn ban đầu. Trong nhiễm khuẩn huyết biến chứng nguy hiểm nhất là tình trạng sốc nhiễm khuẩn, suy đa phủ tạng và nguy cơ dẫn tới tử vong [1]. Trong các loại nhiễm khuẩn thì nhiễm khuẩn huyết là loại nhiễm khuẩn nặng nhất, việc điều trị, chăm sóc khó khăn và tốn kém nhất, đồng thời nguy cơ tử vong cao nhất. Ngay cả trong điều kiện được cấp cứu và điều trị tốt thì tỉ lệ tử vong vẫn giảm không đáng kể [2]. Bệnh cảnh lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết rất đa dạng và phụ thuộc vào nhiều yếu tố. Trong giai đoạn sớm, triệu chứng không biểu hiện rõ ràng nhưng bệnh tiếp tục sẽ diễn biến rất xấu và có nhiều biến chứng nguy hiểm, nhất là sốc nhiễm khuẩn, suy đa tạng và thường gây tỉ lệ tử vong cao nếu không phát hiện kịp thời và điều trị đúng [3] [4]. Nhiễm khuẩn tiếp tục là một trong những nguyên nhân chính của tỉ lệ mắc bệnh và tỉ lệ tử vong ở các nước phát triển và đang phát triển, và là một gánh nặng đáng kể đối với hệ thống y tế trong các nước này [5] [2]. Một yếu tố quan trọng trong việc cải thiện chăm sóc bệnh nhân nhiễm trùng huyết là phát hiện sớm và can thiệp sớm, đã được chứng minh để cải thiện kết quả điều trị [6] [7]. Suy giảm các thông số chức năng sinh lý thường đi trước những biểu hiện trên lâm sàng [8]. Điều này đã dẫn đến sự phát triển của khái niệm phân loại bệnh nhân thành nhóm nguy cơ và nhóm cần cấp cứu. Hệ thống thang điểm cảnh báo sớm (NEWS) được phát triển để xác định sớm sự suy giảm chức năng sinh lý trên lâm sàng. Bằng cách tính điểm cho từng thông số sinh lý, tổng số điểm sẽ cho phép xác định sớm những bệnh nhân có nguy cơ diễn biến xấu đi. Thời gian gần đây đã có sự quan tâm trong việc sử 2 dụng NEWS tại phòng cấp cứu [9] [10]. Việc sử dụng thang điểm NEWS nhằm đánh giá tình trạng nhiễm trùng để tiên lượng bệnh nhân và quyết định cho bệnh nhân nhập viện tại đơn vị điều trị tích cực (ICU) hoặc khoa nội điều trị thông thường [11]. Ở Việt Nam hiện chưa có nghiên cứu đánh giá áp dụng điểm cảnh báo sớm NEWS trong phân loại và tiên lượng bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Để góp phần kịp thời phát hiện sớm những bệnh nhân nặng và đưa ra phương pháp điều trị, chăm sóc tốt nhất tùy theo từng tình trạng bệnh nhân, chúng tôi tiến hành nghiên cứu "Nhận xét điểm cảnh báo sớm NEWS trong phân loại bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết” với 2 mục tiêu sau đây: 1. Xác định điểm cảnh báo sớm NEWS ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết trong vòng 24 giờ đầu nhập viện. 2. Nhận xét giá trị tiên lượng của điểm cảnh báo sớm NEWS trong vòng 24 giờ đầu nhập viện ở bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đại cương về nhiễm khuẩn huyết 1.1.1. Sự hình thành nhiễm khuẩn huyết Nhiễm khuẩn huyết và sốc nhiễm khuẩn là một tập hợp những biểu hiện lâm sàng của một tình trạng nhiễm trùng - nhiễm độc toàn thân nặng, có nguy cơ tử vong nhanh do sốc nhiễm khuẩn và suy các cơ quan do vi khuẩn từ 1 ổ nhiễm trùng khởi đầu phóng vào máu nhiều lần, liên tiếp và sinh sôi phát triển trong máu [12]. Nguyên nhân của nhiễm trùng toàn thân có thể là bất kỳ một tác nhân vi sinh vật ở bất cứ lớp nào (vi khuẩn, nấm, ký sinh trùng..) [13]. Hiện tượng vi sinh vật có mặt trong máu không nhất thiết cũng không đủ để gây nhiễm trùng toàn thân. Ngược lại, không cần đến toàn bộ bản thân vi sinh vật,mà chỉ cần những phân tử, những độc tố có nguồn gốc từ vi sinh vật, tại chỗ hay lan toả trong máu cũng có thể gây đáp ứng nhiễm trùng toàn thân. Người ta chỉ phát hiện được vi khuẩn hay nấm trong 24-40% trường hợp có biểu hiện hội chứng nhiễm trùng (nhiễm trùng toàn thân nặng) và 40-70% có sốc nhiễm khuẩn [14]. Đa số là vi khuẩn (gram âm hay gram dương) chiếm 75-80%; còn lại là nhiễm nấm huyết hay hỗn hợp nhiều vi khuẩn [15]. Ở những bệnh nhân cấy máu âm tính thường tìm thấy tác nhân gây bệnh tại chỗ. Tuy nhiên, một số trường hợp, dù biểu hiện lâm sàng của hội chứng nhiễm trùng, thậm chí sốc nhiễm khuẩn rất rõ vẫn không tìm ra vi khuẩn gây bệnh [13]. 1.1.2. Sự xâm nhập đường máu qua các đường vào Từ ổ nhiễm khuẩn khởi đầu, vi khuẩn vào máu theo 3 đường [16]. 4 1.1.2.1. Đường tĩnh mạch Do gây viêm tắc tĩnh mạch ở ổ nhiễm khuẩn khởi đầu làm tổn thương các mao mạch, do đó vi khuẩn và các sản phẩm huỷ hoại tế bào có thể vào máu dễ dàng và lan đi các nơi trong toàn cơ thể. Vi khuẩn vào máu theo đường này chiếm 60% các trường hợp nhiễm khuẩn huyết. 1.1.2.2. Đường động mạch Vi khuẩn cố định sinh sản ở nội tâm mạc rồi vào máu liên tục, nhất là do các mảnh loét sùi ở van tim bong ra và tung đi khắp nơi sau mỗi lần tâm thu mang vi khuẩn vào máu. 1.1.2.3. Đường bạch huyết Vi khuẩn theo đường bạch huyết rồi vào máu sau khi đã qua hạch bạch huyết. Chỉ có 2 nhóm vi khuẩn có thể gây nhiễm khuẩn huyết từ hạch theo đường bạch huyết là Salmonella và Brucella. Vì đường bạch huyết vào máu dài lại có các hạch bạch huyết ngăn chặn cho nên vi khuẩn vào máu không được nhiều, không thường xuyên. Vì vậy, bệnh cảnh lâm sàng xuất hiện từ từ tăng dần, không cấp tính rầm rộ như đường máu nhưng lại hay bị tái phát. 1.1.2. Các yếu tố thuận lợi cho nhiễm khuẩn huyết hình thành Các yếu tố thuận lợi cho sự hình thành nhiễm khuẩn huyết ở một bệnh nhân bao gồm [1] [16]: Cơ địa suy giảm miễn dịch:  Mắc các bệnh mạn tính như xơ gan, suy thận, đặc biệt bệnh đái tháo đường (nhiễm tụ cầu).  Các bệnh ác tính như ung thư, suy tủy, leucemie, dùng hóa chất gây kiệt bạch cầu như tia xạ, hóa chất chống ung thư. 5  Suy giảm miễn dịch mắc phải như HIV/AIDS, dùng nhiều corticoid trong các bệnh tự miễn.  Suy giảm miễn dịch bẩm sinh, suy dinh dưỡng, hôn mê lâu ngày. Các can thiệp trong điều trị: chủ yếu do không đảm bảo vô trùng trong các quá trình làm thủ thuật như:  Đặt catheter tĩnh mạch.  Nạo phá thai.  Đặt nội khí quản, mở khí quản hay thở máy.  Đặt sonde niệu lâu ngày.  Thay van tim, đặt cầu nối, máy tạo nhịp.  Nhổ răng, phẫu thuật tạo hình.  Đóng đinh nội tủy, thay chỏm lồi cầu.  Chích nặn nhọt, đinh râu, đắp lá thuốc vào vết thương… 1.2. Đặc điểm lâm sàng của nhiễm khuẩn huyết 1.2.1. Triệu chứng của ổ nhiễm khuẩn khởi điểm: Là triệu chứng tại chỗ nơi vi khuẩn xâm nhập vào cơ thể [1] [17] Ổ nhiễm khuẩn trên da: có thể qua thăm khám, quan sát được - Mụn nhọt, vết rách da đụng dập, gãy xương hở, vết bỏng. - Triệu chứng viêm nhiễm tại chỗ như sưng nóng, đỏ đau. Có thể quan sát thấy các tĩnh mạch nông, bạch mạch nổi dưới da quanh ổ nhiễm khuẩn khởi điểm. - Thường gặp các tác nhân như tụ cầu, liên cầu, P. Pseudomaley, Leptospira… Ổ nhiễm khuẩn khởi điểm ở niêm mạc: - Niêm mạc hệ thống tiết niệu sẽ có đái đục, đái máu hoặc cơn đau quặn thận do sỏi. Thường gặp các vi khuẩn Gram âm, liên cầu. 6 - Niêm mạc hệ thống tiêu hóa như sỏi đường mật gây nhiễm khuẩn đường mật, viêm ruột thừa, viêm ruột hoại tử…Thường gặp các vi khuẩn Gram âm. - Ổ nhiễm khuẩn niêm mạc hầu họng thấy viêm nhiễm lan tỏa vùng dưới hàm, hạch góc hàm, họng đỏ, đám xuất huyết hoại tử… tác nhân thường gặp là tụ cầu, liên cầu, náo mô cầu, phế cầu. - Ở niêm mạc mũi, mắt, ống tai (viêm tai giữa, viêm tai xương chũm). Như vậy việc phát hiện ổ nhiễm khuẩn khởi điểm là rất cần thiết, không chỉ giúp chẩn đoán nhiễm khuẩn huyết mà còn giúp lựa chọn loại kháng sinh phù hợp trong điều trị. 1.2.2. Triệu chứng của vi khuẩn và độc tố xâm nhập vào máu Cơn sốt Đây là dấu hiệu quan trọng, khởi đầu là một quá trình nhiễm khuẩn nói chung. Trong nhiễm khuẩn huyết, cơn sốt có đặc trưng là gây tình trạng rét run hoặc gai rét, nổi da gà, run các cơ bắp. Thông thường sốt là một phản ứng của cơ thể trong các viêm nhiễm. Khi vi khuẩn tràn vào máu gây sốt quá cao, cơ thể sẽ đáp ứng bằng cách run các bắp cơ là một hình thức sinh năng lượng gây tăng nhiệt độ. Các dạng sốt hay gặp trong nhiễm khuẩn huyết:  Sốt kéo dài quá 15 ngày  Sốt liên tục, dao động, không dứt cơn  Sốt từ từ tăng dần  Sốt thất thường lúc sốt lúc không  Sốt cách nhật Hạ nhiệt độ dưới 37ºC khi đang sốt báo hiệu một tình trạng nặng của bệnh xảy ra sau đó, như sốc nhiễm khuẩn [1]. 7 Các dấu hiệu toàn thân khác Mạch nhanh, tim đập mạnh, thở nhanh Mệt mỏi đắng miệng, rối loạn tiêu hóa Kích thích hoặc li bì, trẻ em có thể co giật khi sốt cao Triệu chứng hệ liên võng nội mô Gan to mấp mé bờ sườn, mềm ấn tức, bờ tù thường không đau. Nếu đau vùng gan, rung gan dương tính thì chính có thể là ổ nhiễm khuẩn do viêm đường mật, viêm túi mật hoặc áp xe gan. Lách to sờ thấy hoặc gõ thấy (diện đục lách vượt quá đường nách trước) thường lách theo chiều ngang, khác với bệnh sốt rét lách to theo chiều dọc Hạch khu vực gần ổ nhiễm khuẩn nổi rõ, đau. Bạch cầu máu tăng cao đặc biệt là đa nhân trung tính. Triệu chứng này không hằng định ở cơ địa suy giảm miễn dịch, như dùng corticoid kéo dài, hay mắc HIV/AIDS. 1.2.3. Triệu chứng của ổ di bệnh Vi khẩn theo dòng máu đến các bộ phận trong cơ thể, tại đó hình thành các ổ áp xe nhỏ và làm xuất hiện các triệu chứng của cơ quan bị di bệnh [1] [17]. - Ở gan, mật thấy đau vùng gan, vàng da, vàng mắt, suy tế bào gan, siêu âm thấy hình ảnh dày thành túi mật, viêm đường mật trong gan… - Ở phổi thấy rales ẩm to, nhỏ hạt, hình ảnh viêm phổi kẽ, tràn dịch, tràn mủ màng phổi. - Ở màng não thấy hội chứng màng não, dịch não tủy đục. - Ở não thấy hội chứng choán chỗ, tăng áp lực nội sọ, đau đầu, nôn vọt, dịch não tủy có thể bình thường. - Ở tim mạch thấy tình trạng sốt dao động, không dứt cơn, siêu âm thấy sùi loét các van tim, tình trạng tắc mạch. 8 - Ở thận,và thượng thận thấy suy thận, thiểu niệu, nước tiểu có vi khuẩn viêm bao quanh thận, microabscess nhu mô thận… - Ở da, cơ, xương, khớp, tiền liệt tuyến… - Ở mắt gây viêm mủ tiền phòng, tổn thương giác mạc, viêm hậu nhãn cầu, giảm thị lực dẫn tới mù lòa… - Ở tai gây viêm ống tai ngoài, viêm tai giữa, viêm tai xương chũm. 1.3. Các biến chứng nhiễm khuẩn huyết Sốc nhiễm khuẩn và suy đa tạng là 2 biến chứng nguy hiểm nhất gây nên tình trạng tử vong nhanh nhất cho bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. 1.3.1. Sốc nhiễm khuẩn Sốc nhiễm khuẩn ở người lớn là tình trạng suy tuần hoàn cấp tính, đặc trưng bởi hạ huyết áp động mạch liên tục mà không tìm ra được bằng nguyên nhân nào. Hạ huyết áp được định nghĩa là tình trạng áp lực tâm thu động mạch dưới 90 mmHg hoặc huyết áp trung bình dưới 60 mmHg, hoặc giảm huyết áp tâm thu hơn 40 mmHg so với huyết áp nền dù đã bù đủ khối lượng dịch và không có nguyên nhân khác gây hạ huyết áp (hoặc huyết áp giảm dưới 2 lần độ lệch chuẩn so với giá trị bình thường của lứa tuổi đó). Trẻ em và trẻ sơ sinh có trương lực mạch máu cao hơn người lớn. Vì vậy, tình trạng sốc xảy ra dài trước khi tụt huyết áp. Sốc nhiễm khuẩn ở trẻ em được xác định khi có nhịp tim nhanh (có thể không xảy ra ở bệnh nhân nhiệt độ giảm), có dấu hiệu giảm tưới máu bao gồm giảm tưới máu ngoại vi để cung cấp đủ cho trung ương não, ý thức thay đổi, thời gian phản hồi mao mạch kéo dài trên 2 giây, tím hoặc lạnh chi, hay lượng nước tiểu giảm. Hạ huyết áp là một dấu hiệu của sốc muộn và mất bù ở trẻ em [12] [18]. 9 1.3.2. Suy đa tạng Từ năm 1992, Hội Hồi sức và lồng ngực các trường đại học Hoa Kỳ đã đưa ra định nghĩa về suy đa tạng và tiêu chuẩn định nghĩa này đã được áp dụng trong y văn cho đến nay [18]. Theo đó suy đa tạng được định nghĩa là rối loạn chức năng ít nhất 2 hệ thống cơ quan ở bệnh nhân có bệnh lý cấp tính mà không thể duy trì sự cân bằng nội môi nếu không có can thiệp điều trị [19]. Hệ cơ quan thường bị tổn thương trong suy đa tạng là: hô hấp, tim mạch, thận, huyết học, tiêu hóa - gan mật và hệ thần kinh trung ương [3]. 1.3.2.1. Rối loạn chức năng hô hấp Phổi là vị trí tổn thương thường gặp trong suy đa tạng. Rối loạn chức năng hô hấp có thể biểu hiện dưới dạng tổn thương phổi cấp tính (ALI) hoặc hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) [20]. Từ năm 1994, tại Hội nghị đồng thuận Hoa Kỳ - Châu Âu, tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương phổi cấp tính và hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển đã được đưa ra [18]. Cho đến nay, tiêu chuẩn chẩn đoán này vẫn đang được chấp nhận rộng rãi. Tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương phổi cấp tính (ALI): + Khởi phát bệnh cấp tính. + Thâm nhiễm lan tỏa 2 bên phổi trên phim X-quang lồng ngực. + Tỉ số PaO2/ FiO2 ≤ 300 mmHg, với bất kỳ mức PEEP. + Áp lực mao mạch phổi bít < 18 mmHg, hoặc không có biểu hiện của tăng áp nhĩ trái. Tiêu chuẩn chẩn đoán hội chứng suy hô hấp cấp tiến triển (ARDS) cũng tương tự tiêu chuẩn chẩn đoán tổn thương phổi cấp tính, nhưng với tỉ số PaO2/ FiO2 ≤ 200 mmHg, với bất kỳ mức PEEP [21]. 10 1.3.2.2. Rối loạn chức năng tim mạch Rối loạn chức năng tim mạch là do giảm cung lượng tim và /hoặc rối loạn nhịp tim, rối loạn chức năng ở mạch máu ngoại vi (đại tuần hoàn) và vi tuần hoàn. Tùy theo mức độ rối loạn chức năng ở tim, mạch máu và tình trạng thể tích tuần hoàn của bệnh nhân mà biểu hiện lâm sàng của bệnh nhân có thể là da lạnh, ẩm, giảm tưới máu đầu chi và sốc tăng động. Nhiễm khuẩn huyết kích hoạt và gây rối loạn chức năng các tế bào nội mô dẫn đến rối loạn vi tuần hoàn, suy giảm cung cấp và sử dụng oxy của mô tế bào, giảm chức năng hoạt động của ty thể và dẫn đến suy đa tạng, tử vong [22]. 1.3.2.3. Rối loạn chức năng thận Suy thận cấp với biểu hiện tiểu ít, tăng creatinin máu là bệnh cảnh thường gặp tại khoa hồi sức. Tuy nhiên, do khác biệt về tiêu chuẩn chẩn đoán nên tỉ lệ mắc của suy thận cấp trong các báo cáo dao động từ 1% đến 38%. Dù đã áp dụng nhiều biện pháp hồi sức tiên tiến, tỉ lệ tử vong của suy thận cấp vẫn còn ở mức cao (có thể đến 70 - 90%) và một phần ba tổng số bệnh nhân được cứu sống phải chạy thận chu kỳ [19]. 1.3.2.4. Rối loạn chức năng hệ thống đông máu Rối loạn chức năng hệ thống đông máu biểu hiện bằng sự kéo dài thời gian prothrombin (PT) và aPTT, số lượng tiểu cầu giảm < 50.000 – 80.000/ mm³ hoặc đông máu nội mạch lan tỏa (DIC). Chẩn đoán DIC thường dựa trên tiêu chuẩn: có bệnh lý căn nguyên và giảm tiểu cầu, thời gian PT, aPTT kéo dài, giảm fibrinogen hoặc antithrombin và tăng sản phẩm thoái hóa fibrin hoặc D-dimer trong máu [21]. 1.3.2.5. Rối loạn chức năng hệ thống tiêu hóa Mất tính toàn vẹn của hàng rào niêm mạc đường tiêu hóa gây ra liệt ruột, không dung nạp thức ăn, loét đường tiêu hóa, nôn, tiêu chảy gây mất dịch và 11 điện giải. Điều trị chủ yếu là chú ý dinh dưỡng qua đường tiêu hóa (ưu tiên hơn qua đường tĩnh mạch) để đảm bảo tính toàn vẹn của đường tiêu hóa. 1.3.2.6. Rối loạn chức năng gan Biểu hiện tăng men transaminase và tăng bilirubin máu gây vàng da. Rối loạn chức năng gan làm giảm sử dụng acid amin để tạo protide, giảm tân tạo đường gây hạ đường huyết. Rối loạn đông máu do suy gan thường nặng [19]. 1.3.2.7. Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương: Rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương thường gặp ở bệnh nhân suy đa tạng. Biểu hiện lâm sàng của rối loạn chức năng hệ thần kinh trung ương: giảm linh hoạt, lú lẫn, hôn mê. Bệnh sinh của những rối loạn này còn chưa rõ, có thể là: giảm tưới máu não do giảm thể tích tuần hoàn, tụt huyết áp và thuyên tắc mạch, hoặc xuất hiện các chất dẫn truyền thần kinh giả, bệnh não do gan [19] [23]. 1.4. Thang điểm điểm cảnh báo sớm NEWS 1.4.1. Vai trò của thang điểm NEWS Thang điểm cảnh báo sớm (NEWS) được sử dụng để xác định sự suy giảm sinh lý ở bệnh nhân. Các nghiên cứu trước cho đến nay đã chủ yếu tập trung vào các mối tương quan giữa số điểm của bệnh nhân nội trú và dự đoán kết cục lâm sàng trên những bệnh nhân này. Các nghiên cứu xem xét các giá trị tiên đoán của thang điểm NEWS được tính ngay khi bệnh nhân đến bệnh viện [24]. Một bài bình luận gần đây của Ronald và Coates cho rằng thang điểm NEWS nhất thiết cần phải được đánh giá khi theo dõi bệnh nhân tại khoa cấp cứu [25]. Mặc dù các khoa cấp cứu có thể sử dụng rất nhiều thang điểm để đánh giá tình trạng bệnh nhân liên tục trong suốt thời gian nằm viện nhưng bệnh viện thường không thực hiện liên tục mà chủ yếu đánh giá tại một 12 thời điểm khi bệnh nhân tới khoa cấp cứu. Sự đa dạng của các công cụ đánh giá đặt ra một thách thức đối với các bác sĩ lâm sàng trong việc tiến hành xây dựng thang điểm NEWS. Mặc dù các nghiên cứu còn đang được triển khai nhưng phần lớn các khoa cấp cứu ở Anh đã sử dụng NEWS để đánh giá những bệnh nhân nhiễm khuẩn huyết. Việc sửa đổi hệ thống điểm cảnh báo sớm được phổ biến để sử dụng trong các phòng ban khác nhau, nhưng phổ biến nhất vẫn là sử dụng NEWS cho các khoa cấp cứu và điều trị tích cực. Có hơn 90% số bác sĩ tham gia khảo sát về vai trò của thang điểm NEWS đã ủng hộ cho việc dùng thang điểm này trong các khoa cấp cứu [26]. Một yếu tố quan trọng trong việc cải thiện chăm sóc bệnh nhân nhiễm trùng huyết là phát hiện sớm và can thiệp sớm. Hệ thống điểm cảnh báo sớm cho phép xác định trước đó của sự suy giảm sinh lý của bệnh nhân. Tại Anh, thang điểm cảnh báo sớm quốc gia (NEWS) đã được đề xuất để sử dụng trên phạm vi toàn quốc [11]. 1.4.2. Định nghĩa thang điểm NEWS Thang điểm NEWS bao gồm 6 thông số sinh lý , trong mỗi thông số được gán một giá trị từ 0 đến 3. Đối với tình trạng cần thở oxy hay không, giá trị được tính điểm là 0 hoặc 2. Điểm số cho mỗi một trong 7 thông số được tổng hợp lại để tính ra điểm NEWS và tổng điểm này có thể dao động từ 0 đến 20. Điểm số càng cao chứng tỏ bệnh nhân càng có nhiều rối loạn sinh lý so với người bình thường [27] [28] [29].