Tài liệu Nhận xét đặt điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Hội chứng gan thận (HCGT) là 1 biến chứng có tiên lượng rất nặng ở bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối. Các nghiên cứu trên thế giới cho thấy khoảng 18% bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận trong năm đầu và tỷ lệ này tăng dần trong những năm tiếp theo, có thể lên tới 40% ở năm thứ 5 của bệnh [1]. Nguy cơ tử vong của HCGT là rất cao, với HCGT typ I tỷ lệ tử vong lên tới 50% trong vòng 1 tháng và typ II tiên lượng cũng rất kém dù thời gian sống có thể kéo dài hơn [1]. Việc quan tâm đến đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và điều trị HCGT ở Việt Nam là một vấn đề rất cần thiết, tuy nhiên chưa có nhiều nghiên cứu được công bố về lâm sàng, cận lâm sàng, điều trị và tiên lượng về HCGT. Đăc điểm lâm sàng của HCGT ở BN xơ gan với những triệu chứng kinh điển như giảm lượng nước tiểu, thay đổi chức năng thận đã được nhiều nghiên cứu trên thế giới công bố. Các yếu tố khởi phát của HCGT ở BN xơ gan như xuất huyết tiêu hóa (XHHT), nhiễm khuẩn dịch màng bụng (NKDMB), rối loạn điện giải và đặc biệt việc sử dụng thuốc nam, dùng lợi tiểu quá liều cần được các nhà lâm sàng chú ý. Điều này cũng tạo nên sự khác biệt của bệnh cảnh xơ gan có HCGT ở Việt Nam. Các bảng điểm tiên lượng xơ gan nói chung và xơ gan có biến chứng đã được áp dụng rộng rãi trên thế giới. Tuy nhiên tại Việt Nam, các yếu tố tiên lượng ở BN xơ gan có HCGT còn chưa được chú ý. Các nghiên cứu điều trị HCGT đã được thực hiện từ những năm 70 của thế kỷ XX. Biện pháp điều trị rất đa dạng bao gồm cả điều trị nội khoa và ngoại khoa. Điều trị ngoại khoa chủ yếu là đặt Stent cửa - chủ (TIPS) làm giảm áp lực tĩnh mạch cửa do đó giảm co mạch thận tăng lưu lượng máu hữu ích đến thận. Ghép gan là phương pháp lý tưởng nhất ở bệnh nhân xơ gan có HCGT [2],[3],[4],[5],[6]. Các phương pháp điều trị nội khoa 2 cũng phát triển rất nhanh: Dopamin, Misoprostol, Saralasin, Phentolamin… đều mang lại những kết quả điều trị nghèo nàn [7],[8]. Varopressin được biết đến là thuốc co mạch hệ thống có tác dụng nhanh và mạnh, có hiệu quả cao cải thiện chức năng thận trong điều trị HCGT nếu không có chống chỉ định. Hơn nữa với bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối có HCGT được điều trị bằng Varopressin có thời gian sống dài hơn chờ ghép gan và tiên lượng tốt hơn sau ghép [9],[10],[11]. Đồng đẳng của Varopressin là Terlipressin khắc phục được những nhược điểm của Varopressin: tác dụng co mạch nhanh kéo dài, ít tác dụng phụ. Tuy nhiên các nghiên cứu về Terlipressin còn chưa đầy đủ và chưa thống nhất về liều lượng áp dụng điều trị HCGT. Vấn đề đặt ra cho các bác sỹ là phải phân loại bệnh nhân theo mức độ nặng của bệnh, nguy cơ tử vong để áp dụng phương pháp điều trị cho từng bệnh nhân cụ thể đạt hiệu quả tối ưu nhất. Chính vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân xơ gan có hội chứng gan thận” nhằm 2 mục tiêu: - Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và một số yếu tố tiên lượng ở bệnh nhân xơ gan có HCGT. - Bước đầu đánh giá hiệu quả điều trị và tác dụng phụ của Terlipressin liều 3mg/24giờ ở bệnh nhân xơ gan có HCGT. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Xơ gan và các biến chứng Phản ứng của gan trước những tác nhân xâm phạm khác nhau đều có thể dẫn tới sự hình thành những tổn thương xơ hóa [15]. Sự xơ hóa này lan tỏa, tiến triển, xâm lấn sẽ làm đảo lộn cấu trúc của gan và hình thành xơ gan. Xơ gan do nhiều nguyên nhân gây ra và là giai đoạn cuối cùng của nhiều bệnh gan mạn tính. Dù bất cứ nguyên nhân nào, theo hội nghị quốc tế về gan họp tại Lahabana 1956, xơ gan đều gồm năm đặc điểm tổn thương mô bệnh học sau [16]. - Tổn thương hoại tử và thoái hóa của tế bào nhu mô gan. - Tái tạo tế bào nhu mô gan thành hạt. - Xơ tăng sinh lan tỏa. - Tổn thương lan tỏa toàn gan. - Đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan. 1.1.1. Dịch tễ học xơ gan Xơ gan được Laenec mô tả lần đầu tiên vào năm 1819 trên một bệnh nhân xơ gan do uống rượu nên còn được gọi là xơ gan Laenec, ông nhận thấy rằng tổn thương bắt đầu từ các khoảng cửa và có các nốt tân tạo nhỏ, trên đại thể có các hạt đầu đanh nhỏ đều khắp trên mặt gan nên còn gọi xơ gan cửa, xơ gan hạt bé. Loại xơ gan này thường gặp ở các nước Âu Mỹ (ở Pháp chiếm tới 55-57%) [17]. Còn ở Việt Nam và các nước đang phát triển chủ yếu gặp loại xơ gan sau hoại tử. Loại xơ gan này thường xảy ra sau bị viêm gan virus đặc biệt là viêm gan virus B và viêm gan virus C còn gọi là xơ gan sau viêm gan. Ở Việt Nam có đến 40% bệnh nhân xơ gan có biểu hiện bệnh gan trong tiền sử [17]. Ngoài các loại xơ gan do viêm gan, do rượu, ở Việt Nam còn gặp một 4 số loại xơ gan khác như: Xơ gan mật, xơ gan lách to kiểu Banti, xơ gan tim, xơ gan do nhiễm độc thuốc, hóa chất… Xơ gan có tiên lượng xấu, số bệnh nhân xơ gan rượu sống trên 5 năm chưa được 50%, số bệnh nhân xơ gan sau viêm gan virut có tới 75% tử vong trong vòng 1-5 năm. Bệnh nhân xơ gan nếu không được điều trị, có tới 69% bệnh nhân tử vong năm đầu, 85% bệnh nhân tử vong sau 2 năm và chỉ có 8,3% bệnh nhân sống quá 3 năm. Ở bệnh viện Bạch Mai số bệnh nhân xơ gan còn sống được sau 3 năm chiếm tỷ lệ 6,6% [17]. 1.1.2. Các nguyên nhân của xơ gan - Viêm gan virut: Virut viêm gan B và C gây nên các bệnh gan mạn tính và dẫn đến xơ gan. - Biểu hiện do rượu: Uống nhiều rượu trong thời gian dài (>5 năm) có thể dẫn tới phá hủy gan. - Viêm gan tự miễn. - Các bệnh gan do rối loạn chuyển hóa như nhiễm sắt, bệnh Wilson, thiếu hụt alpha1 antitrypsin [18]. - Các bệnh do nguyên nhân đường mật: Xơ gan ứ mật tiên phát hay thứ phát, viêm xơ hóa đường mật tiên phát, bệnh gan gây ra do thuốc [19]. - Các nguyên nhân do mạch máu như Budd-Chiria, tăng áp lực tĩnh mạch cửa nguyên phát. 1.1.3. Chẩn đoán xơ gan [20] Trên lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng thường có 2 hội chứng cơ bản là: Hội chứng TALTMC và hội chứng suy chức năng gan. 1.1.3.1. Hội chứng TALTMC Trường hợp điển hình với ba triệu chứng kinh điển:  Cổ trướng trong xơ gan được thành lập bởi hiện tượng ứ máu quá ngưỡng chịu đựng của thành mạch và thấm vào ổ bụng. Dịch thấm cổ 5 trướng có lượng protein <25g/l và phản ứng Rivalta âm tính. Trên lâm sàng thấy bụng to bè hoặc sệ về phía thấp dưới rốn, rốn mất nếp nhăn có thể lồi lên, đôi khi thấy vết rạn da, gõ đục vùng thấp, dấu hiệu sóng vỗ dương tính…đôi khi có kèm theo tràn dịch màng phổi.  Lách to: Do hậu quả ứ máu dật lùi. Lách to vừa mềm sau đó to tăng dần.  Giãn tĩnh mạch vòng nối cửa- chủ: Biểu hiện bằng các triệu chứng tuần hoàn bàng hệ, giãn tĩnh mạch hậu môn gây trĩ và chảy máu khi đại tiện; giãn TMTQ. 1.1.3.2. Hội chứng suy chức năng gan Bình thường gan có nhiều chức năng độc lập hay phối hợp và có khả năng bù trừ tốt. Khi xơ gan ở giai đoạn sớm biểu hiện suy chức năng gan có khi rất kín đáo, chỉ có ở giai đoạn muộn của xơ gan mới có biểu hiện rõ ràng. Các biểu hiện chính sau đây: - Rối loạn tiêu hóa: Chán ăn, sợ mỡ, có hiện tượng táo bón hoặc ỉa lỏng bất thường, đầy bụng, chướng hơi… - Phù: Lúc đầu kín đáo ở hai chi dưới, sau nặng dần có thể gây phù toàn thân và lúc này thường kèm theo cổ trướng to. - Xuất huyết dưới da và niêm mạc: Biểu hiện như chảy máu cam, chân răng hoặc dưới da từng đốm. Nguyên nhân của xuất huyết do suy chức năng gan, gan không tổng hợp đủ các yếu tố đông máu (ví dụ Prothrombin, các yếu tố V,VII, IX) do không hấp thu đủ vitamin K gây giảm sức bền thành mạch. Ngoài xuất huyết, còn có hiện tượng nổi sao mạch ở ngực, cổ, vai, lưng, đầu chi …, “hội chứng bàn tay son”. - Vàng da thường nhẹ (trừ trường hợp xơ gan mật hoặc giai đoạn muộn của xơ gan). Các biểu hiện tăng lên ở các đợt xơ gan tiến triển. 6 - Các rối loạn chuyển hóa gluxit, lipid, protid và các rối loạn nội tiết khác gây nên các triệu chứng sau khi khám và xét nghiệm. Đó là các triệu chứng của giảm glucose máu, suy giảm khỏe và khả năng lao động, giảm trí nhớ, rối loạn chức năng sinh dục. Ở giai đoạn muộn khi chức năng gan bị suy giảm nặng nề, các sản phẩm độc trong máu tăng cao tạo ra các dẫn truyền thần kinh giả, bệnh nhân rơi vào tình trạng giảm trí tuệ thần kinh hoặc hôn mê. 1.1.3.3. Các xét nghiệm cận lâm sàng - Các xét nghiệm sinh hóa: Điện di protein có albumin máu giảm <40g/l, gama globulin tăng cao, tỷ lệ A/G giảm dưới 1. Các globulin miễn dịch (IgG, IgE, IgM) tăng cao. Cholesterol máu giảm, men phosphatase kiềm tăng, transaminase tăng (nếu có hoại tử tế bào gan), bilirubin tăng. - Các xét nghiệm huyết học: Thiếu máu đẳng sắc. Nếu có XHTH thì sẽ có biểu hiện thiếu máu nhược sắc và giảm tiểu cầu. - Tỷ lệ prothrombin giảm. - Siêu âm: Nhu mô gan, bờ gan không đều, đường kính TM cửa > 13mm. Tĩnh mạch lách >9mm. Ngoài ra có thể nhìn thấy dịch tự do trong ổ bụng. - Soi ổ bụng và sinh thiết gan: Gan có thể thay đổi màu sắc (hồng hoặc vàng nhạt), mặt ngoài mất tính chất nhẵn bóng từ sần đến mấp mô; bờ gan sắc mỏng, mật độ chắc. Trong trường hợp cần thiết có thể sinh thiết gan để chẩn đoán xác định. 7 1.1.4. Phân loại mức độ xơ gan Có nhiều cách phân loại xơ gan nhưng thông dụng nhất hiện nay là phân loại mức độ xơ gan theo Child Pugh 1986: Điểm số 1 2 3 H/c Não- gan 0 Có ít Rõ Cổ chướng 0 ít Nhiều Bilirubin(µmol/l) <35 35- 50 >50 Albumin máu (g/l) >35 28- 35 <28 Tỉ lệ Prothrombin (%) >54 44- 54 <44 Triệu chứng ChildA: Xơ gan nhẹ; < 6điểm ChildB: Xơ gan TB; 6- 9 điểm ChildC: Xơ gan nặng; > 9 điểm 1.1.5. Các biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan - Xuất huyết tiêu hóa - Hôn mê gan - Nhiễm trùng: Nhiễm trùng có thể gặp ở phổi, đường tiêu hóa, dịch cổ chướng hay nhiễm khuẩn huyết. - Hội chứng gan thận - Ung thư hóa 1.1.5.1. Xuất huyết tiêu hóa (XHTH) Là một biến chứng thường gặp trong xơ gan. Nguyên nhân gây XHTH ở bệnh nhân xơ gan chủ yếu là do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản hoặc giãn vỡ tĩnh mạch phình vị. Có thể có nhiều lý do gây XHTH trên cùng một bệnh nhân. Trong số các nguyên nhân gây XHTH trên, vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản là hay gặp hơn cả 80% là xảy ra ở 1/3 dưới thực quản. Nếu không được điều trị dự phòng, tỷ lệ XHTH do vỡ búi giãn tĩnh mạch thực quản lần đầu 8 dao động từ 15%-68% (trung bình là 32%) so với thời gian theo dõi trung bình là 2 năm [16],[21], tỷ lệ tử vong ở bệnh nhân XHTH là 20% đến 35% [22]. Biểu hiện của XHTH có thể từ nhẹ đến nặng. Bệnh nhân có thể chỉ đi ngoài phân đen hoặc kèm cả nôn ra máu. Có khi xuất huyết ồ ạt làm bệnh nhân trụy tim mạch và dễ tử vong. Cũng có khi bệnh nhân chảy máu tiêu hóa không nặng lắm song dần đi vào hôn mê và tử vong. XHTH tái phát sau lần XHTH đầu càng sớm thì tiên lượng càng xấu có thể dẫn đến bệnh não gan. 1.1.5.2. Nhiễm trùng Ở bệnh nhân xơ gan do suy giảm sức đề kháng với vi khuẩn của cơ thể nên dễ mắc các bệnh nhiễm trùng. Nhiễm trùng có thể gặp ở đường tiêu hóa, hô hấp, tiết niệu, dịch cổ trướng hay nhiễm khuẩn huyết. Nhiễm trùng dịch cổ trướng là biến chứng nặng ở bệnh nhân xơ gan, chiếm tỉ lệ 10%-25% [23],[24],[25]. Hơn 60% nhiễm trùng dịch cổ trướng là vi khuẩn Gam âm, chủ yếu là Enterbacteriaceae [26]. Mặc dù nhiễm trùng dịch cổ trướng đã được cải thiện khi dùng kháng sinhrất sớm, song vẫn là nguyên nhân thường gặp nhất gây tử vong ở bệnh nhân xơ gan. 1.1.5.3. Hôn mê gan Hôn mê gan hay còn gọi là hội chứng não gan, là ngyên nhân tử vong hay gặp nhất của bệnh nhân xơ gan. Hôn mê gan có thể xảy ra ở ngay thời điểm bệnh nhân vào viện hay xuất hiện trong quá trình nằm viện điều trị các biến chứng khác của xơ gan như XHTH, HCGT, nhiễm trùng [27],[28]. Có nhiều giả thuyết về bệnh sinh của xơ gan song có 3 giả thuyết được cho là lưu ý hơn cả là thuyết về nhiễm độc NH3, giả thuyết về chất truyền thần kinh giả, giả thuyết về cơ quan cảm thụ benzodiazepine. 1.1.5.4. Xơ gan ung thư hóa Là biến chứng muộn của xơ gan, đặc biệt ở Việt Nam có tỷ lệ nhiễm viêm gan virus rất cao nên tỷ lệ xơ gan ung thư hóa khá cao khoảng từ 70-90%. 9 Chẩn đoán chủ yếu dựa vào mô bệnh học, định lượng alpha fetoprotein (αFP), phối hợp 2 phương pháp chẩn đoán hình ảnh: siêu âm, CT-scanner, MRI [29],[30]. Để có thể phát hiện sớm ung thư gan, các bệnh nhân xơ gan nên kiểm tra αFP và siêu âm cứ 6 tháng một lần [31]. 1.2. Xơ gan có biến chứng hội chứng gan thận Hội chứng gan thận (HCGT) là tình trạng suy thận tiến triển - một biến chứng nặng của bệnh gan giai đoạn cuối, gặp chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan cổ trướng tiến triển có rối loạn chức năng tuần hoàn nặng, ngoài ra có thể thấy ở suy gan cấp. Theo định nghĩa mới theo hội nghị của Câu lạc bộ cổ trướng Quốc tế năm 2007, HCGT là một hội chứng có thể đảo ngược được, đặc trưng bởi tình trạng suy giảm chức năng thận do sự thay đổi đáng kể chức năng tuần hoàn, hoạt động quá mức của hệ thần kinh giao cảm và hệ renin-angiotensin. Mặc dù là tổn thương chức năng, HCGT lại có tiên lượng rất tồi và điều trị hiệu quả duy nhất là ghép gan [5]. HCGT có 2 typ: - HCGT typ I đặc trưng bởi tình trạng suy thận tiến triển nhanh, nghĩa là tăng gấp đôi nồng độ creatinin huyết thanh ban đầu lên mức trên 226μmol/L trong vòng 2 tuần. HCGT typ I có thể xuất hiện tự phát, nhưng thường sau các yếu tố thúc đẩy, đặc biệt là nhiễm trùng dịch cổ trướng. Tiên lượng của HCGT typ I là rất tồi. - HCGT typ II là tình trạng suy thận tiến triển ở mức độ trung bình, nồng độ creatinin huyết thanh từ 133 – 226μmol/L, thường tiến triển tự phát nhưng cũng có thể xuất hiện sau các yếu tố khởi phát. HCGT typ II điển hình thường kèm cổ trướng dai dẳng. Tiên lượng sống của bệnh nhân HCGT typ II thường ngắn hơn bệnh nhân xơ gan không có suy thận nhưng tốt hơn HCGT typ I. 10 1.2.1. Sinh lý bệnh HCGT là tình trạng suy thận chức năng, được chứng minh bởi các bằng chứng sau: (1) mô bệnh học nhu mô thận bình thường, (2) có thể lấy thận ở bệnh nhân HCGT ghép tạng, tiến triển bình thường và (3) HCGT có thể đảo ngược sau khi ghép gan [32]. Tình trạng bất thường chức năng thận nói chung và HCGT nói riêng ở bệnh nhân xơ gan là một quá trình diễn biến qua các giai đoạn sau: Giai đoạn 1: Giảm bài tiết Natri niệu ở xơ gan còn bù Rối loạn chức năng thận xuất hiện đầu tiên ở bệnh nhân xơ gan là giảm khả năng bài tiết Natri, rối loạn này xuất hiện trước khi tiến triển có dịch cổ trướng. Trong giai đoạn này, bệnh nhân có sự tưới máu ở thận, mức lọc cầu thận, cân bằng nước tự do bình thường và còn khả năng đào thải Natri từ chế độ ăn. Tuy nhiên khả năng bài tiết natri đã giảm một cách kín đáo, nghĩa là giảm đáp ứng thải natri niệu khi có tăng đột ngột Natri vào cơ thể (ví dụ sau truyền dung dịch có Natri). Một biểu hiện khác là giảm khả năng thải Natri niệu khi thay đổi tư thế: bài tiết Natri niệu giảm khi đứng thẳng và tăng hơn khi nằm so với người bình thường. Ngoài ra, bệnh nhân xơ gan giai đoạn này còn có tình trạng tăng thể tích plasma, liên quan tình trạng giữ Natri. Những rối loạn này xuất hiện ở bệnh nhân có tăng áp lực tĩnh mạch cửa và sức kháng tuần hoàn ngoại vi thấp, điều này cho thấy có sự liên quan với tình trạng suy giảm chức năng tuần hoàn. Khái niệm xơ gan tiền cổ trướng (preascitic cirrhosis) được dùng cho giai đoạn này của bệnh, mặc dù không có nghiên cứu nào chỉ ra tình trạng sắp hình thành dịch cổ trướng. Khả năng đào thải Natri của thận ở bệnh nhân xơ gan còn bù đang ở mức giới hạn và những bệnh nhân này có thể hình thành cổ trướng khi có yếu tố thúc đẩy tăng lượng Natri vào hoặc suy giảm đào thải Natri niệu. 11 Giai đoạn 2: Giữ Natri không có hoạt hóa hệ rennin – angiotensin – aldosterone và hệ thần kinh giao cảm Cùng với sự tiến triển của quá trình xơ hóa gan, bệnh nhân không thể đào thải lượng Natri nhập vào cơ thể hàng ngày. Natri bị giữ lại sẽ gây giữ nước ở mô kẽ và tích lũy dịch ở trong khoang bụng, hình thành cổ trướng. Bài tiết Natri niệu mặc dù giảm, nhưng thường cao hơn mức 10mEq/ ngày, và ở một số bệnh nhân là khoảng 50 – 90mEq/ngày. Do nguyên nhân chính là mất cân bằng Natri vào – ra nên điều trị dịch cổ trướng ở giai đoạn này có thể chỉ bằng hạn chế Natri trong chế độ ăn. Trong giai đoạn này, sự tưới máu thận, mức lọc cầu thận, khả năng đào thải nước tự do, hoạt độ renin huyết thanh và nồng độ hormon kháng bài niệu huyết thanh vẫn ở mức bình thường và có sự tăng nồng độ các peptit bài niệu -peptit natriuretic (ANP và BNP) và hocmon bài niệu -hormon natriuretic trong huyết thanh. Điều này cho thấy có tình trạng suy giảm chức năng tuần hoàn, mặc dù ở mức độ lớn hơn so với giai đoạn xơ gan còn bù không cổ trướng, nhưng vẫn chưa đủ đủ để kích thích hệ thần kinh giao cảm và hệ thống rennin- angiotensin- aldosterone. Giai đoạn 3: Kích thích hệ thống co mạch nội sinh nhưng sự tưới máu thận và mức lọc cầu thận vẫn được bảo tồn: Khi tình trạng giữ muối nước nhiều hơn (mức đào thải Natri niệu dưới 10mEq/ngày), sẽ kích thích tăng hoạt động renin huyết thanh và tăng nồng độ aldosterone và norepinephrine huyết thanh. Aldosterone làm tăng hấp thu Natri ở ống lượn xa và ống góp. Ngược lại hoạt động thần kinh giao cảm ở thận kích thích tái hấp thu Natri ở ống lượn gần, quai Henle và ống lượn xa. Vì thế tình trạng giữ Natri ở giai đoạn này do tăng tái hấp thu ở toàn bộ nephron. Thể tích tuần hoàn, cung lượng tim và sức cản mạch máu ngoại vi ở những bệnh nhân này không thay đổi so với giai đoạn trước. Tuy nhiên, rối loạn chức năng tuần hoàn thì rõ hơn bởi vì có sự tăng hoạt động của hệ thần 12 kinh giao cảm và hệ thống renin-angiotensin để cố gắng duy trì sự ổn định của hệ tuần hoàn. Huyết áp động mạch ở giai đoạn này phụ thuộc chủ yếu vào sự tăng hoạt động của renin-angiotensine, hệ thần kinh giao cảm và hormon kháng bài niệu. Việc sử dụng các thuốc ảnh hưởng đến hệ thống này (saralasin, losartan, thuốc ức chế men chuyển, clonidine và các thuốc đối kháng vasopressin VI) có thể dẫn đến hạ huyết áp và suy thận.Mặc dù angiotensin II, norephinephrine và hormon kháng bài niệu có tác dụng co mạch thận mạnh, ở giai đoạn này, sự tưới máu thận và mức lọc cầu thận vẫn bình thường hoặc chỉ giảm ở mức trung bình vì tác dụng của các chất này trên tuần hoàn thận bị đối kháng bởi hệ thống giãn mạch tại thận, đặc biệt là prostaglandin. Khi xơ gan, tình trạng tưới máu thận và mức lọc cầu thận phụ thuộc phần lớn vào khả năng thận sản xuất các prostaglandin, vì thế suy thận có thể xuất hiện ở giai đoạn này nếu như các prostaglandin ở thận bị ức chế bởi thuốc NSAIDs. Các hệ thống giãn mạch khác có thể giúp duy trì chức năng thận ở giai đoạn này là nitric oxide và các peptitbài niệu. Khả năng bài tiết nước tự do của thận ở giai đoạn này giảm, do nồng độ cao hormon kháng bài niệu trong huyết thanh. Tuy nhiên, chỉ có vài bệnh nhân có giảm nồng độ Natri máu nặng do hiệu quả của hormon kháng bài niệu bị đối kháng bởi prostaglandin E2 do thận sản xuất. Giai đoạn 4: Sự xuất hiện của hội chứng gan thận typ II HCGT typ II xuất hiện ở giai đoạn tiến triển của xơ gan, khi có sự suy giảm chức năng tuần hoàn nặng. Bệnh nhân HCGT typ II có nồng độ renin, aldosterine, norepinephrine và hormon kháng bài niệu trong huyết thanh rất cao; huyết áp động mạch giảm đáng kể và nhịp tim tăng. Sức kháng động mạch tăng không chỉ ở thận mà còn ở các cơ quan khác như não, cơ và da, điều này chỉ ra có tình trạng co mạch hệ thống để bù lại sự giãn động mạch 13 nội tạng. HCGT typ II thường do hoạt động quá mức của hệ thống co mạch nội sinh, hoạt động này vượt quá cơ chế giãn mạch tại thận. Mức độ giữ Natri ở HCGT typ II là rất lớn. Các bệnh nhân có biểu hiện giảm mức lọc Natri và tăng tái hấp thu Natri ở ống lượn gần. Sự vận chuyển Natri tới ống lượn xa là rất thấp, mà ống lượn xa lại là vị trí tác dụng của thuốc lợi tiểu. Vì thế các bệnh nhân này không đáp ứng với thuốc lợi tiểu và biểu hiện tình trạng cổ trướng kháng trị. Mức lọc nước tự do giảm đáng kể và hầu hết bệnh nhân biểu hiện gỉảm nồng độ Natri máu nặng. Tiến triển bệnh nhân có HCGT typ II rất xấu, với tỷ lệ sống 5 tháng và 1 năm sau khi xuất hiện suy thận là 50% và 20%. Giai đoạn 5: Tiến triển hội chứng gan thận typ I Mặc dù hội chứng gan thận typ I có thể diễn biến tự phát, nhưng nó thường xuất hiện sau một yếu tố thúc đẩy, như tình trạng nhiễm trùng nặng, viêm gan cấp trên nền gan xơ (do hoại tử, do rượu, do độc chất hoặc do virus), bệnh nhân trải qua một phẫu thuật lớn hoặc xuất huyết tiêu hóa nặng. Bệnh nhân HCGT typ II đặc biệt có nguy cơ xuất hiện HCGT typ I, mặc dù HCGT typ I có thể xuất hiện ở bệnh nhân không có HCGT typ II trước đó. Tiên lượng HCGT typ I rất tồi: 80% tử vong trong vòng 1 tuần sau khi khởi phát HCGT. Bệnh nhân tử vong trong tình trạng suy gan, thận, suy tuần hoàn tiến tiển và hội chứng não gan. 30% bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng sẽ tiến triển HCGT typ II. Hai yếu tố dự báo sự xuất hiện HCGT typ I ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng là có tăng nồng độ creatinin huyết thanh trước khi nhiễm trùng và đáp ứng viêm mạnh trong ổ bụng (biểu hiện bằng số lượng bạch cầu đa nhân trung tính trong dịch cổ trướng cao và nồng độ các cytokine (yếu tố hoại tử u TNF-α và interleukin 6) tăng cao trong dịch cổ trướng). 14 HCGT typ I có thể tiến triển mặc dù tình trạng nhiễm trùng dịch cổ trướng đáp ứng nhanh với sử dụng thuốc kháng sinh vì HCGT typ I xuất hiện khi có tình trạng suy giảm nặng chức năng tuần hoàn. Nghiên cứu đánh giá tình trạng huyết động và chức năng thận ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng tại thời điểm chẩn đoán và 1 tuần saucác tác giả nhận thấy, mặc dù tình trạng nhiễm khuẩn được khống chế ở hầu hết các bệnh nhân, nhưng HCGT tiến triển do liên quan đến tình trạng giảm đáng kể cung lượng tim. Cùng với tình trạng giãn động mạch nội tạng, giảm cung lượng tim dẫn đến giảm thể tích tuần hoàn động mạch hiệu dụng. Việc điều trị bù lại thể tích tuần hoàn bằng truyền albumin tại thời điểm chẩn đoán nhiễm trùng có thể làm giảm trên 60% tỷ lệ suy thận và tử vong trong bệnh viện ở bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng. Diễn biến tự nhiên của HCGT typ I liên quan nhiều đến tình trạng suy giảm nhanh chóng chức năng tuần hoàn hệ thống cũng như là sự thay đổi trong cơ chế giãn mạch tại thận. Thận sản xuất ra các chất giãn mạch, như các prostaglandin và NO, các chất này làm giảm tác dụng của hệ thống co mạch nội sinh trên sự tưới máu thận và mức lọc cầu thận. Khi có sự giảm tưới máu thận, việc tổng hợp các chất giãn mạch có thể suy giảm. Tiến triển HCGT typ I là có liên quan đến giảm sản xuất các chất đối kháng với sự hoạt động quá mức của hệ renin-angiotensine, hệ thần kinh giao cảm và hormon kháng bài niệu. Mặt khác việc hoại tử nhu mô thận do giảm tưới máu sẽ kích thích tổng hợp tại thận các chất co mạch như angiotensin II và adenosine. Có thể coi như HCGT typ I được khởi đầu bằng sự suy giảm đột ngột chức năng tuần hoàn xảy ra trên bệnh nhân đã có giảm chức năng tuần hoàn trước đó nhưng còn bù, dẫn đến hoại tử thiếu máu thận, tăng sản xuất các chất co mạch tại thận, giảm tổng hợp các chất giãn mạch thận và hậu quả cuối cùng càng làm thiếu máu thận. Vòng xoắn bệnh lý này ngày càng làm suy giảm chức năng thận. 15 Việc truyền kéo dài 1- 2 tuần albumin đường tĩnh mạch và các chất co mạch (ornipressin, noradrenaline) làm cải thiện chức năng tuần hoàn và làm giảm hoạt động renin huyết thanh, nồng độ norepinephrine xuống mức bình thường hoặc gần bình thường trong 2 -3 ngày đầu điều trị, tuy nhiên mức lọc cầu thận thì vẫn có thể không tăng được sau 1 - 2 tuần điều trị; điều này cho thấy vẫn còn một khoảng cách lớn giữa việc bình thường chức năng tuần hoàn hệ thống với sự cải thiện tưới máu thận và chức năng thận. Khi HCGT đã được cải thiện sau khi bồi phục thể tích tuần hoàn bằng albumin và sử dụng các thuốc co mạch, HCGT thường không tái xuất hiện sau khi dừng điều trị; điều này gợi ý tình trạng suy thận tiến triển nhanh là do hậu quả của các yếu tố thúc đẩy khác hơn là do bản thân tình trạng suy gan. 1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm HCGT là biến chứng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan. Bệnh nhân xơ gan có cổ trướng, nguy cơ xuất hiện hội chứng gan thận là 18% trong 1 năm đầu và tăng tới 40% sau 5 năm [1]. Các biểu hiện lâm sàng bao gồm các triệu chứng liên quan đến tình trạng suy gan, suy thận và suy tuần hoàn. Suy thận có thể khởi phát một cách nhanh chóng hoặc từ từ, thường kèm theo có cổ trướng, phù và hạ Natri máu do pha loãng. HCGT có thể xuất hiện theo 2 bệnh cảnh lâm sàng: HCGT typ I và HCGT typ II, tùy thuộc vào mức độ và cách khởi phát suy thận. HCGT typ I là tình trạng suy thận tiến triển nhanh với thiểu hoặc vô niệu và tăng nhanh nồng độ ure và creatinin huyết thanh. Mức tăng creatinin huyết thanh thường không cao như bệnh nhân suy thận cấp không có xơ gan ở cùng một mức độ giảm mức lọc cầu thận (do giảm sản xuất creatinin nội sinh thứ phát do giảm khối lượng cơ ở bệnh nhân xơ gan). HCGT typ I có tiên lượng sống rất kém, thời gian sống thêm trung bình chỉ khoảng 2 tuần [1]. 16 HCGT typ II là tình trạng giảm mức lọc cầu thận từ từ và nhẹ hơn, không đáp ứng đủ tiêu chuẩn của HCGT typ I. Bệnh nhân thường có biểu hiện lâm sàng tốt hơn HCGT typ I và thời gian sống thêm dài hơn. Bệnh cảnh lâm sàng nổi bật là tình trạng cổ trướng dai dẳng không đáp ứng với điều trị [1]. Tăng nồng độ K máu tự phát thì không thường gặp (so với suy thận cấp ở bệnh nhân không xơ gan), tuy nhiên tăng K máu có thể gặp khi bệnh nhân có dùng thuốc lợi tiểu kháng aldosterone, đặc biệt ở HCGT typ I. Nhiễm toan chuyển hóa nặng, phù phổi cấp (các biến chứng thường gặp của suy thận cấp ở bệnh nhân không xơ gan) thì hiếm gặp ở bệnh nhân HCGT [3]. Vì HCGT là tình trạng suy thận chức năng nên xét nghiệm tổng phân tích nước tiểu sẽ biểu hiện tình trạng suy thận trước thận, ví dụ như giảm nồng độ Natri niệu, tăng áp lực thẩm thấu niệu và tăng tỷ lệ áp lực thẩm thấu niệu/ áp lực thẩm thấu máu [1]. Suy tuần hoàn ở bệnh nhân HCGT bởi giảm huyết áp động mạch (phần lớn bệnh nhân có huyết áp động mạch trung bình trong khoảng 60 – 80mmHg) và giảm tổng sức kháng mạch hệ thống (total systemic vascular resistance) bất chấp tình trạng co mạch ở vài mạch máu. Ngoài ra có thể có thêm tình trạng giảm cung lượng tim, đặc biệt ở HCGT typ I [1]. Phần lớn bệnh nhân có tình trạng suy gan tiến triển, cụ thể là vàng da, rối loạn đông máu, suy dinh dưỡng và hội chứng não – gan. Đôi khi bệnh nhân HCGT có thể chỉ suy gan ở mức trung bình, tuy nhiên nhìn chung, bệnh nhân HCGT typ I có mức độ suy gan nặng hơn typ II. Các xét nghiệm đánh giá chức năng gan như bilirubin, albumin, tỷ lệ prothrombin hoặc thang điểm Child Pugh có thể giúp tiên lượng tình trạng xơ gan nhưng lại không giúp tiên lượng được nguy cơ hội chứng gan thận [32]. 17 1.2.3. Các yếu tố khởi phát HCGT xuất hiện chủ yếu ở bệnh nhân xơ gan giai đoạn cuối, nhưng có thể gặp ở suy gan cấp. HCGT có thể xuất hiện tự phát hoặc sau yếu tố thúc đẩy, như nhiễm khuẩn (đặc biệt là nhiễm trùng dịch cổ trướng), chọc tháo dịch ổ bụng số lượng lớn mà không bù đủ thể tích tuần hoàn, dùng thuốc chống viêm giảm đau không steroid, các thuốc độc với thận hoặc sau phẫu thuật lớn [32]. Nhiễm trùng dịch cổ trướng là nguyên nhân nhiễm khuẩn thường gặp thúc đẩy xuất hiện HCGT. Khoảng 30% bệnh nhân nhiễm trùng dịch cổ trướng có tiến triển suy giảm chức năng thận (có thể không phải là HCGT đầy đủ) mà không liên quan đến việc sử dụng các thuốc kháng sinh độc với thận hoặc do trụy mạch [1],[32]. Tình trạng suy thận này có thể khởi đầu là suy thận chức năng do giảm thể tích tuần hoàn hiệu dụng. Khoảng 1/3 số bệnh nhân, tình trạng suy thận có thể đảo ngược sau khi khống chế được tình trạng nhiễm trùng; tuy nhiên 2/3 số bệnh nhân còn lại sẽ tiến triển suy thận đáp ứng đủ tiêu chuẩn của HCGT (phần lớn là typ I) [1]. Bệnh nhân tiến triển HCGT typ I sau nhiễm trùng dịch cổ trướng có tiên lượng rất tồi, với tỷ lệ tử vong trong bệnh viện gần 100% [1]. Truyền albumin ngay sau khi chẩn đoán nhiễm trùng dịch cổ trướng giúp ngăn ngừa tiến triển HCGT và cải thiện được khả năng sống ở bệnh nhân xơ gan có nhiễm trùng dịch cổ trướng. Nhiễm trùng dịch cổ trướng có kèm nhiễm khuẩn huyết làm tăng tỷ lệ HCGT cao hơn nữa. Tỷ lệ HCGT thấp hơn ở các trường hợp nhiễm trùng khác, như là viêm phổi, nhiễm khuẩn tiết niệu… HCGT đã được ghi nhận ở bệnh nhân sau chọc tháo dịch màng bụng mà không bù lại thể tích tuần hoàn, mặc dù không thường gặp. Vì thế người ta khuyến cáo nếu tiến hành chọc tháo dịch màng bụng số lượng lớn, nên điều trị thêm bằng truyền albumin đường tĩnh mạch. 18 Xuất huyết tiêu hóa, điều trị lợi tiểu quá mức hoặc ỉa chảy có thể dẫn đến hội chứng gan thận, tuy nhiên thường là dẫn đến tình trạng suy thận trước thận hoặc đôi khi hoại tử ống thận cấp [32]. 1.2.4. Chẩn đoán Chẩn đoán hội chứng gan thận là một chẩn đoán loại trừ [6], dựa vào một số tiêu chuẩn chẩn đoán của hiệp hội cổ trướng quốc tế 2007. Nồng độ creatinin huyết thanh tối thiểu để chẩn đoán là 1,5mg/dl (133μmol/L) vì đa số bệnh nhân xơ gan có nồng độ creatinine lớn hơn 1,5mg/dl có mức lọc cầu thận dưới 30ml/phút. Nếu bệnh nhân có sử dụng lợi tiểu, nồng độ creatinin huyết thanh nên được làm lại sau khi bệnh nhân dừng lợi tiểu vì một số bệnh nhân có thể tăng nhẹ nồng độ creatinin huyết thanh trong quá trình điều trị lợi tiểu do giảm thể tích tuần hoàn. Trong khi không có một xét nghiệm cận lâm sàng đặc hiệu sẵn có để chẩn đoán HCGT và bệnh nhân xơ gan tiến triển có thể có suy thận do các nguyên nhân khác (suy thận trước thận do giảm thể tích tuần hoàn, hoại tử ống thận cấp, tổn thương thận do thuốc hoặc viêm cầu thận), các bước quan trọng để chẩn đoán HCGT là phải loại trừ được suy thận thứ phát do giảm thể tích tuần hoàn và bệnh lý tại thận. Tình trạng mất dịch qua đường tiêu hóa do nôn hoặc ỉa chảy, mất dịch qua đường tiết niệu do dùng lợi tiểu quá mức phải được loại trừ. Nếu suy thận thứ phát do giảm thể tích tuần hoàn, chức năng thận sẽ cải thiện nhanh chóng sau khi giải quyết được yếu tố thúc đẩy và bù đủ thể tích tuần hoàn. Shock là một tình trạng thường gặp ở bệnh nhân xơ gan và có thể dẫn đến hoại tử ống thận cấp. Mặc dù giảm thể tích tuần hoàn do xuất huyết đường tiêu hóa thường dễ nhận ra, shock nhiễm khuẩn có thể khó phát hiện vì triệu chứng nhiễm trùng ở một số bệnh nhân xơ gan lại rất mờ nhạt. Hơn nữa tình trạng giảm huyết áp động mạch lại có thể nhầm là do bệnh gan tiến triển. 19 Một số bệnh nhân, vô niệu (do shock nhiễm khuẩn) lại là triệu chứng đầu tiên của tình trạng nhiễm trùng, vì thế có thể bị chẩn đoán nhầm là HCGT nếu không làm xét nghiệm thêm như công thức máu, dịch ổ bụng. Dùng thuốc chống viêm không steroid (NSAIDs) là một nguyên nhân khác gây suy thận cấp ở bệnh nhân xơ gan có cổ trướng. Việc sử dụng các thuốc này cần được loại trừ trước khi chẩn đoán HCGT. Cũng vậy, bệnh nhân xơ gan có nguy cơ cao tiến triển suy thận do hoại tử ống thận cấp khi được điều trị bằng kháng sinh nhóm aminoglycosides [33]. Cuối cùng, bệnh nhân xơ gan cũng có thể tiến triển suy thận do các bệnh lý cầu thận. Trong trường hợp này, protein niệu và hồng cầu niệu là bằng chứng giúp chẩn đoán, đôi khi cần phải sinh thiết thận trong một số trường hợp đặc biệt. - Tiêu chuẩn chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt. Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT của Câu lạc bộ Cổ trướng Quốc tế 1994 Tiêu chuẩn chính • Có bệnh gan cấp hoặc mạn tính có suy gan tiến triển và tăng áp lực tĩnh mạch cửa. • Giảm mức lọc cầu thận, biểu hiện bằng tăng creatinin máu > 133μmol/L (1,5mg/dL) hoặc độ thanh thải creatinin 24h < 40mL/ phút. • Không có tình trạng sốc, nhiễm khuẩn tiến triển, hiện tại hoặc gần đây không dùng các thuốc độc với thận, không có tình trạng mất dịch đường tiêu hóa (nôn hoặc ỉa chảy nhiều lần) hoặc mất dịch đường tiết niệu (điều trị lợi tiểu quá mức làm giảm cân nặng > 0,5kg/ngày ở bệnh nhân có cổ trướng không có phù hoặc giảm > 1kg/ ngày ở bệnh nhân cổ trướng có phù). • Không cải thiện chức năng thận (giảm nồng độ creatinin huyết thanh dưới 133μmol/l (1,5mg/dl) hoặc tăng độ thanh thải creatinine trên 40ml/phút) sau khi dừng thuốc lợi tiểu và bồi phục thể tích tuần hoàn bằng 1,5 lít NaCl 0,9%. 20 • Protein niệu < 500mg/ngày và không có biểu hiện bệnh lý nhu mô thận hoặc tắc nghẽn đường niệu trên siêu âm. Tiêu chuẩn phụ • Thể tích nước tiểu < 500ml/ngày • Nồng độ Na niệu < 10mEq/l • Áp lực thẩm thấu niệu lớn hơn áp lực thẩm thấu máu. • Hồng cầu niệu < 50 tế bào trên 1 vi trường độ phóng đại cao (high power field) • Nồng độ Na máu < 130mEq/l Tiêu chuẩn chẩn đoán HCGT của Câu lạc bộ Cổ trướng Quốc tế 2007 • Xơ gan có cổ trướng • Nồng độ creatinin huyết thanh > 133μmol/l (1,5mg/dl) • Không cải thiện nồng độ creatinin huyết thanh (giảm dưới mức 133μmol/l) sau ít nhất 2 ngày điều trị bằng dừng thuốc lợi tiểu và bồi phụ thể tích tuần hoàn bằng albumin, liều khuyến cáo albumin là 1g/kg cân nặng/ngày cho tới tối đa 100g/ngày. • Không có tình trạng sốc. • Gần đây hoặc hiện tại không sử dụng các thuốc độc với thận. • Không có bệnh lý nhu mô thận (biểu hiện protein niệu > 0,5g/ngày, đái máu vi thể (>50 hồng cầu trên 1 vi trường) và hoặc có bất thường thận trên siêu âm) Tiêu chuẩn chẩn đoán mới năm 2007 có nhiều điểm khác biệt so với tiêu chuẩn cũ năm 1997. Độ thanh thải creatinin đã được bỏ ra khỏi tiêu chuẩn chẩn đoán vì cách tính phức tạp và không đơn giản so với nồng độ creatinin huyết thanh trong thực hành lâm sàng, mặt khác nó cũng không làm tăng thêm độ chính xác trong việc dự báo tình trạng suy giảm chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan. Tình trạng suy thận khi nhiễm trùng tiến triển không có shock nhiễm khuẩn hiện nay đã được coi như là HCGT. Điều này có ý nghĩa là việc điều trị HCGT có thể bắt đầu ngay mà không phải chờ đến khi kiểm