BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO
TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI
BỘ Y TẾ
TRẦN THỊ PHƯƠNG LINH
KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA
KHÓA 2009 – 2015
NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC:
TS. PHẠM THỊ THU THỦY
HÀ NỘI – 2015
LỜI CẢM ƠN
Trước tiên, em xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu, Phòng đào tạo
Đại học, Bộ môn Mắt – Trường Đại học Y Hà Nội, Thư viện và Ban Giám
đốc Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và giúp đỡ em
hoàn thành khóa luận này.
Em xin bày tỏ lòng kính trọng và sự biết ơn sâu sắc đến TS. Phạm Thị
Thu Thủy, người đã tận tình dìu dắt, hướng dẫn, động viên em trong những
khoảng thời gian đầu tiên bắt đầu tiếp xúc với nghiên cứu khoa học. Cô không
những chỉ bảo cho em những kiến thức chuyên môn trong quá trình hoàn
thành luận văn mà còn truyền đạt cho em nhiều kinh nghiệm quý báu cho con
đường tương lai sau này.
Em xin cảm ơn phòng lưu trữ hồ sơ bệnh án, phòng Kế hoạch Tổng
hợp Bệnh viện Mắt Trung ương đã tạo những điều kiện tốt nhất cho em trong
quá trình nghiên cứu này.
Cuối cùng, em xin gửi lời cảm ơn sâu sắc đến gia đình, người thân và
bạn bè của em, những người đã luôn ở bên làm chỗ dựa vững chắc cho em,
động viên và giúp đỡ em trong cuộc sống cũng như trong quá trình hoàn
thành khóa luận tốt nghiệp này.
Hà Nội, tháng 5 năm 2015
Trần Thị Phương Linh
LỜI CAM ĐOAN
Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Mọi số
liệu và kết quả được nêu trong khóa luận là trung thực và chưa từng được
công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào khác.
Tác giả khóa luận
Trần Thị Phương Linh
MỤC LỤC
ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1
CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ............................................................................. 3
1.1. Giải phẫu, mô học và sinh lý giác mạc................................................. 3
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu .......................................................................... 3
1.1.2. Cấu trúc mô học ............................................................................ 3
1.1.3. Sinh lý ........................................................................................... 4
1.2. Bệnh viêm loét giác mạc ...................................................................... 5
1.2.1. Yếu tố nguy cơ .............................................................................. 5
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng ........................................................................ 6
1.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng ............................................................... 11
1.2.4. Các phương pháp điều trị viêm loét giác mạc ........................... 13
CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 19
2.1. Đối tượng nghiên cứu ......................................................................... 19
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................... 19
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 19
2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 19
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 19
2.2.2. Phương tiện nghiên cứu .............................................................. 20
2.2.3. Cách thức tiến hành và đánh giá kết quả .................................... 20
2.2.4. Xử lý số liệu ................................................................................ 23
CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 24
3.1. Đặc điểm lâm sàng nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................... 24
3.1.1. Đặc điểm theo tuổi và giới .......................................................... 24
3.1.2. Yếu tố nguy cơ ............................................................................ 25
3.1.3. Thời gian diễn biến bệnh trước khi vào viện .............................. 26
3.1.4. Tiền sử điều trị trước khi vào viện.............................................. 26
3.1.5. Đặc điểm mắt bị bệnh ................................................................. 27
3.1.6. Tình trạng thị lực vào viện.......................................................... 28
3.1.7. Tình trạng thực thể vào viện ....................................................... 28
3.1.8. Nguyên nhân gây bệnh ............................................................... 30
3.1.9. Một số yếu tố liên quan với đặc điểm lâm sàng ......................... 32
3.2. Kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan ........................................ 34
3.2.1. Phương pháp điều trị ................................................................... 34
3.2.2. Các thuốc điều trị đã sử dụng ..................................................... 35
3.2.3. Thời gian điều trị ........................................................................ 36
3.2.4. Tình trạng thị lực sau điều trị...................................................... 36
3.2.5. Tình trạng thực thể sau điều trị ................................................... 37
3.2.6. Một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị .............................. 38
CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN .............................................................................. 40
4.1. Nhận xét về đặc điểm lâm sàng bệnh nhân nhóm nghiên cứu ........... 40
4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ............................................................. 40
4.1.2. Yếu tố nguy cơ ............................................................................ 41
4.1.3. Thời gian diễn biến bệnh và điều trị trước khi vào viện............. 42
4.1.4. Tình trạng thị lực lúc vào viện .................................................... 43
4.1.5. Tình trạng thực thể lúc vào viện ................................................. 44
4.1.6. Nguyên nhân gây bệnh ............................................................... 46
4.2. Nhận xét về kết quả điều trị và một số yếu tố liên quan .................... 48
4.2.1. Phương pháp điều trị ................................................................... 48
4.2.2. Thời gian điều trị ........................................................................ 49
4.2.3. Tình trạng thị lực sau điều trị...................................................... 49
4.2.4. Tình trạng thực thể sau điều trị ................................................... 50
4.2.5. Nhận xét về một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị .......... 50
KẾT LUẬN ..................................................................................................... 52
TÀI LIỆU THAM KHẢO ................................................................................. 1
PHỤ LỤC
DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT
BBT
Bóng bàn tay
BN
Bệnh nhân
ĐNT
Đếm ngón tay
GM
Giác mạc
TKMX
Trực khuẩn mủ xanh
VLGM
Viêm loét giác mạc
DANH MỤC BẢNG
Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới .............................................. 24
Bảng 3.2: Phân bố yếu tố nguy cơ theo nhóm tuổi ......................................... 25
Bảng 3.3: Phân bố thời gian diễn biến trước khi vào viện.............................. 26
Bảng 3.4: Phân bố các thuốc đã sử dụng trước vào viện ................................ 27
Bảng 3.5: Phân bố bệnh nhân theo mắt bị bệnh .............................................. 27
Bảng 3.6: Phân bố kích thước ổ loét ............................................................... 29
Bảng 3.7: Phân bố tình trạng tiền phòng ......................................................... 29
Bảng 3.8: Phân bố mắt bị bệnh theo hình dạng đồng tử ................................. 30
Bảng 3.9: Phân bố bệnh nhân theo kết quả soi trực tiếp ................................. 30
Bảng 3.10: Liên quan giữa thị lực vào viện và vị trí ổ loét ........................... 32
Bảng 3.11: Liên quan giữa thị lực vào viện và kích thước ổ loét ................... 32
Bảng 3.12: Liên quan giữa kích thước ổ loét và nguyên nhân gây bệnh ........ 34
Bảng 3.13: Phân bố bệnh nhân theo các thuốc điều trị tại viện ...................... 35
Bảng 3.14: Sự thay đổi thị lực trước và sau điều trị ............................................ 37
Bảng 3.15: Liên quan giữa thời gian điều trị và nguyên nhân gây bệnh .............. 38
Bảng 3.16: Liên quan giữa thời gian điều trị và kích thước ổ loét ....................... 38
Bảng 3.17: Liên quan giữa thị lực ra viện và vị trí ổ loét ............................... 39
DANH MỤC BIỂU ĐỒ
Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tiền sử điều trị trước vào viện ............. 26
Biểu đồ 3.2: Tình trạng thị lực khi vào viện ................................................... 28
Biểu đồ 3.3: Phân bố vị trí ổ loét giác mạc ..................................................... 28
Biểu đồ 3.4: Phân bố theo nguyên nhân gây VLGM ...................................... 31
Biểu đồ 3.5: Liên quan giữa kích thước ổ loét và thời gian diễn biến bệnh
trước vào viện ........................................................................... 33
Biểu đồ 3.6: Phân bố bệnh nhân theo phương pháp điều trị ........................... 34
Biểu đồ 3.7: Phân bố bệnh nhân theo thời gian điều trị tại bệnh viện ............ 36
Biểu đồ 3.8: Phân bố bệnh nhân theo thị lực ra viện ...................................... 36
1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Viêm loét giác mạc là một bệnh có tỉ lệ gặp không cao ở trẻ em, tuy
nhiên có thể để lại hậu quả nghiêm trọng gây mờ đục giác mạc, giảm thị lực
trầm trọng, nếu không được chẩn đoán và điều trị kịp thời có thể dẫn đến mù
lòa, làm ảnh hưởng đến sự phát triển thể chất và trí tuệ của trẻ.
Một số nghiên cứu về viêm loét giác mạc gần đây cho thấy nhóm bệnh
nhân dưới 16 tuổi chiếm một tỉ lệ không nhỏ. Theo nghiên cứu của Parmar
(2006), có 26 bệnh nhân trong tổng số 269 bệnh nhân viêm loét giác mạc nằm
trong độ tuổi này, chiếm tỉ lệ 9,7 %, còn ở Việt Nam, nghiên cứu của Trần Hồng
Nhung trên nhóm VLGM do vi khuẩn (2014) cho thấy tỉ lệ này là 5,3% [1], [2].
Có nhiều nguyên nhân gây viêm loét giác mạc như: vi khuẩn, virus,
nấm, kí sinh trùng Acanthamoeba,… Theo y văn, nguyên nhân chủ yếu là do
vi khuẩn [3]. Tuy nhiên một số nghiên cứu gần đây, các tác giả nhận thấy cơ
cấu nguyên nhân đã có sự thay đổi, viêm loét giác mạc do nấm ngày càng gia
tăng [4], [5]. Nhưng ở trẻ em nguyên nhân chủ yếu vẫn là do vi khuẩn và
virus, tỉ lệ mắc bệnh do nấm ở trẻ em thấp hơn đáng kể so với ở người lớn
[1],[6]. Việc chẩn đoán chủ yếu dựa vào triệu chứng lâm sàng và xét nghiệm
vi sinh vật, đôi khi phải dựa vào những xét nghiệm phản ứng miễn dịch phức
tạp mới chẩn đoán được chính xác nguyên nhân gây bệnh.
Bệnh thường gặp ở các nước nhiệt đới đang phát triển. Ở Việt Nam do
đặc điểm khí hậu nóng ẩm, thuận lợi cho sự phát triển của vi sinh vật, điều
kiện vệ sinh môi trường kém, hạn chế về dân trí cũng như mức thu nhập khiến
cho việc chăm sóc sức khỏe nói chung và chăm sóc sức khỏe mắt cho trẻ em
nói riêng chưa được quan tâm đúng mức. Bên cạnh đó, việc tự điều trị tại nhà
cho trẻ, đặc biệt là các bài thuốc dân gian và corticosteroid càng làm tăng mức
độ trầm trọng của bệnh cũng như khó khăn cho điều trị.
2
Bệnh cảnh lâm sàng và điều trị của viêm loét giác mạc ở trẻ em nhìn
chung cũng giống như ở người lớn. Tuy nhiên nhiều trẻ nhỏ ít có khả năng hợp
tác đã khiến cho việc thăm khám và điều trị ở trẻ em gặp nhiều khó khăn.
Việc phát hiện sớm và điều trị hiệu quả bệnh viêm loét giác mạc ở trẻ
em sẽ làm giảm đáng kể tỉ lệ biến chứng và di chứng do bệnh gây nên. Tuy
nhiên, hiện nay ở Việt Nam chưa có nghiên cứu nào về viêm loét giác mạc ở
trẻ em. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài:
“Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị viêm loét giác mạc
ở trẻ em tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm 2013” với 2 mục tiêu:
1.
Mô tả đặc điểm lâm sàng của bệnh viêm loét giác mạc ở trẻ em điều
trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương trong năm 2013.
2.
Nhận xét về kết quả điều trị viêm loét giác mạc ở trẻ em và một số
yếu tố liên quan.
3
CHƯƠNG 1
TỔNG QUAN
1.1. Giải phẫu, mô học và sinh lý giác mạc
Giác mạc chiếm 1/5 trước vỏ bọc của nhãn cầu. Giác mạc là một mô trong
suốt, liên tiếp tại vùng rìa với kết mạc và củng mạc ở phía sau. Giác mạc bình
thường không có mạch máu, được dinh dưỡng chủ yếu nhờ sự thẩm thấu từ vùng
rìa qua hai cung mạch nông và mạch sâu, nhờ thủy dịch và nước mắt.
Giác mạc được bảo vệ bởi màng phim nước mắt rất mỏng ở phía trước
thông qua hoạt động của mi mắt, vì vậy bất kỳ lý do nào làm rối loạn thành
phần cũng như số lượng nước mắt, sự bất thường của mi mắt (hở mi, lật
mi…) làm cho mắt bị khô, nhắm không kín, đều là những yếu tố nguy cơ gây
tổn thương giác mạc [7].
1.1.1. Cấu tạo giải phẫu
Giác mạc có hình dạng hơi oval, đường kính dọc từ 9 - 11 mm, đường
kính ngang từ 11 – 12 mm. Ở trẻ sơ sinh, đường kính ngang giác mạc từ 10 –
10,5mm và tăng thêm 0,5 – 1 mm sau một năm. Bán kính độ cong giác mạc ở
mặt trước là 7,8 mm, ở mặt sau là 6,6 mm. Độ dày giác mạc ở trung tâm
khoảng 0,5 mm, ở ngoại vi khoảng 0,7 mm. Chỉ số khúc xạ là 1,336.
1.1.2. Cấu trúc mô học
Giác mạc gồm 5 lớp từ trước ra sau: biểu mô, màng Bowman, nhu mô,
màng Descemet, nội mô.
Biểu mô: biểu mô giác mạc là lớp ngoài cùng có cấu trúc tiếp với biểu
mô của kết mạc nhãn cầu và dễ tách khỏi màng Bowman phía dưới. Độ dày
lớp biểu mô khoảng từ 32 – 50 μm. Biểu mô giác mạc là loại biểu mô lát tầng,
có 5 đến 7 tầng tế bào, được chia làm 3 lớp từ trước ra sau, gồm: lớp tế bào
4
nông, lớp tế bào trung gian và lớp tế bào đáy. Biểu mô dễ bị tổn thương nhưng có
khả năng hồi phục, không làm ảnh hưởng đến tính chất trong suốt của giác mạc.
Màng Bowman: màng Bowman là một màng trong suốt, đồng nhất,
không có tế bào, dày từ 10 – 13 μm. Khi màng bị tổn thương, các tế bào xơ sẽ
xâm nhập nên tổn thương dù hồi phục vẫn để lại sẹo làm đục giác mạc.
Nhu mô: nhu mô là lớp dày nhất, chiếm 9/10 chiều dày giác mạc. Cấu
tạo nhu mô gồm: các sợi tạo keo (collagen), các sợi đàn hồi và các tế bào.
Tính chất trong suốt của lớp nhu mô giác mạc được đảm bảo là do:
- Các sợi collagen có kích thước đồng đều và sắp xếp song song.
- Chỉ số khúc xạ của các sợi collagen cao hơn chỉ số khúc xạ của môi trường.
- Khoảng cách giữa các sợi collagen nhỏ hơn chiều dài của bước sóng
ánh sáng.
Các tổn thương của giác mạc đến lớp nhu mô khi hồi phục không đảm bảo
được cấu trúc bình thường của các sợi collagen và để lại sẹo vĩnh viễn.
Màng Descemet: màng Descemet gồm các sợi collagen dạng lưới.
Màng chỉ dày 6 μm nhưng rất dai và có tính đàn hồi cao, có thể bảo vệ nhãn
cầu cả khi giác mạc bị hoại tử hết nhu mô. Trong trường hợp loét sâu, làm
mất tổ chức ba lớp trên, dưới áp lực của thủy dịch, màng Descemet có thể bị
đẩy phồng ra phía trước.
Lớp nội mô: nội mô gồm một lớp tế bào bao phủ mặt sau của giác mạc.
Các tế bào có hình sáu cạnh xếp sát nhau ở mặt trong của màng Descemet.
Nội mô có vai trò quan trọng trong điều hòa thẩm thấu nước vào giác mạc,
đảm bảo tính trong suốt của giác mạc.
1.1.3. Sinh lý
Về sinh lý, giác mạc có hai chức năng cơ bản:
- Chức năng quang học: vùng giác mạc được sử dụng với chức năng nhìn
nằm ở trung tâm với đường kính khoảng 4 mm. Công suất hội tụ của giác mạc
là 43D đến 45D. Tổn thương vùng này đe dọa chức năng thị giác.
5
- Chức năng bảo vệ: cùng với củng mạc giữ cho nhãn cầu hình dạng ổn
định, chống các tác nhân gây hại cho mắt.
Dinh dưỡng giác mạc: Chủ yếu dựa vào thẩm thấu từ 3 nguồn: hệ thống
mạch máu vùng rìa, thủy dịch, nước mắt. Vì vậy, khô mắt là một trong các
yếu tố nguy cơ gây VLGM.
Thần kinh giác mạc: Các dây thần kinh mi (nhánh thần kinh V1) chi phối
cảm giác giác mạc. Do sự phân bố của các sợi thần kinh, tổn thương giác mạc
càng nông thì các triệu chứng chủ quan của bệnh nhân càng nặng.
1.2. Bệnh viêm loét giác mạc
Viêm loét giác mạc là hiện tượng các tổ chức của giác mạc bị hoại tử
mất chất, tạo thành một ổ loét thật sự [8].
1.2.1. Yếu tố nguy cơ
Có nhiều yếu tố nguy cơ gây VLGM, trong đó thường gặp nhất là chấn
thương (chấn thương nông nghiệp, chấn thương công nghiệp, chấn thương
sinh hoạt).Tại Ấn Độ, nghiên cứu của Derek Y.Kunimoto cho thấy tỉ lệ có
chấn thương chiếm đến 21,2% trong số 107 trẻ dưới 16 tuổi bị VLGM do vi
khuẩn được điều trị tại LV Prasad Eye Institue [9]. Các nghiên cứu tại Việt
Nam cũng cho kết quả tương tự, tỉ lệ chấn thương mắt trong nghiên cứu của
Lê Anh Tâm (2008) là 53,7% [5] và của Phạm Ngọc Đông là 23,5% [4].
Ở những nước phát triển và đang phát triển, nhiều báo cáo về VLGM
gần đây đều đề cập kính tiếp xúc là yếu tố nguy cơ hàng đầu chứ không phải
chấn thương mắt [10], [11], [12]. Việc đeo kính qua đêm hay vệ sinh không
đúng cách làm tăng nguy cơ nhiễm khuẩn. Trong khi đó, tỉ lệ này ở Việt Nam
chưa cao có thể là do việc dùng kính tiếp xúc còn chưa phổ biến.Tuy nhiên,
chúng ta không thể coi nhẹ yếu tố nguy cơ kính tiếp xúc vì theo trào lưu thế
giới, việc sử dụng kính tiếp xúc, đặc biệt loại mang mục đích thẩm mĩ trong
6
giới trẻ đang ngày càng phổ biến. Trong nghiên cứu của Trần Hồng Nhung
(2014) có một trường hợp VLGM do sử dụng kính tiếp xúc, chiếm 0,5% [2].
Một số yếu tố nguy cơ khác gây VLGM ở trẻ em như: lông quặm bẩm
sinh, khô mắt do thiếu vitamin A, hở mi, các bệnh mạn tính ở bề mặt nhãn
cầu, sau phẫu thuật tác động lên bề mặt giác mạc,…Theo một nghiên cứu ở
Ấn Độ, các bệnh lý tại mắt là yếu tố nguy cơ đứng hàng thứ hai sau chấn
thương, chiếm 17,7% [9]. Tất cả các yếu tố này có thể làm tổn hại bề mặt
nhãn cầu, do vậy cũng có nguy cơ gây VLGM.
Ngoài ra các bệnh lý hệ thống và các bệnh lý suy dinh dưỡng làm chậm
quá trình liền sẹo của vết thương, cũng là một trong số những yếu tố làm tăng
nguy cơ gây VLGM ở trẻ em [13], [14], [15].
1.2.2. Đặc điểm lâm sàng
1.2.2.1. Viêm loét giác mạc do vi khuẩn
a) Tác nhân gây bệnh
Nhiều loại vi khuẩn có thể gây VLGM. Tỉ lệ một tác nhân gây bệnh tùy
thuộc vị trí địa lí và những yếu tố nguy cơ. Vi khuẩn gây VLGM thường do
liên cầu, tụ cầu vàng, tụ cầu epidermidis, phế cầu, trực khuẩn mủ xanh,
mycobacteria…
Trên thế giới, vi khuẩn gây VLGM thường gặp là: tụ cầu vàng, tụ cầu
epidermidis, phế cầu và các liên cầu khác, trực khuẩn mủ xanh,
Enterobacteria. [16], [17], [18].
Ở Việt Nam, các loại vi khuẩn thường gặp có thay đổi tùy từng tác giả
nhưng phần lớn là trực khuẩn mủ xanh, tụ cầu vàng, liên cầu… [19], [20].
Nghiên cứu của Trần Hồng Nhung trên 208 bệnh nhân VLGM do VK điều trị
tại Bệnh viện Mắt Trung ương 2012-2013 cho thấy tỉ lệ VK Gram âm cao hơn
7
tỉ lệ VK Gram dương (60,7% VLGM do VK Gram âm; 39,3% VLGM do VK
Gram dương), trong đó VLGM do trực khuẩn Gram âm chiếm tỉ lệ cao nhất
56,1% [2].
b) Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng
Bệnh nhân sau khi bị bệnh thường có cảm giác chói, cộm, đau nhức
mắt, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, nhìn mờ hoặc mất hẳn thị lực. Toàn thân có
thể sốt nhẹ, kém ăn, kém ngủ.
Dấu hiệu thực thể
Dấu hiệu bắt đầu là đỏ và phù mi. Kết mạc có tiết tố, có thể có xuất
huyết, phù, cương tụ kết mạc, cương tụ rìa.
Giác mạc phù, mờ đục do sự thâm nhiễm của tế bào viêm. Bề mặt giác
mạc gồ ghề, nhuộm fluorescein bắt màu (+).
Vị trí ổ loét giác mạc có thể ở vùng rìa, cạnh trung tâm, trung tâm hay toàn
bộ giác mạc. Hình thái ổ loét tròn, oval hoặc không có hình thù rõ rệt. Kích thước
ổ loét có thể nhỏ từ 1 – 2 mm đến 4 – 5 mm hoặc rộng hơn, chiếm toàn bộ bề mặt
giác mạc. Tổn thương có thể là ổ áp xe trong nhu mô giác mạc.
Mặt sau giác mạc có thể có tủa, thủy dịch có thể đục (dấu hiệu tyndal
+), có thể có mủ tiền phòng, mống mắt có thể dính vào mặt sau giác mạc hay
mặt trước của thể thủy tinh một phần hay toàn bộ gây tăng nhãn áp do nghẽn
đồng tử.
c) Một số thể lâm sàng
Viêm loét giác mạc do trực khuẩn mủ xanh:
Là nguyên nhân thường gặp trên lâm sàng, đặc biệt trong các vụ gặt do
chấn thương nông nghiệp như lá lúa, cành cây, cọng rơm rạ quệt vào mắt.
8
Bệnh thường tiến triển nhanh sau thời gian ủ bệnh từ 1 – 2 ngày với đặc điểm
xuất tiết mủ nhầy bẩn, màu trắng vàng, giác mạc thẩm lậu tỏa lan và ổ loét ở
giữa và áp xe vòng ở chu vi cách ổ loét một vòng giác mạc hơi trong hơn.
Bệnh tiến triển rất nhanh chóng, trường hợp tối cấp có thể gây hoại tử toàn bộ
và thủng giác mạc sau 48 giờ.
Viêm loét giác mạc do tụ cầu hoặc liên cầu
Thường có hình ảnh là những ổ viêm loét hoặc áp xe tròn hoặc bầu dục,
màu trắng vàng với mật độ đậm đặc trong nhu mô, trong khi giác mạc xung
quanh ổ loét còn trong và không thẩm lậu.
1.2.2.2. Viêm loét giác mạc do virus
Virus là một nguyên nhân thường gặp, chiếm tỉ lệ cao trong các
nguyên nhân gây VLGM ở trẻ em [6]. Theo Ashaye (2008), tỉ lệ VLGM do
virus đứng hàng đầu trong các nguyên nhân gây VLGM ở trẻ em tại một bệnh
viện ở Nigeria [21].
a. Đặc điểm của virus gây viêm loét giác mạc
Virus gây VLGM có thể do Herpes simplex virus hoặc do Herpes
Zoster virus nhưng Herpes simplex virus thường gặp hơn.
b. Sơ nhiễm HSV ở mắt:
Điển hình thường xuất hiện ở trẻ em từ 6 tháng đến 5 tuổi, vì trong 6
tháng đầu trẻ còn được bảo vệ bởi kháng thể của mẹ. Bệnh thường ít khi có
biểu hiện nặng toàn thân mà chủ yếu là viêm da mi và kết mạc [22].
c. Herpes tái phát
Sau khi vào cơ thể, virus có thể tiềm tàng mãi ở hạch thần kinh và
không gây bệnh, song khi gặp điều kiện thuận lợi như: cơ thể bị sốt hoặc bị
nhiễm trùng, các vi chấn thương tại mắt, các biến đổi hoặc mất cân bằng về
nội tiết, về thần kinh… virus có thể được tái hoạt và gây viêm tái phát.
9
Virus Herpes ở các hạch thần kinh được tái hoạt sẽ theo các dây thần
kinh đến gây bệnh ở giác mạc.
d. Triệu chứng lâm sàng
Triệu chứng cơ năng: Đỏ mắt, đau mắt, sợ ánh sáng, chảy nước mắt,
giảm thị lực.
Dấu hiệu thực thể [22]
Kết mạc cương tụ và có thể sờ thấy hạch trước tai.
Giác mạc lúc đầu chỉ thấy viêm chấm nông, viêm giác mạc hình sao, sau
đó ở trung tâm loét, tạo thành ổ hình cành cây bắt màu fluorescein hoặc bắt
màu Rose – Bengal. Sau vài ngày, xuất hiện thẩm lậu trong nhu mô giác mạc
dưới ổ loét và có thể tiêu hết khi ổ loét được biểu mô hóa.
Muộn hơn, nếu không được điều trị, vết loét hình cành cây loang rộng ra
tạo thành hình bản đồ, hình amip. Hình ảnh tổn thương đặc hiệu này đặc biệt
hay xảy ra khi Herpes tái phát và do lạm dụng corticosteroid tra tại mắt.
Trong nghiên cứu của Beigi, ổ loét giác mạc hình cành cây chiếm tỉ lệ là
70.9% và hình địa đồ là 29.1% [23].
Kèm theo có giảm hoặc mất cảm giác giác mạc rõ rệt.
Giai đoạn lành bệnh, mặc dù vết loét được biểu mô hóa hoàn toàn, trên
mặt giác mạc vẫn để lại bóng mờ hình cành cây (vết tích của ổ loét cũ) và sẽ
mất đi dần, không nên nhầm lẫn rằng giai đoạn này vẫn còn virus hoạt động.
1.2.2.3. Viêm loét giác mạc do nấm
Tỉ lệ VLGM do nấm đang ngày càng tăng. Theo nghiên cứu của Lê
Anh Tâm, tỉ lệ VLGM do nấm điều trị tại Bệnh viện Mắt Trung ương năm
1998-2007 là cao nhất, chiếm 50.8%, và có xu hướng càng ngày càng tăng
qua các năm [5]. Việc tự ý sử dụng thuốc tại nhà, đặc biệt là corticosteroid, là
10
yếu tố nguy cơ chủ yếu làm cho nấm phát triển [24], [25]. Tuy nhiên ở trẻ em
VLGM do nấm thường chiếm tỉ lệ thấp [1], [6].
a. Các loại nấm chủ yếu gây viêm loét giác mạc
Có hơn 70 loại nấm khác nhau gây bệnh ở giác mạc [26]. Nấm thường
gây bệnh ở những giác mạc đã bị tổn thương sau sang chấn, nấm tấn công vào
giác mạc do sự có mặt của nó ở khắp nơi.
Có nhiều cách phân loại nấm, nhưng để thuận tiện cho chẩn đoán,
xét nghiệm và lựa chọn thuốc điều trị, người ta thường chia nấm thành 2
nhóm: nấm sợi và nấm men.
Nấm sợi
Các loại nấm thường hay gây bệnh trên giác mạc là: Fusarium,
Aspergillus, Acremonium, Penicilium (nấm không chứa sắc tố): Curvularia,
Alternaria, Bipolaris, Excerohilum, Phialophora, Lasiodiplodia (nấm chứa sắc
tố) và các loài Candida (nấm men) [26].
Tùy theo từng vùng địa lý các tác nhân gây bệnh có thể khác nhau.
Aspergillus là tác nhân phổ biến nhất gây VLGM do nấm sợi trong các trường
hợp được báo cáo ở Ấn Độ. Trong 623 bệnh nhân VLGM do nấm có nuôi cấy
dương tính ở Đông Ấn Độ từ tháng 1 năm 2001 đến tháng 12 năm 2003 có
373 trường hợp nhiễm Aspergillus spp (59,8%), 132 trường hợp nhiễm
Fusarium spp (21,2%) [27]. Aspergillus hay gặp nhất là Aspergillus
Fumigatus (90%), sản xuất ra nhiều chất chuyển hóa gây độc và gây ra nhiễm
nhiều loại nấm nguyên phát và cơ hội như nhiễm nấm hệ thống lệ, viêm tổ
chức hốc mắt, viêm nội nhãn.
Fusarium và nhất là Fusarium solani là tác nhân gây nhiễm nấm giác
mạc được báo cáo là có mặt ở các vùng trên thế giới, đặc biệt ở những vùng
có khí hậu nóng như nước ta [26].
11
Nấm men
Nấm men bao gồm chủ yếu là các loài Candida, là những sinh vật đơn
bào, có hình tròn hoặc hình oval. Chúng sinh sản bằng cách nảy nở tạo sợi tơ
giả dưới áp lực oxy hoặc trong tế bào. Giai đoạn sợi tơ giả là giai đoạn cực kỳ
có hại. Vách tế bào của sợi tơ giả không giống như sợi tơ thật: không song
song với nhau và thắt lại từng đoạn [28].
Tại Việt Nam, theo một số tác giả, loại nấm chủ yếu gây VLGM là
Fusarium, Aspergillus tiếp đến là Cephalosporium sau đó mới đến các loại
nấm khác [29], [30].
b. Triệu chứng lâm sàng [22]
Bệnh thường xuất hiện sau một vi chấn thương (do bụi, cành cây, lá
lúa… chọc vào mắt), diễn biến âm ỉ, kích thích ít và kéo dài, bùng lên dữ dội
khi bệnh nhân sử dụng corticosteroids.
Hình ảnh lâm sàng điển hình là một ổ loét tròn hoặc hình oval màu
trắng xám hoặc hơi vàng có bờ ranh giới khá rõ, đáy phẳng và chứa chất hoại
tử khô, đôi khi tạo thành vảy hơi gồ lên trên bề mặt giác mạc. Một số trường
hợp khác lại có bờ không rõ nét được bao quanh bằng những đám thẩm lậu
lởn vởn như bông tơ liên kết lại với nhau trong nhu mô. Đôi khi có thể gặp
bệnh nhân với loét giác mạc nông nhưng dưới đó là ổ áp xe đặc chiếm hết bề
dày nhu mô và tiến triển vào tiền phòng. Mủ tiền phòng tăng giảm bất thường
cũng là một đặc tính của viêm loét giác mạc do nấm.
1.2.3. Đặc điểm cận lâm sàng
1.2.3.1. Soi tươi, soi trực tiếp
Soi tươi: nhỏ một giọt nước muối sinh lý lên màng bệnh phẩm đã dàn
trên phiến kính và soi trực tiếp dưới kính hiển vi. Với xét nghiệm này chỉ có
thể nhận biết được trong bệnh phẩm có vi khuẩn hay nấm.
12
Soi trực tiếp có nhuộm Gram: dùng thuốc nhuộm Gram. Xét nghiệm
này có mục đích định loại vi khuẩn theo nhóm cầu khuẩn hay trực khuẩn, bắt
màu Gram dương hay âm để sơ bộ có hướng điều trị.
Gần đây Garcia M.L. nghiên cứu phương pháp nhuộm Lectin để chẩn
đoán VLGM do nấm trên động vật thực nghiệm để phát hiện 3 loại nấm trên,
thấy độ nhạy và độ đặc hiệu rất cao từ 95 – 100% [31].
1.2.3.2. Nuôi cấy
Sử dụng các môi trường nuôi cấy phù hợp với mỗi loại nguyên nhân,
mục đích là phân lập, định danh chính xác tác nhân gây bệnh và làm kháng
sinh đồ. Các môi trường thường được sử dụng trong nuôi cấy là môi trường
thạch máu, thạch chocolate, thạch sabouraud, thạch nghèo dinh dưỡng,… Về
nguyên tắc, việc lấy bệnh phẩm nuôi cấy cần được làm trước khi bắt đầu điều
trị. Nếu bệnh nhân đang được dùng thuốc kháng sinh cần dừng lại từ 12 đến
24 giờ trước khi lấy bệnh phẩm (hiện nay, có loại dụng cụ tách kháng sinh để
tạo điều kiện cho vi khuẩn phát triển). Ngoài nuôi cấy bệnh phẩm lấy từ ổ
loét, người ta có thể phải nuôi cấy thêm cả bệnh phẩm lấy từ mi, túi cùng kết
mạc hoặc một số tác nhân, dị vật có liên quan…
1.2.3.3. Xét nghiệm tế bào học
Vị trí lấy bệnh phẩm ở bờ của ổ loét, nơi giáp ranh giữa biểu mô bệnh
và biểu mô lành, nơi đang có quá trình bệnh tiến triển. Bệnh phẩm sau khi
được lấy, phết lên phiến kính và nhuộm Giemsa.
Với VLGM nguyên nhân do vi khuẩn hoặc nấm, trên hình ảnh tế bào
học sẽ thấy sự có mặt của tế bào bạch cầu đa nhân, thể hiện tình trạng nhiễm
trùng cấp tính.
Thường chỉ làm xét nghiệm tế bào học trong các trường hợp VLGM
nghĩ đến nguyên nhân do virus, dựa trên cơ sở là virus sống ký sinh nhân lên
trong nhân tế bào biểu mô giác mạc, sử dụng nguyên liệu của tế bào để tổng
- Xem thêm -
.PDF 
67 
161 
134 
