Tài liệu Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bong hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm tại bv mắt tw

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI ----o0o---- NGUYỄN MINH HẢI “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bong hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung ương Chuyên ngành: NHÃN KHOA Mã số: 60 72 01 57 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: TS. PHẠM THỊ KIM THANH HÀ NỘI - 2014 LỜI CẢM ƠN Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, Ban giám đốc Bệnh viện Mắt Trung Ương, Bộ môn Mắt trường Đại học Y Hà Nội, đã quan tâm giúp đỡ và tạo mọi điều kiện cho tôi trong quá trình nghiên cứu và học tập tại trường cũng như tại bệnh viện. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới TS. Phạm Thị Kim Thanh, người thầy ân cần, mẫu mực, nghiêm túc trong công việc và trong nghiên cứu khoa học. Người đã tạo mọi điều kiện thuận lợi, trực tiếp chỉ bảo, dìu dắt tôi từng bước trưởng thành trong học tập và nghiên cứu cũng như trong cuộc sống. Tôi xin gửi tình cảm trân trọng và biết ơn tới PGS.TS. Phạm Thị Khánh Vân, PSG.TS. Phạm Trọng Văn, PGS.TS. Đào Thị Lâm Hường, PGS.TS. Vũ Thị Bích Thủy và TS. Nguyễn Xuân Hiệp đã tận tình giúp đỡ, đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi trong quá trình học tập, thực hiện và hoàn thiện nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn các anh, chị bác sĩ, điều dưỡng khoa Glôcôm đã nhiệt tình giúp đỡ, tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu tại khoa. Cuối cùng tôi xin dành tất cả tình yêu thương và lòng biết ơn sâu nặng nhất cho bố mẹ và những người thân yêu trong gia đình, những người bạn đã hết lòng vì tôi, luôn sát cánh bên tôi trong cuộc sống và trong học tập. Tác giả Nguyễn Minh Hải LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Nguyễn Minh Hải, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nhãn khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của TS.BS. PhạmThị Kim Thanh – Bệnh viện Mắt Trung ương 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 20 tháng 9 năm 2014 Người viết cam đoan Nguyễn Minh Hải CÁC CHỮ VIẾT TẮT BHM Bong hắc mạc BN Bệnh nhân Cs Cộng sự ĐNT Đếm ngón tay NA Nhãn áp SA Siêu âm ST Sáng tối TL Thị lực TP Tiền phòng TT Thị trường TTT Thể thủy tinh XTP Xẹp tiền phòng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ....................................................................... 3 1.1. Giải phẫu màng bồ đào ....................................................................... 3 1.1.1. Hắc mạc ...................................................................................... 3 1.1.2. Mống mắt ..................................................................................... 6 1.1.3. Thể mi ..................................................................................... 6 1.2. Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong điều trị glôcôm ................... 6 1.2.1. Lịch sử phẫu thuật......................................................................... 6 1.2.2. Sự lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè và quá trình hình thành bọng thấm ................................................................................ 8 1.3. Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc ... 9 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của xẹp tiền phòng ....................................... 9 1.3.2. Các nguyên nhân gây XTP ......................................................... 10 1.4. Biến chứng bong hắc mạc sau phẫu cắt bè củng giác mạc ............. 11 1.4.1. Đặc điểm lâm sàng của bong hắc mạc ....................................... 11 1.4.2. Đặc điểm cận lâm sàng của BHM .............................................. 13 1.4.3. Chẩn đoán ................................................................................... 14 1.4.4. Cơ chế gây BHM ........................................................................ 14 1.4.5. Các nguyên nhân gây BHM ........................................................ 15 1.4.6. Các phương pháp điều trị BHM ................................................. 16 1.5. Tình hình nghiên cứu về bong hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm trên thế giới cũng như tại Việt Nam. ................................................ 20 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .....................23 2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................... 23 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn .................................................................... 23 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ...................................................................... 23 2.2. Phương pháp nghiên cứu................................................................... 23 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .................................................................... 23 2.2.2. Công thức tính cỡ mẫu ................................................................ 23 2.2.3. Phương tiện nghiên cứu .............................................................. 24 2.2.4. Địa điểm nghiên cứu ................................................................... 24 2.2.5. Thời gian nghiên cứu .................................................................. 24 2.3. Tiến hành nghiên cứu ........................................................................ 25 2.3.1. Khai thác thông tin từ hồ sơ bệnh án lưu trữ .............................. 25 2.3.2. Phần khám bệnh nhân đến theo giấy mời ................................... 26 2.3.3. Các chỉ số nghiên cứu ................................................................. 26 2.3.4. Tiêu chí đánh giá kết quả ............................................................ 28 2.4. Phương pháp xử lý số liệu ................................................................. 30 2.5. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu..................................................... 31 Chương 3 : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU..................................................................32 3.1. Đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu............................................ 32 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân theo tuổi .................................................... 32 3.1.2. Đặc điểm bệnh nhân theo giới .................................................... 33 3.1.3. Thị lực bệnh nhân khi BHM. ...................................................... 33 3.1.4. Nhãn áp khi BHM ....................................................................... 34 3.1.5. Nơi phẫu thuật glôcôm .............................................................. 34 3.1.6. Phương pháp phẫu thuật glôcôm .............................................. 35 3.1.7. Hình thái Glôcôm........................................................................ 35 3.1.8. Giai đoạn bệnh ............................................................................ 36 3.2. Đặc điểm lâm sàng của mắt BHM sau phẫu thuật glôcôm .................. 36 3.2.1. Triệu chứng chủ quan khi bị BHM ............................................. 36 3.2.2. Dấu hiệu lâm sàng kèm theo BHM ............................................ 37 3.2.3. Thời gian phát hiện BHM sau phẫu thuật ................................... 37 3.2.4. Tình trạng TTT ........................................................................... 38 3.2.5. Chiều dài trục nhãn cầu. ............................................................. 39 3.2.6. Tình trạng giác mạc .................................................................... 40 3.2.7. Mức độ BHM .............................................................................. 41 3.2.8. Liên quan giữa tỷ lệ BHM tái phát và đặc điểm của bệnh nhân 41 3.3. Phương pháp điều trị ......................................................................... 42 3.3.1. Các phương pháp điều trị BHM ................................................. 42 3.3.2. Các thuốc điều trị nội khoa ......................................................... 42 3.3.3. Thời gian điều trị nội khoa đơn thuần ........................................ 43 3.3.4. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 44 3.3.5. Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 44 3.3.6. Kết quả điều trị ........................................................................... 45 Chương 4: BÀN LUẬN .............................................................................................52 4.1. Bàn luận về đặc điểm nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................... 52 4.1.1. Đặc điểm về tuổi và giới ............................................................. 52 4.1.2. Thị lực khi BHM......................................................................... 53 4.1.3. Nhãn áp khi BHM ....................................................................... 53 4.1.4. Nơi phẫu thuật glôcôm ............................................................... 53 4.1.5. Phương pháp phẫu thuật glôcôm ................................................ 54 4.1.6. Hình thái glôcôm ........................................................................ 54 4.1.7. Giai đoạn glôcôm ........................................................................ 54 4.2. Bàn luận về đặc điểm lâm sàng của mắt BHM sau phẫu thuật glôcôm .................................................................................................. 55 4.2.1. Triệu chứng chủ quan ................................................................. 55 4.2.2. Dấu hiệu lâm sàng kèm theo BHM ............................................ 56 4.2.3. Thời gian phát hiện biến chứng .................................................. 57 4.2.4. Tình trạng TTT ........................................................................... 57 4.2.5. Chiều dài trục nhãn cầu. ............................................................. 58 4.2.6. Tình trạng giác mạc .................................................................... 58 4.2.8. Mức độ BHM .............................................................................. 59 4.2.9. Liên quan giữa tỷ lệ BHM tái phát và đặc điểm của bệnh nhân 59 4.3. Bàn luận về phương pháp điều trị BHM ......................................... 59 4.3.1. Các phương pháp điều trị BHM ................................................. 59 4.3.2. Các thuốc điều trị nội khoa ......................................................... 60 4.3.3. Thời gian điều trị nội khoa đơn thuần ........................................ 61 4.3.4. Thời gian phẫu thuật ................................................................... 61 4.3.5. Phương pháp phẫu thuật ............................................................. 62 4.3.6. Kết quả điều trị bong hắc mạc .................................................... 64 KẾT LUẬN .................................................................................................................69 KIẾN NGHỊ ................................................................................................................71 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .......................................................................32 Bảng 3.2. Thị lực bệnh nhân khi BHM. ......................................................................33 Bảng 3.3. Phân bố nhãn áp của đối tượng nghiên cứu ...............................................34 Bảng 3.4. Nơi phẫu thuật glôcôm ................................................................................34 Bảng 3.5. Phương pháp phẫu thuật glôcôm ................................................................35 Bảng 3.6. Giai đoạn bệnh .............................................................................................36 Bảng 3.7. Triệu chứng chủ quan..................................................................................36 Bảng 3.8. Dấu hiệu lâm sàng kèm theo BHM ............................................................37 Bảng 3.9. Thời gian phát hiện BHM sau phẫu thuật ..................................................37 Bảng 3.10. Dấu hiệu lâm sàng kèm theo BHM sớm..................................................38 Bảng 3.11. Tình trạng TTT ..........................................................................................38 Bảng 3.12. Độ dày TTT ..............................................................................................39 Bảng 3.13. Chiều dài trục nhãn cầu.............................................................................40 Bảng 3.14. Tình trạng giác mạc ...................................................................................40 Bảng 3.15. Độ sâu tiền phòng ......................................................................................41 Bảng 3.16. Mức độ BHM ............................................................................................41 Bảng 3.17. Liên quan giữa tình trạng BHM tái phát và đặc điểm BN......................41 Bảng 3.18. Các phương pháp điều trị BHM ...............................................................42 Bảng 3.19. Các thuốc điều trị nội khoa .......................................................................42 Bảng 3.20. Phối hợp thuốc trong điều trị nội khoa.....................................................43 Bảng 3.21. Thời gian điều trị nội khoa đơn thuần ......................................................43 Bảng 3.22. Thời gian từ khi phát hiện BHM đến khi phẫu thuật ..............................44 Bảng 3.23. Phương pháp phẫu thuật ...........................................................................44 Bảng 3.24. Kết quả thị lực khi ra viện và khi khám lại ..............................................45 Bảng 3.25. Sự thay đổi thị lực khi ra viện và khi khám lại. .......................................46 Bảng 3.26. Kết quả nhãn áp khi khám lại ...................................................................46 Bảng 3.27. Tình trạng BHM khi ra viện và khi đến khám lại ...................................47 Bảng 3.28. Độ sâu tiền phòng khi ra viện và khi đến khám lại .................................47 Bảng 3.29. Tình trạng giác mạc khi ra viện và khám lại............................................48 Bảng 3.30. Kết quả điều trị nội khoa ...........................................................................49 Bảng 3.31. Kết quả điều trị nội khoa đơn thuần theo mức độ BHM ........................50 Bảng 3.32. Kết quả điều trị ngoại khoa theo mức độ BHM ......................................50 Bảng 3.33. Kết quả điều trị khi khám lại.....................................................................51 Bảng 4.1. So sánh các giai đoạn của bệnh ..................................................................55 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Hệ mạch hắc mạc .......................................................................................... 4 Hình 1.2. Phẫu thuật cắt bè ........................................................................................... 7 Hình 1.3. Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè ......................... 9 Hình 1.4. Hình ảnh bong hắc mạc ...............................................................................13 Hình 1.5. Truyền dung dịch muối duy trì độ sâu tiền phòng ....................................18 Hình 1.6. Xác định vị trí tháo dịch hắc mạc ...............................................................18 Hình 1.7. Vết rạch được đào sâu đến khoảng thượng hắc mạc ................................19 Hình 1.8. Khâu đóng lại kết mạc, phục hồi tiền phòng .............................................19 Hình 2.1. Hình ảnh BHM mức độ nặng......................................................................77 Hình 2.2. Hình ảnh BHM mức độ vừa........................................................................77 Hình 2.3. Hình ảnh BHM mức độ nhẹ ........................................................................78 7,13,14,15,19,20,33,35 mau 1-6,8-12,16-18,21-32,34,36- 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Glôcôm là bệnh gây giảm thị lực, tổn thương thị thần kinh và là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây mù lòa không có khả năng hồi phục nếu không được điều trị. Theo tổ chức Y tế thế giới dự tính đến năm 2020 có khoảng 80 triệu người mắc bệnh glôcôm, chiếm 2,86% dân số (độ tuổi > 50 tuổi), trong đó có 11,2 triệu người bị mù do bệnh này [1]. Theo số liệu của RAAB (Rapid Assessment of Avoidable Blindness) vào năm 2007 ở Việt nam có khoảng 380.800 người mù hai mắt trong đó có 24.800 người mù do glôcôm, chiếm tỉ lệ 6,51%, đứng thứ 2 trong các nguyên nhân gây mù [2]. Bệnh có nhiều có nhiều cơ chế sinh bệnh học khác nhau và được điều trị bằng nhiều phương pháp khác nhau. Năm 1968, John Cairn là người đầu tiên đề xuất phương pháp phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong điều trị glôcôm [3]. Phương pháp phẫu thuật này nhanh chóng được ứng dụng rộng rãi trên toàn thế giới và hiện nay vẫn đang là phương pháp chủ yếu để điều trị bệnh glôcôm. Phẫu thuật này cho kết quả hạ nhãn áp tốt, tuy nhiên vì can thiệp vào nội nhãn nên có thể gây ra các biến chứng trong và sau mổ như: xuất huyết tống khứ, xuất huyết tiền phòng, phản ứng viêm màng bồ đào, xẹp tiền phòng (XTP), viêm nội nhãn … Trong nhiều trường hợp sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc tiền phòng chậm tái tạo hoặc sau một thời gian ngắn tiền phòng đã phục hồi lại bị xẹp xuống. Một trong những nguyên nhân gây ra tình trạng trên là bong hắc mạc (BHM). Biến chứng BHM nếu không được điều trị có thể sẽ dẫn đến những hậu quả nặng nề như: đóng và dính góc tiền phòng vĩnh viễn gây tăng nhãn áp thứ phát, loạn dưỡng giác mạc, bệnh lý vùng hoàng điểm do nhãn áp thấp, đục thể thủy tinh... gây giảm sút thị lực trầm trọng. 2 Bong hắc mạc (BHM) là nguyên nhân hay gặp gây biến chứng XTP. Thông thường tiền phòng xẹp hoặc nông khi nhãn áp bình thường hoặc thấp mà không thấy dấu hiệu rò vết mổ, thì phải nghĩ đến BHM. Trên thực tế BHM thường làm tiền phòng nông hoặc xẹp, nhưng cũng có trường hợp tiền phòng vẫn được duy trì phụ thuộc vào lượng thủy dịch thoát ra sau, nghiên cứu của Popovic V (1998) cho thấy nhãn áp thấp kèm giảm độ sâu tiền phòng trên 10% thì có tới 2/3 số mắt bị BHM [4]. Tỷ lệ biến chứng BHM sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc điều trị glôcôm trên thế giới theo các báo cáo trước đây của các tác giả thay đổi trong khoảng từ 5% đến 44% [4] ,[ 5]. Cơ chế và nguyên nhân của BHM có nhiều giả thuyết khác nhau, còn về phương pháp điều trị BHM các tác giả đều nêu 2 phương pháp điều trị là nội khoa và ngoại khoa. Hiện nay chưa có sự thống nhất về phương pháp điều trị BHM. Các thuốc được sử dụng để điều trị nội khoa, thời điểm để tiến hành phẫu thuật cũng như phương pháp phẫu thuật điều trị BHM vẫn có những quan điểm khác nhau. Ở Việt Nam chưa có một nghiên cứu nào đề cập về đặc điểm lâm sàng và khảo sát đánh giá tình hình điều trị của biến chứng BHM, vì vậy chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng và kết quả điều trị bong hắc mạc sau phẫu thuật glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung ương” nhằm 2 mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng của BHM sau phẫu thuật glôcôm tại Bệnh viện Mắt Trung ương. 2. Đánh giá kết quả điều trị BHM sau phẫu thuật glôcôm. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu màng bồ đào [6] Màng bồ đào hay còn gọi là màng mạch gồm 3 phần: mống mắt, thể mi và hắc mạc. Mống mắt và thể mi gọi là màng bồ đào trước, hắc mạc gọi là màng bồ đào sau. 1.1.1. Hắc mạc [6] Hắc mạc chứa nhiều mạch máu để nuôi dưỡng nhãn cầu, các mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng các lớp ngoài của võng mạc. Hắc mạc có nhiều tế bào mang sắc tố đen hấp thụ các tia sáng từ ngoài vào làm thành một buồng tối trong mắt, tạo điều kiện cho ảnh hiện rõ trên võng mạc. 1.1.1.1. Hình thể Hắc mạc là phần sau của màng bồ đào. Hắc mạc nối tiếp với thể mi ở phía trước và kết thúc ở quanh đầu thị thần kinh, dính chặt vào đĩa thị ở phía sau. Phần trước hắc mạc dày 0,1mm, phần sau hắc mạc dày 0,22mm. Mặt trong hắc mạc tiếp giáp với lớp biểu mô sắc tố của võng mạc, lớp này dính chặt với màng Bruch của hắc mạc nên bình diện dễ bị tách là giữa lớp biểu mô sắc tố võng mạc và các lớp còn lại của võng mạc. Mặt ngoài hắc mạc tiếp giáp với củng mạc. Lớp hắc mạc chính danh cách củng mạc bởi một khoang lỏng lẻo là khoang thượng hắc mạc, khoang này đi từ cựa củng mạc đến cách thị thần kinh vài mm. 1.1.1.2. Mô học Hắc mạc có 3 lớp từ ngoài vào trong: khoang thượng hắc mạc, lớp hắc mạc chính danh, màng Bruch. 4 Khoang thượng hắc mạc gồm rất nhiều sợi đàn hồi, ít sợi tạo keo, hai loại tế bào là những hắc bào lớn chứa các hạt sắc tố và những tế bào không có sắc. Lớp hắc mạc chính danh có hai thành phần chính: - Chất đệm của hắc mạc: là tổ chức liên kết với chất cơ bản, nhiều sợi đàn hồi, các nguyên bào sợi và các tế bào sắc tố. - Các mạch máu: + Có 15-20 động mạch mi ngắn sau bắt nguồn từ động mạch mắt xuyên qua củng mạc ở quanh thị thần kinh. Các động mạch này chia nhánh chằng chịt trong hắc mạc và nối với nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống mắt ở phía trước. + Nhánh quặt ngược của vòng động mạch lớn của mống mắt chạy từ trước ra sau, tưới máu cho một phần hắc mạc ở phía trước. + Trong vùng quanh đĩa thị, 2 hoặc 3 động mạch mi ngắn sau cấp máu nuôi dưỡng hắc mạc và thị thần kinh tạo thành vòng động mạch Zinn, vì thế trong quá trình viêm hắc mạc có thể thấy cương tụ đĩa thị giác. Hình 1.1. Hệ mạch hắc mạc [6] Mũi tên trên trái - động mạch mi trước; mũi tên dưới phải - động mạch mi dài sau; mũi tên dưới trái – động mạch mi ngắn sau; mũi tên trắng – tĩnh mạch xoắn Các mạch máu ở hắc mạc chia 3 lớp từ ngoài vào trong gồm lớp mạch lớn là lớp Haller, lớp mạch trung bình là lớp Sattler và lớp mao mạch hắc mạc. Các mạch ở cực sau hắc mạc sắp xếp thành từng tiểu thùy. Mỗi tiểu thùy 5 gồm một tiểu động mạch nuôi ở trung tâm và vài tiểu tĩnh mạch dẫn lưu ở chu biên. Các tiểu động mạch giảm khẩu kính rất nhanh thành các mao mạch nên tốc độ dòng máu trong mao mạch hắc mạc rất cao. Các mạch ở chu biên hắc mạc đi song song và nối nhau bởi các mao mạch tạo nên hình ảnh cái thang. Mao mạch hắc mạc là mao mạch lớn nhất trong cơ thể. Thành mao mạch hắc mạc có 2 lớp, lớp nội mô chỉ có một lớp tế bào dẹt, ngoài cùng là những tế bào quanh mạch. Thành mao mạch hắc mạc có các lỗ đường kính 60nm ở nội mô cho phép khuếch tán các chất chuyển hóa qua biểu mô sắc tố của võng mạc. Các lớp ngoài của võng mạc do các mao mạch hắc mạc nuôi dưỡng nên các tổn thương hắc mạc sẽ ảnh hưởng tới chức năng võng mạc, gây những tổn thương thứ phát trên võng mạc. Các tĩnh mạch của hắc mạc tập trung nhiều ở cực sau nhãn cầu và đổ về 4 tĩnh mạch trích trùng để chảy về các tĩnh mạch mắt. Màng Bruch là màng đáy mỏng, gồm năm lớp từ trong ra ngoài: -Màng đáy của biểu mô sắc tố. -Lớp collagen trong. -Lớp sợi đàn hồi. -Lớp collagen ngoài. -Màng đáy của nội mô mao mạch hắc mạc. 1.1.1.3. Các dây thần kinh của hắc mạc Các dây thần kinh của hắc mạc đều xuất phát từ các dây thần kinh mi. Có 10-20 dây thần kinh mi ngắn sau mang các sợi thần kinh giao cảm điều hòa lưu lượng máu ở hắc mạc. Các dây thần kinh mi đi qua khoang thượng hắc mạc vào hắc mạc tạo thành những đám rối thần kinh ở quanh các mạch máu. Ở ngoài các đám rối này có nhiều tế bào hạch. Sau khi đi vào hắc mạc, 6 các nhánh thần kinh đi kèm các nhánh động mạch. Các nhánh thần kinh này nối nhau thành một mạng thần kinh cơ bản, từ đó xuất phát các sợi thần kinh đi đến các mạch máu, tới tận lớp mao mạch hắc mạc. 1.1.2. Mống mắt [6] Mèng m¾t lµ phÇn tr-íc cña mµng bå ®µo. Mèng m¾t nh- mét mµng ng¨n c¸ch gi÷a tiÒn phßng vµ hËu phßng, ®iÒu chØnh l-îng ¸nh s¸ng vµo trong nh·n cÇu qua lç ®ång tö. do hoạt động của các cơ vòng và cơ xoè của mống mắt. Mèng m¾t h×nh trßn, có một lỗ thủng ở trung tâm gọi là đồng tử. Mống mắt nằm ngay trước thể thuỷ tinh, ngăn cách giữa tiền phòng phía trước và hậu phòng phía sau. Chân mống mắt tiếp giáp với thể mi, giới hạn trong của mống mắt là một viền sắc tố đó là bờ đồng tử. 1.1.3. Thể mi [6] Thể mi là phần nhô lên của màng bồ đào, nằm giữa mống mắt ở phía trước và hắc mạc ở phía sau. Thể mi chạy vòng ở phía sau mống mắt làm thành một vành đai không đối xứng: phía mũi và phía dưới hẹp hơn (rộng 4,55,2mm), phía thái dương và phía trên rộng hơn (5,6-6,3mm). Thể mi dày 1,2mm. Mặt cắt thể mi là hình tam giác, đỉnh hướng về hắc mạc. 1.2. Phẫu thuật cắt bè củng giác mạc trong điều trị glôcôm 1.2.1. Lịch sử phẫu thuật Từ những năm đầu của thập kỷ 60 một loạt các phương pháp phẫu thuật lỗ rò điều trị glôcôm đã ra đời như phẫu thuật cắt bè mống mắt của Holth, phẫu thuật cắt củng mạc mống mắt kiểu Largrange, phẫu thuật Elliot… Thời kỳ đó các phẫu thuật này đã được áp dụng rộng rãi và có tác dụng hạ nhãn áp tương đối chắc chắn. Tuy nhiên các phẫu thuật này đều không có vạt củng mạc che phủ phía trên, lỗ rò thông trực tiếp ra khoang dưới kết mạc nên 7 dễ xảy ra biến chứng vỡ sẹo bọng, dễ nhiễm khuẩn và gây nhãn viêm giao cảm. Tiếp tục với sự phát triển không ngừng của khoa học kỹ thuật, các nhà nhãn khoa đã liên tiếp nghiên cứu tìm ra các phương pháp phẫu thuật ưu việt hơn để điều trị glôcôm. Năm 1938 Barkan lần đầu tiên đã đề ra phương pháp cắt bè củng giác mạc. Năm 1939 Sugar tiếp tục cải tiến kỹ thuật này. Nhưng đến gần 30 năm sau, 1968 Cairns J.E (Anh) mới hoàn chỉnh kỹ thuật và đưa ra công bố để điều trị cho những bệnh nhân glôcôm [3]. Kỹ thuật này bắt đầu được áp dụng ở nước ta từ năm 1972. Cho tới nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới phương pháp cắt bè củng giác mạc đã và đang được áp dụng rộng rãi đề điều trị nhiều hình thái glôcôm và tỏ ra có hiệu quả cao. Hình 1.2. Phẫu thuật cắt bè [7] A. Nắp củng mạc B. Lỗ cắt bè C. Lỗ cắt mống mắt chu biên 8 Trong phẫu thuật này người ta cắt đi một mảnh củng-giác mạc tương ứng với vùng bè ở dưới vạt củng mạc. Thủy dịch sẽ qua lỗ rò và qua mép nắp củng mạc (nếu nó đủ mỏng) để vào khoang dưới kết mạc. Từ đó thủy dịch có thể được hấp thu vào hệ thống tuần hoàn bởi các tĩnh mạch nước. Trong một số trường hợp, khi kết mạc quá mỏng, thủy dịch có thể ngấm trực tiếp qua kết mạc rồi hòa vào với phim nước mắt. Khoảng trống được hình dưới kết mạc và bao Tenon do dòng thủy dịch chảy qua sẽ tạo thành bọng thấm (sẹo bọng). 1.2.2. Sự lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè và quá trình hình thành bọng thấm Trước kia, người ta cho rằng sau cắt bè củng giác mạc thủy dịch được thoát ra theo hai đầu của ống Schlemm. Nhưng những nghiên cứu về sau cho thấy các đầu cắt này về sau sẽ bị tắc do xơ, đồng thời cắt được ống Schlemm không đồng nghĩa với việc phẫu thuật thành công. Sau này, các nghiên cứu trên tử thi cho thấy sau khi cắt bè có một đường thấm đáng kể qua vạt củng mạc. Đồng thời trên chụp mạch huỳnh quang ở những mắt phẫu thuật thành công lại cho thấy đường thoát chủ yếu là quanh bờ của vạt củng mạc. Như vậy, thủy dịch thoát ra chủ yếu qua cả 2 con đường: thấm qua vạt và thoát quanh vạt để hình thành bọng thấm dưới kết mạc. Điều này phù hợp với thực tế lâm sàng là mức độ điều chỉnh của nhãn áp phụ thuộc vào vạt củng mạc được khâu chặt hay lỏng và vạt củng mạc được tạo dầy hay mỏng. Ngoài ra sau mổ cắt bè thủy dịch còn thoát vào khoang thượng hắc mạc, qua các tĩnh mạch nước mới hình thành hoặc vốn có, hoặc qua các hạch lympho để ra ngoài. Từ bọng thấm, thủy dịch sẽ rò rỉ vào khoang liên bào quanh nhãn cầu hoặc thấm qua thành bọng vào phim nước mắt. Ở các khoang liên bào quanh nhãn cầu chúng sẽ được dẫn lưu đi nhờ các mao mạch và các mạch bạch huyết. 9 Hình 1.3. Các con đường lưu thông thủy dịch sau phẫu thuật cắt bè [8] - Chảy vào đầu cắt của ống Schlemm (1) - Tách thể mi, thủy dịch thoát vào khoang thượng hắc mạc (2) - Thấm qua các kênh nhỏ ở vạt củng mạc (3) - Thấm qua mô liên kết của vạt củng mạc (4) - Thấm quanh bờ của vạt củng mạc (5) 1.3. Biến chứng xẹp tiền phòng sau phẫu thuật cắt bè củng giác mạc 1.3.1. Đặc điểm lâm sàng của xẹp tiền phòng XTP là tình trạng bệnh lý của mắt trong đó mặt sau của giác mạc áp sát và tiếp xúc với hoặc mống mắt, thể thủy tinh [9]. Theo tác giả Kitazawa 1996 XTP có thể chia thành 3 mức độ: XTP mức độ 1: Có sự áp sát giữa chu biên mống mắt và mặt sau giác mạc. XTP mức độ 2: Có sự áp sát toàn bộ bề mặt mống mắt và mặt sau giác mạc. XTP mức độ 3: Có sự áp sát giữa bờ đồng tử, thể thủy tinh với mặt sau giác mạc.