Tài liệu Nhận xét đặc điểm lâm sàng, siêu âm doppler và kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt tại bv lão khoa tw

HÀ NỘI – 2014 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN MINH ĐỨC “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler và kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt tại bệnh viện Lão khoa trung ương”. Chuyên nghành Mã số : NỘI KHOA : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SỸ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: GS.TS PHẠM THẮNG HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, đồng nghiệp và người thân. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tôi xin được bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: GS.TS. Phạm Thắng giám đốc Bệnh viện Lão khoa Trung ương - người thầy đã tận tình dạy dỗ, trực tiếp hướng dẫn và giúp đỡ tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu khoa học. Ths.BS. Nguyễn Trung Anh, trưởng khoa khám bệnh, trưởng đơn vị can thiệp tĩnh mạch bệnh viện Lão khoa Trung ương – người thầy, người anh đã tận tình chỉ bảo, tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình thực hiện luận văn. Ban giám hiệu, Phòng quản lý - đào tạo sau đại học, Bộ môn Nội tổng hợp - Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn. Tập thể khoa Tim mạch, khoa Khám bệnh, đơn vị can thiệp tĩnh mạch Bệnh viện Lão khoa Trung Uơng đã hết lòng giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và thu thập số liệu tại khoa để tôi hoàn thành nghiên cứu này. Tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám đốc, tập thể khoa Hồi sức cấp cứu bệnh viện Lão khoa Trung ương, tập thể khoa Nội - Bệnh viện Đa khoa Đống Đa đã tạo mọi điều kiện tốt nhất hỗ trợ tôi trong quá trình học tập, công tác. Xin cảm ơn các anh chị, bạn bè đồng nghiệp, những người bạn đã giúp đỡ tôi rất nhiều trong học tập, động viên tinh thần để tôi hoàn thành nghiên cứu của mình. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới bố mẹ, anh chị em, vợ và các con của tôi đã luôn ở bên động viên, giúp đỡ tôi trong công việc, học tập và hoàn thành luận văn này. Hà Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2014 Nguyễn Minh Đức LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Nguyễn Minh Đức, lớp cao học khóa XXI - Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của thầy GS.TS. Phạm Thắng. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 19 tháng 12 năm 2014 Người thực hiện Nguyễn Minh Đức DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT ABI : Ankle Brachial Index - chỉ số cổ chân - cánh tay BN : Bệnh nhân BMI : Body Mass Index – chỉ số khối cơ thể CEAP : Clinical, Etiology, Anatomical, Pathophysiology – Lâm sàng, nguyên nhân bệnh sinh, giải phẫu học, sinh lý bệnh học. DTN : Dòng trào ngược FDA : Food Drug Admintration – Cục quản lý Thực phẩm, Dược phẩm Hoa Kỳ POL : Polidocanol STM : Suy tĩnh mạch STS : Sodium Tetadecyl Sulfat TM : Tĩnh mạch TMHL : Tĩnh mạch hiển lớn TMHB : Tĩnh mạch hiển bé VCSS : Venous Clinical Serverity Score – Thang điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN ............................................................................... 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh bệnh học tĩnh mạch chi dưới ............. 3 1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch chi dưới............................................................ 3 1.1.2. Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch ............................................................. 8 1.1.3. Bệnh sinh suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính ................................... 10 1.2. Chẩn đoán, điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính ............................ 13 1.2.1. Suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính ..................................................... 13 1.2.2. Các yếu tố nguy cơ của suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính ............... 14 1.2.3. Biểu hiện lâm sàng của suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính................ 14 1.2.4. Phân độ suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính ........................................ 16 1.2.5. Một số phương pháp cận lâm sàng chẩn đoán suy tĩnh mạch hiển bé . 18 1.2.6. Các biện pháp điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính.................. 21 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 35 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 35 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân ............................................................ 35 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 35 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ......................................................... 36 2.3. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 36 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 36 2.3.2. Phương pháp chọn mẫu .................................................................. 36 2.3.3. Phương pháp thu thập số liệu.......................................................... 36 2.3.4. Phương pháp xử lý số liệu .............................................................. 36 2.4. Quy trình nghiên cứu và các chỉ số, biến số của nghiên cứu................ 37 2.4.1. Trước can thiệp ............................................................................... 37 2.4.2. Tiến hành điều trị ............................................................................ 40 2.4.3. Đánh giá lại bệnh nhân sau điều trị 4 tuần về các điểm sau ........... 44 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ..................................................................... 45 2.6. Sơ đồ nghiên cứu .................................................................................. 47 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 48 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................... 48 3.1.1. Đặc điểm về tuổi ............................................................................. 48 3.1.2. Đặc điểm về giới ............................................................................. 49 3.1.3. Đặc điểm về tiền sử gia đình .......................................................... 50 3.1.4. Đặc điểm về nghề nghiệp................................................................ 50 3.2. Đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 51 3.2.1. Phân bố tĩnh mạch hiển bé bị suy ................................................... 51 3.2.2.Các triệu chứng lâm sàng của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........... 52 3.2.3. Đặc điểm lâm sàng theo phân loại CEAP của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................................................................................... 53 3.2.4. Đặc điểm siêu âm Doppler mạch ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu .. 54 3.3. Đánh giá hiệu quả điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt. ................................................................................... 55 3.3.1. Đánh giá hiệu quả trên lâm sàng..................................................... 55 3.3.2. Thay đổi phân độ CEAP sau điều trị .............................................. 56 3.3.3. Thay đổi điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng VCSS trước và sau điều trị ................................................................................. 58 3.3.4. Hiệu quả gây tắc tĩnh mạch hiển bé sau can thiệp 4 tuần ............... 59 3.3.5. Hiệu quả điều trị dòng trào ngược sau can thiệp 4 tuần ................. 60 3.3.6. Thay đổi đường kính tĩnh mạch hiển bé sau can thiệp4 tuần ......... 60 3.3.7. Thể tích và nồng độ chất gây xơ bọt dùng trong thủ thuật ............. 61 3.4. Nhận xét biến chứng của phương pháp điều trị gây xơ bọt .................. 62 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 64 4.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ............................... 64 4.1.1. Đặc điểm về tuổi của các bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé được gây xơ ............................................................................................. 64 4.1.2. Đặc điểm về giới tính của bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính 65 4.1.3. Đặc điểm về tiền sử gia đình .......................................................... 65 4.1.4. Đặc điểm về nghề nghiệp................................................................ 66 4.2. Đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu. 67 4.2.1. Phân bố tĩnh mạch hiển bé bị suy ................................................... 67 4.2.2. Các triệu chứng lâm sàng chính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu 68 4.2.3. Đặc điểm lâm sàng theo phân độ CEAP của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ...................................................................................... 69 4.2.4. Đặc điểm siêu âm Doppler mạch của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ... 71 4.3. Đánh giá hiệu quả điều trị suy tĩnh mạch hiển bé bằng phương pháp gây xơ bọt.................................................................................................... 72 4.3.1. Đánh giá hiệu quả trên lâm sàng..................................................... 72 4.3.2. Thay đổi phân độ CEAP sau điều trị .............................................. 73 4.3.3. Thay đổi điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng VCSS sau điều trị ............................................................................................ 75 4.3.4. Hiệu quả gây tắc tĩnh mạch hiển bé sau can thiệp 4 tuần ............... 76 4.3.5. Thể tích và nồng độ chất gây xơ bọt dùng trong mỗi thủ thuật...... 77 4.4. Các biến chứng của biện pháp gây xơ bọt ............................................ 78 KẾT LUẬN .................................................................................................... 81 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 83 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1. Bảng các chất gây xơ .................................................................. 27 Bảng 1.2. Nồng độ chất gây xơ bọt ............................................................. 29 Bảng 1.3. Phân loại mức độ xuất hiện biến chứng...................................... 31 Bảng 1.4. Tổng hợp biến chứng của phương pháp tiêm xơ. ....................... 31 Bảng 3.1. Đặc điểm về tuổi của nhóm bệnh nhân nghiên cứu.................... 48 Bảng 3.2. Phân bố vị trí tĩnh mạch hiển bé bị suy ...................................... 51 Bảng 3.3. Phân độ CEAP của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ....................... 53 Bảng 3.4. Đặc điểm siêu âm Doppler tĩnh mạch hiển bé ở nhóm nghiên cứu. 54 Bảng 3.5. Thay đổi thang điểm độ nặng bệnh tĩnh mạch trên lâm sàng sau điều trị ......................................................................................... 58 Bảng 3.6. Thay đổi đường kính tĩnh mạch hiển bé sau can thiệp 4 tuần. ... 60 Bảng 3.7. Thể tích bọt gây xơ dùng trong mỗi thủ thuật ............................ 61 Bẳng 3.8. Nồng độ chất gây xơ bọt dùng trong mỗi thủ thuật .................... 61 Bảng 3.9. Tổng hợp các biến chứng ngay lúc can thiệp. ............................ 62 Bảng 3.10. Tổng hợp các biến chứng sau gây xơ 1 ngày ............................. 62 Bảng 3.11. Tổng hợp các biến chứng sau gây xơ bọt 4 tuần. ....................... 63 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố về nhóm tuổi của bệnh nhân nghiên cứu ................... 49 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo giới tính của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........ 49 Biểu đồ 3.3. Tiền sử gia đình có người bị STM mạn tính ........................... 50 Biểu đồ 3.4. Đặc điểm nghề nghiệp trong bệnh suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính 51 Biểu đồ 3.5. Triệu chứng cơ năng thường gặp ở bệnh nhân STM hiển bé mạn tính ................................................................................... 52 Biểu đồ 3.6. Vị trí có dòng trào ngược trên tĩnh mạch hiển bé .................... 54 Biểu đồ 3.7. Triệu chứng lâm sàng trước và sau can thiệp .......................... 56 Biểu đồ 3.8. Thay đổi phân độ CEAP trước và sau can thiệp...................... 57 Biểu đồ 3.9. Hiệu quả gây tắc tĩnh mạch hiển bé sau can thiệp 4 tuần. ....... 59 Biểu đồ 3.10. Số chân có dòng trào ngược bệnh lý tại tĩnh mạch hiển bé trước và sau can thiệp .............................................................. 60 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Giải phẫu tĩnh mạch hiển bé ............................................................ 4 Hình 1.2. Các kiểu hợp lưu của tĩnh mạch hiển bé với tĩnh mach khoeo. ...... 5 Hình 1.3. Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch sâu và nông chi dưới ................................. 6 Hình 1.4. Sơ đồ các nhánh tĩnh mạch xuyên ở chi dưới và chiều dòng chảy của máu tĩnh mạch........................................................................... 7 Hình 1.5. Hình ảnh giải phẫu học và hoạt động của van tĩnh mạch chi dưới . 8 Hình 1.6. Hoạt động của van tĩnh mạch do co bóp của khối cơ cẳng chân .. 10 Hình 1.7. Hình ảnh hoạt động bình thường và suy van tĩnh mạch ............... 11 Hình 1.8. Tổn thương suy van TM trong suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính . 11 Hình 1.9. Sơ đồ cơ chế sinh lý bệnh của suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính . 12 Hình 1.10. Đánh giá trên lâm sàng suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính theo phân độ CEAP ............................................................................................ 18 Hình 1.11. Hình ảnh van tĩnh mạch chi dưới trên siêu âm. ............................ 19 Hình 1.12. Hình ảnh siêu âm Doppler 1 bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé ... 20 Hình 2.1. Các dụng cụ sử dụng trong gây xơ bọt.......................................... 41 Hình 2.2. Tạo chất gây xơ bọt bằng kỹ thuật Tessari.................................... 42 Hình 2.3. Quá trình tiêm xơ bọt tĩnh mạch hiển bé dưới hướng dẫn siêu âm .... 43 Hình 2.4. Hình ảnh thuốc gây xơ trong lòng tĩnh mạch gây co nhỏ lòng TM ... 43 Hình 4.1. Mảng rối loạn sắc tố bắp chân phải sau can thiệp 4 tuần .............. 79 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Suy tĩnh mạch mạn tính (chronic venous insufficiency) là bệnh thường gặp. Những nghiên cứu quy mô lớn trên thế giới cho thấy có khoảng 30-40% dân số trưởng thành bị suy giãn tĩnh mạch ở nhiều mức độ [1], [2]. Hàng năm, các nước phát triển tiêu tốn hàng tỷ USD cho việc điều trị căn bệnh này [3],[4]. Năm 2005 ước tính tại Hoa Kỳ có 25 triệu người bị giãn tĩnh mạch [5]. Nghiên cứu của A Clark và cs năm 2009 đã ghi nhận tỷ lệ mắc suy TM trên cộng đồng người Mỹ độ tuổi > 69 lên tới 71% [6]. Trong số bệnh nhân bị suy tĩnh mạch mạn tính thì suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính chiếm tỉ lệ khoảng 20% [7]. Theo nghiên cứu của tác giả Meyer năm 2007 thì tỷ lệ suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính ở các bệnh nhân có phân độ lâm sàng C2-C3 là 30% và 53% ở nhóm C4-C6 [8]. Ở Việt Nam, trên thực tế nhóm bệnh này cũng rất thường gặp nhưng chưa có được sự quan tâm đúng mức của cả thầy thuốc và bệnh nhân. Theo điều tra VCP (Vein consult program) công bố năm 2011 có tới 62% bệnh nhân tại phòng khám bị suy tĩnh mạch mạn tính [9]. Trong một nghiên cứu của tác giả Phạm Thắng và Nguyễn Xuân Mến khám cho gần 600 người trên 50 tuổi ở Hà Nội, Hải Dương kết quả cho thấy tỉ lệ 14,13% có dòng chảy ngược trong tĩnh mạch hiển lớn và/hoặc tĩnh mạch hiển bé [10]. Theo dự đoán của các chuyên gia y tế bệnh sẽ gia tăng cùng với sự phát triển của nền kinh tế và thay đổi nếp sống ở nước ta. Suy tĩnh mạch mạn tính liên quan đến nhiều yếu tố nguy cơ: giới tính, tuổi, tiền sử gia đình, có thai, nghề nghiệp đòi hỏi đứng lâu, béo phì, hút thuốc lá [3],[11]. Suy tĩnh mạch mạn tính không chỉ gây nặng chân, phù chân, tê chân, đau chân,vấn đề thẩm mỹ mà nếu không được điều trị tích cực còn có khả năng dẫn tới nhiều biến chứng phức tạp khác như: rối loạn sắc tố, loét 2 chân, huyết khối tĩnh mạch sâu, tổn thương động mạch,tổn thương thần kinh [12]. Chẩn đoán bệnh dựa vào khám lâm sàng và đặc biệt bằng siêu âm Doppler tìm dòng trào ngược tĩnh mạch để khẳng định chẩn đoán. Trên thế giới đã áp dụng rất nhiều phương pháp điều trị khác nhau đối với suy tĩnh mạch chi dưới nói chung cũng như suy tĩnh mạch hiển bé nói riêng [13]. Ngày nay với những hiểu biết rõ hơn của y học về sinh bệnh học và huyết động học trong suy tĩnh mạch chi dưới mạn tính đã giúp đưa ra những biện pháp điều trị mới ít xâm lấnvới nhiều ưu điểm hơn nhưlaser nội tĩnh mạch, sóng cao tần, gây xơ bọt tĩnh mạch…. Trong đó phương pháp gây xơ bọt đã được chứng minh tính hiệu quả và an toàn trong nhiều thập kỷ ở Mỹ, châu Âu và nhiều nước khác [14]. Tại Việt Nam, phương pháp này đã được triển khai ở một số cơ sở điều trị lớn: Viện tim mạch quốc gia, bệnh viện Lão khoa Trung Ương, bệnh viện Chợ Rẫy… Tuy đã có một số nghiên cứu về điều trị suy tĩnh mạch mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá về hiệu quả điều trị cũng như các biến chứng có thể gặp trong điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, siêu âm Doppler và kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt tại bệnh viện Lão khoa trung ương”. Với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét đặc điểm lâm sàng và siêu âm Doppler mạch ở bệnh nhân suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính được gây xơ. 2 Nhận xét kết quả điều trị suy tĩnh mạch hiển bé mạn tính bằng phương pháp gây xơ bọt. 3 Chương 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm giải phẫu, sinh lý, sinh bệnh học tĩnh mạch chi dưới 1.1.1. Giải phẫu tĩnh mạch chi dưới Tĩnh mạch (TM) là các mạch máu có chức năng dẫn máu trở về tim. Các tĩnh mạch có thành mỏng, nhẵn, mềm mại, đường kính tăng dần từ ngoại vi đến trung tâm. Từ trong ra tĩnh mạch gồm có 3 lớp: lớp nội mạc, lớp trung mạc, lớp vỏ [15],[16],[17]: - Lớp nội mạc: là một lớp mỏng, giới hạn bởi lớp tế bào nội mô dẹt, dựa trên một lá chun mỏng, có nhiều chỗ đứt đoạn. - Lớp trung mạc: dày, gồm 3 lớp cơ - chun - xơ. Lớp cơ trong cùng ít phát triển, bao gồm các bó dọc tế bào cơ trơn. Lớp giữa rộng, được cấu tạo gồm các bó tế bào cơ trơn tách biệt nhau bởi các sợi collagen nhỏ và các sợi chun dọc. Lớp ngoài tiếp giáp với vỏ, có nhiều tế bào cơ trơn dọc và tổ chức xơ. - Lớp vỏ: gồm các tế bào xơ. Tại chi dưới lá cân sâu ở đùi và cẳng chân là ranh giới giữa hai khoang: khoang nông gồm các mô giữa da và cân, khoang sâu giữa cân và xương. Hệ thống tĩnh mạch chi dưới bao gồm hệ tĩnh mạch nông, hệtĩnh mạch sâu, và hệ tĩnh mạch xuyên. 90% lượng máu chi dưới trở về tim qua hệ tĩnh mạch sâu, phần còn lại qua hệ tĩnh mạch nông, hai hệ thống này nối với nhau bằng hệtĩnh mạch xuyên [18],[19]. 1.1.1.1. Hệ tĩnh mạch nông Hệ tĩnh mạch nông nằm ở khoang nông trong lớp mỡ giữa da và các cân bao gồm: tĩnh mạch hiển lớn, tĩnh mạch hiển bé và các nhánh của chúng. Vị trí của chúng trên các cân làm chúng dễ bị ảnh hưởng bởi tư thế đứng. Lớp áo giữa của các tĩnh mạch này phát triển hơn các tĩnh mạch khác. 4 - Tĩnh mạch hiển lớn: Tĩnh mạch hiển lớn (TMHL) là tĩnh mạch dài nhất của cơ thể. Đường kính khoảng 4 - 7mm. TMHL bao giờ cũng có vị trí trước mắt cá trong (khoảng 15 mm cách bờ trước mắt cá trong), điểm xuất phát của nó từ giữa mu bàn chân. Tĩnh mạch đi thẳng lên và sau đó chạy theo phía sau của lồi cầu trong xương đùi, TM đi dọc theo bờ giữa của cơ may, bắt chéo cơ khép lớn và qua một quai đổ vào tĩnh mạch đùi chung bằng cách xuyên qua cân ở vị trí hố bầu dục, khoảng 4 cm dưới dây chằng bẹn. Suốt dọc đường đi, TMHL nằm trong khoang TM hiển. Thần kinh hiển chạy sát với TMHL ở 2/3 dưới của bắp chân. TMHL có nhiều nhánh ở đùi và bắp chân, có hai TMHL ở bắp chân trong 25% và ở đùi trong 8% trường hợp [17],[18]. - Tĩnh mạch hiển bé Tĩnh mạch hiển bé (TMHB) có đường kính khoảng 2-4 mm. Tĩnh mạch hiển bé xuất phát từ mặt ngoài của mu chân, sau khi tiếp nhận các nhánh bên ở mu chân thì đi đến phía sau, dưới mắt cá ngoài. Tại đây, TM hiển bé vòng lên trên để đi sát phía sau ngoài gân Achille, tiếp đó hướng vào giữa để đi trong rãnh của cơ sinh đôi. Ở nửa dưới của cẳng chân tĩnh mạch đi trong khoang nông. Ở giữa cẳng chân thì TM hiển bé chui qua lớp cân và được bọc trong một ống sợi. Trong hõm khoeo, tĩnh mạch hiển bé đi vào sâu và tạo nên một quai trước khi đổ vào tĩnh mạch khoeo ở vị trí cách 2 Hình 1.1. Giải phẫu tĩnh mạch hiển bé [20] – 3 cm trên nếp lằn khoeo. 5 Hình 1.2. Các kiểu hợp lưu của tĩnh mạch hiển bé với tĩnh mach khoeo [21]. Phần tận hết của TM hiển bé có thể có một số dạng biến thể giải phẫu (1) theo cách hợp lưu như vừa nêu trên trong khoảng 50% trường hợp. Các dạng hợp lưu khác ít gặp hơn bao gồm: (2) tĩnh mạch hiển bé tận hết bằng hai nhánh, một nhánh lớn và một nhánh nhỏ, nhánh lớn đổ vào tĩnh mạch hiển lớn ở 1/3 trên đùi (tĩnh mạch Giacomini), còn nhánh nhỏ hợp lưu vào tĩnh mạch khoeo; (3) tĩnh mạch hiển bé tận hết bằng hai nhánh, một nhánh đổ vào tĩnh mạch hiển lớn ở 1/3 trên đùi, một nhánh hợp lưu vào tĩnh mạch đùi nông; (4) tĩnh mạch hiển bé tận hết bằng một nhánh duy nhất đổ vào tĩnh mạch hiển lớn; (5) tĩnh mạch hiển bé tận hết bằng một nhánh duy nhất và đổ vào tĩnh mạch đùi nông trong ống Hunter; (6) tĩnh mạch hiển bé chia làm nhiều nhánh rồi đổ vào tĩnh mạch khoeo.Tĩnh mạch hiển bé nhận các nhánh hợp lưu: các nhánh tĩnh mạch nông của mặt sau và ngoài của cẳng chân [17],[18],[21]. 6 1.1.1.2. Hệ thống tĩnh mạch sâu -Tĩnh mạch khoeo được hình thành do sự hợp lưu của hai thân TM chày sau và thân TM mác ở vị trí đầu dưới của hõm khoeo. Trong hõm khoeo, TM nằm ngay phía sau và hơi chếch ra ngoài so với động mạch khoeo. Sau khi rời khỏi hõm khoeo thì TM đi lên trên và hướng vào trong về phía ống cân cơ khép để đổi tên thành tĩnh mạch đùi. Có khoảng 25% trường hợp biến thể giải phẫu có hai TM khoeo, các trường hợp này thường do hai thân TM chày sau và TM mác chưa hợp lưu dù đã đi vào trong hõm khoeo [15], [16], [17], [21]. Hình 1.3: Sơ đồ hệ thống tĩnh mạch sâu và nông chi dưới [15],[16] - Tĩnh mạch đùi nối tiếp TM khoeo đi trong ống cân cơ khép, đi song hành và thường nằm sâu hơn so với động mạch đùi. Đến gần nếp lằn bẹn thì hợp lưu với TM đùi sâu để hình thành TM đùi chung, ở mặt trước trong của TM đùi chung sẽ nhận sự hợp lưu của TM hiển lớn. Trong tam giác Scarpa thì thứ tự sắp xếp từ ngoài vào trong, nông đến sâu lần lượt là thần kinh đùi, động mạch đùi, tĩnh mạch đùi [15],[16],[17],[21]. 1.1.1.3. Hệ thống tĩnh mạch xuyên Hệ thống TM xuyên nối với hệ thống TM sâu và nông [16],[17],[22]. - Ở đùi: nối TM hiển lớn với TM đùi ở giữa đùi là TM xuyên Dodd. 7 - Ở cẳng chân: + Nối TM hiển lớn với TM mác: TM xuyên Boyd + Nối TM hiển lớn với TM chày sau: TM xuyên Cockett + Nối TM hiển bé với TM mác: TM xuyên Bassi Hình 1.4: Sơ đồ các nhánh tĩnh mạch xuyên ở chi dưới và chiều dòng chảy của máu tĩnh mạch[16] 1.1.1.4. Hệ thống van tĩnh mạch Van tĩnh mạch là những nếp gấp lên của lớp tế bào nội mô, số lượng van thay đổi tùy theo từng cá thể nhưng chiều của van thì không thay đổi, nó mở ra về phía trên cho máu tĩnh mạch đổ về tim và chỉ đóng lại khi máu dồn xuống dưới đột ngột. - Chỉ có ít van trong tĩnh mạch đùi chung, có rất ít van hoặc hầu như không có trong tĩnh mạch chậu và không có van trong tĩnh mạch chủ dưới. - Trong hội chứng hậu huyết khối tĩnh mạch sâu chi dưới, hệ thống van tĩnh mạch bị phá hủy do tắc tĩnh mạch lâu ngày [17]. - Standness và Thiell cho rằng, có khoảng 90-200 van có mặt trong hệ thống tĩnh mạch của mỗi chân. Tĩnh mạch càng ở xa thì càng nhiều van, không có van ở các tĩnh mạch có đường kính < 2 mm [15],[23]. - Hệ tĩnh mạch nông có ít van hơn hệ tĩnh mạch sâu. Hệ tĩnh mạch sâucó nhiều van ở bắp chân, ít hơn ở đùi và khoeo. Hệ tĩnh mạchxuyên có các van cho phép dòng chảy một chiều đến tĩnh mạch sâu. 8 Hình 1.5. Hình ảnh giải phẫu học và hoạt động của van tĩnh mạch chi dưới [16] 1.1.2. Sinh lý tuần hoàn tĩnh mạch Tĩnh mạch không chỉ là những ống dẫn cho phép máu trở về tim, nó còn tham gia điều hòa sự phân bố máu giữa ngoại vi và tim theo cơ chế vừa thụ động vừa chủ động. Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tuần hoàn trở về tim của tĩnh mạch. 1.1.2.1. Trương lực tĩnh mạch Do thần kinh giao cảm chi phối, khi kích thích thụ thể thần kinh α hoặc β sẽ giải phóng ra các catecholamin làm co cơ trơn thành mạch, do đó làm tăng tuần hoàn TM. Phản xạ vận mạch này được quan sát rõ ở tĩnh mạch nông ngọn chi mà không thấy được ở các tĩnh mạch trong cơ. Mất phản xạ vận mạch này có thể là một nguyên nhân của bệnh suy tĩnh mạch [18],[22],[23]. - Trương lực tĩnh mạch đóng góp khoảng 15% sức cản tuần hoàn. - Trương lực tĩnh mạch bị ảnh hưởng bởi rất nhiều yếu tố: lạnh, tư thế đứng, hoạt động thể lực, stress, nhịp thở, nghiệm pháp Valsalva đều làm tăng trương lực tĩnh mạch. Ngược lại ra mồ hôi, tắm nước nóng, xông hơi, uống rượu… làm giảm trương lực tĩnh mạch. 1.1.2.2. Độ đàn hồi thành tĩnh mạch Thành tĩnh mạch mỏng, có rất ít cơ trơn, nhưng sức căng của nó lại gấp 8 lần so với động mạch. Khả năng giãn này còn ảnh hưởng bởi nội tiết tố như progesterone và gia tăng lên theo tuổi [22].