Tài liệu Nhận xét đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật bướu giáp thòng trung thất tại bv nội tiết tw

1 Đặt vấn đề Bướu giáp thòng trung thất lần đầu tiên được mô tả bởi Albrecht von Haller năm 1749, với sự xuất hiện bướu giáp thòng trung thất khi phẫu thuật mở ngực, từ đó đếnnay thì có nhiều phẫu thuật viên mô tả bướu giáp thòng trung thất với sự khó khăn lấy bướu thòng khi mổ, nhiều khi phải mở xương ức để lấy được bướu[1,2,3,4,5,6]. Bướu giáp thòng trung thất được định nghĩa là bướu giáp chui xuống trung thất với hơn 50% thể tích bướu sau xương ức và dưới xương đòn hoặc cực dưới của bướu đến ngang đốt sống ngực 4[1,2,3,4,5,6]. Tỷ lệ bướu giáp thòng trung thất chiếm tỷ lệ nhỏ (3-19%) trong các trường hợp bướu giáp nhân. Độ tuổi hay gặp là 50-60 tuổi, tỷ lệ nữ/nam là 4/1. Bướu giáp thòng trung thất được chẩn đoán chủ yếu dựa vào lâm sàng với các triệu chứng chén ép khí quản, thực quản và chẩn đoán hình ảnh: X quang ngực thẳng, CT Scanner cổ-ngực. Bướu giáp thòng trung thất được phân thành 2 loại: bướu giáp thòng trung thất nguyên phát và thứ phát[2,3,4,5,6]. + Bướu giáp thòng trung thất nguyên phát: là do tuyến giáp lạc chỗ nằm trong trung thất phát triển thành bướu, bướu được nuôi dưỡng bởi mạch máu trong trung thất và không có liên quan đến tuyến giáp ở vùng cổ. Bướu giáp thòng dạng này rất hiếm gặp, chiếm dưới 1% bướu giáp thòng trung thất. + Bướu giáp thòng trung thất thứ phát: do tuyến giáp ở vùng cổ phát triển thành bướu, bướu phát triển to dần xuống trung thất dưới tác dụng của áp lực âm trong lồng ngực, trọng lực, lực kéo khi nuốt và hàng rào giải phẫu vùng cổ ngăn cản không cho bướu giáp phát triển lên trên (như sụn giáp, xương móng, cột sống cổ, dải cơ cổ, đặc biệt là ở những bệnh nhân cổ ngắn, rộng). Bướu được cung cấp máu bởi nhánh của động mạch giáp trạng dưới. 2 Đa phần bướu giáp thòng trung thất lấy được dễ dàng qua đường cổ. Tuy nhiên, một số trường hợp bướu dính chặt và thòng xuống trung thất sau đòi hỏi phải mở xương ức để lấy bướu, tuy nhiên việc mở xương ức để lại hậu phẫu nặng nề và sẹo giữa xương ức. Trên thế giới đã có nhiều tác giả nghiên cứu về loại bướu giáp này. Theo nghiên cứu của MG Rugiu (2009) [4], bướu giáp thòng trung thất chiếm tỷ lệ 0,002 đến 0,5% trong dân số, chiếm từ 3 - 12% trong số u trung thất trước và là bướu chiếm nhiều nhất của vùng trung thất trước trên. Theo nghiên cứu của Chow TL(2005) [2], bướu giáp thòng trung thất chiếm từ 3 - 20% trong số bệnh nhân được phẫu thuật tuyến giáp. ởViệt Namtheo nghiên cứu của Nguyễn Công Minh (2004), có 40 bệnh nhân mổ bướu giáp thòng trung thất trong 1309 bệnh nhân bướu giáp nhân chiếm 3%[48]. Theo Văn Tần trong số 143 bệnh nhân u trung thất có 58 bệnh nhân là bướu giáp thòng trung thất chiếm 40,5%[68]. Tại bệnh viện Nội tiết trung ương, năm 2002 chúng tôi bắt đầu phẫu thuật các bệnh lý về bướu giáp và ứng dụng thành công mổ nội soi tuyến giáp. Năm 2008 chúng tôi ứng dụng dao siêu âm trong phẫu thuật bướu giáp và bướu giáp thòng trung thất. Bướu giáp thòng trung thất là một dạng của u trung thất nên để nhận xét đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và đánh giá kết quả điều trị bướu giáp thòng trung thất bằng phẫu thuật, chúng tôi thực hiện nghiên cứu này với mục tiêu: 1. Nhận xétđặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh bướu giáp thòng trung thất được mổ tại bệnh viện Nội tiết trung ương. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật bướu giáp thòng trung thất tại bệnh viện Nội tiết trung ương. 3 chương 1 Tổng quan tài liệu 1.1.Giải phẫu vùng cổ trước, tuyến giáp và tuyến cận giáp 1.1.1. Giải phẫu vùng cổ trước Tuyến giáp nằm ở vùng cổ trước, vì vậy phần giải phẫu chỉ đề cập đến vùng cổ trước và bên: Cơ ức đòn chũm cơ ức móng cơ ức giápTuyến giáp cơ vai móng khí quản Hình 1.1. Các cơ vùng cổ (Trích từ Atlas giải phẫu người của FrankHh. Netter- NXB Y học- 1996) Da, tổ chức dưới da: - Cơ bám da cổ: Là một dải cơ rộng, ở ngoài lớp nông mạc cổ, bám vào mạc phủ phần trên của cơ ngực lớn và cơ delta, vượt qua xương đòn chạy chếch lên trên và vào trong ở hai bên của cổ. Các sợi trước đến dưới cằm thì đan xen với các sợi 4 của bên đối diện và bám vào phần dưới thân xương hàm dưới. Các sợi sau bắt chéo góc xương hàm dưới và phần trước cơ cắn để bám vào da dưới của mặt. - Các mạc của cổ trước: Các mạc cổ trước được tạo nên bởi các mô liên kết, tạo nên các ngăn và khe, chứa đựng các cấu trúc khác nhau. Bao gồm lá nông và lá trước khí quản. + Lá mạc cổ nông: bọc vòng quanh cổ, nằm dưới cơ bám da cổ và các mô dưới da . ở trên dính vào đường gáy trên của xương chẩm ở dưới bám vào mỏm cùng vai, xương đòn và bờ trên cán ức. ở phía sau dính vào dây chằng gáy và mỏm gai đốt sống cổ VII. Từ đó mạc tách làm hai bó bọc lấy cơ thang. Tới bờ trước cơ này hai lá chập làm một, phủ tam giác cổ sau, rồi lại chẽ làm 2 bọc cơ ức đòn chũm. Khi tới bờ trước cơ này hai lá lại chập làm một để tiếp tục chạy ra trước phủ tam giác cổ trước, và nối tiếp với lá nông bên đối diện ở đường giữa. ở tam giác cổ trước, lá nông dính vào xương móng nên được chia làm 2 phần trên móng và dưới móng Phần trên móng: căng từ xương móng tới bờ dưới xương hàm dưới Phần dưới móng: mạc nông khi tới gần cán ức thì chia làm hai lá dính vào bờ truớc và sau cán ức, tạo nên một khoang trên ức chứa mỡ, các hạch bạch huyết, phần dưới tĩnh mạch cảnh trước và đầu ức của cơ ức đòn chũm. -Mạc các cơ dưới móng: Là một chẽ phụ thuộc vào lá nông mạc cổ, gồm hai lá: lá nông bao bọc cơ vai móng và cơ ức móng. Lá sâu bọc cơ ức giáp và cơ giáp móng,ở trên mạc dính vào xương móng, ở dưới mạc dính vào mặt sau xương đòn và mặt sau cán 5 ức; ở hai bên mạc toả tới tận bờ ngoài cơ vai móng và dính vào lá sâu của bao cơ ức đòn chũm; dọc theo đường giữa, mạc hoà lẫn với lá nông của mạc cổ. -Lá trước khí quản: Là một lá mạc mỏng nằm dưới các cơ dưới móng, che phủ ở trước thanh quản, khí quản và tách ra bọc lấy tuyến giáp, tạo thành bao tuyến giáp + ở trên mạc bám vào xương móng và vào đường chéo sụn giáp. + ở dưới mạc liên tiếp ở sau xương ức với bao mạc của động mạch chủ và lớp xơ của ngoại tâm mạc ở trong ngực. + ởhai bên mạc hoà lẫn với mạc miệng hầu, dọc theo chỗ bám của cơ khít hầu giữa và dưới vào các sừng lớn, sừng nhỏ xương móng và đường chéo sụn giáp, cũng như bờ sau bên của tuyến giáp. Như vậy lá trước khí quản cùng mạc miệng hầu tạo thành 1 ống hình trụ bao quanh các tạng ( hầu - thực quản, thanh- khí quản, tuyến giáp - cận giáp ) Các cơ của vùng cổ trước bên ( liên quan chủ yếu tới các cơ lớp nông và các cơ lớp giữa dưới móng ) -Cơ ức đòn chũm: Là một cơ chạy chếch lên trên và ra sau ở mặt bên của cổ. Cơ dày và hẹp ở phần trung tâm, rộng và mỏng ở hai đầu. - Nguyên uỷ: có hai đầu + Đầu ức ( hay đầu trong): bám vào phần trên mặt trước cán ức. + Đầu đòn ( hay ngoài ): bám vào mặt trên 1/3 trong xương đòn. - Bám tận:vào mặt ngoài mỏm chũm bởi một gân khoẻ và vào ở ngoài đường gáy trên xương chẩm bởi một dải cân nông. - Các cơ dưới móng: gồm 4 cơ, xếp thành 2 lớp +Lớp nông có 2 cơ: cơ ức móng và cơ vai móng 6 +Lớp sâu gồm 2 cơ: cơ ức giáp và cơ giáp móng. Các cơ của 2 lớp giới hạn một khe hình trám ngay trước khí quản gọi là trám mở khí quản. + Cơ ức móng: Nguyên uỷ: bám vào mặt sau cán ức, mặt sau đầu trong xương đòn và dây chằng ức đòn sau. Bám tận: phần trong bờ dưới thân xương móng. + Cơ vai móng: có hai bụng Bụng dưới bám vào bờ trên xương bả vai, gần khuyết vai và dây chằng ngang vai trên. Các thớ cơ chụm lại đi lên trên, ra trước tận hết bởi một gân trung gian ở phía sau 1/3 dưới của cơ ức đòn chũm. Bụng trên: từ gân trung gian đi lên trên vào trong, bám tận vào thân xương móng. Bụng trên cơ vai móng là một mốc khi tách các lớp cơ cổ bên, có thể tách cơ này gạt lên trên ra ngoài để bộc lộ cơ ức giáp, từ đó đi vào trực tiếp thuỳ bên tuyến giáp. + Cơ ức - giáp: Tiếp giáp ngay mặt trước của thuỳ tuyến giáp, các thớ cơ chạy dọc mặt trước thuỳ tuyến giáp. Do đó có thể vào trực tiếp nhờ vào việc tách dọc cơ này. Nguyên uỷ: bám vào mặt sau cán ức và sụn sườn I. Bám tận: đường chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp. + Cơ giáp- móng : Nguyên uỷ: bám vào đường chéo ở mặt ngoài mảnh sụn giáp. Bám tận:bờ dưới thân và sừng lớn xương móng. Mạch và bạch huyết vùng cổ trước: 7 -Động mạch và tĩnh mạch: Các động mạch chính của đầu- mặt- cổ là hệ thống động mạch cảnh, bao gồm hai động mạch cảnh chung phải và trái, khi tới bờ trên sụn giáp chia thành 2 nhánh tận: động mạch cảnh trong cấp huyết cho não và mắt, động mạch cảnh ngoài cấp huyết cho các phần còn lại của đầu, mặt và một phần cổ. Phần còn lại của cổ do các nhánh của động mạch dưới đòn nuôi dưỡng. Phần trình bày này chỉ nêu những điểm của các mạch máu có liên quan đến trong quá trình phẫu thuật tuyến giáp. Động mạch cảnh chung: - Nguyên uỷ, đường đi và tận cùng: Động mạch cảnh chung trái tách trực tiếp từ cung động mạch chủ, vậy có một đoạn ở trong ngực. Động mạch cảnh chung phải là một trong hai nhánh tận của thân cánh tay đầu , bắt đầu ở phía sau khớp ức- đòn phải đi lên, nằm hoàn toàn ở cổ. Từ nền cổ trở lên đường đi của hai động mạch cảnh chung giống nhau: chạy thẳng lên trên, dọc theo hai bên khí quản và thực quản, khi tới bờ trên sụn giáp, ngang đốt sống cổ 4 thì động mạch cảnh chung phình ra tạo thành xoang cảnh, rồi chia đôi thành 2 động mạch tận: động mạch cảnh trong và động mạch cảnh ngoài. Xoang cảnh thường lấn tới cả phần đầu của động mạch cảnh trong . - Liên quan: ở đoạn cổ mỗi động mạch cảnh chung phải và trái nằm trong một rãnh tạo nên bởi: + Thành sau là thân và mỏm ngang các đốt sống cổ 4, 5, 6; che phủ bởi các cơ dài cổ, dài đầu và nguyên uỷ của các cơ bậc thang trước. + Thành trong là hầu, thực quản, thanh quản, khí quản, thuỳ bên tuyến giáp và dây thần kinh thanh quản quặt ngược. 8 + Phía trước ngoài có cơ vai móng bắt chéo và cơ ức- đòn- chũm đậy lên rãnh, biến rãnh thành một ống lăng trụ tam giác. ở trong rãnh, đi cùng động mạch có tĩnh mạch cảnh trong ở ngoài, và dây thần kinh lang thang ở góc nhị diện sauđộng mạch và tĩnh mạch. Tất cả được bọc trong bao cảnh. Động mạch cảnh chung thường chỉ đi qua cổ và không cho nhánh bên nào. Tĩnh mạch cảnh ngoài: Tĩnh mạch tai sau tiếp nối với tĩnh mạch sau hàm dưới ngang mức với góc của xương hàm dưới tạo nên tĩnh mạch cảnh ngoài . Tĩnh mạch cảnh ngoài chạy xuống dưới theo một đường kẻ từ góc hàm tơi điểm giữa xương đòn, và đổ vào tĩnh mạch dưới đòn, ở phía ngoài hay phía trước cơ bậc thang trước. Tĩnh mạch cảnh ngoài nằm trên lá nông của bao cơ ức đòn chũm (lá mạc cổ nông). Tĩnh mạch cảnh trong: Tĩnh mạch cảnh trong nhận máu từ não, từ cổ và một phần nông của mặt. Ngay khi tạo thành, tĩnh mạch cảnh phình ra tạo nên hành trên tĩnh mạch cảnh, rồi đi xuống dưói cổ trong bao cảnh. Khi tới phía sau đầu ức của xương đòn, tĩnh mạch lại phình ra, tạo nên hành dưới tĩnh mạch cảnh, rồi hợp với tĩnh mạch dưới đòn, tạo nên tĩnh mạch cánh tay đầu. Trên suốt đường đi, tĩnh mạch đi cùng với động mạch cảnh trong ở trên, động mạch cảnh chung ở dưới và dây thần kinh lang thang.Tĩnh mạch cảnh trong nhận các tĩnh mạch sau: Tĩnh mạch ống ốc tai, Đám rối hầu, Các tĩnh mạch màng não, Tĩnh mạch lưỡi, Tĩnh mạch mặt, Tĩnh mạch giáp trên, Các tĩnh mạch giáp giữa, Tĩnh mạch ức- đòn-chũm, Tĩnh mạch thanh quản trên. Tĩnh mạch giáp dưới: 9 Bắt đầu từ đám rối giáp đơn ở cực dưới tuyến giáp. Tĩnh mạch giáp dưới phải chạy xuống đổ vào tĩnh mạch tay đầu phải ngay trên tĩnh mạch chủ trên, tĩnh mạch giáp dưới trái đi chếch xuống dưới trước khí quản, qua cơ ức giáp, rồi đổ vào tĩnh mạch tay đầu trái. Các tĩnh mạch giáp dưới nhận tĩnh mạch thanh quản dưới, các tĩnh mạch từ khí quản. Có khi hai tĩnh mạch giáp dưới nối với nhau bởi nhiều nhánh và tạo nên một đám rối tĩnh mạch nằm trước khí quản. 1.1.2. Giải phẫu tuyến giáp 1.1.2.1. Đại cương Tuyến giáp là một tuyến nội tiết, nằm ở phần trước của cổ, phía trước các vòng sụn khí quản đầu tiên và hai bên thanh quản, ngang mức các đốt sống cổ 5,6,7 và ngực 1. Tuyến mang nhiều mạch máu, có màu nâu đỏ, nặng khoảng 25 g. Tuyến có hình dạng thay đổi từ hình H đến hình U.[7,14,17] Hình 1.2. Mạch máu vùng cổ và tuyến giáp (nhìn thẳng) (Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996) 10 -Các phần của tuyến giáp: tuyến giáp gồm 2 thuỳ, phải và trái được nối với nhau bởi một eo tuyến giáp. - Thuỳ tuyến : Mỗi thuỳ bên tuyến giáp có hình nón, đỉnh hướng lên trên và ra ngoài tới ngang mức đường chếch của sụn giáp. Đáy của thuỳ xuống tới ngang mức vòng sụn khí quản 4 hoặc 5. Thuỳ tuyến cao 5cm, chỗ rộng nhất đo được khoảng 3cm và dầy 2cm. Thuỳ tuyến giáp có 3 mặt, 2 bờ và 2 cực. - Các mặt : + Mặt ngoài hay mặt nông: lồi được phủ bởi cơ ức giáp, và nông hơn là cơ ức- móng và bụng trên của cơ vai- móng. + Mặt trong liên quan tới thanh quản, khí quản, thực quản, cơ khít hầu dưới. Mặt trong của tuyến còn liên quan tới nhánh ngoài của thần kinh thanh quản trên và với thần kinh thanh quản quặt ngược. + Mặt sau ngoài liên quan với bao mạch cảnh - Các bờ : + Bờ trước liên quan mật thiết với nhánh trước của động mạch giáp trên. + Bờ sau, ở dưới liên quan với động mạch giáp dưới và ngành nối giữa động mạch này với nhánh sau của động mạch giáp trên, ở bờ sau còn có các tuyến cận giáp. - Các cực: + Cực trên hay đỉnh của thuỳ tuyến liên quan với động mạch và tĩnh mạch giáp trên. + Cực dưới hay đáy của thuỳ tuyến nằm trên bờ trên cán ức độ 1-2 cm, liên quan với bó mạch giáp dưới. Cực dưới của thuỳ trái còn liên quan tới ống ngực. - Eo tuyến giáp 11 Eo tuyến giáp nằm vắt ngang, nối hai phần dưới của hai thuỳ tuyến, chiều ngang cũng như chiều thẳng đứng đo được khoảng 1,25cm. Từ bờ trên eo thường tách ra một phần tuyến chạy lên trên tới xương móng, gọi là thuỳ tháp. Eo nằm trước vòng sụn khí quản 2 và 3, liên quan ở phía trước, từ sâu ra nông với mạc trước khí quản, cơ ức giáp, cơ giáp- móng, mạc các cơ dưới móng, lá nông của mạc cổ, tĩnh mạch cảnh trước và da. Dọc theo bờ trên của eo tuyến giáp có nhánh nối giữa hai động mạch giáp trên phải và trái. ở bờ dưới có tĩnh mạch giáp dưới tách ra khỏi tuyến. 1.1.2.2. Giải phẫu mạch máu và sự liên quan với thần kinh thanh quản. Cung cấp máu cho tuyến giáp là từ động mạch giáp trên và giáp dưới. Các động mạch này có những vòng nối dồi dào với cùng bên và bên đối diện. Động mạch ima bắt nguồn hoặc từ cung động mạch chủ hoặc từ động mạch không tên đi vào tuyến giáp ở bờ dưới của thuỳ eo. * Động mạch giáp trên và thần kinh thanh quản trên: Động mạch giáp trên là nhánh trước đầu tiên của động mạch cảnh ngoài. Rất hiếm gặp sinh ra từ động mạch cảnh chung ngay chỗ chia đôi. Động mạch giáp trên đi xuống ở mặt bên thanh quản bị cơ vai móng và cơ giáp móng phủ lên. Động mạch đi nông ở bờ trước của thuỳ bên cho một nhánh sâu vào trong tuyến, rồi chạy vòng về phía eo và nối với động mạch đối bên. * Động mạch giáp dưới và thần kinh thanh quản quặt ngược. Động mạch giáp dưới sinh ra từ thân giáp cổ, một nhánh của động mạch dưới đòn, chạy thẳng lên rồi chạy cong vào giữa khe khí- thực quản trong cùng một lớp với bao cảnh. Hầu hết các nhánh của nó xuyên vào mặt sau của thuỳ bên. Động mạch giáp dưới có kiểu phân nhánh thay đổi và được kết hợp chặt chẽ với thần kinh thanh quản quặt ngược. Thần kinh này cũng đi xuống nằm trong khe khí-thực quản và đổ vào thanh quản ở chỗ sừng dưới của sụn giáp. 12 Thần kinh thanh quản quặt ngược nằm ở trong một tam giác được giới hạn bởi mặt trong là động mạch cảnh chung, giữa là khí quản và mặt trên là thuỳ tuyến giáp. * Tĩnh mạch: Các tĩnh mạch của tuyến giáp tạo nên các đám rối ở trên mặt tuyến và phía trước khí quản, các đám rối này đổ vào các tĩnh mạch giáp trên, giáp dưới và thường khi cả tĩnh mạch giáp giữa. Chỉ có tĩnh mạch giáp trên đi theo động mạch cùng tên. Tĩnh mạch giáp giữa từ mặt bên của tuyến, gần cực dưới, chạy ngang ra ngoài, đổ vào tĩnh mạch cảnh trong. Còn tĩnh mạch giáp dưới đi xuống ở trước khí quản và đổ vào các tĩnh mạch cánh tay đầu phải và trái. 1.1.3. Giải phẫu tuyến cận giáp Là những tuyến nội tiết nhỏ dẹt, hình bầu dục, màu vàng nâu, nằm ở bờ sau của thuỳ tuyến giáp và trong bao tuyến. Kích thước trung bình: dài 6mm, rộng 34mm và dầy khoảng 1-2mm, nặng chừng 50mg. Có từ 2 - 6 tuyến, thường là 4 tuyến, mỗi bên 2 tuyến, một trên và một dưới. Sự tiếp nối giữa hai động mạch giáp trên và giáp dưới nằm dọc theo bờ sau thuỳ bên tuyến giáp có liên quan mật thiết với các tuyến cận giáp, và là mốc để tìm tuyến cận giáp.[7,14,17] -Vị trí : + Tuyến cận giáp trên: Nằm ở điểm giữa bờ sau của thuỳ bên tuyến giáp hoặc ở cao hơn một chút. + Tuyến cận giáp dưới: có vị trí thay đổi. Có thể nằm trong bao tuyến giáp, dưới động mạch giáp dưới, trên cực dưới của thuỳ tuyến giáp khoảng 1,5cm. ở sau ngoài bao tuyến giáp, ngay trên động mạch giáp dưới ở bên trong nhu mô, gần đầu dưới của bờ sau thuỳ tuyến giáp. 13 Hình 1.3- Vị trí của các tuyến cận giáp và dây thanh quản (nhìn nghiêng) (Trích từ Atlas giải phẫu người của Frank H. Netter- NXB Y học- 1996) -Mạch máu tuyến cận giáp: Các tuyến cận giáp được cấp huyết bởi các nhánh nhỏ của động mạch giáp dưới hoặc trên, hoặc các nhánh từ vòng nối giữa hai động mạch giáp trên và dưới 1.2. Giải phẫu trung thất Trung thất là một khoang trong lồng ngực giữa 2 ổ màng phổi, là nơi chứa hầuhết các thành phần quan trọng của ngực. 1.2.1. Giới hạn và phân chia - Giới hạn Trung thất được giới hạn phía trước bởi mặt sau xương ức và các sụn sườn; phíasau là bởi mặt trước cột sống ngực; ở trên là lỗ trên của lồng ngực, nơi trung thất thôngvới nền cổ; phía dưới là cơ hoành, nơi các thành phần đi từ ngực xuống bụng và ngượclại; 2 bên là lá thành trung thất của màng phổi. - Phân khu: Chia trung thất thành 4 khu. + Trung thất trên nằm ở phía trên mặt phẳng đi ngang qua 14 ngay phía trên màng ngoài tim tức ở phía sau ngang mức khe đốt sống ngực IV và V ởphía trước ngang mức giữa cán ức và thân ức. + Trung thất trước: là một khoang hẹp nằm ngay trước màng ngoài tim và xương ức. + Trung thất giữa: là nơi chứa tim và màng ngoài tim. + Trung thất sau: nằm sau tim và màng ngoài tim. 1.2.2. Trung thất trên: Trung thất trên chứa tuyến ức; khí quản; các mạch máu lớncủa tim như cung động mạch chủ và các nhánh của nó; thân động mạch phổi; tĩnhmạch chủ trên và các dây thần kinh lang thang và dây thần kinh hoành. - Khí quản: Là một ống dẫn khí tiếp theo thanh quản ở ngang đất sống cổ VI và tận hết ngangđốt sống ngực IV bằng cách chia ra làm 2 phế quản gốc phải và trái. Khí quản là một ống hình trụ dẹt ở phía sau, phồng lên ở phía trước. Gồm có 16 đến 20 nửa vòng sụn. ở sau mỗi nửa vòng sụn là tổ chức sợi. Khí quản dài 10 cm. Đường kính 10 - 15 mm. Trong lòng khí quản được phủ một lớp niêm mạc có nhiều nhung mao.Khí quản chạy chếch từ trên xuống dưới, càng xuống dưới càng chui vào sâu vàchialàm hai đoạn liên quan. + Đoạn cổ: Kể từ đốt sống cổ VI đến đốt sống ngực II. ở trước từ nông vào sâu có: da, tổ chức tế bào dưới da, cân cổ nông, cân cổgiữa với các cơ dưới móng. Tuyến ức (ở trẻ dưới 3 tuổi), eo tuyến giáp phủ phía trướccác vòng sụn khí quản 2, 3, 4. ở mặt sau: có thực quản nằm hơi lệch sang trái. 15 ở hai mặt bên: liên quan với thuỳ bên tuyến giáp trạng, động mạch giáp dưới vàdây thần kinh quặt ngược X. + Đoạn ngực:Từ đốt sống ngực II đến đốt sống ngực IV ở trước từ nông vào sâu có: da, tổ chức tế bào dưới da, đến xương ức, xươngsườn, xương đòn, thân tĩnh mạch cánh tay đầu trái, thân động mạch cánh tay đầu vàđộng mạch cảnh gốc trái ở phía dưới 2 động mạch này, chỗ chia làm 2 phế quản làquai động mạch chủ và ngành phải của thân động mạch phổi. Mặt sau vẫn liên quan với thực quản.Bên phải liên quan với quai tĩnh mạch đơn lớn, thân động mạch cánh tay đầuphải, dây thần kinh X phải.Bên trái liên quan với phần ngang của quai động mạch chủ, động mạch cảnhgốc trái, thần kinh X trái và dây quặt ngược trái. 1.2.3. Trung thất trước Chỉ chứa một ít tổ chức liên kết, tuyến ức/ di tích tuyến ức và một vài hạch bạch huyết nhỏ. 1.2.4. Trung thất giữa Chứa tim và màng ngoài tim. 1.2.5. Trung thất sau Là một ống dài hẹp, chứa nhiều thành phần quan trọng nối liền 3 phần cổ ngực, bụng như thực quản, động mạch chủ ngực, hệ tĩnh mạch đơn, ống ngực, dây thần kinhlang thang phải và trái (thần kinh X), dây thần kinh hoành, hạch thần kinh giao cảm. 1.2.5.1. Các thành phần của trung thất sau - Thực quản:Là một ống cơ dẹt, tiếp theo hầu, ngang đốt sống cổ 6 đến đốt sống ngực XI. Thực quản từ ngực chui qua lỗ thực quản của cơ hoành xuống 16 bụng tiếp nối với dạ dàybởi lỗ tâm vị. Nửa trên thực quản dẹt theo chiều trước sau, nửa dưới hơi tròn. Dài 25cm, đường kính 2,2 cm từ cổ xuống bụng có 3 chỗ hẹp lần lượt từ trên xuống. ở trênứng với sụn nhẫn, giữa ứng với quai động mạch chủ, dưới ứng với lỗ thực quản của cơhoành. Mặt trong thực quản, nhẵn màu hồng nhạt, chỗ nối dạ dày có van tâm vị thựcquản. Thực quản chia làm 4 đoạn liên quan: • Đoạn cổ: Thực quản liên quan với: ở phía trước: trên liên quan với khí quản (khí quản hơi lệch sang phải so vớithực quản) và dây thần kinh quặt ngược X trái, được bọc trong bao cân gọi là bao tạngcổ. ở sau là cân cổ sâu. ở hai bên liên quan với thùy bêntuyến giáp, bó mạch cảnh, riêng bên phảiliên quan với dây thần kinh quặt ngược Xphải (đi phía trước thực quản). • Đoạn ngực: ở trước liên quan với khí quản,chỗ chia đôi của khí quản, phế quản gốctrái, với các động mạch phế quản và độngmạch phổi trái. Dưới phế quản gốc trái,thực quản tiếp giáp với túi cùng Hallercủa màng ngoài tim qua túi cùng này liênquan với tâm nhĩ trái. ở sau: thực quản chạy sát mặttrước cột sống, khi tới đốt sống ngực IVliên quan (từ phải sang trái) tính mạchđơn lớn, ống ngực, động mạch chủ ngực. Hai bên từ đốt sống T1 trở xuống, thực quản tiếp giáp với phổi, màng phổi và2 dây thần kinh X, lúc đầu 2 dây X đi dọc 2 bên, xuống dưới dây X phải đi ra sau, dâyX trái đi ra mặt trước thực quản. • Đoạn cơ hoành: Thực quản cùng với hai dây thần kinh lang thang (dây XI chui qua lỗ thực quảncủa cơ hoành xuống bụng. 17 • Đoạn bụng: Đoạn này dài 2 cm, ở trước qua phúc mạc liên quan với mặt sau gan, mặt sau ápsát vào cột trụ trái của cơ hoành và liên quan với động mạnh chủ bụng. - Hệ tĩnh mạch đơn Gồm có một thân chung là tĩnh mạch đơn lớn hai tĩnh mạch đơn nhỏ. Hệ tĩnh mạch đơn có thể coi là cầu nối giữa hệ tĩnh mạch chủ trên và hệ tĩnh mạch chủ dưới. • Tĩnh mạch đơn lớn: Được cấu tạo bởi 2 rễ: - Rễ ngoài do tĩnh mạch liên sườn XII và tĩnh mạch thắt lưng bên phải. - Rễ trong là một nhánh tách từ mật sau tĩnh mạch chủ dưới hoặc ở mặt sau tĩnhmạch thận phải. Cả 2 rễ trên hợp thành tĩnh mạch đơn lớn, đi dọc theo bờ phải thực quản, khi tới ngang đốt sống ngực IV thì cong ra trước thành quai tĩnh mạch đơn lớn, tới đổ vào mặtsau tĩnh mạch chủ trên. Trên đường đi của tĩnh mạch đơn lớn nó nhận máu của các tĩnh mạch liên sườn bên phải, tĩnh mạch thực quản tĩnh mạch màng ngoài tim và 2 tĩnh mạch bán đơn (haytĩnh mạch đơn nhỏ). • Tĩnh mạch đơn nhỏ trên hay bán đơn trên: Do 6 hoặc 7 tĩnh mạch liên sườn trái trên tạo thành, chạy từ trên xuống dưới ngang đốt sống ngực 6, thì cong sang phải đổ vào tĩnh mạch đơn lớn. 18 • Tĩnh mạch đơn nhỏ dưới hay bán đơn dưới: Do 2 rễ giống như tĩnh mạch đơn lớn, nhận 5 - 6 tĩnh mạch liên sườn trái dưới,lên trên đến xương sườn 7, cong sang phải đổ vào tĩnh mạch đơn lớn. - ống ngực: Là ống bạch huyết to nhất cơ thể, thu nhận hầu hết bạch huyết của cơ thể, trừ nửaphải của đầu, cổ, ngực, chi trên bên phải (do ống BH phải đổ về TM dưới đòn phải.ống ngực dài khoảng 20 cm, đường kính 3 mm, bắt đầu từ chỗ phình ở ngang mức đốt sống thắt lưng I hay đốt sống ngực XII. Nếu bắt nguồn từ vùng bụng thì đoạn đầu phình to gọi là bể bạch huyết Pecquet bể này do 2 thân bạch huyết đổ vào; 2 thânthắt lưng nhận bạch huyết toàn bộ các tạng tiêu hoá nằm trong ổ bụng. • Liên quan đoạn bụng: ống ngực nằm ở bên phải động mạch chủ ngực và trước trụ phải cơ hoành. • Liên quan đoạn ngực: ống ngực đi ở sườn phải của động mạch chủ đi chếch lên trên hơi sang trái. nằmhoàn toàn ở bên trái tĩnh mạch đơn lớn, nằm trước các tĩnh mạch liên sườn phải và 2tĩnh mạch bán đơn. • Liên quan đoạn cổ: ống ngực quặt ra trước thành 1 quai. Quai này đi trên đỉnh phổi từ sau ra trước vòng lên trên quai động mạch dưới đòn trái tới đổ vào tĩnh mạch dưới đòn trái hoặc đổvào ngă 3 tĩnh mạch Pirogoff ở nền cổ. - Hai dây thần kinh lang thang (dây thần kinh X) • Dây thần kinh lang thang phải hay dây X phải: Từ vùng cổ xuống dây X phải bắt chéo phía trước động mạch dưới đòn phải rồiđi ở bên phải khí quản, ở phía trong quai tĩnh mạch đơn lớn, phía sau cuống phổi phải,thần kinh đi dọc bờ phải thực quản rồi chạy ra sau. 19 • Dây thần kinh lang thang trái hay dây X trái: Từ vùng cổ xuống dây X trái bắt chéo phía trước ngoài quai động mạch chủ ởtrung thất trước, đi vào trung thất sau ở sau cuống phổi trái, chạy theo bờ trái thựcquản rồi chạy ra trước. - Chuỗi hạch giao cảm cạnh sống ở trung thất sau còn có các hạch giao cảm, chúng xếp thành 2 chuỗi hạch nằmdọc 2 bên cột sống. - Quai động mạch chủ và động mạch chủ ngực Từ trung thất, cong lên trên sang trái và ra sau, tới sườn trái. Trên đường điđộng mạch tách các nhánh: động mạch vành, thân tay đầu, cảnh chung trái, dưới đòntrái. Động mạch chủ ngực từ quai động mạch chủ tới cơ hoành, dọc sườn trái cột sống và tách ra: độngmạch phế quản, động mạch trung thất, các nhánh thực quản và các động mạch liênsườn.Qua cơ hoành, động mạch chủ ngực đổi tên thànhđộng mạch chủ bụng tiếp tụcđi xuống. - Liên quan các thành phần trong trung thất sau Vì trung thất sau là một ống hẹp nên các thành phần nằm trong trung thất sau cómối liên quan mật thiết với nhau. Một khối u của trung thất sau có thể chèn ép vào tấtcả các thành phần này gây ra các rối loạn chức năng do chèn ép. Nếu lấy thực quản làm mốc thì liên quan các thành phần trong trung thất sau gồm có: + Phía trước trên thực quản là khí phế quản, trước dưới thực quản là tâm nhĩ tráivà xoang chếch màng ngoài tim. Khi tâm nhĩ trái phì đại (giăn) đè vào mặt trước thựcquản gây khó nuốt và có thể phát hiện bằng chụp X-quang ngực từ phía bên sau khicho bệnh nhân uống thuốc cản quang. 20 + Phía sau thực quản: ở giữa là ống ngực, bên trái là động mạch chủ ngực và cáctĩnh mạch bán đơn; bên phải là tĩnh mạch đơn. Sau nữa và ở xa 2 bên sườn cột sống làchuỗi hạch giao cảm ngực. + Hai bên thực quản là 2 dây thần kinh lang thang nhưng xuống dưới thì dây tráilấn ra trước, dây phải đi ra sau thực quản. Tất cả các hành phần trên được bao bọc bởi một tổ chức tế bào liên kết mỡ dàymỏng tuỳ chỗ. Tổ chức này liên tiếp với tổ chức liên kết ở nền cổ, trung thất trước vàtổ chức dưới phúc mạc, các áp xe ở trung thất sau có thể lan tới các vùng lân cận đó.Ngoài ra còn có các hạch bạch huyết nằm rải rác trong trung thất sau, khi các hạch viêm sưng to hoặc một khối u trong trung thất có thể gây chèn ép vào các thànhphần trong trung thất sau gây hội chứng trung thất (khó nuốt, khó thở, phù nền cổ vàphần trên ngực...).[7] Hình 1.4- Thiết đồ ngang qua ngực 8 (Trích từ bài giảng giải phẫu học của TS. Trịnh Xuân Đàn- NXB Y học- 2008) 1.3. Bướu giáp thòng trung thất 1.3.1. Đại cương Bướu giáp thòng trung thất được định nghĩa là bướu giáp thòng xuống trung thất với hơn 50% thể tích bướu sau xương ức và dưới xương đòn hoặc cực dưới của bướu đến ngang đốt sống ngực 4.Tỷ lệ bướu giáp thòng trung thất