Tài liệu Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị hóa chất trươc phẫu thuật ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn muộn tại bệnh viện phụ sản trung ương

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư buồng trứng (UTBT) là một trong những loại ung thư phụ khoa hay gặp ở phụ nữ Việt Nam cũng như ở nhiều nước khác trên thế giới, chỉ sau ung thư vú và ung thư cổ tử cung. Tại Mỹ, tỷ lệ ung thư biểu mô buồng trứng (UTBMBT) đứng hàng thứ năm và chiếm 53% tổng số tử vong do ung thư phụ khoa gây nên [1]. Tại Việt Nam tỷ lệ mắc UTBT năm 2000 là 4,4/100.000 phụ nữ [2]. Các ung thư buồng trứng có rất nhiều thể mô bệnh học, nhưng người ta chia làm ba nhóm chính: Ung thư biểu mô, u tế bào mầm ác tính và các u đệm dây sinh dục. Trong đó ung thư biểu mô buồng trứng chiếm tới 80-90 %, u tế bào mầm ác tính chiếm khoảng 10-15%, u đệm dây sinh dục chiếm 5% [3]. Triệu trứng của ung thư biểu mô buồng trứng trong giai đoạn sớm thường âm thầm, mờ nhạt hoặc không có triệu chứng, do vậy phần lớn các trường hợp ung thư biểu mô buồng trứng khi được phát hiện thì đã ở giai đoạn muộn [4]. Ngược lại ung thư buồng trứng loại tế bào mầm thường có triệu chứng đau do căng xoắn nang khi u còn khu trú ở buồng trứng, loại u đệm – dây sinh dục có thêm các triệu chứng tăng tiết quá mức estrogen hoặc androgen [5]. Điều trị ung thư buồng trứng nói chung cũng như ung thư buồng trứng loại biểu mô thì phẫu thuật đóng vai trò chủ đạo, hóa chất có vai trò bổ trợ cho phẫu thuật. Trong khi tiến hành phẫu thuật nên cố gắng lấy u tối đa, Kích thước u còn lại liên quan chặt chẽ tới thời gian sống thêm cho bệnh nhân [6]. Đối UTBMBT giai đoạn muộn với đặc điểm u lan tràn ổ bụng, xâm lấn các cơ quan xung quanh, phẫu thuật cắt bỏ u khó khăn hoặc không thể phẫu thuật được, nhiều biến chứng nặng sau phẫu thuật và chỉ thực hiện được ở những 2 trung tâm lớn. Vì vậy việc điều trị hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật đã được đặt ra với mục đích tạo điều kiện cho phẫu thuật dễ dàng hơn hoặc chuyển từ không phẫu thuật được thành có thể phẫu thuật. Tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương tiến hành phác đồ điều trị hóa chất bổ trợ trước phẫu thuật ở một số trường hợp bệnh nhân UTBMBT giai đoạn muộn có phẫu thuật trước đó rất khó khăn hoặc không thể phẫu thuật được. Kết quả bước đầu cho thấy một số bệnh nhân UTBMBT giai đoạn muộn đáp ứng tốt với điều trị hóa chất, chuyển từ khó hoặc không phẫu thuật được thành phẫu thuật thuận lợi. Tuy nhiên trong nước chưa có nghiên cứu nào đề cập đến vấn đề đánh giá hiệu quả điều trị hóa chất trước phẫu thuật của UTBMBT giai đoạn muộn. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu: 1. Nhận xét một số đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư biểu mô buồng trứng giai đoạn muộn. 2. Đánh giá hiệu quả điều trị hóa chất trước phẫu thuật UTBMBT giai đoạn muộn. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Phôi thai học, giải phẫu học và mô học của buồng trứng 1.1.1. Phôi thai học Buồng trứng phát triển qua hai giai đoạn trong thời kỳ phôi thai: Giai đoạn trung tính và giai đoạn biệt hóa. Có ba thành phần chủ yếu hình thành buồng trứng, đó là biểu mô khoang cơ thể của mầm niệu dục (Biểu mô mầm), các tế bào mầm nguyên thủy và tổ chức trung mô nằm dưới biểu mô mầm. - Giai đoạn trung tính: Biểu mô mầm tăng sinh mạnh, dầy lên từ tuần phôi thứ tư,bên cạnh đó lớp trung mô bên dưới cũng phát triển mạnh, hình thành các mào sinh dục. Các tế bào mầm nguyên thuỷ lúc đầu nằm lẫn với các tế bào nội bì phía cuối túi noãn hoàng, sau đó di cư dọc theo phía sau mạc treo ruột cuối để chui vào mào sinh dục, thời điểm này sảy ra vào tuần phôi thứ 8. Trong quá trình phát triển, biểu mô nằm kết hợp với trung mô phía dưới để hình thành nên các dây sinh dục. Mặc dù giới tính được hình thành ngay từ lúc thụ tinh, nhưng ở giai đoạn này, cơ quan sinh dục không phân biệt được là buồng trứng hay là tinh hoàn. - Giai đoạn biệt hóa: Trong giai đoạn này có sự thoái hóa của các dây sinh dục ở vùng trung tâm và tăng sinh các dây vùng vỏ của mầm sinh dục để bao lấy các tế bào mầm nguyên thủy đã di cư đến. Tại đây các tế bào mầm nguyên thủy xảy ra quá trình biệt hóa để trở thành tế bào dòng noãn. Quá trình này bắt đầu xảy ra từ cuối tuần phôi thứ 8. 4 Biểu mô khoang cơ thể phủ mầm sinh dục trở thành biểu mô buồng trứng và chiếm một vai trò rất quan trọng về phương diện phát sinh ung thư. 1.1.2. Giải phẫu học buồng trứng Hình 1.1. Giải phẫu học buồng trứng 1.1.2.1. Buồng trứng là tuyến sinh dục có 2 chức năng là nội tiết và ngoại tiết: - Chức năng nội tiết: Buồng trứng sản xuất ra hai hormon là Estrogen và Progesterone, hai hormon này chi phối quá trình hình thành các đặc điểm giới tính ở phụ nữ cũng như chi phối quá trình phát triển của nang noãn. - Chức năng ngoại tiết là: Buồng trứng sản sinh ra noãn là giao tử cái trong quá trình thụ tinh. 1.1.2.2.Vị trí: Mỗi buồng trứng của phụ nữ chưa đẻ nằm ở 1 bên tử cung, phía sau và dưới phần ngoài của vòi tử cung, trong hố buồng trứng ở thành bên 5 chậu hông bé. Buồng trứng bị lệch sau lần có thai đầu tiên và thường không bao giờ trở về vị trí ban đầu. 1.1.2.3. Hình thể ngoài: Buồng trứng có hình hạt đậu dẹt. Có màu hồng xám, mặt nhẵn khi chưa sảy ra rụng trứng, sau đó các mặt buồng trứng bị méo đi do sự hóa sẹo kế tiếp nhau của các thể vàng. 1.1.2.4. Kích thước: Buồng trứng có kích thước thay đổi theo từng giai đoạn phát triển của cơ thể: Ở trẻ sơ sinh là 0,25 cm x 0,5 cm x1,5 cm nặng khoảng 0,3 đến 0,4 gram. ở tuổi dậy thì là 1,2 cm x 1,8 cm x 3 cm. ở phụ nữ trong độ tuổi sinh đẻ là 1,5 cm x 2 cm x 3 cm. ở tuổi mãn kinh buồng trứng teo nhỏ là 0,5 cm x 1,5 cm x2 cm. 1.1.2.5.Liên quan - Buồng trứng có hai 2 mặt là mặt ngoài và mặt trong: Mặt ngoài tiếp xúc với phúc mạc thành trong hố buồng trứng, hố buồng trứng được giới hạn ở trước bởi thừng động mạch rốn và ở sau bởi niệu quản và động mạch chậu trong, ngoài phúc mạc thành là mô ngoài phúc mạc chứa các mạch máu và thần kinh bịt, nơi mà mạch máu và thần kinh đi vào và ra khỏi buồng trứng trên mặt ngoài gần bờ mạc treo gọi là rốn buồng trứng. Mặt trong tiếp xúc với các tua vòi và liên quan với các quai ruột. - Buồng trứng có hai bờ là bờ tự do ở sau và bờ mạc treo ở trước:Bờ mạc treo được gắn với mặt sau của dây chằng rộng bởi mạc treo buồng trứng. Bờ tự do hướng ra sau, liên quan với các quai ruột. - Buồng trứng có hai đầu là đầu vòi ở trên và đầu tử cung ở dưới: Đầu vòi là nơi bám của dây chằng treo buồng trứng và tua buồng trứng của vòi tử cung. Đầu tử cung được buộc vào sừng tử cung bằng dây chằng riêng buồng trứng. 6 1.1.2.6. Các phương tiện giữ buồng trứng tại chỗ: Gồm có bốn dây chằng giữ buồng trứng tại chỗ một cách tương đối. - Mạc treo buồng trứng: Là một nếp phúc mạc ngắn nối mặt sau dây chằng rộng với bờ mạc treo buồng trứng của buồng trứng. - Dây chằng treo buồng trứng (Dây chằng thắt lưng buồng trứng): Đi từ đầu vòi của buồng trứng tới thành bên chậu hông, chứa các mạch máu và thần kinh của buồng trứng. - Dây chằng riêng buồng trứng (Dây chằng tử cung buồng trứng): Đi từ đầu tử cung của buồng trứng tới sừng tử cung. Dây chằng này nằm trong dây chằng rộng và chứa một số sợi cơ trơn. - Dây chằng vòi buồng trứng: Là một dây đi từ loa vòi tới đầu trên của buồng trứng. Có một tua của loa dính vào dây chằng gọi là tua buồng trứng. 1.1.2.7. Mạch máu của buồng trứng:  Động mạch buồng trứng: Buồng trứng có 2 nguồn cung cấp máu đó là: Động mạch buồng trứng và động mạch tử cung. - Động mạch buồng trứng: Tách ở động mạch chủ bụng.Sau khi bắt chéo qua động mạch chậu ngoài, động mạch buồng trứng chia ra làm ba nhánh ở đầu trên của buồng trứng: Nhánh vòi, nhánh buồng trứng và nhánh nối. - Động mạch tử cung: Tách ra nhánh buồng trứng và nhánh nối (Nối với nhánh nối của động mạch buồng trứng).  Tĩnh mạch đi theo động mạch  Bạch mạch: Chạy theo dọc động mạch buồng trứng để tới các hạch bên chủ.  Thần kinh: Tách ở đám rối liên mạc treo và đám rối thận [7],[8] 7 1.1.3. Mô học Buồng trứng được chia lảm 2 vùng: Vùng trung tâm hẹp gọi là vùng tủy và vùng ngoại vi rộng hơn gọi là vùng vỏ. 1.1.3.1. Vùng tủy: Cấu tạo bởi mô liên kết thưa, chứa những sợi chun, những sợi cơ trơn, những động mạch xoắn và những cuộn tĩnh mạch. Những thành phần này tạo thành mô cương của buồng trứng. 1.1.3.2. Vùng vỏ - Mặt ngoài của vùng vỏ buồng trứng được phủ bởi một biểu mô đơn. Ở phụ nữ còn trẻ, biểu mô là biểu mô vuông đơn về sau nó dẹt lại ở một số nơi, trừ những nơi có khe rãnh thấy trên mặt buồng trứng. - Dưới biểu mô là mô kẽ cấu tạo bởi những tế bào hình thoi xếp theo nhiều hướng khác nhau, làm cho vùng vỏ buồng trứng có những hình xoáy đặc biệt. - Giáp với biểu mô buồng trứng, mô liên kết chứa ít mạch máu, nhiều sợi liên kết và nhiều chất gian bào. Những tế bào sợi xếp theo hướng ít nhiều song song với mặt buồng trứng. Mô liên kết ấy tạo thành một lớp mỏng gọi là màng trắng. - Mô liên kết vùng vỏ buồng trứng chứa những khối hình cầu gọi là nang trứng. Mỗi nang trứng là một cái túi đựng noãn. Ở buồng trứng của thai, trẻ em và cô gái trước tuổi dậy thì, những nang trứng này gọi là nang trứng nguyên thủy. Chúng là những nang trứng chưa phát triển, rất nhỏ, có kích thước giống nhau và chỉ nhìn thấy qua kính hiển vi. Trong đời sống sinh dục của người phụ nữ, những nang trứng nguyên thủy tiến triển qua các giai đoạn khác nhau và cứ 14 ngày trước khi hành kinh có một hoặc vài nang trứng nguyên thủy tiến triển tới mức chín, vỡ ra và phóng noãn. Phần còn lại của nang trứng đã mất noãn tạo thành một thể màu vàng gọi là hoàng thể. Trong 8 suốt đời sống tình dục của người phụ nữ, chỉ một số rất nhỏ nang trứng tiến triển tới mức phóng noãn, còn tuyệt đại đa số nang trứng sẽ thoái triển [4]. 1.2. Dịch tễ học ung thư buồng trứng Ung thư buồng trứng chiếm 20% số ca ung thư cơ quan sinh dục nữ, tỷ lệ mắc bệnh trung bình vào khoảng 15/100.000 phụ nữ hàng năm. Đã có thông báo về sự gia tăng mạnh mẽ tỷ lệ mắc bệnh và tử vong đối ung thư buồng trứng ở Sigapore, Nhật bản, Anh và Tây ban nha [10]. Theo số liệu nước ngoài UTBMBT chiếm 85% trong tổng số UTBT, có tỷ lệ mắc bệnh tăng từ 1,4/ 100.000 phụ nữ ở độ tuổi dưới 40 lên đến 38/10.000 phụ nữ trên 60 tuổi. UTBT loại không biểu mô hay gặp ở tuổi trẻ, thường được chẩn đoán ở độ tuổi dưới 20 [1]. Tỷ lệ sống thêm của bệnh nhân UTBMBT có sự khác biệt theo tuổi và theo giai đoạn. Sống thêm 5 năm ở 45 tuổi là 70 %, ở 75 tuổi là 20 % [11]. Ở Việt nam UTBT đứng hàng thứ năm trong các loại ung thư ở phụ nữ. Tính trung bình cứ 100.000 dân thì có 4 đến 5 người mắc UTBT [2]. 1.3. Nguyên nhân và yếu tố nguy cơ Cho đến nay, người ta chưa biết rõ nguyên nhân của UTBMBT, tuy nhiên có một số yếu tố nguy cơ sau được xác định là có liên quan tới UTBT. 1.3.1. Tiền sử gia đình Có khoảng 5-10% u buồng trứng có tính chất gia đình. Nguy cơ mắc ung thư buồng trứng tăng lên khi có mẹ hoặc chị em gái mắc UTBT hoặc ung thư vú, đặc biệt mắc ở tuổi trẻ em. 1.3.2. Tiền sử bệnh tật Phụ nữ có tiền sử mắc ung thư nội mạc tử cung, ung thư dạ dày, ung thư đại tràng có nguy cơ cao mắc ung thư buồng trứng. 9 1.3.3. Tiền sử sinh sản Phụ nữ chửa đẻ nhiều lần giảm được nguy cơ ung thư buồng trứng 30% so với phụ nữ không chửa đẻ. Thời gian cho con bú càng dài, nguy cơ mắc ung thư buồng trứng càng giảm, do không có sự phóng noãn trong thời gian cho con bú ở một số phụ nữ. 1.3.4. Tiền sử nội tiết - Hormon ngoại sinh: Sử dụng thuốc tránh thai với thời gian dài giảm nguy cơ mắc bệnh. Người ta cho rằng nếu dùng thuốc tránh thai năm năm làm giảm nguy cơ mắc ung thư buồng trứng ở người không chửa đẻ xuống còn như người đã đẻ, nếu dùng 10 năm làm giảm nguy cơ mắc ung thư buồng trứng ở người có tiền sử gia đình bị ung thư buồng trứng xuống còn như người không có tiền sử gia đình bị ung thư buồng trứng. Ở những người dùng hormone thay thế, nguy cơ ung thư buồng trứng cũng giảm đi. Dùng thuốc kích thích rụng trứng như clomiphen citrate làm tăng nguy cơ 2-3 lần nếu dùng trên 12 chu kỳ. - Hormon nội sinh: Nồng độ Androgen cao, FSH và LH thấp làm tăng nguy cơ ung thư buồng trứng. 1.3.5. Các yếu tố khác - Ô nhiễm môi trường đặc biệt 2 chất asbestos và bột tale có thể làm tăng nguy cơ ung thư. - Điều kiện sinh hoạt vật chất cao ở các nước phát triển làm tăng tỷ lệ ung thư buồng trứng ở các nước này [12],[13],[11]. 10 1.4. Hình thức lan tràn bệnh Ung thư buồng trứng lan tràn chủ yếu theo ba đường sau. 1.4.1. Theo ổ phúc mạc - Ở giai đoạn sớm, tổ chức ung thư còn bị giới hạn bởi vỏ buồng trứng nhưng dần dần tổ chức ung thư sẽ phát triển xuyên qua, phá vỡ vỏ buồng trứng, khi đó các tế bào ung thư sẽ bong ra. Do cử động hô hấp của cơ hoành và nhu động ruột, các tế bào này sẽ di chuyển theo dịch phúc mạc qua rãnh đại tràng hai bên lên đến vòm hoành, đi khắp ổ phúc mạc. Trên đường di chuyển chúng sẽ cấy lại và phát triển thành các u ở khắp ổ phúc mạc. - Mạc nối lớn cũng là nơi dễ bị tổ chức ung thư gieo rắc và phát triển do có bề mặt rộng và luôn di chuyển khắp ổ bụng. 1.4.2. Theo đường bạch huyết - Theo các đường dẫn lưu bạch huyết của buồng trứng, các tế bào ung thư di chuyển đổ vào các hạch chủ bụng, hạch bịt, hạch chậu, theo dây chằng tròn để ra hạch bẹn. - Di căn có liên quan mật thiết đến giai đoạn bệnh. Ở giai đoạn sớm (I và II) có 10 - 20% di căn hạch, tỷ lệ này tăng lên 60 - 70% ở giai đoạn muộn (III và IV). 1.4.3. Theo đường máu Ung thư buồng trứng còn di căn xa theo đường máu trong đó hay gặp nhất là di căn gan, phổi, màng phổi, xương… 11 1.5. Chẩn đoán UTBMBT 1.5.1. Chẩn đoán xác định Chẩn đoán bệnh ung thư biểu mô buồng trứng dựa vào các triệu trứng lâm sàng và các xét nghiệm cận lâm sàng. 1.5.1.1. Triệu chứng lâm sàng  Triệu chứng cơ năng: - Ung thư biểu mô buồng trứng thường tiến triển âm thầm và không có dấu hiệu đặc trưng chính vì vậy phần lớn (trên 70%) khi được phát hiện bệnh đã ở giai đoạn muộn. UTBMBT thường có thời gian tiến triển dài và hay gặp ở nhóm người trẻ. Nhiều trường hợp chẩn đoán tình cờ sau khi cắt khối u buồng trứng lớn đơn độc trong ổ bụng mà không có tổn thương nào khác. - Giai đoạn sớm bệnh nhân có thể không có triệu chứng hoặc chỉ có các dấu hiệu không đặc hiệu như: Cảm giác đầy tức bụng mơ hồ, đau bụng ở nhiều mức độ khác nhau nhưng cũng không đặc hiệu, đái buốt đái rắt… - Giai đoạn muộn: Các triệu chứng thường rầm rộ, tiến triển nhanh như: + Thấy bụng to nhanh, gầy sút, kém ăn, nhiều trường hợp bệnh nhân tự sờ thấy u. + Kèm theo là các dấu hiệu do khối u chèn ép, xâm lấn các cơ quan lân cận như: . Rối loạn kinh nguyệt, ra máu âm đạo sau mãn kinh . Các biến chứng tiêu hóa như: Buồn nôn, ăn cảm giác không ngon, ăn chóng no, táo bón, các dấu hiệu của tắc ruột… . Đau bụng do xoắn, vỡ u . Khó thở do: Cổ trướng, tràn dịch màng phổi, tràn dịch đa màng. 12 - Ở giai đoạn cuối bệnh nhân có biểu hiện suy dinh dưỡng nặng, rối loạn nước điện giải. Hình ảnh lâm sàng điển hình là bụng căng to, người chỉ còn da bọc xương, mất hết tổ chức mỡ ở mặt làm cho bệnh nhân luôn như cười mỉa mai, mắt trũng. Hình ảnh đó gọi là bộ mặt buồng trứng. * Khác với ung thư biểu mô buồng trứng: - Các ung thư buồng trứng thuộc loại tế bào mầm thường có triệu chứng đau do căng và xoắn dây chằng rộng ngay khi u còn khu trú ở buồng trứng và 70% bệnh nhân được chẩn đoán ở giai đoạn I của bệnh. Một số trường hợp đau dữ dội do chảy máu u, vỡ u. - Ung thư buồng trứng loại u đệm - dây sinh dục có thêm các triệu chứng của tăng tiết quá mức estrogen hoặc androgen như: Mất kinh, rối loạn kinh nguyệt ở phụ nữ còn kinh, ra máu âm đạo ở những phụ nữ đã mãn kinh, những biểu hiện nam hóa, dậy thì sớm.  Triệu chứng thực thể - Thăm khám kỹ vùng tiểu khung bao gồm cả thăm âm đạo, thăm trực tràng: Để đánh giá được vị trí, kích thước, thể tích, mật độ, mức độ xâm lấn của khối u. Có thể khối u buồng trứng to sờ thấy qua thăm khám ngoài ổ bụng, có thể khối u nằm sâu trong tiểu khung, u thường chắc, có thể cố định, đôi khi kèm nhiều khối u nhỏ vùng túi cùng. - Khám kỹ vùng bụng: Phát hiện dịch ổ bụng, u xâm lấn, phát triển dính thành mảng vào ruột, mạc nối lớn, di căn gan hay không. - Thăm khám toàn thân: Đánh giá tình trạng hạch ngoại vi (hạch bẹn, hạch thượng đòn), thiếu máu, suy kiệt, tình trạng gan, thận trực tràng, dịch cổ trướng, tràn dịch màng phổi… 13 1.5.1.2. Các xét nghiệm cận lâm sàng  Siêu âm ổ bụng - Khi sờ thấy khối u vùng khung chậu nên tiến hành kiểm tra bằng siêu âm cho bệnh nhân, kết hợp siêu âm bằng đầu dò đường bụng và siêu âm đầu dò âm đạo có thể phân biệt khối u buồng trứng với các khối u khác vùng chậu, hình thái khối u (nang, đặc, bì, nhú...), kích thước khối u, tình trạng buồng trứng bên đối diện và dịch cổ chướng, sự di căn xa tới các cơ quan khác trong ổ bụng. - Siêu âm thường được sử dụng để đánh giá hình thái, tính chất các khối u buồng trứng: Ở những khối u ác tính trên hình ảnh siêu âm hay gặp những dấu hiệu sau: + Có bờ không đều, đậm độ âm khác nhau, có nhú trong u. + Siêu âm Dopper màu đánh giá được mạch máu của khối u, có thể phát hiện được những mạch máu tân sản bất thường gợi ý u lành hay u ác tính [14],[15],[16],[17].  Chụp cắt lớp vi tính (CT scanner) hoặc chụp cộng hưởng từ ( IMR) ổ bụng: - Giúp đánh giá mức độ xâm lấn và trình trạng di căn của khối u. - Giúp đánh giá đáp ứng điều trị hóa trị và xác định tái phát, di căn sau điều trị.  X- quang phổi: - Tìm khối u di căn phổi vì đây là vị trí di căn thường gặp trong UTBMBT. - Tìm tràn dịch màng phổi.  Xét nghiệm tế bào học dịch ổ bụng: Chọc hút, ly tâm dịch ổ bụng tìm tế bào ung thư. 14  Soi ổ bụng - Soi ổ bụng có tác dụng là quan sát được tổn thương và có thể sinh thiết được bệnh phẩm. - Được áp dụng khi còn nghi ngờ đối khối u nhỏ. Thủ thuật cần thực hiện thận trọng, nếu không có thể làm vỡ khối u gây lan tràn ung thư ra ổ bụng và thành bụng làm thay đổi giai đoạn và tiên lượng bệnh.  Xét nghiệm chất chỉ điểm khối u - CA 125: + Nồng độ CA 125 tăng cao ở hơn 80% UTBMBT, nhưng cũng có thể tăng trong một số tình trạng lành tính hoặc một số u ngoài buồng trứng. Tuy nhiên ở những phụ nữ sau mãn kinh có khối u hỗn hợp vùng tiểu khung hoặc có nhiều u nang đơn thuần kết hợp CA 125 cao nên tiến hành phẫu thuật ngay. + Hàm lượng CA 125 có giá trị trong việc theo dõi sự tiến triển hay thoái triển của bệnh, phát hiện sớm tái phát, di căn hơn là trong vai trò chẩn đoán xác định. - Alpha FP và HCG giúp phân biệt bản chất khối u (Thường áp dụng cho U tế bào mầm và u nguồn gốc đệm sinh dục).  Các thăm dò khác: Được chỉ định để góp phần đánh giá tình trạng toàn thân của người bệnh trước khi điều trị. - Các thăm dò đường tiêu hóa: Chụp khung đại tràng, soi dạ dày…. - Soi bàng quang và các xét nghiệm đánh giá chức năng thận. 15 1.5.2. Chẩn đoán mô bệnh học Năm 1999, Tổ chức Y tế Thế giới đã công bố bảng phân loại mới các khối u buồng trứng [18]. Sau đây là bảng phân loại các u biểu mô - mô đệm của buồng trứng: 1.5.2.1.Các u thanh dịch  Lành tính: * U tuyến nang 8441/01 U tuyến nhú 9460/0 * U nhú bề mặt 8461/0 * U xơ tuyến, u xơ tuyến nang 9014/0  Ác tính giáp biên( tiềm năng ác tính thấp) * U nang 8442/12 U nang nhú 6462/1 * U nhú bề mặt 8463/1 * U xơ tuyến, u xơ tuyến nang 9014/1  Ác tính: * Ung thư biểu mô tuyến 8441/3 Ung thư biểu mô tuyến nhú 8460/3 Ung thư biểu mô tuyến nang nhú 8460/3 * Ung thư biểu mô tuyến nhú bề mặt 8461/3 * U xơ UTBM tuyến, U xơ UTBM tuyến nang 9014/3 (u xơ tuyến ác tính; u xơ tuyến nang ác tính) 16 1.5.2.2.Các u nhầy, giống nội mạc tử cung và típ ruột  Lành tính * Lành tính: * U tuyến nang 8740/0 * U xơ tuyến, u xơ tuyến nang 9015/0  Ác tính giáp biên ( tiềm năng ác tính thấp) * U nang 8472/1 * U xơ tuyến, u xơ tuyến nang 9015/1  Ác tính: * Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tuyến nang * U xơ UTBM tuyến, U xơ UTBM tuyến nang 8480/3 8470/32 9015/3 (u xơ tuyến ác tính; u xơ tuyến nang ác tính) 1.5.2.3.Các u dạng nội mạc  Lành tính * U tuyến nang 8380/0 * U tuyến nang với biệt hóa vảy 9015/0 * U xơ tuyến, u xơ tuyến nang 8381/0 * U xơ tuyến; U xơ tuyến nang với biệt hóa vảy 8381/0  Ác tính giáp biên( tiền năng ác tính thấp) * U nang 8380/1 * U nang với biệt hóa vảy 8380/1 17 * U xơ tuyến, u xơ tuyến nang 8381/1 * U xơ tuyến, u xơ tuyến nang với biệt hóa vảy 8381/1  Ác tính: * Ung thư biểu mô tuyến Ung thư biểu mô tuyến nang 8380/3 8380/3 * UTBM tuyến u nang với biệt hóa vảy 8570/3 * U xơ UTBM tuyến, U xơ UTBM tuyến nang 8381/3 (u xơ tuyến ác tính; u xơ tuyến nang ác tính) * U xơ UTBM tuyến; U xơ UTBM tuyến u nang với biệt hóa vảy ( u xơ tuyến ác tính; u xơ UTBM tuyến u nang với biệt hóa vảy) 8381/3  Các u biểu mô - đệm và mô đệm * Sarcom u tuyến, đồng loại, dị loại 8933/3 * U hỗn hợp (muller) trung bì ác tính (carcino- sarcom) đồng loại, dị loại 8591/3 * Sarcom mô đệm 8390/3 1.5.2.4. Các u tế bào sáng  Lành tính * U tuyến nang 8310/0 * U xơ tuyến; U xơ tuyến nang 8373/0  Ác tính giáp biên ( tiềm năng ác tính thấp) * U nang 8310/1 * U xơ tuyến, U xơ tuyến nang 8313/1  Ác tính * Ung thư biểu mô tuyến 8310/3 * U xơ UTBM tuyến; U xơ UTBM tuyến u nang 8313/3 (U xơ tuyến ác tính; U xơ UTBM tuyến nang) 18 1.5.2.5.Các u tế bào chuyển tiếp * U Brenner 9000/0 * U Brenner ác tính giáp biên (tăng sinh) 9000/1 * U Brenner ác tính 9000/3 * U thư biểu mô tế bào chuyển tiếp 8120/3 (típ không Brenner) 1.5.2.6. Ung thư biểu mô vảy 1.5.2.7. U biểu mô hỗn hợp ( xác định các thành phần) * Lành tính 8323/0 * Ác tính giáp biên ( tiềm năng ác tính thấp) 8323/1 * Ác tính 8323/3 1.5.2.8. Ung thư biểu mô không biệt hóa 8020/3 1.5.3. Chẩn đoán giai đoạn theo TNM (UICC 2010) và FIGO 2014 Dựa vào quan sát và kết quả sinh thiết nhiều vị trí trong ổ bụng trong mổ cũng như dựa vào các xét nghiệm tìm di căn xa. Đánh giá giai đoạn có vai trò đặc biệt quan trọng trong điều trị ung thư buồng trứng. Phân loại TNM và FIGO, cả hai hệ thống được đưa vào để so sánh [19] Các qui luật phân loại Phải có xác định mô học của bệnh và phân chia các trường hợp theo typ mô học. Mức độ biệt hóa (độ) phải được ghi nhận. Đánh giá giai đoạn theo FIGO dựa : Lâm sàng và xét nghiệm khi phẫu thuật Các phương pháp đánh giá T, N, M gồm: Khám lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh, soi ổ bụng và/ hoặc mổ thăm dò. Các hạch bạch huyết vùng gồm: Hạ vị, chậu chung, chậu ngoài cùng bên, cạnh động mạch chủ và hạch bẹn. 19 Phân loại lâm sàng TNM TNM FIGO Mô tả TX Không thể đánh giá được u nguyên phát T0 Không có bằng chứng U nguyên phát T1 I T1a IA U giới hạn ở các buồng trứng U giới hạn ở một buồng trứng, vỏ nguyên vẹn, không có u trên bề mặt buồng trứng, không có tế bào trong dịch cổ chướng hoặc dịch rửa phúc mạc T1b IB U giới hạn ở hai buồng trứng, vỏ nguyên vẹn, không có u trên bề mặt buồng trứng, không có tế bào trong dịch cổ chướng hoặc dịch rửa phúc mạc T1c IC U giới hạn ở một hoặc hai buồng trứng -IC1: Làm vỡ u khi phẫu thuật -IC2: U bị vỡ trước khi phẫu thuật cắt bỏ, u trên bề mặt buồng trứng -IC3: Có các tế bào ác tính trong dịch cổ chướng hoặc dịch rửa phúc mạc T2 II U ở một hoặc cả hai buồng trứng với sự lan tràn vào khung chậu T2a IIA U lan tràn và hoặc cấy ghép trên tử cung và hoặc vòi trứng T2b IIB U lan tràn tới phúc mạc và các tổ chức khác của chậu hông 20 T3a và hoặc IIIA Hạch sau phúc mạc dương tính và/ hoặc có tổn thương vi thể ngoài tiểu khung N1 IIIA1 Hạch sau phúc mạc dương tính + IIIA1(i). Kích thước hạch di căn< 10 mm +IIIA1(ii). Kích thước hạch di căn > 10 mm IIIA2 Tổn thương vi thể ngoài tiểu khung, xâm lấn phúc mạc ± có hạch sau phúc mạc T3b và hoặc IIIB Di căn phúc mạc đại thể ngoài tiểu khung với kích thước lớn nhất ≤ 2 cm ± có hạch N1 sau phúc mạc T3c và hoặc IIIC Di căn phúc mạc ngoài tiểu khung với kích thước lớn nhất trên 2 cm ± hạch sau phúc N1 mạc, bao gồm tổn thương lan tỏa bề mặt gan và lách M1 IV Di căn xa vượt quá di căn phúc mạc IVA: Di căn tới màng phổi với tế bào dịch màng phổi (+) IVB: Tổn thương di căn tới nhu mô gan và hoặc lách, di căn tới tổ chức ngoài ổ bụng (Bao gồm hạch vùng bẹn và hạch ngoài khoang ổ bụng) N- Các hạch bạch huyết vùng: Nx: Các hạch bạch huyết vùng không đánh giá được N0: Không có di căn hạch bạch huyết vùng