Tài liệu Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư thận tại bệnh viện việt đức

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tế bào thận (UTTB thận) danh pháp quốc tế - Renal cell carcinoma (RCC) là sự tăng sinh tế bào thận ác tính, chiếm 2-3% tổng số các u ở người lớn và đứng thứ ba trong số các ung thư hệ tiết niệu [1],[2],[3]. Nguyên nhân chưa được xác định, hút thuốc lá được coi là một yếu tố nguy cơ dẫn đến UTTB thận [4] [5],[6]. Bệnh thường gặp ở người lớn trên 50 tuổi, tỷ lệ nam/nữ khoảng 1,5-2,1. Nói chung, trong hai thập kỷ qua cho đến gần đây, sự gia tăng hàng năm khoảng 2% trong tỷ lệ trên toàn thế giới và ở châu Âu, mặc dù ở Đan Mạch và Thụy Điển được quan sát có xu hướng giảm. Năm 2005, tại Mỹ có 36.160 ca mắc mới và tử vong 12.660 ca [7],[8]. Trong năm 2006, ước tính đã có 63.300 trường hợp mới của RCC và 26.400 thận các ca tử vong liên quan đến ung thư trong Liên minh châu Âu [9]. Tại bệnh viện Việt Đức những năm gần đây số bệnh nhân đến khám và được chẩn đoán cũng như điều trị UTTB thận ngày càng tăng lên [10]. Do môi trường sống ngày càng bị ô nhiễm làm gia tăng các yếu tố gây ung thư, hơn nữa ý thức tự chăm sóc sức khỏe của người dân ngày càng cao và với việc áp dụng các kỹ thuật chẩn đoán hình ảnh một cách phổ biến đặc biệt là Siêu âm đã giúp tăng dần con số bệnh nhân được phát hiện tình cờ trong giai đoạn khu trú, đem lại kết quả điều trị tốt. Sự xuất hiện, diễn biến của bệnh UTTB thận thường kín đáo và đa dạng. Trước năm 1980, phần lớn các BN UTTB thận được chẩn đoán muộn khi đã có triệu chứng lâm sàng. Hiện nay nhờ phát triển của chẩn đoán hình ảnh, gần 40% BN UTTB thận được phát hiện tình cờ khi chưa có triệu chứng, kích thước khối u được chẩn đoán cũng nhỏ dần, 80% các khối u phát hiện tình cờ còn nằm trong bao thận [5],[11]. 2 Chẩn đoán UTTB thận hiện nay chủ yếu dựa trên sự kết hợp giữa các triệu chứng lâm sàng với các dấu hiệu tổn thương trên siêu âm (SA) và chụp cắt lớp vi tính (CLVT) [12],[13]. Chẩn đoán giai đoạn chính xác là rất quan trọng trong việc lập kế hoạch điều trị bệnh nhân UTTB thận và có vai trò rất lớn của các phương pháp chẩn đoán hình ảnh như Siêu âm, chụp cắt lớp vi tính [3],[14],[15]. Hiện nay ngoại khoa vẫn giữ vai trò quyết định điều trị UTTB thận, [3] [5],[16]. Chỉ định, phương pháp phẫu thuật phụ thuộc vào giai đoạn bệnh của khối u, di căn hạch, huyết khối tĩnh mạch chủ dưới (TMCD), di căn xa. Nhờ tiến bộ của các kỹ thuật phẫu thuật, đã giúp cho việc điều trị UTTB thận bằng phẫu thuật có được những kết quả tốt hơn và ngày càng hạn chế được các biến chứng cũng như tỷ lệ tử vong trong và sau mổ [5],[17]. Tại Việt Nam, các nghiên cứu về UTTB thận giai đoạn sớm còn ít nhất là những năm gần đây do tỷ lệ BN phát hiện sớm UTTB thận tăng lên, nhằm để góp phần nâng cao khẳng năng chẩn đoán và điều trị sớm UTTB thận là một yêu cầu thực tế, khoa học và cần thiết. Chúng tôi tiến hành đề tài: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và kết quả điều trị phẫu thuật ung thư thận tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ung thư tế bào thận điều trị phẫu thuật tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014. 2. Đánh giá kết quả điều trị phẫu thuật ung thư thận tại Bệnh viện Việt Đức từ năm 2012 đến 2014. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. GIẢI PHẪU THẬN 1.1.1. Vị trí, hình thái, kích thước thận Thận hình hạt đậu gồm hai mặt nhưng rỗng ở 1/3 giữa có xoang thận [18]. Thận nằm ngoài khoang phúc mạc dọc hai bên cột sống, thận phải thấp hơn thận trái 2 cm. Cực trên thận trái ngang mức bờ trên xương sườn XI. Thận được bọc trong một bao cân mỏng gọi là cân Gerota, bao này gồm hai lá, lá trước và lá sau, hai lá bọc thận và tuyến thượng thận cùng bên chập vào nhau ở phía trên dính vào cơ hoành, phía dưới hai lá sát vào nhau nhưng không dính, rồi tỏa vào mạc chậu, bên trong lá sau hòa lẫn vào bao cơ thắt lưng và bám vào thân các đốt sống thắt lưng, lá trước phủ mặt trước thận và cuống thận rồi liên tiếp với lá trước thận bên đối diện. Giữa bao thận và bao cân Gerota có lớp mỡ quanh thận, lớp mỡ bên ngoài cân Gerota gọi là lớp mỡ cạnh thận [12],[19],[20],[21]. 1.1.2. Liên quan giải phẫu [20] 1.1.2.1 Mặt trước  Thận phải: Nửa trên liên quan với gan và tuyến thượng thận. Nửa dưới liên quan với góc đại tràng phải và ruột non. Bờ trong và cuống thận liên quan với đoạn II tá tràng và TMCD.  Thận trái: rễ mạc treo đại tràng ngang nằm bắt chéo, chia mặt trước thận làm hai phần, phần trên và bờ trong liên quan với tuyến thượng thận và xa hơn một chút là động mạch chủ bụng (ĐMCB). Phần dưới liên quan với mặt sau dạ dày qua hậu cung mạc nối liên quan với tụy, lách, góc đại tràng trái, phần trên đại tràng trái và ruột non. 4 1.1.2.2 Mặt sau Xương sườn XII nằm chắn ngang mặt sau thận, chia thận làm hai tầng:  Tầng ngực liên quan chủ yếu với xương sườn XI và XII, cơ hoành và góc sườn hoành của màng phổi.  Tầng thắt lưng liên quan với khối cơ cạnh cột sống và khối cơ rộng thành bụng sau bên. 1.1.2.3. Bờ ngoài thận Bờ ngoài thận phải liên quan với gan và thận trái liên quan với lách. 1.1.2.4. Bờ trong thận  Thận phải liên quan TMCD và các bó mạch thận, tuyến thượng thận, niệu quản, phần trên bó mạch sinh dục.  Thận trái liên quan với ĐMCB, cuống thận, tuyến thượng thận, niệu quản phần trên và bó mạch sinh dục. 1.1.3. Giải phẫu mạch máu thận 1.1.3.1. Động mạch thận Đây là vấn đề rất được quan tâm của các phẫu thuật viên, hiện nay vẫn tiếp tục được nghiên cứu kỹ hơn, sâu hơn để đáp ứng cho ghép thận và cắt thận bán phần. Động mạch thận xuất phát trực tiếp từ ĐMCB, có thể gặp từ 1 đến 3 động mạch thận [20].  Loại có 1 động mạch thận: Thận trái gặp 70% và thận phải là 89%.  Loại có 2 động mạch thận: Thận trái gặp 27% và thận phải là 11%.  Loại có 3 động mạch thận: Có tỷ lệ 3%, thường có ở thận trái và thường là các nhánh động mạch cực của thận. 5 Các ĐM thận dù có 1 hay 2 hoặc 3 nhánh khi tới cách rốn thận từ 13cm thường chia làm hai ngành trước bể và ngành sau bể, tỷ lệ gặp là 80%, còn lại 20% ĐM thận chia từ 3-5 ngành. Dù chia 2 hay 3 hoặc 5 ngành thì các ngành đều phân chia tiếp ra các nhánh nhỏ hơn ở ngoài hoặc ở trong xoang thận trước khi vào nhu mô thận. 1.1.3.2. Một số đặc điểm cơ bản về giải phẫu của TM thận và TMCD [19],[21]. 95% có một TM thận ở mặt trước và 5% có TM thận ở mặt sau bể thận. Tuần hoàn TM phụ xuất hiện sau 3 tuần nếu có huyết khối TMCD và đây là yếu tố gây khó khăn cho phẫu thuật, máu TM trở về TMCD có thể sẽ theo các đường về TM chủ trên bởi các TM thắt lưng, các TM trước cột sống và TM Azygos. Về mặt giải phẫu mổ bên thận phải thuận lợi hơn mổ bên thận trái. Thận trái có TM thận dài hơn, hệ thống tuần hoàn phụ rất phong phú vì có 8 đường trở về của TM thận trái là qua đường TM thượng thận, TM hoành dưới, TM sinh dục, TM niệu quản, TM thắt lưng 2 và 3, TM quanh thận và TM thắt lưng trên. Thận phải chỉ có hai đường máu trở về trong trường hợp có huyết khối TM do u là đường quanh thận và đường TM niệu quản. 1.1.4. Giải phẫu hệ bạch huyết của thận 1.1.4.1.Giải phẫu hệ bạch huyết của thận phải  Nhóm bạch huyết sau: Đi từ sau rốn thận, phía sau trên các mạch máu và kết thúc ở sau bên TMCD. Hệ bạch huyết sau đi lên qua cột trụ cơ hoành bên phải đổ vào ống ngực.  Nhóm bạch huyết trước: Đi từ phía trước thận và các mạch máu đi vòng qua bờ trên bó mạch ra sau bể thận vào hệ bạch huyết phía sau. Do đó, các hạch của thận phải nằm bên phải ĐMCB. 6 1.1.4.2. Giải phẫu hệ bạch huyết của thận trái: Gồm hai nhóm hạch trước và sau các mạch máu cuống thận.  Nhóm hạch trước ở trước của TM thận được chia thành nhóm trên và nhóm dưới, chạy dọc theo ĐMCB, có thể liên kết với các nhóm hạch phía sau.  Nhóm hạch phía sau đi từ rốn thận ở sau các mạch máu thận, đường bạch huyết sau chia ở cột trụ trái của cơ hoành thành nhóm trên và nhóm dưới, nhóm trên đi hướng lên trên nối với các hạch phía trước cột trụ cơ hoành. Nhóm dưới các đường bạch huyết đổ vào các hạch bên trái ĐMCB. Hình 1.1: Động mạch và tĩnh mạch thận [22] 7 Hình 1.2: Mạc thận [22] 1.2. DỊCH TẾ HỌC UNG THƯ THẬN Ung thư (UT) thận chiếm 3% trong tổng số các UT nói chung và đứng hàng thứ 3 trong số các UT hệ tiết niệu. Tỷ lệ UTTB thận ở Châu Âu là 5,420 trường hợp trong 100.000 dân ở nam và 3,3-11,1 trong 100.000 dân ở nữ [3],[23]. Khác nhau về tỷ lệ bệnh là tùy theo vùng địa lý có thể thay đổi từ 120 và theo từng nước, các nước vùng Scandinave và Tây Âu tỷ lệ là 5-12 trong 100.000 dân. Tỷ lệ UTTB thận thấp ở châu Á, Đông Âu, Nhật bản, Israel, từ 1-5 trong 100.000 dân. Tuổi trung bình mắc bệnh là 62. Tỷ lệ nam so với nữ là 2/1 [23],[24]. Tại Mỹ năm 1996 có 36.000 trường hợp được chẩn đoán và 12.000 người chết vì UTTB thận, thường gặp ở dân thành phố hơn nông thôn [3],[25],[26]. 8 Ở Pháp năm 1995 có 4910 trường hợp được chẩn đoán UTTB thận và 3060 trường hợp chết vì bệnh này trong cùng năm. Một trong các vùng có tỷ lệ cao là vùng Bas Rhin [3],[23] mỗi năm xuất hiện 14,5 trường hợp trong 100.000 dân (21,9 trường hợp cho nam và 9,9 trường hợp cho nữ). Tỷ lệ mắc bệnh UTTB thận ở Pháp nằm ở mức độ trung bình trong châu Âu [25]. Trong năm 2000 toàn thế giới có khoảng 100.000 người chết vì UTTB thận [27]. Từ năm 1970 tỷ lệ UT thận có chiều hướng tăng dần mỗi năm. Trung tâm nghiên cứu (NC) của hội chống UT quốc tế (IUAC) theo dõi tại 24 nước nhận thấy tỷ lệ bệnh nhân (BN) bị UT tăng lên 20% từ năm 1980 đến 1985, trong đó 9% thấy liên quan đến tăng dân số, tăng tuổi thọ và 11% được giải thích là do tăng yếu tố nguy cơ. Yếu tố thuận lợi như béo bệu, thuốc lá và một số ngành kim loại nặng [3],[5]. Tại Mỹ từ năm 1974 đến 1990 tỷ lệ UTTB thận tăng lên 38% và thời gian BN sống sau 5 năm cũng tăng lên từ 52% lên 58% [28]. 1.3. GIẢI PHẪU BỆNH 1.3.1. Lịch sử nghiên cứu ung thư tế bào thận  Năm 1855:ROBIN đưa ra giả thuyết UTTB thận xuất phát từ biểu mô của các ống thận và giả thuyết này được WALDEYER khẳng định lần nữa vào năm 1867.  Năm 1960: Nhờ xuất hiện kính hiển vi điện tử và tiến bộ của nghiên cứu mô học, OBERLING đã cho thấy UTTB thận có nguồn gốc từ các tế bào của ống lượn gần.  Năm 1978: Hiệp hội UT quốc tế đưa ra sự phân loại mới theo TNM và đối chiếu cách phân loại của ROBSON (1973). 9  Từ năm 1990 đến nay: các nghiên cứu của KOVACS (1993), WEISS (1995), STORKEL (1997), OYASU (1998) dựa trên kết quả NC hóa miễn dịch mô học, siêu cấu trúc và gen tế bào đã xác định được 5 loại tế bào chính của UTTB thận, nên định nghĩa về UTTB thận hiện nay là: UTTB thận là loại ung thư biểu mô tuyến phát sinh từ các tế bào biểu mô của ống lượn hoặc ống góp mà cho các loại ung thư có tổ chức học khác nhau. 1.3.2. Các loại UTTB thận 1.3.2.1. Ung thư tế bào sáng Chiếm 75% UTTB thận, tỷ lệ nam/nữ là 2/1, khối u phát triển từ tế bào ống lượn gần.  Đại thể: Là khối u có kích thước lớn, hình tròn, đôi khi có các nhân nhỏ ở gần hoặc ở xa khối u chính, vị trí u gặp ở mọi nơi, không có sự khu trú ưu tiên. Mặt u nhãn, màu sáng, trên mặt cắt có màu vàng nhạt, đôi khi có thể thay đổi khác nhau có màu đỏ nhạt hoặc xám nhạt, biểu hiện của u có chảy máu, hoại tử, có thể thấy các mảnh canxi hóa (vôi hóa) ở trung tâm hoặc ở ngoại vi khối u, tùy theo kích thước và vị trí, khối u có thể lan tới vỏ thận, phá vỡ vỏ thận thậm chí xâm lấn vào lớp mỡ quanh thận và TMCD.  Mô học: Hình ảnh một ung thư biểu mô tuyến tạo nên bởi sự quá sản dạng hạt nho của tế bào có bào tương sáng, thường có kích thước lớn, nhiều cạnh với một nhân trung tâm, bào tương chứa nhiều glycogene và mỡ khi xem dưới kính hiển vi điện tử. Các ung thư tế bào sáng bao gồm nhiều loại tế bào như tế bào sáng, tế bào ưa eosin thậm chí cả tế bào hình thoi. Từ thực tế này khối UTTB thận được xác định theo thành phần tế bào đặc trưng nhất. 10 Gien: Hiện nay gien đặc trưng của UT thận tế bào sáng đã được biết, đó là sự khuyết đoạn của nhánh ngắn NST 3 (-3p) đã gây nên đột biến về gien, gặp trong 95% các trường hợp UTTB thận. Trong hội chứng Von Hippel Lindau (VHL) gien bị đột biến nằm trong đoạn 3p 25-26 GNARRA (1994) LINEHAN (1995) ZBAR (1995), gặp khoảng 50% các trường hợp UTTB thận mang tính gia đình. 1.3.2.2. Ung thư ống nhú Chiếm 10% trong UTTB thận, các tế bào u có nguồn gốc từ các tế bào ống lượn xa.  Đại thể: Đó là các u có màu trắng nhạt, ở các khối u kích thước lớn có thể thấy những tổn thương nang trong có chứa chất hoại tử được bao quanh bởi lớp vỏ giả, có thể gặp nhiều mảng vôi hóa.  Mô học: Thấy cấu trúc ống nhú được phủ bởi các tế bào có kích thước nhỏ, bào tương bắt màu kiềm, với một nhân gồm ít hạt nhân tế bào không điển hình và thấy các u có độ ác tính thấp (I-II).  Gien: Không thấy sự khuyết đoạn của nhánh ngắn NST 3 đặc trưng của UT tế bào sáng. Ngược lại, có 1 trisome 7 và 1 trisome 17 (+7;+17) kết hợp với sự thiếu NST Y(-Y) trong các tuyến ống nhú, thường gặp trong các bệnh thận nhiều nang bẩm sinh và các u nhỏ có độ ác tính thấp (FARROW.1997). 11 1.3.2.3. Các ung thư của tế bào kỵ màu Các u này được THOENES nhận biết vào năm 1988, chiếm tỷ lệ 5% trong số các UTTB thận có độ ác tính thấp, khối u phát sinh từ tế bào hình chêm (intercalaire) ở biểu mô của ống góp.  Đại thể: Kích thước u thường to, bề mặt u đồng đều, đôi khi rải rác các ổ chảy máu.Trên bề mặt cắt u có màu vàng nhạt hoặc màu be hồng.  Mô học: Có hai loại, một loại bao gồm các tế bào lớn, có bào tương dày, đây là hình ảnh đặc trưng của loại ung thư này, loại khác bao gồm các tế bào eosine. Các tế bào kị màu gồm một nhân trung tâm, đôi khi có rãnh sâu và một chất có nhiễm sắc dày có hạt nhân lớn, hình ảnh thường gặp là loại có 2 nhân. Cấu trúc mô học bao gồm các khối tế bào lớn, có ít chất đệm, các tế bào không chứa glycogene và lipides, nhuộm màu hóa tổ chức của HALE cho thấy có vô số các nhân nhỏ màu xanh nhạt, đặc điểm này cho phép phân biệt với các khối u tế bào lớn (Oncocytoma).  Gien: Có sự khuyết đoạn của NST 7, đặc biệt là các NST 1, NST 2 và NST 3. 1.3.2.4. Ung thư của ống góp ngoài tháp Loại này chỉ chiếm một 1% UTTB thận, tiến triển xấu, các tế bào u xuất phát từ tế bào chính của ống góp ở vùng tủy thận [3], [29].  Đại thể: U có mật độ rắn, màu trắng nhạt, có xu hướng phát triển về hướng bể thận, thâm nhiễm vào các tháp nhưng không làm biến dạng thận. 12  Mô học: U có cấu trúc nhú, hình chóp, có hình ảnh rất đặc trưng (hình ảnh đóng đinh vào thảm), có thể là tế bào sáng hoặc tế bào hạt dạng nhỏ, các tế bào này được bao quanh bởi một chất đệm.  Gien: Có ít nghiên cứu về gien tế bào của loại u này được báo cáo. Tuy nhiên có khuyết nhánh của NST 1, NST 6 và NST 14. 1.3.2.5. Ung thư dạng sarcomatoid Chiếm tỷ lệ <5% các UTTB thận, đó là một khối u không đồng đều hợp thành cả những tế bào liên kết và tế bào thận ống lượn hoặc ống góp. Hiện nay người ta coi những khối u này là UT không biệt hóa và có thể xuất phát từ tất cả các loại UTTB có tiên lượng xấu [1],[24],[30].  Đại thể: Đó là ung thư có kích thước lớn có rất nhiều ổ chảy máu và hoại tử. Loại u này thường xâm lấn lớp mỡ quanh thận và mạch máu cuống thận.  Mô học: Hình ảnh mô học rất giống với thể sarcome thận, chỉ có phương pháp chẩn đoán bằng hóa tổ chức miễn dịch mới phân biệt được 2 loại UT này.  Gien: Chỉ số ung thư thận dạng sarcomatoid thấy bất thường: Gien khuyết nhánh NST 8,9 và 14 (STORKEL). 13 1.3.2.5. Ococytoma thận Oncocytoma thận bao gồm các thể lành tính và ác tính, chiếm 3-5% [31], [32]. Về mô học, Oncocytom thận biệt hóa bao gồm các tế bào biểu mô to, đồng đều, với bào tương ưa eosin. Nguồn gốc của oncocytom thận thuộc về các tế bào kẽ của ống góp (Skorkel, 1989). 1.4. CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TẾ BÀO THẬN 1.4.1. Lâm sàng [3],[6],[29],[33]. UTTB thận tiến triển chậm khi khối u còn nhỏ trong bao thận, triệu chứng biểu hiện rất kín đáo. Triệu chứng tiết niệu không phải là duy nhất, có nhiều dấu hiệu ẩn hoặc mượn triệu chứng toàn thân, có khi phát hiện tình cờ, có thể là triệu chứng của di căn xa, đôi khi các biểu hiện lâm sàng không liên quan đến bộ máy tiết niệu [3],[5]. Hiện nay tam chứng cổ điển gồm đái máu, đau thắt lưng và khối u thận chiếm rất ít bệnh nhân. Khi có đủ 3 dấu hiệu này, bệnh đã thường chuyển sang giai đoạn muộn. Nhờ SA ổ bụng khoảng 40% các UTTB thận được phát hiện tình cờ. 1.4.1.1. Triệu chứng tiết niệu 60-75 % UTTB thận có biểu hiện các triệu chứng tiết niệu:  Đái máu: Là dấu hiệu thường gặp nhất, khởi đầu 50% số BN có triệu chứng, có thể đái máu đơn thuần hoặc kết hợp các triệu chứng khác. Thường đái máu toàn bãi không có nguyên nhân, đôi khi từng đợt ở giai đoạn đầu, đái máu không có biểu hiện đau nếu không có máu cục. Khi có máu cục có thể gây cơn đau quặn thận, kèm bí đái do cục máu ở bàng quang [6]. Đái máu xuất 14 hiện tự nhiên nhưng cũng có thể gây ra bởi lao động thể lực hoặc chấn thương. Đái máu thường bất chợt, đặc điểm này rất đặc trưng của u thận (UTTB thận, UT đài bể thận và các u thận khác) [34]. Đái máu sớm hay muộn phụ thuộc vào kích thước, vị trí khối u gần hay xa đường bài tiết.  Đau thắt lưng: Đau thắt lưng thường đơn thuần không kèm đái máu, vị trí đau thường cố định, có cảm giác nặng nề và đau liên tục. Đau là kết quả của giãn vỏ bao thận bởi u, giãn bể thận bởi cục máu hay mầm u hoặc do u đè ép vào cuống thận. Khi có cơn đau thắt lưng phải nghĩ tới bệnh thận và làm ngay SA kiểm tra bộ máy tiết niệu [6],[35].  Khối u vùng thắt lưng: Hiện nay, dấu hiệu này ngày càng ít gặp và thường kết hợp với một triệu chứng tiết niệu hoặc toàn thân khác. Khi khám thấy khối u thận thường là dấu hiệu bộc lộ của UTTB thận tiến triển.  Hội chứng đau bụng và vỡ u tự nhiên: Đây là bệnh cảnh hiếm gặp, khối u có thể vỡ thứ phát do chấn thương, biểu hiện lâm sàng là đau bụng, đau vùng thắt lưng kèm theo dấu hiệu chảy máu trong, có thể khám thấy khối u ở vùng mạng sườn, cần phải chú ý tới các dấu hiệu rối loạn đông máu kèm theo. 1.4.1.2. Hội chứng cận u UTTB thận còn biểu hiện triệu chứng chung toàn thân và các thay đổi cận lâm sàng đặc hiệu không phải là triệu chứng tiết niệu [3],[24] gọi là hội chứng cận u có tỷ lệ gặp từ 20-40% số BN bị UTTB thận, biểu hiện là: tăng hồng cầu thứ phát, tăng canxi máu, cao huyết áp, và rối loạn chức năng gan 15 không liên quan đến di căn ung thư (hội chứng Stauffer).Ngoài ra còn có các biểu hiện khác như sút cân, sốt, ra mồ hôi ban đêm, hội chứng Cushing, tăng đường máu, bệnh thần kinh cơ và rối loạn đông máu. Sốt rất bất thường 38-39˚C không rõ nguyên nhân vào bất kỳ lúc nào trong ngày, không phát hiện thấy liên quan đến nhiễm khuẩn cư trú nơi khác, thường hết sốt sau khi cắt thận, nếu sốt không dứt hoặc tái phát phải nghĩ tới cắt thận không triệt để hoặc có di căn ở xa [3]. 1.4.2. Cận lâm sàng [3]  Thiếu máu: UTTB thận gây thiếu máu có tỷ lệ khoảng 20% BN, đó là thiếu máu nhược sắc do chất độc của khối u ảnh hưởng đến hệ tạo máu, cũng có thể do di căn vào xương hoặc rối loạn chuyển hóa sắt.  Tăng hồng cầu: Năm 1943 MEDVE1 thấy có sự kết hợp UTTB thận với đa hồng cầu không kèm theo lách to và BN thường khỏi sau khi cắt khối u thận.  Tăng canxi máu: Tăng canxi máu ở bệnh nhân UTTB thận được ALBRIGH mô tả lần đầu vào năm 1941, có tỷ lệ từ 3-15% [3], [23]. Đây là biểu hiện ung thư thận có hoặc không có di căn xương, canxi máu sẽ trở về bình thường sau khi cắt u thận và canxi máu tăng trở lại khi xuất hiện di căn của UTTB thận.  Rối loạn chức năng gan: Rối loạn chức năng gan thấy ở 3 – 20% các trường hợp, biểu hiện: tỷ lệ prothrombin giảm (67%), Albumin máu giảm, Bilirubin và các men gan trong máu tăng (20 – 30%), Phosphatase kiềm tăng (> 100 IU/l). Chức năng gan sẽ trở lại bình thường sau khi cắt thận (60 – 70%) [3]. 16 1.4.3. Chuẩn đoán hình ảnh [35] 1.4.3.1. Siêu âm thận SA là phương pháp chẩn đoán hình ảnh tốt để phát hiện và nghiên cứu (NC) khối u thận, SA phát triển vào đầu những năm 1980 đã làm thay đổi số lượng chuẩn đoán sớm các BN UTTB thận [36],[37],[38]. Kết quả SA cho thấy đa số các khối u thận không có dịch bên trong, phải nghi ngờ tính chất u ác tính. Các UTTB thận biểu hiện bằng các hình ảnh khối u tăng âm, không đồng âm, hiếm khi giảm âm và đôi khi có vôi hóa trong khối u. Các UTTB thận hoại tử thường có kích thước lớn hơn với thành u dầy, không đều, bên trong chứa chất gỉa lỏng, khó phân biệt với apxe thận về mặt hình ảnh, nhưng biểu hiện lâm sàng thì khác nhau. Khối UTTB thận nằm trong bệnh nang thận hay nang thận mắc phải, hình ảnh SA tương tự một u nang nhưng có một số đặc điểm không thể khẳng định chính xác. Khối u ở cực trên thận và khối u nhỏ < 2 cm thường khó chẩn đoán, cần phải chụp CLVT để chẩn đoán xác định [38], [39]. SA có thể cho biết hình ảnh của khối u thận nhưng không đủ để khẳng định là khối u lành tính hay ác tính [38]. Chẩn đoán UTTB thận bằng SA cho phép đánh giá tổng quát mức độ xâm lấn của khối u ra xung quanh, dễ dàng phát hiện huyết khối TM. SA có thể phát hiện các tổn thương xâm lấn hạch ở rốn thận và chuỗi hạch sau phúc mạc, tương ứng với sự xâm lấn u ra ngoài thận. SA chẩn đoán UTTB thận có độ nhậy là 85% đối với khối u > 3cm và 60% đối với khối u < 3cm [34],[38]. 17 ● Siêu âm Doppler: SA doppler không cần phải làm một cách hệ thống đối với BN UTTB thận, nhưng là phương tiện có ích để NC mạch máu trong các trường hợp nghi ngờ có huyết khối TM do u, độ nhậy là 70%, cho phép xác định chính xác tình trạng của TM thận và TMCD [40]. 1.4.3.2. Chụp cắt lớp vi tính Chụp CLVT giúp chẩn đoán bản chất khối UTTB thận và mức độ xâm lấn của u ra ngoài vỏ thận có độ chính xác cao 95% (WEYMAN 1980) [41]. Chụp CLVT được chỉ định để phát hiện các khối u thận nhỏ, đánh giá toàn diện tính chất khối u và lớp mỡ xung quanh thận, các lớp cắt được thực hiện trước và sau khi tiêm thuốc cản quang cho phép đánh giá tốt hình ảnh các mạch máu lớn và hệ thống mạch máu của thận [33]. Tỷ trọng của nhu mô thận được đo bằng đơn vị HOUNSFIELD (U.H), tỷ trọng của một u đặc gần với tỷ trọng nhu mô thận lành (+30 đến +50 U.H). Tỷ trọng được tăng thêm 20 UH sau khi tiêm thuốc cản quang và thay đổi khác nhau tùy theo tổ chức khối UTTB thận [42],[43].  Trước khi tiêm cản quang: Hình ảnh trên phim CLVT cho thấy có biến đổi hình thái thận do khối u, giới hạn khó phân biệt chính xác với mô lành, dễ nhận thấy hơn khi khối u được bao quanh bởi mô mỡ quanh thận, nếu hình ảnh khối u không đồng tỷ trọng là do liên quan đến các mô hoại tử, chảy máu hoặc vôi hóa.  Sau khi tiêm cản quang: Thấy hình ảnh tăng sinh mạch máu ở xung quanh u, tại trung tâm u có tỷ trọng thấp hơn nhu mô thận cạnh bên và giảm tỷ trọng trong trường hợp u bị hoại tử. Để đánh giá chính xác tỷ trọng phải dựa trên chiều dày của lớp cắt (thường 10mm), nếu lát cắt mỏng quá, việc đo tỷ trọng có thể bị nhầm. 18 CLVT có thể gặp một số khó khăn trong chẩn đoán một khối u nang có tỷ trọng cao hơn bình thường trước khi tiêm thuốc cản quang, một u nang ở cực thận, một u nang có biến chứng thành dày nhưng đều và không thấy có tăng tỷ trọng khi tiêm cản quang, có thể thấy một nang nhiễm trùng (khoảng 30 UH) hoặc chảy máu trong nang mới xuất hiện (khoảng 70 UH). Các tổn thương dạng nang ở thận cần đánh giá đầy đủ đặc biệt khả năng ác tính của nang. Trên CLVT, tổn thương dạng nang được chia làm 4 nhóm (Bosniak.M.A). Phân nhóm càng cao thì khả năng ác tính càng cao [44], [45]: Phân loại Đặc điểm trên chẩn đoán hình ảnh Bosniak I Tỷ trọng nước, đồng nhất, không có vách, không calci hóa II IIF III IV Nguy cơ ác tính Điều trị Không cần theo dõi, chỉ ĐT khi có triệu chứng Theo dõi định kỳ Theo dõi. Tỉ lệ ác tính thấp Tỷ trọng tăng nhẹ, thành nang 0% - 5% mỏng, có calci hóa mảnh và nhỏ Những nang này có thể có nhiều vách ngăn mỏng. tăng sáng ít ở thành nang hay vách ngăn. Thành nang hay vách ngăn có mức độ dày tối thiểu. Nang có thể bị vôi hóa dạng nốt hay dày, nhưng không tăng đậm. Không có sự tăng đậm của mô mềm soft-tissue. Thương tổn trong thận > 3 cm, không tăng đậm độ, không tăng tỷ trọng. Thương tổn có giới hạn rõ. Tỷ trong không đồng nhất, vách 50% Phẫu thuật nang dầy không đều, vôi hóa dầy bất thường. Tỷ trọng tăng rõ, không đồng nhất, 75% - 90% Phẫu thuật thành nang dầy có các mầm chồi. 19 Khối u giả nang có thành dày và không đều, có hoặc không có nụ chồi bên trong nang, nếu thấy rõ hơn khi tiêm thuốc cản quang là dấu hiệu gợi ý một u thận hoại tử [44],[46]. CT scan bụng cho phép chẩn đoán ung thư thận và cung cấp thêm những thông tin sau: mức độ xâm lấn của bướu thận, xâm lấn tĩnh mạch, khảo sát hạch tại vùng, hiện trạng của tuyến thượng thận và gan, chức năng và hình thái của thận đối diện (dựng hình trong chụp CLVT 64 dẫy), chính vì vậy mà ngày nay việc chụp CLVT đã thay thế cho việc chụp niệu đồ tĩnh mạch trong chẩn đoán các u ở thận [47]. 1.4.3.3. Chụp cộng hưởng từ hạt nhân Cho phép nghiên cứu nhiều mặt hơn trong chẩn đoán u thận bằng các mặt cắt ngang, cắt thẳng, cắt chéo, cắt xoắn giúp phân tích kỹ mạch máu mà không cần tiêm thuốc cản quang, nhưng không phải là phương pháp cần thiết cho tất cả bệnh nhân và chống chỉ định cho các bệnh nhân có clíp bằng kim loại trong hộp sọ hoặc có đặt máy tạo nhịp tim [3],[33]. 1.4.3.4. Chụp X quang ● Chụp niệu đồ tĩnh mạch: Trước năm 1970 chụp NĐTM là phương tiện chẩn đoán chủ yếu các khối u thận bao gồm các đặc điểm tăng không đồng đều chiều dầy của nhu mô thận, các biến đổi về hình thái và cấu trúc của bể thận, thay đổi khu trú cấu trúc mạch máu, thể hiện bằng các thay đổi hình ảnh bể thận trên phim [3],[6],[41],[48]. * Đổi hướng đài thận: Do sự chèn ép của khối u thận làm mở rộng góc hoặc thu hẹp góc của hai nhóm đài sát nhau,thường dễ dàng nhận thấy trên phim chụp thẳng. 20 * Đổi hướng bể thận: Khối u thận có thể làm cho bể thận bị lệch theo cùng một hướng, nếu về phía thấp cho thấy hình ảnh khép góc bể thận niệu quản hoặc về phía cao làm mở góc bể thận niệu quản, hoặc đẩy cả bể thận và niệu quản về phía trong. * Đổi hướng niệu quản: Thường thấy ở các khối u ở cực dưới của thận về phía xoang thận làm niệu quản bị đẩy vào trong. * Hình ảnh chèn ép bể thận: Trên phim chụp NĐTM của BN UTTB thận có thể thấy bể thận bị khối u chèn ép làm bè rộng và mỏng ra, độ cản quang giảm đi và đặc biệt dễ thấy trên phim chụp thẳng. * Hình u lồi lên của bóng thận: Có thể thấy hình khối u lồi lên của bóng thận qua phim XQ chụp hệ tiết niệu và sẽ được đánh giá chính xác hơn bằng chụp có thuốc cản quang, hình ảnh XQ cho thấy bóng cản quang của khối u đậm hơn trên một cực thận. Hình ảnh cản quang của khối u thận ác tính được thể hiện bằng có bóng mờ, có giới hạn không đều, tính chất đồng nhất, trừ khi có hoại tử bên trong u [6],[49]. Ngược lại hình ảnh các nang thận đơn độc thường ít cản quang, có bờ mỏng giới hạn rất rõ bởi một đường nhẵn và nét. ● Chụp niệu quản bể thận ngược dòng: Hiện nay chụp CLVT đã thay thế cho phương pháp chụp niệu quản bể thận ngược dòng.