Tài liệu Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường typ 2 điều trị insulin

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI VŨ THU THỦY Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị insulin Chuyên ngành: Nội khoa Mã số : 60720140 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân HÀ NỘI – 2014 LỜI CẢM ƠN Sau hai năm học tập và nghiên cứu, nay tôi đã hoàn thành luận văn tốt nghiệp và bảo vệ thành công trước hội đồng. Với tất cả tấm lòng tôi xin bày tỏ sự biết ơn sâu sắc tới: Ban giám hiệu nhà trường, phòng đào tạo sau Đại học và Bộ môn nội trường Đại học Y Hà Nội. Ban giám đốc bệnh viện 198 cùng tập thể khoa A11 đã tạo đều kiện giúp đỡ tôi hoàn thành khoá học. Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân, cô giáo kính yêu đã tận tâm hướng dẫn và dìu dắt tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn tốt nghiệp này. Tôi xin bày tỏ sự kính trọng và lòng biết ơn sâu sắc tới những thầy cô đã tận tâm hướng dẫn ân cần chỉ bảo cho tôi nhiều ý kiến quý báu về phương pháp luận, tư duy khoa học trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Trong quá trình học tập và nghiên cứu tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ tận tình quý báu của các tập thể và cá nhân. Tôi xin chân thành cám ơn: Bộ môn Nội tổng hợp trường Đại học Y Hà Nội. Khoa Nội tiết - Đái tháo đường bệnh viện Bạch Mai Hà Nội. Có được thành quả như ngày hôm nay tôi cũng xin tỏ lòng biết ơn đến công ơn cha mẹ đã sinh thành dưỡng dục và những người thân cùng bạn bè đồng nghiệp đã dành những tình cảm quý báu, động viên khích lệ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2014 Vũ Thu Thủy LỜI CAM ĐOAN Tôi là: Vũ Thu Thủy, học viên cao học khóa 21 Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Nội khoa, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của: PGS.TS. Nguyễn Khoa Diệu Vân 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 23 tháng 10 năm 2014 Học viên cao học Vũ Thu Thủy CÁC CHỮ VIẾT TẮT ADA: American Diabetes Association (Hiệp hội Đái tháo đường Hoa Kỳ) ALT : Alanin Amino Transferase AST : Aspartate Amino Transferase BN: Bệnh nhân ĐTĐ: Đái tháo đường ĐH: Đường huyết HA: Huyết áp HATT: Huyết áp tâm thu. HATTr: Huyết áp tâm trương HbA1c: Hemoglobin A1c HĐH: Hạ đường huyết IDF: International Diabetes Federation (Hiệp hội Đái tháo đường Quốc tế) TKTV: Thần kinh thực vật TKTW: Thần kinh trung ương WHO: World Health Organization (Tổ chức y tế thế giới) MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. Đái tháo đường .................................................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa ......................................................................................... 3 1.1.2. Chẩn đoán đái tháo đường ................................................................ 3 1.1.3. Điều trị .............................................................................................. 4 1.2. Hạ đường huyết ...............................................................................................10 1.2.1. Định nghĩa ....................................................................................... 10 1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh hạ đường huyết ......................................... 10 1.2.3. Nguyên nhân hạ đường huyết ......................................................... 15 1.2.4. Yếu tố thuận lợi của hạ đường huyết .............................................. 16 1.2.5. Phân loại hạ đường huyết ............................................................... 19 1.2.6. Triệu chứng và chẩn đoán hạ đường huyết..................................... 19 1.2.7. Xử trí cấp cứu hạ đường huyết ....................................................... 21 1.3. Một số công trình nghiên cứu về hạ đường huyết ở bệnh nhân ĐTĐ..........22 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 24 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................................24 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................... 24 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................... 24 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................24 2.2.1. Thời gian nghiên cứu ...................................................................... 24 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu ....................................................................... 24 2.3. Phương pháp nghiên cứu ..................................................................................24 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ........................................................................ 24 2.3.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ......................................................................... 24 2.3.3. Thu thập số liệu............................................................................... 25 2.4. Xử lý số liệu .......................................................................................................32 2.5. Đạo đức trong nghiên cứu ................................................................................33 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 34 3.1. Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ........................................34 3.1.1. Tuổi và giới ..................................................................................... 34 3.1.2. Nghề nghiệp .................................................................................... 35 3.1.3. Trình độ văn hóa ............................................................................. 36 3.1.4. Phân bố theo nơi ở .......................................................................... 36 3.1.5. Điều trị đái tháo đường ................................................................... 37 3.2. Đặc đểm lâm sàng, cận lâm sàng HĐH của nhóm bệnh nhân nghiên cứu..38 3.2.1. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 38 3.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 43 3.3. Yếu tố thuận lợi gây HĐH ...............................................................................46 3.3.1.Thời gian mắc ĐTĐ ......................................................................... 46 3.3.2. Sử dụng insulin không hợp lý ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện ....... 47 3.3.3. Chế độ ăn uống sinh hoạt ................................................................ 48 3.3.4. Các bệnh phối hợp .......................................................................... 48 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 50 4.1 Đặc điểm chung của nhóm bệnh nhân nghiên cứu .........................................50 4.1.1. Tuổi, giới......................................................................................... 50 4.1.2. Nghề nghiệp và trình độ văn hóa .................................................... 50 4.1.3. Điều trị đái tháo đường ................................................................... 51 4.2. Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng HĐH ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu.........53 4.2.1. Địa điểm hạ đường huyết ............................................................... 53 4.2.2. Thời gian xuất hiện hạ đường huyết .............................................. 53 4.2.3. Đặc điểm lâm sàng .......................................................................... 54 4.2.4. Đặc điểm cận lâm sàng ................................................................... 59 4.3. Yếu tố thuận lợi của hạ đường huyết...............................................................61 4.3.1. Thời gian mắc đái tháo đường ........................................................ 61 4.3.2. Sử dụng insulin không hợp lý ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện ....... 62 4.3.3. Chế độ ăn uống ............................................................................... 63 4.3.4. Hoạt động thể lực ............................................................................ 64 4.3.5. Các bệnh lý phối hợp ...................................................................... 65 KẾT LUẬN .................................................................................................... 68 KIẾN NGHỊ ................................................................................................... 70 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Nghề nghiệp ................................................................................ 35 Bảng 3.2. Phân bố theo nơi ở của nhóm bệnh nhân nghiên cứu ................. 36 Bảng 3.3. Loại insulin được sử dụng .......................................................... 37 Bảng 3.4. Triệu chứng TKTV của HĐH ..................................................... 40 Bảng 3.5. Triệu chứng TKTW của HĐH .................................................... 40 Bảng 3.6. Mức độ hạ đường huyết .............................................................. 41 Bảng 3.7. Thời gian hết triệu chứng sau khi điều trị ................................... 42 Bảng 3.8. Thay đổi các dấu hiệu sinh tồn ................................................... 42 Bảng 3.9. Phân nhóm đường huyết ............................................................. 43 Bảng 3.10. Liên quan giữa tiền sử HĐH, triệu chứng lâm sàng, địa điểm HĐH với nồng độ đường huyết .................................................. 44 Bảng 3.11. Mức độ kiểm soát đường huyết ở nhóm BN nghiên cứu ........... 45 Bảng 3.12. Liên quan giữa mức độ kiểm soát đường huyết và phân nhóm nồng độ đường huyết .................................................................. 45 Bảng 3.13. Liên quan giữa nồng độ Kali máu, thời gian QTc và mức độ HĐH ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện .......................................................... 46 Bảng 3.14. Thời gian mắc bệnh ĐTĐ với mức độ HĐH .............................. 47 Bảng 3.15. Người tiêm insulin ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện .................... 48 Bảng 3.16. Chế độ ăn uống sinh hoạt ............................................................ 48 Bảng 3.17. Chức năng thận ở nhóm bệnh nhân nghiên cứu ......................... 49 Bảng 3.18. Mức độ suy thận với mức độ HĐH ............................................ 49 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới ..................................................................... 34 Biểu đồ 3.2. Phân bố theo nhóm tuổi ........................................................... 35 Biểu đồ 3.3. Trình độ văn hóa ...................................................................... 36 Biểu đồ 3.4. Số mũi tiêm insulin/ ngày ........................................................ 38 Biểu đồ 3.5. Phân bố theo thời gian xuất hiện HĐH trong ngày ................. 39 Biểu đồ 3.6. Đặc điểm lâm sàng theo nhóm triệu chứng HĐH ................... 39 Biểu đồ 3.7. Thời gian mắc ĐTĐ ................................................................. 46 Biểu đồ 3.8. Sử dụng insulin không hợp lý ở nhóm HĐH ngoài bệnh viện ... 47 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Đái tháo đường (ĐTĐ) là một trong ba bệnh không lây nhưng có tốc độ phát triển nhanh nhất đó là: Ung thư, tim mạch, đái tháo đường. Trong các thể đái tháo đường thì đái tháo đường týp 2 chiếm tỷ lệ trên 90%. Đái tháo đường ngày càng phổ biến trên toàn cầu cũng như ở Việt Nam. Năm 2011 tại hội nghị của các nhà nghiên cứu đái tháo đường Châu Âu (EASD) tổ chức ở Lisbon- Bồ Đào Nha, các tổ chức Liên đoàn đái tháo đường quốc tế (IDF) đã thông báo thế giới hiện có 366 triệu người mắc đái tháo đường vượt xa dự báo của IDF (2003) là 333 triệu vào năm 2025. Ước đoán trong năm 2011 có khoảng 366 triệu người mắc đái tháo đường trên toàn thế giới, và đến 552 triệu người vào năm 2030 [1]. Còn tại Việt Nam theo các số liệu báo cáo năm 2001 cho thấy tỷ lệ mắc đái tháo đường tại khu vực nội thành 4 thành phố lớn Hà Nội, Hải Phòng, Đà Nẵng, thành phố Hồ Chí Minh là 4,0% [2]. Năm 2006 trên phạm vi toàn quốc tỷ lệ mắc đái tháo đường ở khu vực thành phố là 4,4% và tỷ lệ mắc đái tháo đường chung trên toàn quốc là 2,7% [3]. Năm 2008, Việt Nam có khoảng 4,5 triệu người đái tháo đường, chiếm 5% dân số. Hạ đường huyết (HĐH) là một biến chứng nguy hiểm và phổ biến ở bệnh nhân ĐTĐ. Thống kê của ADA cho thấy 2-4% số bệnh nhân ĐTĐ chết hàng năm có liên quan đến hạ đường huyết, có ít nhất 50% các bệnh nhân ĐTĐ bị hạ đường huyết trong quá trình điều trị, trong đó hơn 50% cơn hạ đường huyết không triệu chứng [4]. Hạ đường huyết có thể dẫn tới tử vong nhanh chóng nếu không được phát hiện và điều trị kịp thời, đặc biệt đối với những bệnh nhân lớn tuổi, có tiền sử bệnh tim mạch, hoặc với bệnh nhân suy gan, suy thận [5]. Hạ đường huyết có thể gây ra bệnh lý nghiêm trọng, các biến chứng mạch máu lớn như đột quỵ, nhồi máu cơ tim, suy tim cấp và loạn nhịp thất [6]. 2 Bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường được chỉ định dùng insulin trong trường hợp nhiễm trùng, suy gan, suy thận, bệnh nhân không đáp ứng với thuốc viên HĐH… để kiểm soát đường huyết. Mặc dù insulin giúp kiểm soát đường huyết tốt nhất nhưng lại có tác dụng phụ gây hạ đường huyết nhiều nhất. Đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 2 thường gặp biến chứng hạ đường huyết, đặc biệt là những bệnh nhân điều trị bằng insulin. Năm 2003, Henderson nghiên cứu 215 bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị insulin có 64% bệnh nhân HĐH, trong đó 15% HĐH nghiêm trọng. Tỉ lệ hạ đường huyết gia tăng cùng với thời gian điều trị insulin [7]. Hạ đường huyết là một trong những cấp cứu nội khoa, nguyên nhân thường gặp do dùng thuốc điều trị ĐTĐ, chế độ ăn uống và luyện tập không phù hợp. Hiện nay trên thế giới và ở Việt Nam đã có một số nghiên cứu về tỷ lệ hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường. Trên cơ sở của những nghiên cứu trước, chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nhận xét đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị insulin” với hai mục tiêu sau: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng hạ đường huyết ở bệnh nhân đái tháo đường týp 2 điều trị insulin. 2. Nhận xét một số yếu tố thuận lợi gây hạ đường huyết ở đối tượng nghiên cứu. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đái tháo đường 1.1.1. Định nghĩa Đái tháo đường là rối loạn chuyển hóa của nhiều nguyên nhân, bệnh được đặc trưng bởi tình trạng tăng đường huyết mạn tính phối hợp với rối loạn chuyển hóa carbohydrate, lipid và protein do thiếu hụt của tình trạng tiết insulin, tác dụng của insulin hoặc cả hai [8]. Tăng đường huyết lâu ngày gây biến chứng làm tổn thương, suy giảm và rối loạn chức năng của nhiều cơ quan như tim, mạch, hệ thần kinh, mắt, thận. 1.1.2. Chẩn đoán đái tháo đường Tiêu chuẩn chẩn đoán theo ADA (Hiệp hội ĐTĐ Mỹ) năm 2010 [9]: Chẩn đoán đái tháo đường dựa vào 1 trong 4 tiêu chuẩn: - Đường huyết tương bất kỳ ≥ 11,1 mmol/l (200 mg/dl) kèm theo các triệu chứng của tăng đường huyết (khát nhiều, tiểu nhiều, ăn nhiều, gầy sút). - Đường huyết tương lúc đói (nhịn ăn > 8-14h) ≥ 7,0 mmol/l (126 mg/dl) trong 2 buổi sáng khác nhau. - Đường huyết tương 2 giờ sau khi uống 75g glucose ≥ 11,1 (200 mg/dl) mmol/L (Nghiệm pháp tăng đường huyết). - HbA1c (định lượng bằng phương pháp sắc ký lỏng) ≥ 6,5%. Từ năm 2011, Hiệp hội đái tháo đường Mỹ đã chấp nhận xét nghiệm chỉ số HbA1c như là công cụ chẩn đoán và sàng lọc đái tháo đường. Chỉ có các xét nghiệm HbA1c được thực hiện từ phòng xét nghiệm được chấp nhận (chuẩn hóa) mới được sử dụng cho mục đích cho chẩn đoán và sàng lọc ĐTĐ. 4 1.1.3. Điều trị 1.1.3.1. Phác đồ điều trị đái tháo đường - Phác đồ điều trị ĐTĐ týp 2 theo ADA – 2012 [10]: - Mục tiêu kiểm soát đường huyết theo ADA- 2012 [10]: Đường huyết lúc đói: 3,9 - 7,2 mmol/l (70 - 30 mg/dl) Đường huyết sau ăn 2 giờ < 10mmol/l (180mg/dl) HbA1c < 7,0%. 1.1.3.2. Các thuốc viên điều trị ĐTĐ * Nhóm Sulfonylurea (SU) [8],[11],[12]: - Cơ chế tác dụng: Kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin. - Chỉ định: ĐTĐ týp 2 áp dụng chế độ ăn không kiểm soát được đường huyết. - Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, có biến chứng nặng, bệnh lý cấp tính, rối loạn chức năng gan, suy thận, có thai, cho con bú, dị ứng thuốc. - Hạn chế: Hiệu quả giảm theo thời gian, hạ đường huyết, tăng cân. - Tác dụng phụ: Hạ đường huyết, giảm bạch cầu, dị ứng, tăng cân. 5 - Các loại Sulphonylurea: Thuốc Chlopropamid (Diabinese 0,1/0,25g) Tolbutamid (Dolipol 0,5g) Glyburid (1,25/2,5/5mg) Glipizid (Glucotrol5/10mg) Gliclazid (Diamicron MR 30mg, 60mg, Diamicron 80mg) Glimepirid (Amaryl 1/2/4mg) Liều lượng Thời gian tác dụng 0,1 – 0,5g liều duy nhất 24 – 72h 0,5 – 2g chia 2 lần 6 – 12h 1,25 – 2mg liều duy nhất hoặc chia 2 lần Tới 24h 2,5 – 40mg liều duy nhất hoặc chia 2 lần 6 – 12h 80 – 240mg chia 2 – 3 lần 24h 1 – 4mg liều duy nhất Tới 24h * Nhóm Biguanid [8],[13]: - Cơ chế tác dụng: Cải thiện tình trạng kháng insulin, tăng tác dụng insulin tại cơ quan đích. - Chỉ định: ĐTĐ týp 2. - Chống chỉ định: ĐTĐ týp 1, suy gan, suy thận, giảm oxy máu, nghiện rượu, có thai, các bệnh lý cấp tính khác. - Biệt dược: Glucophage 500, 850, 1000mg, liều lượng: 500 – 2500 mg/ngày. Stagide 700 mg, liều lượng: 700 – 2800 mg/ngày. * Nhóm Thiazolidinedion (TZD) [8]: - Tác dụng: Tăng nhạy cảm insulin tại cơ quan đích. - Chỉ định: ĐTĐ týp 2, phối hợp với các loại thuốc uống khác. - Chống chỉ định: Bệnh lý cấp tính, suy gan, suy thận, suy tim, có thai. - Biệt dược: Rosiglitazone (Avandia) 4 – 8mg/ngày. Pioglitazon (Pioz) 15 – 45mg/ngày. 6 * Nhóm ức chế men Alpha – glucosidase [8]: - Cơ chế tác dụng: Ức chế hấp thu glucose tại ruột. - Chỉ định: ĐTĐ týp 2. - Tác dụng phụ: Khó tiêu, rối loạn tiêu hóa. - Acarbose (Glucobay) 50 – 100 mg. Liều lượng 1 – 3 viên/ngày. Viglibose (Bansen): 0,2 – 0,3mg. Liều lượng 1 viên/ngày. * Glitinide - Tác dụng: Kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin hiệu quả kém hơn SU. - Chỉ định: ĐTĐ týp 2. - Ít gây hạ đường huyết, có thể sử dụng đơn trị liệu hoặc phối hợp. - Repaglinide 0,5mg, 1mg, 2mg. Liều lượng 1 – 4 mg/ngày. Nateglinide (Starlix) 60 mg,120 mg. Liều lượng 180 – 360 mg/ngày. * Ức chế DPP-4[14]: - Vidagliptin 50 mg, Sitagliptin 25, 50, 100 mg. Liều 100mg/ngày. - Saxagliptin 5mg, Linagliptin 5mg. Liều 5mg/ngày. - Cơ chế tác dụng: Kích thích tế bào β tuyến tụy tiết insulin, ức chế glucagon, giảm sản xuất glucose ở gan, giảm nhu động ruột. - Chỉ định: ĐTĐ týp 2, phối hợp với các loại thuốc uống khác. Trong các nhóm thuốc trên thì Sulfonylurea là nhóm hay gây HĐH. 1.1.3.3. Insulin Đái tháo đường týp 2 điều trị bằng chế độ ăn, chế độ luyện tập, thuốc viên hạ đường huyết và insulin. Đối với bệnh nhân đái tháo đường týp 2 nhiều năm, điều trị bằng thuốc viên hạ đường huyết mà không kiểm soát được đường huyết thì việc chỉ định điều trị insulin sớm là rất cần thiết. - Một vài nét về insulin: Insulin được tiết ra từ tế bào β tiểu đảo tụy. Cấu trúc của insulin là một polypeptide bao gồm một chuỗi A với 21 acid amin và một chuỗi B với 30 acid amin, có một cầu nối disulfur trong chuỗi A và 2 cầu nối disulfur nối 7 giữa 2 chuỗi A và B. Insulin ban đầu được tổng hợp dưới dạng tiền insulin (Preproinsulin) trên ribosom trong tế bào beta ở đảo langerhans của tuyến tuỵ. - Vai trò của insulin [15]: + Trên chuyển hoá glucid: insulin có tác dụng làm giảm đường huyết do insulin giúp glucose dễ xâm nhập vào tế bào đặc biệt là các tế bào gan, cơ và mô mỡ bằng cách làm giàu chất vận chuyển glucose ở màng tế bào, làm tăng cường vận chuyển glucose làm cho glucose vào tế bào với tốc độ nhanh. Insulin còn thúc đẩy tổng hợp và ức chế phân huỷ glycogen bằng cách kích thích glycogen synthetase và ức chế glycogen phosphorylase. + Khi thiếu insulin, tế bào không sử dụng được glucose và glucose cũng không chuyển thành glycogen để dự trữ ở gan được. Hậu quả là tăng đường huyết và đường niệu. + Trên chuyển hoá Lipid: insulin làm tăng tổng hợp và dự trữ lipid ở gan, ngăn cản phân giải mỡ và ức chế tạo các chất cetonic nhờ ức chế hoạt tính của enzym Lipase nhậy cảm với hormon, làm giảm nồng độ acid béo tự do và glycerol trong huyết tương. + Trên chuyển hoá protid: Insulin thúc đẩy đồng hoá protid bằng cách làm acid amin dễ xâm nhập vào tế bào để tổng hợp protein. Đặc biệt ở thành mạch, insulin tham gia tạo glycoprotein cấu trúc, do đó nếu thiếu insulin thành mạch dễ bị tổn thương. - Các loại insulin [8]: Insulin được phân loại theo thời gian tác dụng. Tuy nhiên tác dụng của insulin cũng thay đổi tùy theo từng cá nhân. 8 Bắt đầu tác Đỉnh tác Tác dụng dụng(giờ) dụng(giờ) kéo dài(giờ) <0,25 1 3-4 0,5-1 2-3 3-6 NPH 2-4 6-10 10-16 Lente 3-4 6-12 12-18 0,5-1 4-10 10-16 6-10 Phụ thuộc liều 16-20 2-3 Không 24 Loại insulin Apart(NovoLog) Lispro(Humanlog) Apidra(Glulisin) Regular Mixtard(NPH/Regular) (70/30,80/20,40/60) Ultralente Glargin(Lantus) Determir(Levermir) + Insulin tác dụng cực ngắn: Insulin Lispro, Insulin Aspart. + Insulin tác dụng nhanh: Insulin Regular. + Insulin tác dụng trung bình (insulin bán chậm): Insulin NPH, Lente. + Insulin hỗn hợp gồm insulin tác dụng nhanh và insulin tác dụng trung bình. + Insulin tác dụng chậm (insulin nền): Insulin Glargin, Insulin Detemir. - Chỉ định của insulin trong điều trị ĐTĐ týp 2 [8],[16]: + BN mới chẩn đoán nhưng đường huyết cao > 16,7 mmol/l, có triệu chứng lâm sàng, HbA1c > 10 %. + BN có bệnh lý cấp tính như nhiễm khuẩn, tai biến mạch não, nhồi máu cơ tim... + BN chuẩn bị phẫu thuật. + BN dùng corticoid liều cao. + BN chuẩn bị có thai hoặc có thai. 9 + Dùng 2 - 3 loại thuốc viên mà vẫn không kiểm soát được đường huyết theo mục tiêu. - Một số phác đồ insulin thường dùng trong điều trị ĐTĐ:  Phác đồ 1 mũi/ngày: - Dùng Insulin NPH/Lente/Glargine [9]. - Chỉ tiêm 1 lần trong ngày, dễ sử dụng, thích hợp với người già. - Có thể vẫn phối hợp với thuốc viên để điều trị. - Hạn chế: Tăng cân, kiểm soát đường huyết sau ăn hạn chế nếu không phối hợp với thuốc uống [17],[18],[19].  Phác đồ 2 mũi/ngày: - Dùng Insulin NPH, Mixtard tiêm sáng - tối trước khi ăn 30 phút [9]. - Chỉ định: Bệnh nhân có chế độ ăn và luyện tập ổn định. - Không gây tăng cân quá nhiều. - Thích hợp với người già, suy thận.  Phác đồ điều trị insulin tích cực [20]: - Phác đồ 3 mũi/ngày: 2 mũi Insulin nhanh +1 mũi Insulin NPH,Mixtard - Phác đồ 4 mũi / ngày: 3 mũi Insulin nhanh + 1 mũi Insulin NPH / Lente/ Glargine. - Đặc điểm [9],[21]: + Kiểm soát đường huyết tại nhiều thời điểm (đói, sau ăn 2 giờ) + Giống bài tiết insulin sinh lý. + Hạn chế: Gây tăng cân nhiều, tiêm nhiều lần trong ngày. Tác dụng phụ khi tiêm insulin: hạ đường huyết, tăng cân, dị ứng nơi tiêm, phù, phì đại mỡ nơi tiêm. Insulin là đơn trị liệu hiệu quả mạnh nhất, có thể phối hợp với thuốc uống, thay thế hoặc phối hợp với bất cứ loại thuốc uống nào. Yêu cầu theo dõi 10 chặt chẽ, cẩn thận và chỉnh liều theo diễn biến của bệnh, không dùng thang chỉnh liều, phải kiểm tra đường huyết sau ăn [9],[22]. 1.2. Hạ đường huyết Hạ đường huyết là một hiện tượng sinh hóa và tình trạng một số yếu tố gây mất cân bằng giữa tốc độ glucose được giải phóng vào tuần hoàn và tốc độ tiêu thụ glucose làm cho lượng glucose tiêu thụ lớn hơn lượng glucose vào tuần hoàn. 1.2.1. Định nghĩa Theo ADA - 2010 [9]: hạ đường huyết là tình trạng đường huyết hạ thấp < 3,9 mmol/l (<70 mg/dl). Nhưng hạ đường huyết có triệu chứng lâm sàng kèm theo thường xảy ra khi đường huyết nằm trong khoảng 45-50 mg/dl (2,75 mmol/l). Đây là một cấp cứu gây tổn thương não không hồi phục. 1.2.2. Đặc điểm sinh lý bệnh hạ đường huyết 1.2.2.1. Sự điều hòa đường máu bình thường [5] Sau khi ăn, nồng độ glucose và một số yếu tố tiêu hóa tăng lên trong máu sẽ kích thích tụy tạng tiết ra insulin, hormon này làm tăng sự xâm nhập glucose vào các mô ngoại vi như gan, mô cơ, mô mỡ và ức chế sự sản xuất glucose từ gan. Khoảng 10% lượng carbohydrat ăn vào được dự trữ dưới dạng glycogen ở gan. Khoảng 10 - 15% cũng được dự trữ ở gan nhưng phải chuyển thành các tiền chất dùng cho tân sinh đường ở các mô ngoại vi trước khi đưa đến gan để dùng cho sự tân sinh đường. Sau khi ăn nồng độ glucose và insulin sẽ đạt đỉnh cao sau 1 giờ và trở lại nồng độ cơ bản sau 3 - 4 giờ. Khi đói đường huyết hạ thấp, nồng độ insulin trong máu cũng hạ thấp. Thời điểm 4 - 6 giờ sau khi ăn được gọi là thời kỳ sau hấp thu, nồng độ đường huyết vào khoảng 4,4 - 5 mmol/l (80-90 mg/dl). Để giữ cho glucose không hạ thấp thêm nữa, glucose sẽ được sản xuất và sau đó sử dụng với tốc độ 2 mg/kg/phút, một nửa số này sẽ được chuyển hóa ở hệ thần kinh trung ương (TKTW). Glucose 11 được sản xuất từ 2 nguồn gốc: 70-80% từ sự ly giải glycogen và 20-25% từ sự tân sinh đường. Sự ly giải glycogen ở gan được kích thích bởi epinephrin, glucagon và bị ức chế bởi insulin. Sự tân sinh đường là sự thành lập glucose từ những chất không có gốc CHO, 58% từ lactat (lactat được sản xuất từ sự chuyển hóa glucose ở cơ), 13% từ glycerol (sản xuất từ sự phân hủy triglycerid ở mô mỡ), 29% từ các acid amin như alanin (ở cơ), glutamin. Sau khoảng 3 ngày nhịn đói sự sản xuất glucose từ gan chủ yếu do sự tân sinh đường. Khi đường huyết giảm đến 3,5 - 4,5 mmol/l (63-81 mg/dl) nồng độ insulin giảm đến 4,5 - 3,5 mU/l. Khi đó sẽ có sự tân sinh đường và tăng chuyển tải acid béo tự do từ mô mỡ đến gan. Ở gan sẽ có tình trạng oxyt hóa và thành lập thể ceton để cung cấp năng lượng dùng cho sự tân sinh đường. Mô cơ có thể dùng được acid béo tự do và thể ceton làm năng lượng. Não cũng có thể dùng ceton làm năng lượng nhưng vẫn cần 50% năng lượng từ glucose. Như vậy, gan giữ vai trò rất quan trọng trong sự duy trì thăng bằng đường huyết. Ngoài ra còn có một số các hormon được gọi là hormon có tác dụng đối kháng với insulin cũng có ảnh hưởng đến glucose máu: Glucagon, epinerphin (Adrenalin), cortisol, hormon tăng trưởng (GH), ACTH. Bình thường giá trị đường huyết được duy trì trong khoảng tương đối hẹp suốt cả ngày thường là: 3,0 – 9,0 mmol/l (54 – 190 mg/dl) mặc dù có sự thay đổi lớn về cung cấp và sử dụng glucose trong tuần hoàn. Hạ đường huyết cũng cần tránh để bảo vệ não và phòng ngừa các rối loạn ý thức do các dạng năng lượng khác hoặc là có khả năng hạn chế (thể ceton) hoặc không đi qua được hàng rào máu não (các acid béo tự do). Do đó, glucose là nguồn năng lượng duy nhất cho não, ngoại trừ một số trường hợp đói kéo dài khi đó thể ceton hay các chất khác có thể sử dụng. Não không thể dự trữ hay sản xuất glucose, do đó phụ thuộc vào đường huyết để duy trì hoạt động chức năng và sự tồn tại. Ở nồng độ đường huyết sinh lý, sự phosphoryl hóa