Tài liệu Nhận xét các yếu tố nguy cơ trên sản phụ đẻ non tại bv phụ sản hà nội năm 2014

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN HOÀN NHẬN XÉT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN SẢN PHỤ ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2014 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 – 2015 Hà Nội - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM VĂN HOÀN NHẬN XÉT CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ TRÊN SẢN PHỤ ĐẺ NON TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI NĂM 2014 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ Y KHOA KHÓA 2009 – 2015 NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: ThS. NGUYỄN CẢNH CHƯƠNG Hà Nội - 2015 LỜI CẢM ƠN Trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành khoá luận này, tôi đã nhận được rất nhiều sự hướng dẫn, giúp đỡ quý báu của các thầy cô, các cơ quan, bạn bè và gia đình. Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin được bày tỏ lòng cảm ơn chân thành tới: Ban Giám hiệu trường Đại học Y Hà Nội, phòng Quản lí đào tạo Đại Học, phòng Quản lí Nghiên cứu Khoa học. Ban giám đốc và Phòng kế hoạch tổng hợp Bệnh viện Phụ sản Hà Nội Bộ môn Sản khoa trường Đại học Y Hà Nội cùng các thầy cô trong bộ môn đã tạo mọi điều kiện, giúp đỡ tôi tận tình trong quá trình nghiên cứu và hoàn thành khoá luận. Đặc biệt, với tất cả sự kính trọng, tôi xin chân thành bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến ThS Nguyễn Cảnh Chương, người thầy đã tận tình giúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn và động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành khóa luận này. Các Giáo sư, Phó giáo sư, Tiến sỹ, Thạc sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cương và bảo vệ luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, tôi muốn gửi lời cảm ơn tới bố mẹ tôi – những người dù không bên cạnh nhưng luôn động viên tôi, những người bạn đã giúp đỡ, chia sẻ khó khăn với tôi trong suốt quá trình hoàn thành khoá luận này. Xin trân trọng cảm ơn! Hà Nội, ngày 10 tháng 6 năm 2015 Phạm Văn Hoàn LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu do tôi trực tiếp tiến hành dưới sự hướng dẫn của thầy hướng dẫn. Các số liệu kết quả nghiên cứu trình bày trong khóa luận là trung thực và chưa từng được công bố trong bất kỳ công trình khoa học, khóa luận hay tài liệu tham khảo nào. Hà Nội, ngày 10 tháng 06 năm 2015 Sinh viên Phạm Văn Hoàn MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .......................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN ................................................................................. 3 1.1. Đặc điểm của đẻ non............................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa đẻ non ............................................................................ 3 1.1.2. Tỷ lệ đẻ non ...................................................................................... 3 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non .......................................... 4 1.1.4. Sơ sinh non tháng ............................................................................. 6 1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non .................................... 7 1.2.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ .............................. 7 1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía thai nhi: ..................... 9 1.2.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía phần phụ của thai: ... 10 1.2.4. Chưa rõ nguyên nhân : ................................................................... 11 1.3. Chẩn đoán ............................................................................................. 11 1.3.1. Dọa đẻ non: .................................................................................... 11 1.3.2. Đẻ non: ........................................................................................... 11 1.3.3. Cận lâm sàng: ................................................................................. 11 1.3.4. Đánh giá tuổi thai: .......................................................................... 12 1.4. Thái độ xử trí ........................................................................................ 12 1.4.1. Ức chế chuyển dạ ........................................................................... 12 1.4.2. Xử trí khi ức chế chuyển dạ không thành công ............................. 14 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU................. 16 2.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................... 16 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn đối tượng của nhóm nghiên cứu ......................... 16 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ: ........................................................................ 16 2.2. Địa điểm nghiên cứu:............................................................................ 16 2.3. Thời gian nghiên cứu ............................................................................ 16 2.4. Phương pháp nghiên cứu ...................................................................... 16 2.5. Cỡ mẫu – kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu ............................................. 16 2.6. Nội dung nghiên cứu ............................................................................ 17 2.6.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ..................................................... 17 2.6.2. Một số yếu tố nguy cơ liên quan đến đẻ non: ................................ 18 2.7. Xử lý số liệu .......................................................................................... 19 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ......................................................... 20 3.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ........................................................... 20 3.2. Một số yếu tố liên quan về phía mẹ ...................................................... 21 3.2.1. Liên quan của tuổi mẹ với đẻ non .................................................. 21 3.2.2. Nghề nghiệp của mẹ liên quan với đẻ non ..................................... 21 3.2.3. Nơi ở của mẹ liên quan với đẻ non ................................................ 22 3.2.4. Liên quan số lần đẻ với đẻ non ...................................................... 23 3.2.5. Liên quan giữa đẻ non với một số yếu tố tiền sử sản khoa ............ 23 3.2.6. Một số bệnh lý của mẹ liên quan đến đẻ non ................................. 24 3.3. Liên quan giữa đẻ non với một số yếu tố về phía thai.......................... 25 3.3.1. Dị tật bẩm sinh với đẻ non ............................................................. 25 3.3.2. Đa thai liên quan đến đẻ non .......................................................... 25 3.4. Liên quan giữa đẻ non với một số yếu tố về phía phần phụ của thai ... 26 3.4.1. Tình trạng bất thường bánh rau liên quan đến đẻ non ................... 26 3.4.2. Tình trạng ối liên quan đến đẻ non................................................. 26 3.5. Tình trạng thai sơ sinh non tháng ......................................................... 27 3.5.1. Trọng lượng sơ sinh non tháng sau đẻ ........................................... 27 3.5.2. Trọng lượng trung bình của trẻ non tháng theo các nhóm tuổi thai ......28 3.5.3. Chỉ số Apgar của trẻ non tháng ...................................................... 29 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ................................................................................... 31 4.1. Tuổi thai khi đẻ non .............................................................................. 31 4.2. Một số yếu tố liên quan với đẻ non ...................................................... 32 4.2.1. Liên quan đẻ non với tuổi của mẹ .................................................. 32 4.2.2. Nghề nghiệp của mẹ liên quan đến đẻ non .................................... 32 4.2.3. Liên quan đẻ non với nơi ở của mẹ ................................................ 33 4.2.4. Liên quan số lần đẻ với đẻ non ...................................................... 33 4.2.5. L biên quan giữa đẻ non với một số yếu tố tiền sử sản khoa ......... 34 4.2.6. Một số bệnh lý của mẹ liên quan đến đẻ non ................................. 34 4.2.7. Liên quan đẻ non với dị tật bẩm sinh của thai ............................... 36 4.2.8. Đa thai liên quan đến đẻ non .......................................................... 36 4.2.9. Liên quan giữa đẻ non với một số yếu tố về phía phần phụ của thai ....37 4.3. Tình trạng trẻ sơ sinh non tháng .......................................................... 38 4.3.1. Trọng lượng sơ sinh non tháng sau đẻ ........................................... 38 4.3.2. Chỉ số Apgar sau đẻ ....................................................................... 39 KẾT LUẬN ............................................................................................................ 41 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: So sánh tuổi mẹ giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng ....................... 21 Bảng 3.2: So sánh nghề nghiệp của mẹ giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng . 21 Bảng 3.3: So sánh nơi ở của mẹ giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng ............. 22 Bảng 3.4: So sánh số lần đẻ giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng ..................... 23 Bảng 3.5: So sánh số lần đẻ non, sẩy thai giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng .................................................................................................................................. 23 Bảng 3.6 : So sánh tiền sử nạo hút thai giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng . 24 Bảng 3.7 : So sánh một số bệnh của mẹ giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng 24 Bảng 3.8: So sánh dị tật bẩm sinh giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng.......... 25 Bảng 3.9 : So sánh số thai giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng ........................ 25 Bảng 3.10: So sánh tình trạng rau thai giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng . 26 Bảng 3.11: So sánh tình trạng ối giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng ............ 26 Bảng 3.12: Trọng lượng trung bình của trẻ theo các nhóm tuổi thai ........... 28 Bảng 3.13: Chỉ số Apgar của sơ sinh non tháng sau sinh ............................... 29 Bảng 3.14: So sánh chỉ số Apgar phút thứ 5 sau đẻ giữa nhóm đẻ non và .. 29 đẻ đủ tháng ............................................................................................................. 29 Bảng 3.15: So sánh chỉ số Apgar trung bình giữa các nhóm tuổi thai ......... 30 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố đẻ non theo tuổi thai ....................................................... 20 Biểu đồ 3.2: So sánh nghề nghiệp của mẹ giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng. .................................................................................................................................. 22 Biểu đồ 3.3: So sánh trọng lượng sơ sinh sau đẻ giữa nhóm đẻ non và đẻ đủ tháng........................................................................................................................ 27 Biểu đồ 3.4: Cân nặng trung bình của sơ sinh theo các nhóm tuổi .............. 28 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Dọa đẻ non và đẻ non luôn là một vấn đề lớn của sản khoa và luôn dành được sự quan tâm đặc biệt ở nước ta cũng như trên thế giới bởi vì sơ sinh non tháng có nguy cơ bị bệnh tật và tử vong cao hơn nhiều so với sơ sinh đủ tháng [1]. Tỷ lệ đẻ non rất khác nhau ở các nước trên thế giới. Tại Việt nam, chưa có thống kê trên toàn quốc, nhưng theo những nghiên cứu đơn lẻ, tỷ lệ đẻ non khoảng 8-10% [2]. Tỷ lệ tử vong chu sinh và sơ sinh thô từ 30 đến 40% [1]. Hiện nay, với sự tiến bộ của y học chúng ta đã có thể nuôi sống những trẻ có trọng lượng và tuổi thai khá nhỏ, song để thực hiện được điều đó đã tốn rất nhiều công sức, nhân lực, tài chính, đồng thời tỉ lệ mắc bệnh của những trẻ đó khi lớn lên còn khá cao. Do vậy, hạn chế tỷ lệ đẻ non luôn là mục đích của y học nhằm cho ra đời những trẻ có thể chất khỏe mạnh và thông minh. Hiện nay đã có rất nhiều các công trình khoa học nghiên cứu về nguyên nhân, các yếu tố nguy cơ, các triệu chứng lâm sàng, cận lâm sàng và các phương pháp điều trị để hạn chế tỷ lệ đẻ non… Chính vì vậy trong những năm gần đây, tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong sơ sinh theo tuổi thai đã giảm tuy chưa nhiều. [3], [4]. Nhìn một cách tổng thể, để hạn chế tỷ lệ đẻ non, tỷ lệ bệnh tật và tỷ lệ tử vong sơ sinh, người ta đã thực hiện cả ba bước của một quá trình bao gồm: - Dự phòng đẻ non cho những đối tượng nguy cơ cao: những phụ nữ có tiền sử đẻ non, hở eo tử cung, cổ tử cung ngắn, u xơ tử cung, tử cung dị dạng, đa thai… - Điều trị cho những phụ nữ có dấu hiệu dọa đẻ non, các bệnh có nguy cơ đẻ non cao như tăng huyết áp, tiền sản giật, sản giật, rau tiền đạo, rau bong non,… - Chăm sóc và nuôi dưỡng sơ sinh non tháng. 2 Ngày nay, sự thay đổi về điều kiện kinh tế - văn hóa - xã hội, môi trường sống đã làm thay đổi mô hình dân số, mô hình bệnh tật và tử vong, trong đó đẻ non cũng không ngoại lệ. Do đó chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm mục tiêu: Mục tiêu nghiên cứu: 1. Nhận xét một số yếu tố nguy cơ trên sản phụ đẻ non tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội năm 2014. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN 1.1. Đặc điểm của đẻ non 1.1.1. Định nghĩa đẻ non Từ trước tới nay có nhiều tác giả định nghĩa về đẻ non khác nhau. Hầu hết các tác giả định nghĩa đẻ non bằng cách đánh giá tuổi thai dựa vào ngày đầu tiên của chu kỳ kinh cuối cùng, trọng lượng sơ sinh và/hoặc dựa vào đặc điểm của sơ sinh sau đẻ. Theo Nguyễn Việt Hùng: Đẻ non là hiện tượng gián đoạn thai nghén khi thai có thể sống được (nghĩa là tuổi thai trong vòng 28 – 37 tuần) [1]. Theo Tổ chức y tế thế giới 1976 (WHO 1976) và Liên đoàn sản phụ khoa quốc tế 1976 (FIGO 1976): đẻ non là trẻ đẻ ra có trọng lượng dưới 2500g và tuổi thai dưới 37 tuần [5]. Theo Tamara Callahan và Aaron B. Caughey: đẻ non là đẻ ở tuổi thai dưới 37 tuần tuổi [6]. Ngày nay, nhờ sự phát triển của y học hiện đại, khả năng chăm sóc và nuôi dưỡng những trẻ đẻ non tháng đã được cải thiện, khái niệm về đẻ non đã thay đổi. Theo tài liệu “Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa” do Bộ Y tế ban hành năm 2015: “đẻ non là cuộc chuyển dạ xảy ra từ tuần thứ 22 đến trước tuần 37 của thai kỳ tính theo kinh cuối cùng” [2]. 1.1.2. Tỷ lệ đẻ non Đẻ non là một vấn đề lớn trong sản khoa, không riêng gì Việt Nam mà ngay cả những nước phát triển đẻ non vẫn còn là một vấn đề phức tạp. Tỷ lệ đẻ non ở Pháp vào 1972 là 8,2% và 1981 còn 5,6% [7]. Tỷ lệ sinh non ở Hoa Kỳ đạt đỉnh điểm vào năm 2005 lên hơn 12% của 4 tất cả các ca sinh, cao hơn so với năm 2000 trong đó tỷ lệ này là 11,6%. Mặc dù từ năm 2006 tỷ lệ sinh non đã giảm dần, nhưng nó vẫn còn cao hơn so với năm 2000. Khoảng nửa triệu trẻ em được sinh non mỗi năm, trong đó chỉ có khoảng 80.000 trẻ là dưới 32 tuần [6]. Tại Việt Nam, chưa có thống kê trên toàn quốc, những theo những nghiên cứu đơn lẻ, tỷ lệ đẻ non khoảng 5-10% [1], [2]. Theo nghiên cứu gần đây tại Bệnh viện Phụ Sản Trung Ương của Nguyễn Tiến Lâm, tỷ lệ đẻ non so với tổng số đẻ năm 2008 là 10,9% [4]. 1.1.3. Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non Cơ chế bệnh sinh của chuyển dạ đẻ non rất phức tạp, cho tới nay chưa có một cơ chế nào giải thích một cách tường tận. Có nhiều giả thuyết được đưa ra, trong đó có một số giả thiết hay được nhắc đến là: - Thuyết cơ học: Sự căng giãn từ từ và quá mức của cơ tử cung và sự tăng đáp ứng với các kích thích sẽ phát sinh ra chuyển dạ đẻ. Trong lâm sàng chúng ta thấy các trường hợp đa ối, đặc biệt là đa ối cấp, đa thai và phá thai to bằng phương pháp đặt túi nước là các thí dụ minh họa cho sự căng giãn quá mức gây chuyển dạ đẻ [8]. - Thuyết estrogen và progesteron Estrogen là một hormon có tác dụng làm phát triển cơ tử cung, đồng thời nó cũng có tác dụng làm tăng đáp ứng của cơ tử cung với oxytocin. Progesteron có tác dụng làm giảm đáp ứng của oxytocin trên tử cung. Trong quá trình thai nghén, estrogen và progesteron tăng dần theo tuổi thai với một tỷ lệ nhất định. Progesteron giảm đột ngột trước khi chuyển dạ vài ngày làm thay đổi tỷ lệ giữa estrogen và progesteron và điều này được coi như là nguyên nhân làm cho thúc tính của tử cung tăng lên, cơ tử cung dễ đáp ứng với các kích thích gây co và phát sinh chuyển dạ [8]. 5 - Thuyết prostaglandin (PG). PG được tổng hợp ngay tại màng tế bào, đó là những acid béo không bão hòa và là dẫn xuất của acid protanoic [9]. Đẻ non xuất hiện khi nồng độ PG tăng cao. Có nhiều nguyên nhân làm cho PG tăng cao như hậu quả của các phản ứng viêm, do dùng thuốc [10]. Người ta có thể gây chuyển dạ bằng cách tiêm PG dù thai ở bất kỳ tuổi nào. Mặt khác sử dụng các thuốc đối kháng với PG có thể làm ngừng cuộc chuyển dạ trong điều trị dọa đẻ non [8]. - Thuyết thần kinh Tử cung là một cơ quan chịu sự chi phối của hệ thần kinh thực vật. Người ta cũng cho rằng tử cung còn có một hệ thần kinh tự động, cơ tử cung giống cơ tim và nó có thể tự hoạt động để điều khiển cơn co của nó. Chuyển dạ đẻ non có thể phát sinh từ các phản xạ thần kinh sau những kích thích trực tiếp hoặc gián tiếp, đặc biệt là stress về tâm lý [10]. - Thuyết nhiễm khuẩn Các sản phẩm của sự nhiễm khuẩn có thể kích thích tế bào sản xuất các prostaglandin từ các phospholipid A2 (các chất này có trong lyzosom, màng tế bào) và gây chuyển dạ. Các phản ứng viêm tại chỗ sẽ sinh ra các enzym như protease, mucinase, collagenase,… Các enzym này tác động lên các mô liên kết làm suy yếu chúng, từ đó gây rỉ ối, vỡ ối, xóa mở cổ tử cung và gây chuyển dạ [10]. - Vai trò oxytoxin Oxytocin là một hormon do vùng dưới đồi bài tiết, được các sợi thần kinh dẫn xuống tích lũy ở thùy sau tuyến yên và có tác dụng co cơ tử cung [11]. Người ta đã xác định được có sự tăng tiết oxytocin ở người mẹ trong chuyển dạ đẻ, các đỉnh liên tiếp nhau của oxytocin có tần số tăng lên trong quá trình chuyển dạ đẻ và đạt mức tối đa khi rặn đẻ [8]. 6 Mức oxytocin ở máu mẹ tăng ít ở giai đoạn một của chuyển dạ và nó tăng cao ở giai đoạn hai và sau khi sổ thai. Mặt khác, nó cũng không có mặt ở những chỗ nối của các tế bào cơ tử cung [10]. Vì vậy, một số tác giả cho rằng oxytocin không phải là chất đầu tiên để phát sinh chuyển dạ mà nó có vai trò quan trọng để cuộc chuyển dạ diễn ra bình thường sau khi đã xảy ra [8], [11]. Số lượng receptor tiếp nhận oxytocin trong cơ tử cung tăng dần theo tuổi thai làm cho cơ tử cung càng về cuối thai kỳ càng nhạy cảm với oxytocin [11]. 1.1.4. Sơ sinh non tháng - Nguy cơ tử vong của sơ sinh non tháng Một thế kỷ trước đây, ngay cả ở châu Âu, trẻ đẻ non không có cơ hội để sống. Từ năm 1900, Boudin ở Pháp là người đầu tiên chứng minh rằng trẻ đẻ non có thể cứu sống được với ba điều kiện là: giữ ấm, dinh dưỡng và vệ sinh sạch sẽ [12]. Tuy nhiên, với đặc điểm chưa có sự trưởng thành một cách hoàn chỉnh của các cơ quan, tổ chức trong cơ thể, sơ sinh non tháng có tỷ lệ tử vong và mắc bệnh cao hơn rất nhiều so với trẻ đẻ đủ tháng [2]. Tỷ lệ tử vong và tàn tật của trẻ đẻ non (do tổn thương thần kinh) tỷ lệ nghịch với tuổi thai [13]: Theo thống kê của Epipage (Pháp 1997), của Epicure (Anh 1996) tỷ lệ sống của trẻ đẻ non từ 30 tuần đến 33 tuần tuổi là 80%, đối với trẻ đẻ rất non từ 23 đến 25 tuần tuổi chỉ có 17% sống sót [13]. Trẻ đẻ non có nguy cơ cao bị di chứng thần kinh với tỷ lệ 1/3 trước tuần 32, từ 32 – 35 tuần tỉ lệ di chứng thần kinh là 1/5, giảm xuống 1/10 sau 35 tuần [2], [7]. - Những nguy cơ thường gặp của sơ sinh non tháng Hội chứng suy hô hấp: là hội chứng rất hay gặp ở trẻ đẻ non [13], do nhiều nguyên nhân gây nên và là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở trẻ sơ sinh [14]. Trẻ đẻ càng non càng nhiều nguy cơ suy hô hấp: 5% ở trẻ 35 – 36 tuần, 7 35% ở trẻ 31-32 tuần [15]. Các nguyên nhân gây suy hô hấp có thể riêng lẻ hay phối hợp [14], ở trẻ đẻ non thường do bệnh màng trong. Nguyên nhân do tình trạng thiếu hụt về mặt chức năng chất surfactant ở phổi, làm các phế nang bị xẹp, mất chức năng trao đổi không khí [12], [16]. Nhiễm khuẩn: hệ thống miễn dịch của sơ sinh non tháng kém nên trẻ rất dễ bị các bệnh nhiễm khuẩn như viêm phổi, nhiễm khuẩn huyết, viêm ruột hoại tử [16], [13]. Xuất huyết: sự thiếu hụt các yếu tố đông máu như yếu tố V, VII, prothrombin,… làm cho sơ sinh non tháng dễ bị xuất huyết, đặc biệt là xuất huyết não và phổi [13], [15]. Nguy cơ xuất huyết càng cao đối với những trẻ bị sang chấn khi sinh [10]. Vàng da: vàng da ở trẻ đẻ non thường đậm và kéo dài hơn trẻ đủ tháng do gan chưa trưởng thành, đặc biệt là thiếu glucoronyl transferase làm tăng bilirubin gián tiếp. Trẻ đẻ càng non càng dễ có nguy cơ vàng da nhân hơn trẻ đủ tháng [13]. Rối loạn chuyển hóa: thường gặp là hạ đường huyết, hạ calci máu. Nguyên nhân là do sơ sinh non tháng có ít hoặc không có glycogen dự trữ ở gan, lớp mỡ dưới da mỏng, hệ thống enzym chuyển hóa chưa hoàn chỉnh làm cho sơ sinh khó thích nghi với đời sống độc lập [16], [13]. 1.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ gây đẻ non Nguyên nhân gây đẻ non cho đến nay vẫn chưa được hiểu biết tường tận dù đã có rất nhiều nghiên cứu trong những năm vừa qua. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ thường đề cập đến bao gồm: 1.2.1. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía mẹ - Tuổi của mẹ: Tuổi của mẹ không phải là nguyên nhân gây đẻ non. Tuy nhiên ở nhiều nghiên cứu người ta thấy rằng đối với những bà mẹ quá trẻ hoặc lớn tuổi thì nguy cơ đẻ non tăng lên [3], [7], [14]. 8 Theo Nguyễn Văn Phong thì nguy cơ đẻ non ở những bà mẹ dưới 20 tuổi tăng gấp 2,62 lần so với bình thường [3]. - Các yếu tố kinh tế - xã hội: Những phụ nữ có điều kiện kinh tế thấp, không được chăm sóc trước sinh đầy đủ, lao động nặng nhọc trong lúc mang thai làm tăng nguy cơ đẻ non [3], [7], [12], [15]. Theo Nguyễn Văn Phong, tỷ lệ đẻ non ở những người làm ruộng chiếm tỷ lệ cao nhất, chiếm tới 43,7% và có nguy cơ đẻ non gấp 1,96 lần so với những ngành nghề khác [3]. Theo Nguyễn Tiến Lâm, thai phụ không khám thai trước khi sinh có nguy cơ đẻ non cao gấp 6,96 lần nhóm thai phụ có khám thai trước sinh [4]. Tình trạng thất nghiệp, nghề nghiệp không ổn định, những phụ nữ không có chồng hay không có sự quan tâm của gia đình thì nguy cơ đẻ non cũng tăng lên [10]. Tình trạng nghiện hút thuốc lá, rượu hay các chất cocain làm tăng nguy cơ đẻ non [7], [12], [15]. - Tiền sử sản khoa: Mẹ có tiền sử đẻ non, sẩy thai, sẹo mổ cũ ở tử cung làm tăng nguy cơ đẻ non ở những lần thai sau. Những phụ nữ có tiền sử sinh non thì nguy cơ tái phát 25 – 50%, nguy cơ này tăng cao nếu có nhiều lần sinh non trước đó [7]. Có nhiều nguyên nhân để lý giải điều này trong đó có những bất thường về giải phẫu và chức năng của hệ sinh dục như tử cung nhỏ, tử cung có u xơ, tử cung hai buồng, hở eo tử cung, rối loạn chức năng buồng trứng làm giảm tiết progesteron…. Theo Nguyễn Văn Phong, nếu thai phụ có tiền sử đẻ non 1 lần nguy cơ đẻ non tăng 4,19 lần, nếu tiền sử đẻ non ≥ 2 lần thì nguy cơ bị đẻ non tăng 6,6 lần so với nhóm không đẻ non [3]. Những phụ nữ đẻ nhiều lần cũng làm tăng nguy cơ đẻ non ở những lần 9 mang thai tiếp theo [12], [15]. - Nguyên nhân do bệnh lý của mẹ: Bệnh lý toàn thân Các bệnh lý nhiễm trùng toàn thân hay tại chỗ do vi khuẩn, virus, ký sinh trùng như: nhiễm khuẩn đường tiết niệu, viêm phổi, viêm gan, lao, sốt rét, sốt xuất huyết, viêm ruột thừa… làm tăng nguy cơ đẻ non [1], [7], [12]. Các bệnh lý nội khoa mạn tính hay bệnh lý mẹ do thai nghén gây ra như tăng huyết áp, tiền sản giật, bệnh lý tim mạch, thiếu máu, nhiễm độc … cũng gây nguy cơ đẻ non do những bất ổn của mẹ hoặc những bất ổn của thai do những bệnh lý này gây ra [1], [7], [12]. Các sang chấn trực tiếp vào tử cung hay gián tiếp như sau các phẫu thuật, đặc biệt là phẫu thuật vùng bụng, chiếu xạ, sốc điện… [1], [7]. Các sang chấn về tinh thần, stress cũng làm tăng nguy cơ đẻ non [12]. Các bệnh lý về hệ thống miễn dịch, đặc biệt như Hội chứng kháng thể kháng PhosphoLipid, bệnh Lupus ban đỏ hệ thống… [7]. Nguyên nhân tại chỗ [7] Tử cung dị dạng bẩm sinh: chiếm 5% trong đẻ non. Nếu có nguyên nhân này thì nguy cơ đẻ non là 40%. Các dị dạng thường gặp: tử cung hai sừng, một sừng, tử cung kém phát triển, vách ngăn tử cung. Bất thường mắc phải ở tử cung: dính buồng tử cung, u xơ tử cung, tử cung có sẹo. Hở eo tử cung: 100% đẻ non nếu không được điều trị. Các can thiệp phẫu thuật tại cổ tử cung như khoét chóp… viêm nhiễm âm đạo – cổ tử cung cũng là những nguyên nhân gây đẻ non. 1.2.2. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía thai nhi: - Đa thai: đa thai làm cho tử cung căng giãn quá mức dẫn đến chuyển dạ đẻ non [1], [7], [12], [15]. Trong nghiên cứu của Nguyễn Văn Phong tỷ lệ 10 đẻ non của những thai phụ đa thai là 24,25% cao gấp 3,84 lần so với tỷ lệ đẻ non ở những thai phụ có một thai là 6,32% [3]. - Có thai sau thụ tinh nhân tạo (IVF), có thai sau chuyển giao tử vào vòi tử cung. Người ta chưa giải thích được tại sao những trường hợp thoai IVF hay chuyển giao tử vào vòi tử cung lại có tỷ lệ đẻ non cao hơn. Theo Creasy, tỷ lệ đẻ non của thai IVF là 27,8% trong đó IVF đa thai có tỷ lệ đẻ non là 61,1%, thai chuyển giao tử vào vòi tử cung có tỷ lệ đẻ non là 27,5% trong đó đa thai có tỷ lệ đẻ non là 64,7% và cao hơn nhiều so với thai nghén bình thường hay thai nghén do các biện pháp hỗ trợ sinh sản khác [10]. - Thai dị dạng như: thai vô sọ, não úng thủy, bụng cóc, tam bội thể 18, hội chứng Potter… thường kèm theo đa ối gây đẻ non [1], [7]. 1.2.3. Nguyên nhân và các yếu tố nguy cơ về phía phần phụ của thai: - Ối vỡ non, rỉ ối: là nguyên nhân hay đề cập đến gần đây. Ối vỡ non, rỉ ối gây thay đổi thể tích tử cung làm cho tử cung dễ bị kích thích. Ngoài ra những trường hợp ối vỡ non, rỉ ối còn có nguy cơ viêm nhiễm tại chỗ, làm tăng tiết PG và phát sinh chuyển dạ đẻ non. Ối vỡ non chiếm 30% các cuộc chuyển dạ đẻ non [7]. Theo nghiên cứu của Nguyễn Tiến Lâm, nhóm thai phụ bị rỉ ối có nguy cơ đẻ non cao gấp 10,2 lần so với các thai phụ không bị bệnh [4]. - Đa ối: đa ối làm cho tử cung giãn quá mức dễ phát sinh chuyển dạ đẻ non, đặc biệt là đa ối cấp [1], [7], [15]. - Rau tiền đạo: 10% trong các trường hợp đẻ non vì gây chảy máu trước đẻ hay ối vỡ [7], 52% trường hợp các thai phụ bị rau tiền đạo có con non tháng, nhẹ cân [24]. - Rau bong non là nguyên nhân gây đẻ non [1], [7]. Theo Nguyễn Văn Phong, rau tiền đạo có nguy đẻ non tăng 5,03 lần, rau bong non tăng 8 lần. 11 1.2.4. Chưa rõ nguyên nhân : Trên 50% các cuộc chuyển dạ đẻ non không tìm thấy nguyên nhân [1], [7] mặc dù đã có rất nhiều nghiên cứu tìm hiểu về nguyên nhân đẻ non đã được tiến hành. Đây chính là lý do mà phòng chống đẻ non hiện nay vẫn còn là một vấn đề hết sức nan giải. 1.3. Chẩn đoán Theo Hướng dẫn chẩn đoán và điều trị các bệnh sản phụ khoa 2015 của Bộ Y tế [2]: 1.3.1. Dọa đẻ non: - Triệu chứng cơ năng: Đau bụng từng cơn, không đều đặn, tức nặng bụng dưới, đau lưng. Ra dịch âm đạo dịch nhầy, lẫn máu. - Triệu chứng thực thể: Cơn co tử cung thưa nhẹ (2 cơn trong 10 phút, thời gian dưới 30 giây). Cổ tử cung đóng, hoặc xóa mở dưới 2cm. 1.3.2. Đẻ non: - Triệu chứng cơ năng: đau bụng cơn, đều đặn, các cơn đau tăng dần. Ra dịch âm đạo, dịch nhầy, máu, nước ối. - Triệu chứng thực thể: cơn co tử cung (tần số 2 – 3, tăng dần). Cổ tử cung xóa trên 80%, mở trên 2cm. Thành lập đầu ối hoặc vỡ ối. 1.3.3. Cận lâm sàng: - Test fibronectin: test dương tính khi nồng độ fibronectin > 50ng/ml, khả năng xảy ra đẻ non trong vòng 7 ngày ở những thai phụ này sẽ cao hơn 27 lần so với những người có test âm tính. - Đo chiều dài cổ tử cung bằng siêu âm đường bụng, đường âm đạo hoặc tầng sinh môn. Nếu dưới 25 mm thì nguy cơ đẻ non cao [7]. Tại tuổi thai tuần thứ 28 – 30, khi độ dài cổ tử cung dưới 32 milimet là chỉ số cảnh báo sẽ