Tài liệu Nhận xét các biến chứng thường gặp ở các sản phụ có sẹo mổ lấy thai cũ tại bv phụ sản hn, quý 1 năm 2015

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KIỀU TIẾN QUYẾT NHẬN XÉT CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP Ở CÁC SẢN PHỤ CÓ SẸO MỔ LẤY THAI CŨ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI, QUÝ 1 NĂM 2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2009 - 2015 HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI KIỀU TIẾN QUYẾT NHẬN XÉT CÁC BIẾN CHỨNG THƯỜNG GẶP Ở CÁC SẢN PHỤ CÓ SẸO MỔ LẤY THAI CŨ TẠI BỆNH VIỆN PHỤ SẢN HÀ NỘI, QUÝ 1 NĂM 2015 KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ ĐA KHOA KHÓA 2009 - 2015 Người hướng dẫn khoa học: ThS. NGUYỄN CẢNH CHƯƠNG HÀ NỘI - 2015 i LỜI CẢM ƠN Trong quá trình học tập và hoàn thành khoá luận tốt nghiệp, tôi đã nhận được sự động viên giúp đỡ quý báu của nhiều cá nhân tổ chức Trước hết, tôi xin chân thành cảm ơn Ban giám hiệu; các thầy, cô giáo Trường Đại học Y Hà Nội đã tận tình giảng dạy, truyền đạt kiến thức chuyên môn, hết lòng giúp đỡ trong sáu năm học tập tại trường. Tôi xin cảm ơn tất cả các thầy, cô trong Bộ Môn Sản, Trường Đại học Y Hà Nội đã cho tôi cơ hội được thực hiện luận văn tại bộ môn. Các thầy, cô đã nhiệt tình giảng dạy truyền đạt cho chúng tôi những kiến thức, kinh nghiệm quý báu, giúp tôi hiểu rõ về các bước nghiên cứu khoa học. Tôi cũng xin gửi lời cám ơn tới Ban giám đốc, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bệnh viện Phụ sản Hà Nội đã tạo điều kiện và tận tình giúp đỡ tôi trong quá trình thu thập số liệu để thực hiện khóa luận này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc nhất tới Ths.Nguyễn Cảnh Chương - giáo viên hướng dẫn, đã tận tình dìu dắt, động viên, giúp đỡ trong suốt quá trình nghiên cứu, để tôi có thể hoàn thành khóa luận tốt nghiệp như ngày hôm nay. Cuối cùng tôi xin gửi lời cám ơn đến gia đình, người thân, bạn bè đã luôn giúp đỡ, động viên, khích lệ tôi trong quá trình hoàn thành khóa luận. Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2015 KIỀU TIẾN QUYẾT ii LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan các số liệu, kết quả nêu trong khóa luận được tính toán trung thực, chính xác và chưa được công bố trong công trình tài liệu nào. Nếu có gì sai sót tôi xin chịu hoàn toàn trách nhiệm. Hà Nội, ngày 12 tháng 06 năm 2015 Sinh viên KIỀU TIẾN QUYẾT iii MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................................. 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU....................................................................... 3 1.1. Sơ lược về lịch sử MLT. ...................................................................................... 3 1.2. Giải phẫu tử cung ................................................................................................ 4 1.3. Các phương pháp MLT. ..................................................................................... 8 1.4. Các biến chứng của SMLT ............................................................................... 10 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 16 1.1. Đối tượng nghiên cứu ........................................................................................ 16 1.1.1. Tiêu chuẩn chọn lựa đối tượng nghiên cứu .................................................. 16 1.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ........................................................................................ 16 1.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................................. 16 1.2.1. Thiết kế nghiên cứu ...................................................................................... 16 1.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu trong nghiên cứu ........................................................ 16 1.2.3. Kỹ thuật thu thập thông tin ........................................................................... 16 1.2.4. Biện pháp nhằm hạn chế sai số trong nghiên cứu. ....................................... 18 1.2.5. Phân tích số liệu ............................................................................................ 18 1.2.6. Đạo đức nghiên cứu ...................................................................................... 18 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................................... 19 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu ................................................................ 19 3.1.1. Phân bố nhóm tuổi của các sản phụ .............................................................. 19 3.1.2. Nơi sinh sống của các sản phụ ...................................................................... 19 3.1.3. Số lần mang thai trước của các sản phụ ........................................................ 20 3.1.4. PTLT ở sản phụ có sẹo mổ cũ ....................................................................... 20 3.1.5. Phân bố theo tuổi thai .................................................................................... 21 iv 3.1.6. Ngôi thai khi vào viện ................................................................................... 21 3.1.1. Lý do vào viện .............................................................................................. 22 3.1.7. Chỉ số Apgar sơ sinh phút 1, phút thứ 5 và trong thời gian nằm viện. ......... 22 3.1.8. Chỉ số cân nặng sơ sinh ................................................................................. 23 3.2. Mô tả các biến chứng thường gặp ở sản phụ có SMLT cũ ............................ 23 3.2.1. Vị trí bám bánh rau ....................................................................................... 23 3.2.2. Tình trạng vết mổ cũ khi vào viện ................................................................ 23 3.2.3. Cơn co tử cung của sản phụ trong chuyển dạ ............................................... 24 3.2.4. Tình trạng bàng quang .................................................................................. 24 3.2.5. Tình trạng ổ bụng trong mổ .......................................................................... 25 3.2.6. Tình trạng đoạn dưới của tử cung trong mổ ................................................. 25 3.2.7. Tai biến trong mổ.......................................................................................... 26 3.2.8. Cách thức mổ ................................................................................................ 26 3.2.9. Tình trạng vết mổ thành bụng....................................................................... 27 3.3. Đánh giá mối liên quan giữa biến chứng và SMLT cũ .................................. 27 3.3.1. Mối liên quan giữa số lần MLT và vị trí bám của bánh rau ......................... 27 3.3.2. Mối liên quan giữa vị trí bám bánh rau và khoảng cách giữa 2 lần MLT .... 28 3.3.3. Mối liên quan giữa tình trạng cơn co tử cung và số lần MLT ...................... 28 3.3.4. Mối liên quan giữa tình trạng cơn co tử cung và thời gian mổ gần nhất...... 29 3.3.5. Mối liên quan giữa tình trạng đau vết mổ và tình trạng đoạn dưới của tử cung……………………………………………………………………………….29 3.3.6. Mối liên quan giữa tình trạng đoạn dưới tử cung và trọng lượng thai ......... 30 3.3.7. Mối liên quan giữa tình trạng đoạn dưới tử cung và số lần mổ ......................... 30 3.3.8. Mối liên quan giữa đoạn dưới giãn mỏng và khoảng cách giữa 2 MLT ...... 31 3.3.9. Mối liên quan vị trí bàng quang và số lần MLT ........................................... 31 3.3.10. Mối liên quan giữa bàng quang treo cao và thời gian mổ gần nhất. ........... 32 3.3.11. Mối liên quan giữa tình trạng ổ bụng và số lần MLT ................................. 32 v 3.3.12. Mối liên quan giữa tình trạng ổ bụng và khoảng cách giữa 2 MLT ........... 33 3.3.13. Mối liên quan giữa bất thường ngôi thai với số lần mổ .............................. 33 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ........................................................................................... 34 4.1. Phân tích tình hình MLT .................................................................................. 34 4.1.1. Tình MLT tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội ..................................................... 34 4.1.2. Tỉ lệ MLT ở sản phụ có MLT cũ .................................................................. 35 4.2. Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu .................................................... 36 4.2.1. Phân bố nhóm tuổi ở sản phụ có MLT cũ .................................................... 36 4.2.2. Số lần MLT ................................................................................................... 36 4.2.3. Khoảng cách giữa 2 lần mang thai ............................................................... 37 4.2.4. Tuổi thai khi vào viện ................................................................................... 38 4.2.5. Trọng lượng thai ........................................................................................... 38 4.2.6. Tình trạng thai nhi ngay sau khi sinh ........................................................... 38 4.3. Các biến chứng thường gặp của sản phụ có SMLT cũ ...................................... 39 4.3.1. Biến chứng RTĐ ........................................................................................... 39 4.3.2. Đau vết mổ .................................................................................................... 41 4.3.3. Cơn co tử cung cường tính ........................................................................... 41 4.3.4. Tình trạng dính ổ bụng ................................................................................. 42 4.3.5. Tình trạng bàng quang treo cao .................................................................... 42 4.3.6. Tình trạng đoạn dưới giãn mỏng .................................................................. 43 4.3.7. Tình trạng vết mổ hiện tại sau khi MLT ....................................................... 44 4.3.8. Chửa SMLT .................................................................................................. 45 KẾT LUẬN ................................................................................................................... 47 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BVBMTSS Bảo vệ bà mẹ trẻ sơ sinh MLT Mổ lấy thai PTLT Phẫu thuật lấy thai RTĐ Rau tiền đạo SMLT Sẹo mổ lất thai SP Sản phụ BVPSHN Bệnh viện Phụ sản Hà Nội BVPSTƯ Bệnh viện Phụ sản Trung ương vii DANH MỤC BẢNG Bảng 1: Nơi sinh sống của các sản phụ.......................................................................... 19 Bảng 2: Tỉ lệ PTLT ở sản phụ có sẹo mổ cũ .................................................................. 20 Bảng 3: Ngôi thai khi vào viện ...................................................................................... 21 Bảng 4: Chỉ số Apgar sơ sinh phút 1, phút thứ 5 và trong thời gian nằm viện.............. 22 Bảng 5: Chỉ số cân nặng sơ sinh .................................................................................... 23 Bảng 6: Vị trí bám bánh rau ........................................................................................... 23 Bảng 7: Tình trạng vết mổ cũ khi vào viện .................................................................... 23 Bảng 8: Cơn co tử cung của sản phụ trong chuyển dạ ................................................... 24 Bảng 9: Tình trạng bàng quang ...................................................................................... 24 Bảng 10: Tình trạng đoạn dưới của tử cung trong mổ ................................................... 25 Bảng 11: Tai biến trong mổ ........................................................................................... 26 Bảng 12: Cách thức mổ .................................................................................................. 26 Bảng 13: Tình trạng vết mổ .......................................................................................... 27 Bảng 14: Mối liên quan giữa số lần MLT và vị trí bám của bánh rau .......................... 27 Bảng 15: Mối liên quan giữa vị trí bám bánh rau và khoảng cách giữa 2 lần MLT ...... 28 Bảng 16: Mối liên quan giữa tình trạng cơn co tử cung và số lần MLT ........................ 28 Bảng 17: Mối liên quan giữa tình trạng cơn co tử cung và thời gian mổ gần nhất ....... 29 Bảng 18: Mối liên quan tình trạng vết mổ cũ và tình trạng đoạn dưới của tử cung ...... 29 Bảng 19: Mối liên quan giữa tình trạng đoạn dưới tử cung và trọng lượng thai ........... 30 Bảng 20: Mối liên quan giữa tình trạng đoạn dưới tử cung và số lần mổ.................... 30 Bảng 21 : Mối liên quan giữa tình trạng đoạn dưới tử cung và khoảng cách ................ 31 Bảng 22: Mối liên quan vị trí bàng quang và số lần MLT ............................................. 31 Bảng 23: Mối liên quan giữa tình trạng bàng quang và khoảng cách giữa 2 lần MLT. 32 Bảng 24: Mối liên quan giữa tình trạng ổ bụng và số lần MLT .................................... 32 viii Bảng 25: Mối liên quan giữa tình trạng ổ bụng và khoảng cách 2 lần MLT ................. 33 Bảng 26: Mối liên quan giữa bất thường ngôi thai với số lần mổ ................................. 33 Bảng 27: Tình hình MLT tại qua các nghiên cứu trước................................................. 34 Bảng 28: Tỉ lệ MLT/sản phụ có MLT cũ qua các nghiên cứu ....................................... 35 Bảng 29: Tình hình chửa SMLT qua các năm. .............................................................. 45 ix DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 1: Phân bố nhóm tuổi của các sản phụ ............................................................. 19 Biểu đồ 2: Số lần mang thai trước của các sản phụ ....................................................... 20 Biểu đồ 3: Phân bố theo tuổi thai ................................................................................... 21 Biểu đồ 4: Lý do vào viện .............................................................................................. 22 Biểu đồ 5: Tình trạng ổ bụng trong mổ .......................................................................... 25 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Mổ lấy thai (MLT) là 1 phẫu thuật trong sản khoa để lấy thai, phần phụ của thai qua vết rạch thành bụng và cơ tử cung của người mẹ. Phẫu thuật lấy thai (PTLT) ngày càng phổ biến ở các cơ sở sản khoa, nhờ sự phát triển của y học và ứng dụng các công nghệ mới trong y học mà tỉ lệ tai biến, biến chứng hạn chế tới mức tối đa. Ngày nay, đời sống ngày càng được nâng cao, trình độ dân trí của người dân ngày càng tăng, việc sinh đẻ ngày càng được chú trọng, họ muốn “Mẹ tròn con vuông”. Do vậy mà các gia đình tỏ ra lo lắng và chủ động xin MLT đó là gánh nặng tâm lý đối với bác sĩ. Vì vậy mà làm cho người thầy thuốc dễ dàng hơn trong việc đưa ra quyết định MLT trước các ca đẻ khó dẫn đến tỉ lệ MLT ngày càng tăng và tỉ lệ sản phụ có sẹo MLT (SMLT) cũ cũng tăng lên. Dường như lời tiên tri của Caragin “một lần MLT cả đời MLT” đang trở thành hiện thực vì tỉ lệ MLT ở các sản phụ có sẹo mổ cũ tăng lên theo hàng năm. Vào thập niên 60 – 70 của thế kỷ 20, theo nhiều tác giả tỉ lệ MLT chung của nước ta khoảng 10 – 14% trong đó tỉ lệ sản phụ có sẹo mổ cũ phải MLT là 54 – 60%. Kết quả một số nghiên cứu cho thấy, tỉ lệ sản phụ có sẹo mổ cũ phải MLT có xu hướng tăng dần theo thời gian, năm 1999 là 93.53% [1] năm 2002 là 94.50% [2], năm 2007 là 97.00% [3]. Đối với thai nghén, sẹo mổ đẻ cũ là một trong những nguy cơ sản khoa. Trong khi đó, vấn đề chỉ định MLT ở các sản phụ có sẹo mổ cũ vẫn còn chưa được thống nhất và đang được các nhà khoa học quan tâm. Đồng thời việc tiên lượng cuộc đẻ ở các thai phụ có sẹo mổ đẻ cũ khó khăn và phức tạp gây nhiều tai biến trong quá trình mang thai, chuyển dạ đẻ như: nứt sẹo mổ cũ, vỡ tử cung khi chuyển dạ…và những tai biến khác do phẫu thuật. Vì vậy với bác sĩ sản khoa thì đây là 1 thách thức. Vấn đề đặt ra là làm sao để có được 1 tiên lượng sát với tình trạng của sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ để từ đó đưa ra các chỉ định đúng và chỉ định MLT nhằm đảm bảo mục tiêu cao nhất là an toàn cho cả sản phụ và thai nhi. 2 Bệnh viện Phụ sản Hà Nội là một trong những bệnh viện đầu ngành sản khoa của thành phố Hà Nội. Trong những năm gần đây, chưa có đề tài nghiên cứu nào đề cập đến biến chứng, sự thay đổi tỉ lệ của các biến chứng ở các sản phụ có sẹo mổ đẻ cũ ở bệnh viện Phụ sản Hà Nội. Để có cơ sở cho những can thiệp, làm nền tảng cho các nghiên cứu tiếp theo và trả lời cho câu hỏi: các biến chứng thường gặp ở sản phụ có SMLT cũ tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội là bao nhiêu? Những yếu tố nào liên quan đến các biến chứng thường gặp trong nhóm đối tượng sản phụ có SMLT cũ? tôi tiến hành nghiên cứu hồi cứu các trường hợp sản phụ có sẹo mổ cũ vào viện đẻ/mổ tại Bệnh viện Phụ sản Hà Nội trong quý I năm 2015. Với những mục tiêu sau: 1. Mô tả các biến chứng thường gặp ở sản phụ có SMLT cũ tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, quý 1 năm 2015. 2. Nhận xét các yếu tố liên quan với các biến chứng thường gặp trên sản phụ có cũ tại bệnh viện Phụ sản Hà Nội, quý 1 năm 2015. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Sơ lược về lịch sử MLT. MLT đã có từ rất lâu đời với nhiều cách thức và hoàn cảnh khác nhau. Theo sách lịch sử Ai Cập thì việc MLT đã có từ 3000 năm trước công nguyên, ở thời kỳ đó việc MLT tiến hành trên các bà mẹ mới chết để cứu con. Năm 730 trước công nguyên hoàng đế La Mã Popilus đã ra lệnh cấm chôn các sản phụ chết mà chưa được MLT Năm 1500 việc MLT thực hiện đầu tiên trên thai phụ sống được thực hiện bởi Jacob Nufer. Ông đã rạch bụng vợ mình lấy con ra khi mà 12 bà đỡ đã bó tay. Năm 1794 có 1 trường hợp MLT thành công cứu được cả mẹ và con tại Mỹ. Năm 1882 Max Sanger đã đưa ra cách thức phẫu thuật rạch dọc thân tử cung để lấy thai, khâu hồi phục tử cung ngay, gọi là phương pháp cổ điển nhưng tỉ lệ tử vong ng mẹ cao do viêm phúc mạc. Năm 1805 Osiander đưa ra phương pháp phẫu thuật rạch đoạn dưới tử cung để lấy thai nhưng không được chú ý tới. Năm 1919 Beek, Kerr, Delee chủ động rạch ngang đoạn dưới và kết hợp với phủ phúc mạc đoạn dưới sau khi khâu vết cắt. Kỹ thuật này phổ biến rộng rãi và được ứng dụng đến nửa đầu thế kỷ XX, nhưng ở thời kỳ này MLT chủ độngvẫn còn nhiều hạn chế do nhiễm khuẩn và gây mê hồi sức kém. Sau khi kháng sinh được tìm ra 1940, năm 1950 gây mê hồi sức đã có những bước tiến trong việc áp dụng những phương tiện gây mê hiện đại, thuốc mê, thuốc tê mới làm cho việc phẫu thuật MLT được thực hiện an toàn và đảm bảo cho cả mẹ và con. Ở Việt Nam giáo sư Đinh Văn Thắng đã thực hiện mổ đoạn dưới tử cung lấy thai tại Bệnh Viện Bạch Mai và sau này kỹ thuật này đã được áp dụng rộng rãi. Ngày nay kỹ thuật này vẫn được áp dụng rộng dãi trên toàn quốc. 4 1.2. Giải phẫu tử cung 1.2.1. Giải phẫu tử cung khi chưa có thai Tử cung là 1 khối cơ rỗng nằm ở chậu hông bé, giữa hố chậu. Tử cung nằm sau bàng quang và trước trực tràng, nó thông với vòi tử cung ở trên và liên tiếp với âm đạo ở dưới. - Hình thể ngoài: Tử cung có hình quả lê dài 6-7 (cm), rộng 4 (cm) ở phụ nữ chưa đẻ và dài khoảng 7-8 (cm), dài 5 (cm) ở những phụ nữ đã đẻ. - Hình thể trong: Tử cung được chia ra làm 3 phần: thân tử cung, eo tử cung và cổ tử cung. Thân tử cung có hình thang vuông ở trên, có sừng 2 bên, sừng tử cung là chỗ đổ vào của vòi tử cung và là nơi bán của dây chằng tròn, dây chằng tử cung – buồng trứng. 1.2.1.1.  Thân tử cung Hình thể ngoài: Thân tử cung: dài 4(cm) rộng 4,5 (cm) lúc chưa đẻ. Đoạn ¾ trên phình to ra tương ứng với đáy tử cung.  Hướng của tử cung: đa số trường hợp tử cung ngả trước. Thân tử cung hợp với đáy tử cung 1 góc 120 độ và thân tử cung hợp với cổ tử cung 1 góc 90 độ. Ngoài ra tử cung còn thay đổi về hướng tuỳ từng người, tư thế bàng quang, trực tràng.  Hình thể trong thân tử cung Buồng tử cung có hình tam giác và có niêm mạc che phủ, lớp niêm mạc này thay đổi theo chu kỳ kinh nguyệt.  Thành tử cung cấu tạo gồm 3 lớp mô, lần lượt là:  Lớp phúc mạc: gồm thanh mạc và lớp dưới thanh mạc, mặt trước phúc mạc chỉ phủ tới eo tử cung, phía sau phúc mạc chỉ phủ tới phần trên âm đạo.  Lớp cơ gồm 3 tầng: lớp cơ dọc ở ngoài cùng, giữa là các lớp cơ đan, và trong cùng là lớp cơ vòng. Lớp cơ đan có vai trò rất quan trọng trong việc cầm máu trong đẻ. 5  Lớp niêm mạc: dày mỏng tuỳ theo giai đoạn của chu kỳ kinh nguyệt. Niêm mạc có nhiều tuyến tiết nhầy, hàng tháng dưới sự ảnh hưởng của nội tiết tố niêm mạc bong ra làm chảy máu tạo nên kinh nguyệt. 1.2.1.2. Eo tử cung. Dài khoảng 0,5 (cm). Là chỗ nối giữa thân và cổ tử cung. Nó cũng tham gia vào hình thành ống đẻ. 1.2.1.3. Cổ tử cung. Là đoạn ¼ dưới đi từ eo tử cung tới lỗ ngoài cổ tử cung. Cổ tử cung có hình trụ dài 2,5 cm, rộng 2,5 cm, có 2 lỗ: lỗ trong và lỗ ngoài. Âm đạo bám vào cổ tử cung chết từ sau ra trước chia cổ tử cung thành hai phần: phần trên âm đạo và phần âm đạo Đặc điểm cấu trúc mô học: chủ yếu là mô liên kết. Mô liên kết có thành phần là những sợi collagen (được tạo từ peptidoglycan) và các sợi cơ chun, các sợi này với khả năng đàn hồi có thể kéo căng ra rồi nhanh chóng co lại trở về hình dạng và kích thước ban đầu. Các đặc tính này giúp cổ tử cung có thể xoá mở trong chuyển dạ và sau đó đóng lại ở thời kỳ hậu sản. Những thay đổi giải phẫu của tử cung khi có thai: bình thường cổ tử cung rất chắc, khi có thai dưới tác dụng của các hormon cổ tử cung mền ra do tổ chức liên kết tăng sinh và giữ nước, mềm từ ngoại vi tới trung tâm. Hiện tượng xoá mở cổ tử cung chính là sự thay đổi đặc trưng của cổ tử cung trong chuyển dạ. 1.2.1.4. Động mạch tử cung. Động mạch tử cung là 1 nhánh của đông mạch chậu trong, dài 13 - 15 (cm), lúc đầu mạch này chạy ở thành bên chậu hông, rồi quay ngang tới eo tử cung, sau cùng chạy dọc bờ ngoài tử cung để chạy ngang dưới vòi tử cung nối tiếp với động mạch buồng trứng. 1.2.1.5. Vòi tử cung Vòi tử cung là 1 ống rỗng. Tử cung có 2 vòi, xuất phát từ sừng tử cung kéo dài tới sát thành chậu hông, nơi tận cùng mở ra thống với ổ bụng và nằm sát bề mặt 6 của buồng trứng. Dây chằng rộng (là 1 phần của phúc mạc) giống như 1 cái bạt phủ lên bề mặt của vòi tử cung. Vòi tử cung có nhiệm vụ đưa noãn và trứng đã được thụ tinh vào buồng tử cung. Vòi tử cung dài khoảng 10 – 12 (cm), có 2 đầu: đầu trong thông với ổ phúc mạc bởi loa, đầu ngoài thông với buồng tử cung qua đoạn kẽ. Vòi tử cung được chia làm 4 đoạn: - Đoạn kẽ: nằm trong thành tử cung, chạy chếch lên trên và ra ngoài. Đoạn này dài khoảng 1 cm, đường kính rất hẹp (dưới 1 mm). - Đoạn eo: là đoạn tiếp theo của đoạn kẽ, chạy ra ngoài và dài khoảng 2 – 4 (cm), khẩu kính khoảng 1mm. Dây là đoạn cao nhất của tử cung. - Đoạn bóng: nối tiếp với eo, dài khoảng 5-7 (cm) chạy dọc bờ trước của buồng trứng, lòng ống không đều do có các nếp gấp cao của lớp dưới niêm mạc. Đây là nơi gặp nhau của noãn và tinh trùng - Đoạn loa: là đoạn tận cùng của vòi tử cung dài khoảng 2 (cm), toả ra hình phễu. Đoạn này có từ 10 – 12 tua, mỗi tua dài khoảng 1 – 1,5 cm, dài nhất là tua Richard dính vào dây chằng vòi – buồng trứng. Các tua này có nhiệm vụ hứng noãn khi noãn được phóng ra khỏi buồng trứng để đưa vào vòi tử cung. - Động mạch nuôi dưỡng cho vòi tử cung xuất phát từ động mạch buồng trứng và động mạch tử cung, 2 động mạch này nối tiếp với nhau trong mạc treo vòi, cung cấp máu cho toàn bộ vòi tử cung. - Ngoài ra, tĩnh mạch đi kèm động mạch của buồng trứng. Bạch mạch chảy vào hệ bạch mạch của buồng trứng. Thần kinh chi phối tách ra từ đám rối buồng trứng, nằm ngay xung quanh các động mạch buồng trứng. 1.2.2. Thay đổi của tử cung khi có thai. Thân tử cung thay đổi về kích thước, tính chất và vị trí. Khi chưa có thai tử cung nặng khoảng 50 – 60 gram, chiều dài buồng tử cung đo được là từ 6 – 8 (cm). Vào cuối thời kỳ thai nghén tử cung nặng khoảng 1000 (gr) cao tới 32 (cm). Mật độ tử cung mềm do các tổ chúc xung huyết nhiều. Khả năng co bóp và co rút cũng tăng lên rất lớn do sự tăng sinh và tăng tính kích thích các sợi cơ tử cung. 7 Phúc mạc ở thân tử cung phì đại theo các lớp cơ tử cung. Phần trên của tử cung, phúc mạc dính vào lớp cơ nhưng đoạn eo tử cung phúc mạc có thể bóc ra dễ ràng khỏi lớp cơ do tổ chức liên kết ở vùng này dày. Ranh giới giữa 2 vùng là đường bám chặt phúc mạc, đó là ranh giới phân biệt đoạn dưới tử cung với thân tử cung. Lợi dụng tính chất bóc tách được của phúc mạc khỏi lớp cơ tử cung ở đoạn dưới tử cung người ta đã tiến hành PTLT qua đoạn dưới tử cung, che phủ phúc mạc sau khi đã khâu kín mép rạch ở cơ tử cung. Ở eo tử cung: trước khi có thai, eo tử cung là 1 vòng tròn, dài khoảng 0,5-1 (cm). Khi có thai, eo tử cung giãn rộng dần, dài ra và mỏng, trở thành đoạn dưới tử cung. Cho tới khi chuyển dạ đoạn dưới tử cung dài khoảng 10 (cm). Như thế đoạn dưới tử cung hình thành dần trong suốt thời kỳ thai nghén nhưng chỉ hoàn tất khi chuyển dạ dưới tác dụng của cơn co tử cung. Sự thành lập đoạn dưới có sự khác biệt giữa người con so và con dạ, với người con so đoạn dưới được thành lập từ tháng thứ 9, người con dạ đoạn dưới thành lập vào giai đoạn đầu của cuộc chuyển dạ đẻ. Về cấu trúc, đoạn dưới cấu tạo từ 2 lớp cơ: lớp ngoài và lớp trong không có lớp cơ đan ở giữa. Chính vì vậy, đoạn dưới tử cung dễ vỡ nhất trong cuộc đẻ và dễ chảy máu khi có rau tiền đạo (RTĐ). 1.2.3. Thay đổi của tử cung khi MLT. Thay đổi về giải phẫu học: - Không có sự thay đổi căn bản trừ 1 vài trường hợp - Hình dạng buồng tử cung và cổ tử cung bị sẹo eo co kéo. - Tử cung bị dính làm thay đồi tư thế của tử cung. Tử cung không còn hơi đổi ra trước mà có thể gập ra trước, không thay đổi dễ dàng trong một tiểu khung rỗng. - Mật độ vùng sẹo kém mềm mại vì nhiều tổ chức liên kết xơ hơn sợi cơ và sợi chun giãn. Có thể sẹo tạo thành một vùng lõm, có 1 số trường hợp sẹo lồi vào buồng tử cung. 8 - Liên quan giải phẫu do dính có thể làm tổn thương bàng quang, niệu quản khi mổ lại. - Ngoài ra còn có các giả thuyết cho rằng sau khi MLT tử cung sẽ tạo ra các khe hở vi thể tạo điều kiện cho phôi thai bám vào[4]. Hoạt động về mặt sinh lý học: - Hoạt động co bóp của tử cơ tử cung là mối liên quan giữa hoạt động cơ học (các sợi actin và myosin trượt lên nhau làm thay đổi chiều dài cơ, tính chất vật lý và điện thế màng). Sẹo ở tử cung làm cho hoạt động của các sợi cơ tử cung bị ảnh hưởng. Các sẹo ở thân tử cung, sẹo ở tổ chức liên kết, làm cho tổ chức xơ phát triển, các sợ cơ rải rác rất mong manh, dưới tác dụng khi chuyển dạ rất dễ bị đứt gãy. - Sẹo đoạn dưới tử cung bền vững hơn vì được nuôi dưỡng tốt hơn trong quá trình liền sẹo, là trung gian giữa thân và cổ tử cung giúp bình chỉnh ngôi thai và nhận co bóp thụ động, áp lực cơn co đến đây cũng yếu dần nên ít bị vỡ hơn sẹo ở thân tử cung. Theo Surean, Csap và Jung tác dụng cơn co tỉ lệ thuận với cường độ cơn co và tỉ lệ nghịch với sực kháng đoạn dưới của tử cung và cổ tử cung vì vậy sẹo đoạn dưới tử cung đã trở thành một sức đối kháng lớn làm giảm cường độ lan truyền từ thân xuống, làm cổ tử cung khó giãn mở khi chuyển dạ, gây rối loạn cơn co. 1.3. Các phương pháp MLT. 1.3.1. Mổ thân tử cung lấy thai. - Chỉ định:  MLT và cắt tử cung trong phong huyết tử cung rau,  Mẹ bị suy tim,  MLT lần trước,  Tử cung dính hoàn toàn vào thành bụng,  Khối u tiền đạo (u xơ tử cung đoạn dưới), 9  Thầy thuốc không có khả năng mổ ngang đoạn dưới lấy thai. - Kỹ thuật:  Vào ổ bụng, rạch dọc đường giữa và phía trước thân tử cung 12 – 15 (cm).  Lấy thai bằng cách cầm chân thai kéo ra ngoài,  Lấy rau, màng rau, lau sạch buồn tử cung bằng gạc,  Khâu vết rách ở thân tử cung bằng 2 lớp chỉ catgut.  Đóng thành bụng sau khi kiểm tra buồng trứng và vòi tử cung 2 bên. 1.3.2. Mổ đoạn dưới tử cung lấy thai. - Phúc mạc đoạn dưới dễ bóc tách. Sẹo tử cung vùng eo sẽ thu nhỏ lại sau phẫu thuật. - Kỹ thuật:  Mở ổ bụng theo đường giữa dưới rốn or đường ngang trên vệ, kiểm tra tử cung, chèn gạc 2 bên hố chậu.  Mở phúc mạc mặt trước đoạn dưới tử cung, trên đáy bàng quang 3 (cm). Bóc tách phúc mạc theo đường ngang 12 – 15 (cm).  Rạch ngang đoạn dưới tử cung bằng dao. Đường rạch ngang đoạn dưới 4 – 5 (cm), kiểm tra để không cắt vào thai.  Sau đó dùng kéo cắt đoạn dưới theo chiều ngang về 2 bên 12-15 (cm). Lấy thai, rau, hút nước ối, lau sạch buồng tử cung.  Khâu phục hồi cơ tử cung đoạn dưới, kiểm tra không chảy máu, phủ phúc mạc kiểm tra phần phụ 2 bên, lau sạch ổ bụng  Đóng bụng. 1.3.3. MLT và cắt tử cung Được áp dụng khi mẹ suy tim, nhiễm khuẩn ối nặng, u xơ tử cung, phong huyết tử cung rau, đờ tử cung, rau cài răng lược, RTĐ chảy máu nhiều. Cắt tử cung hoàn toàn hay bán phần, cao hay thấp tuỳ theo tường trường hợp cụ thế.