Tài liệu Nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HUỲNH QUANG HUY NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÚT MẠCH HÓA DẦU LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC HÀ NỘI - 2015 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI HUỲNH QUANG HUY NGHIÊN CỨU VAI TRÒ CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN BẰNG PHƯƠNG PHÁP NÚT MẠCH HÓA DẦU Chuyên ngành : Chẩn đoán hình ảnh Mã số : 62720166 LUẬN ÁN TIẾN SĨ Y HỌC Người hướng dẫn khoa học: 1. GS.TS. PHẠM MINH THÔNG 2. PGS.TS. ĐÀO VĂN LONG HÀ NỘI - 2015 LỜI CẢM ƠN Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám hiệu, Phòng Đào tạo Sau đại học Trường Đại học Y Hà Nội đã tạo mọi điều kiện thuận lợi và dành cho tôi sự giúp đỡ tận tình trong thời gian học tập và nghiên cứu. Tôi xin trân trọng cảm ơn Ban Giám đốc, Phòng Kế hoạch Tổng hợp Bệnh viện Bạch Mai đã tạo điều kiện thuận lợi để tôi hoàn thành nghiên cứu của mình. Đặc biệt tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đến Thầy GS.TS. Phạm Minh Thông - Chủ tịch Hội Điện quang và Y học hạt nhân Việt Nam - Phó Giám đốc - Trưởng khoa Chẩn đoán hình ảnh Bệnh viện Bạch Mai - Phó chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh trường Đại học Y Hà Nội Người Thầy đã tận tâm truyền đạt kiến thức, tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu, từ khi xây dựng đề cương đến khi hoàn thiện luận án. Tôi xin trân trọng bày tỏ lòng biết ơn vô cùng sâu sắc đến Thầy PGS.TS. Đào Văn Long - Nguyên phó hiệu trưởng trường Đại học Y Hà Nội Nguyên giám đốc Bệnh viện Đại học Y Hà Nội - Trưởng Khoa Tiêu hóa Bệnh viện Bạch Mai - Người Thầy đã tận tình giúp đỡ, hướng dẫn, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án này. Tôi xin trân trọng cảm ơn Thầy PGS.TS.Nguyễn Duy Huề - Phó chủ tịch Hội Điện quang và Y học hạt nhân Việt Nam - Chủ nhiệm bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường Đại học Y Hà Nội - Người Thầy đã giúp đỡ, chỉ bảo và đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy Cô trong Hội đồng chấm luận án đã đóng góp những ý kiến sâu sắc và tỉ mỉ cho luận án của tôi được hoàn thiện. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy cô trong Bộ môn Chẩn đoán hình ảnh Trường đại học Y Hà Nội đã truyền đạt kiến thức và luôn giúp đỡ tôi trong học tập. Tôi xin bày tỏ lòng cảm ơn sự giúp đỡ nhiệt tình của tập thể Khoa Chẩn đoán hình ảnh, Khoa Tiêu hóa, Khoa khám bệnh, Khoa Giải phẫu bệnh, Trung tâm y học hạt nhân và ung bướu Bệnh viện Bạch Mai. Tôi xin chân thành cảm ơn các bạn đồng nghiệp đã nhiệt tình giúp đỡ, trao đổi và hợp tác với tôi trong công việc chuyên môn và nghiên cứu khoa học để đến ngày hôm nay tôi mới có thể hoàn thành xong luận án này. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sự hợp tác và giúp đỡ nhiệt tình của tất cả bệnh nhân thân yêu để tôi có thể hoàn thành nghiên cứu này. Cuối cùng tôi xin gửi lời cảm ơn sâu sắc tới gia đình - là những người thương yêu nhất, người thân và bạn bè đã luôn dành cho tôi sự động viên giúp đỡ và luôn sát cánh bên tôi trong suốt quá trình thực hiện đề tài nghiên cứu này. Hà Nội, ngày 12-5-2015 Huỳnh Quang Huy LỜI CAM ĐOAN Tôi là Huỳnh Quang Huy, nghiên cứu sinh khoá 29. Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Chẩn đoán hình ảnh, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS.TS. Phạm Minh Thông và Thầy PGS.TS. Đào Văn Long. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 12 tháng 05 năm 2015 Người viết cam đoan Huỳnh Quang Huy DANH MỤC VIẾT TẮT ADC Apparent Diffusion Coefficient AFP Alpha fetoprotein CHT Cộng hưởng từ CLVT Cắt lớp vi tính CS Cộng sự ĐM Động mạch ĐMG Động mạch gan FNH Tăng sản thể nốt khu trú Focal Nodular Hyperplasia GPB Giải phẫu bệnh HASTE Half-fourier acquisition single-shot turbo spin-echo HSP Hạ sườn phải NMHD Nút mạch hóa dầu TM Tĩnh mạch TMC Tĩnh mạch cửa UBTG Ung thư biểu mô tế bào gan VIBE Volumetric interpolated breath-hold examination MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ .................................................................................................. 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ............................................................ 3 1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ ............................................. 3 1.1.1. Dịch tễ học................................................................................................... 3 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ ..................................................................................... 3 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ ................................................................... 4 1.2.1. Điều trị triệt căn .......................................................................................... 4 1.2.2. Điều trị tạm thời .......................................................................................... 5 1.3. CÁC PHƯƠNG PHÁP CHẨN ĐOÁN ........................................................... 9 1.3.1. Chẩn đoán dựa vào triệu chứng lâm sàng ................................................ 9 1.3.2. Xét nghiệm .................................................................................................. 9 1.3.3. Các phương pháp thăm dò hình ảnh .......................................................10 1.3.4. Các phương pháp khác .............................................................................14 1.3.5. Cộng hưởng từ gan ...................................................................................14 1.4. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ...............................24 1.4.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ..........................................................24 1.4.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ..........................................................33 1.5. TÌNH HÌNH NGHIÊN CỨU ỨNG DỤNG CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN SAU NÚT MẠCH HÓA DẦU......................................................................35 1.5.1. Tình hình nghiên cứu trên thế giới ..........................................................35 1.5.2. Tình hình nghiên cứu ở Việt Nam ..........................................................38 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............. 41 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU ........................................................................41 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn ........................................................................................41 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................41 2.1.3. Cách chọn mẫu..........................................................................................42 2.1.4. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ...........................................................43 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ..................................................................44 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................44 2.2.2. Các biến số nghiên cứu ............................................................................44 2.2.3. Phương tiện, kỹ thuật và tiêu chuẩn đánh giá các biến số ....................47 2.2.4. Kỹ thuật điều trị nút mạch hóa dầu .........................................................53 2.2.5. Nhận định kết quả nghiên cứu .................................................................55 2.2.6. Các bước tiến hành nghiên cứu ...............................................................56 2.2.7. Xử lý số liệu ..............................................................................................58 2.3. VẤN ĐỀ ĐẠO ĐỨC TRONG NGHIÊN CỨU............................................60 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ........................................................ 61 3.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ TẾ BÀO GAN..............................61 3.1.1. Đặc điểm tuổi và giới ...............................................................................61 3.1.2. Tiền sử bệnh lý..........................................................................................62 3.1.3. Triệu chứng lâm sàng UBTG ..................................................................63 3.1.4. Đặc điểm xét nghiệm trong UBTG.........................................................64 3.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỘNG HƯỞNG TỪ UBTG TRƯỚC NÚT MẠCH HÓA DẦU .........................................................................................65 3.2.1. Số lượng, vị trí, kích thước khối u ..........................................................65 3.2.2. Đặc điểm hình ảnh UBTG trên các chuỗi xung ....................................70 3.2.3. Một số dấu hiệu gián tiếp của UBTG .....................................................74 3.3. GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN UBTG ......75 3.3.1. Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG ......................76 3.3.2. Giá trị của CHT phối hợp với xét nghiệm AFP trong chẩn đoán UBTG ở nhóm không làm GPB. ........................................................................79 3.3.3. Mức độ phù hợp giữa kết quả chẩn đoán trên CHT với giải phẫu bệnh ......81 3.3.4. Giá trị CHT trong chẩn đoán huyết khối TMC ác tính .........................82 3.4. GIÁ TRỊ CHT TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UBTG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NMHD ..............................................................................84 3.4.1. Tương quan triệu chứng lâm sàng đau HSP, AFP với kích thước, số lượng khối u được NMHD. ....................................................................84 3.4.2. Giá trị CHT trong đánh giá UBTG sau nút mạch hóa dầu ...................86 Chương 4: BÀN LUẬN ................................................................................. 92 4.1. ĐẶC ĐIỂM BỆNH NHÂN UNG THƯ BIỂU MÔ TẾ BÀO GAN ...........92 4.1.1. Đặc điểm tuổi và giới ...............................................................................92 4.1.2. Các yếu tố nguy cơ thường gặp ...............................................................94 4.1.3. Triệu chứng lâm sàng UBTG ..................................................................95 4.1.4. Đặc điểm xét nghiệm trong UBTG.........................................................96 4.2. ĐẶC ĐIỂM HÌNH ẢNH HỌC CỘNG HƯỞNG TỪ UBTG TRƯỚC NÚT MẠCH HÓA DẦU .........................................................................................97 4.2.1. Số lượng, vị trí, kích thước khối u ..........................................................97 4.2.2. Đặc điểm hình ảnh UBTG trên các chuỗi xung ..................................100 4.2.3. Một số dấu hiệu gián tiếp của UBTG ...................................................105 4.3. GIÁ TRỊ CỦA CỘNG HƯỞNG TỪ TRONG CHẨN ĐOÁN UBTG ....108 4.3.1. Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG ....................108 4.3.2. Giá trị của CHT phối hợp với xét nghiệm AFP trong chẩn đoán UBTG ở nhóm không làm GPB .......................................................................112 4.4. GIÁ TRỊ CHT TRONG ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ UBTG BẰNG PHƯƠNG PHÁP NMHD ............................................................................115 4.4.1. Tương quan triệu chứng lâm sàng đau HSP, AFP với kích thước, số lượng khối u được nút mạch .................................................................116 4.4.2. Giá trị CHT trong đánh giá UBTG sau nút mạch hóa dầu .................117 KẾT LUẬN .................................................................................................. 128 KIẾN NGHỊ ................................................................................................. 131 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 2.1. Bảng 2.2. Bảng 2.3. Bảng 2.4. Bảng 2.5. Bảng 2.6. Bảng 2.7. Bảng 2.8. Bảng 2.9. Bảng 2.10. Bảng 3.1. Bảng 3.2. Bảng 3.3. Bảng 3.4. Bảng 3.5. Bảng 3.6. Bảng 3.7. Bảng 3.8. Bảng 3.9. Bảng 3.10. Bảng 3.11. Bảng 3.12. Bảng 3.13. Bảng 3.14. Bảng 3.15. Các biến số về lâm sàng.............................................................. 44 Các biến số về xét nghiệm .......................................................... 45 Các biến số về hình ảnh CHT ..................................................... 45 Các biến số về hình ảnh CLVT................................................... 47 Các biến số về giải phẫu bệnh, chụp động mạch gan ................. 47 Giá trị bình thường của các xét nghiệm ...................................... 47 Mức độ thay đổi AFP trong UBTG. ........................................... 48 Protocol chụp cộng hưởng từ u gan ............................................ 49 Hệ số tương quan r. ..................................................................... 58 Đối chiếu kết quả chẩn đoán UBTG trên CHT với giải phẫu bệnh 59 Phân bố theo tuổi bệnh nhân trước NMHD ................................ 61 Tiền sử của bệnh nhân UBTG trước NMHD ............................. 62 Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân UBTG trước và sau điều trị 63 Xét nghiệm hủy hoại tế bào gan và chức năng tạo mật trước và sau NMHD .................................................................................. 64 Nồng độ AFP trước NMHD ....................................................... 64 Số lượng khối u trên một bệnh nhân........................................... 65 Liên quan giữa số lượng khối u với triệu chứng lâm sàng ......... 66 Vị trí khối u ................................................................................. 66 Đường kính khối u ...................................................................... 67 Liên quan giữa đường kính khối u lớn nhất với triệu chứng đau hạ sườn phải ................................................................................ 69 Thể khối u ................................................................................... 70 UBTG dạng khảm ....................................................................... 70 Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung T2W, T1W ............ 70 Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ thì ĐM.................................................................... 71 Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ thì TMC ................................................................. 71 Bảng 3.16. Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung T1W sau tiêm thuốc đối quang từ thì muộn ................................................................. 72 Bảng 3.17. Đặc điểm hình ảnh UBTG trên chuỗi xung Diffusion và bản đồ ADC ............................................................................................ 72 Bảng 3.18. Phân nhóm trị số hệ số khuếch tán biểu kiến ADC của UBTG: 73 Bảng 3.19. Đặc điểm tín hiệu vỏ UBTG ....................................................... 74 Bảng 3.20. Tỉ lệ UBTG có huyết khối TMC ác tính ..................................... 74 Bảng 3.21. Tỉ lệ UBTG có tổn thương thứ phát............................................ 75 Bảng 3.22. Tỉ lệ UBTG có xơ gan, lách to, dịch ổ bụng............................... 75 Bảng 3.23. Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG (đánh giá đối với 144 trường hợp có kết quả GPB).................................... 76 Bảng 3.24. Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG theo số lượng khối u ................................................................................ 76 Bảng 3.25. Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong chẩn đoán UBTG theo đường kính khối u lớn nhất (không đánh giá 2 trường hợp UBTG thể lan tỏa)................................................................................... 77 Bảng 3.26. Giá trị chẩn đoán của UBTG của CHT ở bệnh nhân xơ gan ...... 78 Bảng 3.27. Giá trị chẩn đoán của CHT phối hợp với nồng độ AFP (đối với những trường hợp có làm xét nghiệm AFP và có kết quả GPB) 78 Bảng 3.28. Giá trị chẩn đoán UBTG của CHT ở bệnh nhân xơ gan kết hợp với xét nghiệm AFP > 200ng/ml ................................................ 79 Bảng 3.29. Chẩn đoán UBTG dựa vào hình ảnh CHT điển hình và nồng độ AFP ở bệnh nhân xơ gan............................................................. 79 Bảng 3.30. Chẩn đoán UBTG dựa vào hình ảnh CHT điển hình và nồng độ AFP ở các trường hợp không xơ gan .......................................... 80 Bảng 3.31. Đối chiếu kết quả chẩn đoán UBTG và tổn thương khác trên CHT với giải phẫu bệnh .............................................................. 81 Bảng 3.32. Đặc điểm hình ảnh ngấm thải thuốc của huyết khối TMC ác tính sau tiêm thuốc đối quang từ trên chuỗi xung T1W .................... 82 Bảng 3.33. Trị số hệ số khuếch tán biểu kiến ADC huyết khối TMC ác tính. .. 82 Bảng 3.34. Nồng độ AFP những trường hợp có huyết khối TMC ác tính .... 83 Bảng 3.35. Tương quan giữa triệu chứng lâm sàng đau HSP với số lượng khối u được NMHD .................................................................... 84 Bảng 3.36. Tương quan giữa triệu chứng lâm sàng đau HSP với đường kính khối u được NMHD .................................................................... 84 Bảng 3.37. Đặc điểm tín hiệu của khối u không tăng sinh mạch hoặc tăng sinh mạch ít trên CHT động học ................................................. 86 Bảng 3.38. Tính chất hoại tử ......................................................................... 87 Bảng 3.39. Tỉ lệ khối u tăng sinh mạch ít hoặc không tăng sinh mạch trên CHT 87 Bảng 3.40. Mức độ phù hợp giữa thay đổi tín hiệu trên T1W với tăng sinh mạch trên chụp ĐMG ................................................................. 87 Bảng 3.41. Mức độ phù hợp giữa thay đổi tín hiệu trên T2W với tăng sinh mạch trên chụp ĐMG ................................................................. 88 Bảng 3.42. Tương quan giữa tín hiệu trên chuỗi xung Diffusion và chụp ĐMG của UBTG. ........................................................................ 88 Bảng 3.43. Độ nhạy, độ đặc hiệu của CHT trong đánh giá tăng sinh mạch của khối u sau nút mạch .............................................................. 89 Bảng 3.44. So sánh trị số hệ số khuếch tán biểu kiến ADC vùng nhu mô khối u còn sống sót hoặc tái phát với khối u hoại tử .......................... 89 Bảng 3.45. So sánh khả năng phát hiện tăng sinh mạch trên CHT với CLVT (đối với những khối u lấp nhiều lipiodol có tăng sinh mạch trên chụp ĐMG) ................................................................................. 90 Bảng 3.46. Số trường hợp phát hiện nhiều tổn thương thứ phát tại gan trên CHT Diffusion nhưng không phát hiện trên CLVT ................... 91 Bảng 3.47. So sánh CHT và CLVT đánh giá huyết khối TMC ác tính (trên cùng bệnh nhân chụp cả hai phương pháp) ................................ 91 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố theo giới bệnh nhân UBTG trước NMHD ................... 62 Biểu đồ 3.2. Tương quan giữa số lượng khối u với nồng độ AFP .................. 65 Biểu đồ 3.3. So sánh đường kính khối u gan phải và gan trái ........................ 67 Biểu đồ 3.4. Đường kính khối u lớn nhất theo giới ........................................ 68 Biểu đồ 3.5. Tương quan giữa nồng độ AFP với đường kính khối u lớn nhất ....... 68 Biểu đồ 3.6. So sánh đường kính khối u lớn nhất của nhóm có và không có đau HSP ...................................................................................... 69 Biều đồ 3.7. Tương quan giữa trị số ADC của huyết khối TMC ác tính và trị số ADC của khối u ................................................................. 83 Biểu đồ 3.8. So sánh đường kính khối u lớn nhất ở nhóm bệnh nhân có và không có triệu chứng đau HSP ................................................... 85 Biểu đồ 3.9. Tương quan giữa AFP với số lượng khối u được nút mạch ....... 85 Biểu đồ 3.10. Tương quan giữa AFP với đường kính khối u lớn nhất được nút mạch ...................................................................................... 86 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Hình 1.2. Hình 1.3. Hình 1.4. Hình 2.1. Hình 4.1. Hình 4.2. Hình 4.3. Hình 4.4. Hình 4.5. Hình 4.6. Hình 4.7. Hình 4.8. Hình 4.9. Hình 4.10. Hình 4.11. Hình 4.12. Hình 4.13. Hình 4.14. Hình 4.15. Hình 4.16. UBTG điển hình.......................................................................... 20 UBTG có vỏ ................................................................................ 21 UBTG chứa mỡ vi thể................................................................. 22 UBTG xâm lấn mạch máu (huyết khối ác tính).......................... 23 Hình ảnh khối u tăng sinh mạch ................................................. 53 UBTG thể thâm nhiễm lan tỏa. ................................................... 99 UBTG thể khảm, có nhiều vùng ngấm thuốc không đồng nhất thì ĐM, thải thuốc thì TMC ........................................................... 100 UBTG tăng tín hiệu trên T2W .................................................. 101 UBTG giảm tín hiệu trên T1W ................................................. 101 UBTG ngấm thuốc đối quang từ thì ĐM .................................. 102 UBTG thải thuốc thì TMC và thì muộn. .................................. 103 UBTG tăng tín hiệu trên Diffusion, giảm tín hiệu trên ADC ... 104 UBTG có trị số ADC thấp ........................................................ 104 Chụp CHT: Khối u với nhiều vùng tăng tín hiệu trên T1W in-phase (A). Khối u với nhiều vùng giảm tín hiệu trên T1W out-of-phase (B) ........................................................................ 105 Hình ảnh CHT vỏ UBTG .......................................................... 106 Huyết khối TMC ác tính. .......................................................... 115 UBTG sau NMHD không còn nhu mô sống sót....................... 118 UBTG sau NMHD không còn nhu mô sống sót....................... 118 Hình ảnh ADC vùng hoại tử và vùng nhu mô sống sót sau NMHD ...................................................................................... 122 So sánh CHT và CLVT của UBTG sau NMHD. ..................... 125 So sánh CHT và CLVT phát hiện tổn thương thứ phát tại gan. 127 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư biểu mô tế bào gan là một bệnh lý ác tính khá phổ biến của hệ tiêu hóa. Theo thống kê của hiệp hội ung thư Hoa Kỳ năm 2008 ung thư gan là ung thư phổ biến, đứng hàng thứ 6 ở nam giới và hàng thứ 7 ở nữ, với tần suất nam/nữ là 2,4; có tỉ lệ tử vong cao đứng hàng thứ 2 ở nam và thứ 6 ở nữ trong các loại ung thư nói chung [1]. Ở Việt Nam, ung thư biểu mô tế bào gan là loại ung thư phổ biến trên cả nước [2],[3]. Theo nghiên cứu của Trần Văn Huy ung thư biểu mô tế bào gan đứng hàng thứ hai sau ung thư dạ dày nhưng lại là ung thư tiêu hóa phổ biến nhất ở nam giới [3]. Ung thư biểu mô tế bào gan nếu phát hiện muộn tiên lượng bệnh rất xấu, tỷ lệ tử vong rất cao và tử vong trong một thời gian ngắn kể từ khi phát hiện được bệnh. Các phương tiện thăm dò hình ảnh như siêu âm, chụp cắt lớp vi tính và đặc biệt là cộng hưởng từ đã giúp cho việc chẩn đoán sớm và chính xác các tổn thương ung thư biểu mô tế bào gan. Từ đó định hướng cho việc lựa chọn phương pháp điều trị thích hợp cũng như theo dõi tình trạng sau điều trị. Cho đến nay đã có nhiều phương pháp điều trị ung thư biểu mô tế bào gan như: cắt gan, ghép gan, thắt động mạch gan, phóng xạ, hóa chất, tiêm cồn vào khối u, đốt nhiệt cao tần, nút mạch gan... [4],[5],[6],[7],[8],[9]. Trong đó nút mạch gan là một phương pháp điều trị phổ biến, nhẹ nhàng và có hiệu quả tốt [10],[11],[12],[13]. Việc chẩn đoán xác định ung thư biểu mô tế bào gan và theo dõi sau điều trị nút mạch là một nhu cầu cần thiết và cấp bách, trong đó có sự trợ giúp quan trọng của các phương tiện chẩn đoán hình ảnh. Siêu âm và chụp cắt lớp vi tính là hai kỹ thuật khảo sát thường quy. Tuy nhiên khảo sát sự tăng sinh mạch của khối u sau nút còn nhiều hạn chế [14]. Trong những năm gần đây 2 vai trò của cộng hưởng từ trong chẩn đoán xác định và đánh giá sau điều trị ung thư biểu mô tế bào gan ngày càng được khẳng định [14],[15]. Từ đó chúng tôi thực hiện đề tài "Nghiên cứu vai trò cộng hưởng từ trong chẩn đoán và đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu”, nhằm ba mục tiêu sau: 1. Nghiên cứu đặc điểm hình ảnh cộng hưởng từ của ung thư biểu mô tế bào gan. 2. Xác định giá trị chẩn đoán ung thư biểu mô tế bào gan của cộng hưởng từ. 3. Xác định vai trò cộng hưởng từ trong đánh giá kết quả điều trị ung thư biểu mô tế bào gan bằng phương pháp nút mạch hóa dầu. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. DỊCH TỄ HỌC VÀ CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ 1.1.1. Dịch tễ học Ung thư biểu mô tế bào gan (UBTG) chiếm khoảng 90% các loại ung thư gan [16]. Trong hầu hết các trường hợp (70-90%), UBTG phát triển ở những bệnh nhân có bệnh gan mãn tính [17]. Khoảng 80% UBTG phát triển trên nền xơ gan [18]. Tỷ lệ mắc bệnh ung thư gan nguyên phát đang gia tăng ở một số nước phát triển và khả năng sẽ tiếp tục gia tăng trong vài thập kỷ tới. UBTG có tỷ lệ phát bệnh khác nhau tùy theo khu vực địa lý trên thế giới, do sự phân bố và lịch sử tự nhiên của bệnh viêm gan virus B và C [19]. Khu vực có tỷ lệ mắc bệnh cao nhất ở châu Á và châu Phi cận Sahara (120 trường hợp trên 100.000 dân), tần suất mắc ở nam gấp 4-8 lần ở nữ giới [16]. 1.1.2. Các yếu tố nguy cơ Nhiễm virus viêm gan B và virus viêm gan C: viêm gan B mạn tính là nguyên nhân phổ biến nhất của UBTG trên toàn thế giới, viêm gan C là nguyên nhân phổ biến nhất ở châu Âu. Đồng nhiễm cả viêm gan B và C làm tăng nguy cơ UBTG hơn nữa [18],[20],[21],[22]. Nghiện rượu: uống nhiều và kéo dài nhiều năm sẽ gây ra xơ gan và đó chắc chắn là cơ sở để gây ra UBTG [18],[20],[21],[22]. Bệnh di truyền Haemochromatosis [18],[20],[21],[22]. Aflatoxin: được sản xuất bởi các loại nấm Aspergillus parasiticus và Aspergillus flavus trong thực phẩm, là một chất gây ung thư tương tác với virus viêm gan B để tăng đáng kể nguy cơ UBTG [18],[20],[21]. Hội chứng chuyển hóa, bệnh tiểu đường và hút thuốc [23],[24],[25]. Một số nguyên nhân hiếm gặp bao gồm: viêm xơ đường mật, thiếu alpha-1-antitrypsin, thuốc tránh thai…[18],[22]. 4 1.2. CÁC PHƯƠNG PHÁP ĐIỀU TRỊ 1.2.1. Điều trị triệt căn 1.2.1.1. Phẫu thuật cắt gan Trong ung thư gan, điều trị bằng phẫu thuật là chủ yếu và mang lại kết quả tốt nhất [26]. Phẫu thuật và ghép gan được xem là tiêu chuẩn vàng điều trị UBTG, có độ an toàn cao, tỉ lệ tử vong <2%, thời gian sống sót sau 5 năm khoảng 40-70%, là phương pháp điều trị tốt hơn đốt sóng cao tần với các khối u gan có kích thước nhỏ [4]. Theo nghiên cứu một số tác giả khác thời gian sống sót sau 5 năm ở bệnh nhân phẫu thuật cắt gan trên 50% [27],[28],[29],[30]. Trong những năm gần đây hiệu quả điều trị của một số phương pháp như điều trị nút mạch hoá dầu (NMHD), phá huỷ khối u bằng đốt nhiệt cao tần đã làm thay đổi một số chỉ định phẫu thuật. Hiện nay phương pháp và kỹ thuật cắt gan trên thế giới có nhiều tiến bộ đáng kể, an toàn và hiệu quả. Sau phẫu thuật, tần suất tái phát của khối u sau 5 năm trên 70% [27],[31],[32]. 1.2.1.2. Ghép gan Áp dụng cho điều trị UBTG trên nền gan xơ cho phép điều trị đồng thời khối u và bệnh lý gan xơ. Là phương pháp tốt nhất hiện nay, kỹ thuật phức tạp và tốn kém [33],[34],[35]. Nhiều nghiên cứu cho thấy thời gian sống sót sau 5 năm ở bệnh nhân UBTG được điều trị ghép gan khoảng 50% [36],[37],[38]. Theo nghiên cứu của Mazzaferro và cộng sự (cs) thời gian sống sót trên 5 năm khoảng 70% [39]. Ghép gan được chỉ định khi chưa có dấu hiệu xâm lấn của ung thư đến các tĩnh mạch (TM) trên gan và tĩnh mạch cửa (TMC) hoặc di căn hạch bạch huyết cũng như chưa có di căn ngoài gan trên chẩn đoán hình ảnh trước phẫu thuật. Kết quả ghép gan rất tốt với bệnh nhân có 1 khối kích thước nhỏ hơn 5cm hoặc 3 khối nhỏ hơn 3cm [39],[40],[41] . 1.2.1.3. Đốt nhiệt cao tần Đốt nhiệt cao tần là phương pháp điều trị hiệu quả cao với UBTG kích thước nhỏ, được thực hiện dưới hướng dẫn của siêu âm, chụp cắt lớp vi tính 5 (CLVT) hoặc cộng hưởng từ (CHT). Sóng cao tần có tác dụng làm hoại tử tế bào u khi nhiệt độ thay đổi từ 60-1000C. Thường dùng điều trị khối u từ 25cm, tốt nhất với khối u ≤ 3cm [42]. Đốt nhiệt cao tần là phương pháp điều trị tốt nhất với UBTG khối nhỏ không có chỉ định phẫu thuật hoặc ghép gan. Bệnh nhân xơ gan phân loại Child A với khối u đơn độc điều trị đốt nhiệt cao tần có tỉ lệ sống sau 5 năm là 67%. Hoại tử hoàn toàn khối u sau đốt nhiệt cao tần là 83% với các khối u có kích thước ≤3cm [43]. 1.2.2. Điều trị tạm thời 1.2.2.1. Điều trị hóa chất Điều trị hóa chất đường toàn thân: chỉ có 10- 20% UBTG đáp ứng [44]. Hoá chất bổ trợ sau mổ, hiệu quả còn thấp với UBTG, đặc biệt bệnh nhân có kèm xơ gan, khả năng dung nạp với hoá chất cũng hạn chế, thời gian cần thiết để phục hồi sau mỗi đợt hoá chất bị kéo dài [45]. Hiện nay sorafenib là thuốc hàng đầu ứng dụng trong lâm sàng để điều trị UBTG, làm tăng thời gian sống sót, có tác dụng chống tạo mạch của khối u [6],[46]. Sử dụng Sorafenib là phương pháp điều trị tốt với bệnh nhân UBTG chờ đợi ghép gan [47]. 1.2.2.2. Tiêm axit axetic qua da dưới hướng dẫn của siêu âm Axit axetic được áp dụng để điều trị UBTG kích thước nhỏ, là hoá chất có tính axit gây tổn thương không hồi phục với tế bào khối u và mô gan lành xung quanh. Axit axetic loại bỏ collagen, là chất cấu tạo nên các vách và vỏ khối u, nơi trú ẩn của nhiều tế bào ung thư còn sống sót. Hậu quả cuối cùng là toàn bộ tế bào, tổ chức ung thư và các vách trong khối u, vỏ u đều bị tiêu diệt, tổ chức xơ phát triển, nhu mô gan tái tạo chiếm chỗ làm cho khối u gan ngày càng nhỏ lại [48]. Phương pháp tiêm axit axetic có giá trị tương tự ethanol trong điều trị UBTG giai đoạn sớm [49]. Với các tổn thương UBTG kích thước nhỏ hơn 3cm tỉ lệ hoại tử hoàn toàn bằng phương pháp đốt nhiệt cao tần là 90-98%, trong khi đó điều trị bằng phương pháp tiêm axit axetic là 80-95% [50]. 6 1.2.2.3. Tiêm ethanol vào khối u Tiêm ethanol qua da vào khối ung thư gan (dưới hướng dẫn siêu âm hoặc CLVT) sẽ tác động trực tiếp vào khối ung thư gan gây ra một loạt quá trình: mất nước tế bào, đông vón và biến tính protein [51]. Tiêm ethanol được sử dụng điều trị UBTG kích thước nhỏ, có thể làm hoại tử từ 90-100% khối u < 2cm, hoại tử khoảng 70% với khối u từ 2-3cm và hoại tử khoảng 50% với khối u 3-5cm [52],[53]. 1.2.2.4. Phóng xạ trị liệu Phương pháp xạ trị liệu bên ngoài: hiện nay ít áp dụng vì hiệu quả không cao [5]. Xạ trị tại chỗ sử dụng chất phóng xạ T 131 và Y90 tiêm vào động mạch (ĐM) gan, qua ĐM lách hoặc ĐM mạc treo tràng trên. Chỉ định cho phương pháp này với UBTG không còn chỉ định phẫu thuật, huyết khối TMC [5]. 1.2.2.5. Nút hạt phóng xạ Nút hạt phóng xạ là một liệu pháp rất tốt để điều trị UBTG, đang cạnh tranh với NMHD và rất thuận lợi để điều trị bệnh nhân có những khối u đơn độc xâm lấn vào nhánh của TMC. Nút hạt phóng xạ là liệu pháp tác dụng chậm với các hạt phóng xạ đi vào mạch máu khối u sau khi tiêm vào ĐM gan. Hàng ngàn hạt phóng xạ sẽ gắn chặt vào dòng máu để gây ra tắc mạch. Nút hạt phóng xạ thường áp dụng điều trị UBTG giai đoạn trung bình, phổ biến nhất là sử dụng các hạt Yttrium 90. Ngoài tác dụng gây tắc các vi mạch, khi đi vào động mạch đến tổn thương đích, những phân tử này phát ra năng lượng cao, các hạt phóng xạ thâm nhập vào khối u [54],[55]. 1.2.2.6. Phương pháp nút mạch gan Trong phương pháp này các ĐM cấp máu cho khối u gan được gây tắc mạch chọn lọc, siêu chọn lọc bằng hỗn dịch gồm hoá chất chống ung thư (doxorubicin, ciplastin) và lipiodol siêu lỏng. Cuối cùng nút tắc các cuống ĐM nuôi khối u bằng vật liệu tắc mạch tạm thời như gelfoam (spongel). Trong hỗn dịch gây tắc mạch, lipiodol siêu lỏng đóng vai trò là dẫn chất,