Tài liệu Nghiên cứu sự thay đổi về hình thái thận và huyết động của động mạch thận ở bệnh nhân xơ gan

O Ụ V Ọ T OT O N U NGHIÊN CỨU SỰ T A NG CỦA I HỌ T AN ƢỢC P ƢƠN ỔI VỀ HÌNH THÁI THẬN VÀ HUYẾT NG M CH THẬN Ở BỆN LUẬN VĂN Y TẾ N TRƢỜN O N B SĨ U N ÂN XƠ N K OA ẤP II THÁI NGUYÊN – NĂM 2016 AN O Ụ V Ọ T OT O N U NGHIÊN CỨU SỰ T A NG CỦA ƢỢC I HỌ T AN P ƢƠN ỔI VỀ HÌNH THÁI THẬN VÀ HUYẾT NG M CH THẬN Ở BỆN N ÂN XƠ GAN Chuyên ngành: Nội khoa Mã số: CK 62.72.20.40 LUẬN VĂN Y TẾ N TRƢỜN O N B SĨ U N K OA ẤP II N ƢỜ ƢỚNG DẪN KHOA HỌC: TS. NGUYỄN TRƢỜNG GIANG THÁI NGUYÊN – NĂM 2016 i LỜ AM OAN Tôi xin cam đoan đây là đề tài nghiên cứu của riêng tôi, toàn bộ số liệu và kết quả trong luận văn này là trung thực, nếu sai tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm. Thái Nguyên, tháng 11 năm 2016 Ngƣời cam đoan oàng Thanh Phƣơng ii LỜI CẢM ƠN Trong quá trình hoàn thành luận văn này, tôi đã nhận được sự hướng dẫn, đóng góp, giúp đỡ và động viên của tất cả thầy cô, bạn bè đồng nghiệp và gia đình. Tôi xin trân trọng cảm ơn Đảng ủy, Ban giám hiệu, Phòng đào tạo sau Đại học Trường Đại học Y- Dược Thái Nguyên, Đảng ủy, Ban Giám đốc Bệnh viện Trung Ương Thái Nguyên đã cho phép và tạo mọi điều kiện thuận lợi giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu. Để có được thành quả ngày hôm nay tôi xin gửi tới PGS. TS. Nguyễn Thành Trung, PGS.TS. Dương Hồng Thái, Ts Nguyễn Trường Giang, những người Thầy tận tâm, đã hướng dẫn, dìu dắt tôi trên con đường nghiên cứu khoa học và đã đóng góp nhiều ý kiến quý giá để tôi hoàn thành luận văn này. Với lòng kính trọng và biết ơn, tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô giáo của Đại học Y- dược Thái Nguyên; các Thầy, Cô giáo của Bộ môn Nội Đại học Y- dược Thái nguyên đã tận tình giảng dạy, truyền đạt cho tôi những kinh nghiệm quý báu về chuyên môn trong suốt quá trình học tập và thực hiện đề tài. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn Ban chủ nhiệm khoa, tập thể khoa Nội Tiêu hóa- Tiết niệu, khoa Thăm dò chức năng, phòng Kế hoạch tổng hợp. Xin gửi tới các anh chị em, bạn bè đồng nghiệp, những người đã giúp đỡ động viên tôi trong quá trình học tập và nghiên cứu lòng biết ơn chân thành. Cuối cùng tôi xin bày tỏ lòng biết ơn tới Bố mẹ, chồng con cùng những người thân trong gia đình đã dành cho tôi những điều kiện tốt nhất giúp tôi yên tâm công tác, học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận văn. Thái Nguyên, tháng 10 năm 2016 oàng Thanh Phƣơng iii DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT Phần viết tắt Phần viết đầy đủ AASLD American association for the study of liver diseases ALT Alanin transaminase ANA Antinuclear antibody ASMA Anti smooth muscle antibody AST Aspartat transaminase A/G Albumin/globulin BMI Body mass index ĐM Động mạch GGT Gamma glutamyl transferase HRS Hepatorenal syndrome HST Huyết sắc tố MDRD Modification diabetes renal disease NO Nitric oxide RAAS Renin – angiotensin – aldosterone system RI Resistive index SNS Sympathetic nervous system TIPS Transjugular intrahepatic portosystemic shunt TALTMC Tăng áp lực tĩnh mạch cửa Vd End diastolic velocity Vm Mean velocity Vs Peak systolic velocity XHTH Xuất huyết tiêu hóa WHO World health organization iv MỤC LỤC Trang Lời cam đoan ....................................................................................................... i Lời cảm ơn .......................................................................................................... ii Danh mục chữ viết tắt ......................................................................................... iii Mục lục ............................................................................................................... iv Danh mục bảng ................................................................................................... v Danh mục biểu đồ ............................................................................................... vi Danh mục hình .................................................................................................... vii Đặt vấn đề............................................................................................................ 1 Chƣơng 1: TỔNG QUAN ................................................................................... 3 1.1.Đại cƣơng về xơ gan ..................................................................................... 3 1.1.1. Định nghĩa xơ gan ..................................................................................... 4 1.1.2. Triệu trứng lâm sàng và cận lâm sàng ...................................................... 4 1.1.3. Phân chia giai đoạn xơ gan ....................................................................... 8 1.1.4. Các biến chứng của xơ gan ....................................................................... 10 1.2. Tốn thƣơng thận ở bệnh nhân xơ gan .......................................................... 12 1.2.1. Dịch tễ học tổn thƣơng thận ở bệnh nhân xơ gan ..................................... 12 1.2.2. Định nghĩa hội chứng gan thận ................................................................. 12 1.2.3. Sinh lý bệnh của hội chứng gan thận ........................................................ 13 1.2.4. Phân loại hội chứng gan thận .................................................................... 15 1.2.5. Chẩn đoán hội chứng gan thận .................................................................. 16 1.2.6. Chẩn đoán phát hiện bệnh thận ................................................................. 17 1.3. Đánh giá hình thái, huyết động học động mạch thận................................... 18 1.3.1. Phƣơng pháp thăm dò động mạch thận có xâm nhập ............................... 18 1.3.2. Phƣơng pháp thăm dò động mạch thận không xâm nhập ......................... 18 1.3.3. Phƣơng pháp đánh giá huyết động học động mạch thận bằng siêu âm Doppler ................................................................................................................ 20 v 1.4. Các nghiên cứu trong và ngoài nƣớc ........................................................... 24 Chƣơng 2: ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ................. 27 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu ......................................................................... 27 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng nghiên cứu ....................................... 27 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ đối tƣợng nghiên cứu ......................................... 27 2.2. Địa điểm và thời gian nghiên cứu ............................................................... 27 2.2.1. Địa điểm nghiên cứu ................................................................................. 27 2.2.2. Thời gian nghiên cứu ................................................................................ 27 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu.............................................................................. 28 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu ................................................................................... 28 2.3.2.Cỡ mẫu nghiên cứu .................................................................................... 28 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu và phƣơng pháp thu thập số liệu ................................. 28 2.4.1. Chỉ tiêu nghiên cứu ................................................................................... 28 2.4.2. Thu thập số liệu ......................................................................................... 29 2.4.3. Các chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................. 33 2.4.4. Xử lý và phân tích số liệu ........................................................................ 38 Chƣơng 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 40 3.1. Một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi kích thƣớc thận, huyết động động mạch thận ở nhóm bệnh .......................................... 40 3.1.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu ....................................... 40 3.1.2. Sự thay đổi các chỉ số hóa sinh và huyết học trong xơ gan ............... 45 3.1.3. Sự thay đổi về kích thƣớc thận và các chỉ số siêu âm Doppler động mạch thận ở nhóm nghiên cứu ........................................................... 47 3.2. Mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xơ gan với những thay đổi về hình thái thận, huyết động động mạch thận và chức năng thận .......................................................................................... 51 Chƣơng 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 57 4.1. Đặc điểm chung của đối tƣợng nghiên cứu .......................................... 57 vi 4.1.1. Đặc điểm tuổi, giới của đối tƣợng nghiên cứu .................................. 57 4.1.2. Các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ............................................... 60 4.2. Đặc điểm về hình thái và một số chỉ số huyết động của nhóm nghiên cứu ................................................................................................. 60 4.2.1. Mối liên quan giữa tình trạng xơ gan và các thay đổi về kích thƣớc thận ................................................................................................. 66 4.2.2. Mối liên quan giữa tình trạng xơ gan và các thay đổi về huyết động động mạch thận ................................................................................. 67 KẾT LUẬN ............................................................................................... 69 KIẾN NGHỊ .............................................................................................. 71 TÀI LIỆU THAM KHẢO .......................................................................... MẪU BỆNH ÁN NGHIÊN CỨU ....................................................................... DANH SÁCH BỆNH NHÂN NGHIÊN CỨU ................................................... vii DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 1.1: Thang điểm của Child-Tucorcotte-Pugh năm 1964 ........................... 9 Bảng 1.2: Thang điểm của Child-Pugh năm 1973 ............................................. 10 Bảng 1.3: Mức độ tổn thƣơng thận dựa vào kết quả Protein niệu ...................... 17 Bảng 2: Bảng điểm phân loại Chilld-Pugh ......................................................... 34 Bảng 3.1. Các đặc điểm lâm sàng của nhóm nghiên cứu ................................... 40 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân xơ gan theo nhóm tuổi và giới ............................ 41 Bảng 3.3. Đặc điểm tăng huyết áp ở nhóm nghiên cứu ..................................... 42 Bảng 3.4. Tình trạng thiếu máu ở nhóm nghiên cứu .......................................... 43 Bảng 3.5.Mối liên quan giữa mức độ xơ gan với tình trạng cổ trƣớng .............. 44 Bảng 3.6. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan với tình trạng phù toàn than ....... 44 Bảng 3.7. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan với sự có mặt của tuần hoàn bàng hệ ................................................................................................................ 45 Bảng 3.8. Đặc điểm một số chỉ số hóa sinh ở nhóm nghiên cứu ........................ 45 Bảng 3.9. Đặc điểm một số chỉ số điện giải đồ ở nhóm nghiên cứu ................. 46 Bảng 3.10. Đặc điểm một số chỉ số sinh hóa máu về chức năng thận ở nhóm nghiên cứu ........................................................................................................... 46 Bảng 3.11. Thay đổi về kích thƣớc thận trên siêu âm ở nhóm nghiên cứu ........ 47 Bảng 3.12. So sánh chỉ số hình thái và huyết động động mạch thận phải và trái ở nhóm bệnh.................................................................................................. 47 Bảng 3.13. Những thay đổi huyết động động mạch thận trên siêu âm Doppler ở nhóm nghiên cứu .............................................................................................. 48 Bảng 3.14. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan với các chỉ số sinh hóa đánh giá chức năng gan ở nhóm bệnh.......................................................................... 49 Bảng 3.15. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo Child- Pugh với các chỉ số huyết học ............................................................................................................ 50 viii Bảng 3.16. Mối liên quan giữa một số chỉ số hình thái và huyết động động mạch thận với giới .............................................................................................. 51 Bảng 3.17. Mối liên quan giữa phù toàn thân, tuần hoàn bàng hệ với nồng độ Creatinin máu ở nhóm bệnh ................................................................................ 52 Bảng 3.18. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo child- Pugh với sự thay đổi về kích thƣớc thận ở nhóm bệnh ................................................................... 53 Bảng 3.19. Mối liên quan giữa huyết động động mạch thận với mức độ xơ gan ....................................................................................................................... 54 Bảng 3.20. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo child- Pugh với các chỉ số huyết động động mạch thận trên siêu âm Doppler ............................................. 55 Bảng 3.21. Mối liên quan giữa mức độ xơ gan theo child- Pugh với các chỉ số sinh hóa đánh giá chức năng thận ....................................................................... 56 ix DANH MỤC CÁC BIỂU Ồ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân xơ gan theo nhóm nguyên nhân ...................... 41 Biểu đồ 3.2. Tình trạng giãn tĩnh mạch thực quản ở bệnh nhân xơ gan ............. 42 Biểu đồ 3.3. Đặc điểm bệnh nhân xơ gan theo Child-pugh ................................ 43 Biểu đồ 3.4. Mối tƣơng quan giữa tuổi với kích thƣớc thận............................... 51 Biểu đồ 3.5. Mối tƣơng quan giữa nồng độ Bilirubin với Creatinin máu .......... 56 Biểu đồ 3.6. Sự thay đổi Creatinin máu và Ure máu ở các mức độ xơ gan khác nhau theo Child- Pugh ................................................................................ 65 x DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Cơ chế sinh lý bệnh của suy thận trong xơ gan .................................. 13 Hình 1.2. Các vị trí siêu âm động mạch thận ...................................................... 23 Hình 1.3. Phổ động mạch trên siêu âm Doppler ................................................. 24 Hình 2.1. Đƣờng cắt siêu âm qua mạn sƣờn trái................................................. 31 Hình 2.2. Đƣờng cắt siêu âm qua mạn sƣờn phải ............................................... 31 Hình 2.3. Siêu âm Doppler động mạch thận ....................................................... 32 Hình 2.4. Hình ảnh siêu âm Doppler xung động mạch thận tại rốn thận ........... 33 Hình 2.5. Cách tính các chỉ số Vp, Vd và RI trên siêu âm Doppler xung .......... 33 Hình 2.6. Sơ đồ quy trình nghiên cứu ................................................................. 39 1 ẶT VẤN Ề Rối loạn chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan là diễn biến thƣờng gặp trên lâm sàng làm cho bệnh tiến triển nặng dần, khó điều trị, tiên lƣợng xấu dẫn đến tỷ lệ tử vong cao [1],[7]. Ƣớc tính mỗi năm trên thế giới có khoảng 800.000 trƣờng hợp chết vì xơ gan có liên quan ít nhiều đến rối loạn chức năng thận [69]. Việc phát hiện những dấu hiệu sớm của hội chứng gan thận trên bệnh nhân xơ gan giúp ích nhiều cho quá trình điều trị, giúp cho bác sỹ lâm sàng tiên lƣợng đƣợc tiến triển của bệnh cũng nhƣ lựa chọn đúng và kịp thời các thuốc điều trị cho bệnh nhân [85]. Xơ gan là một bệnh thƣờng gặp không chỉ ở nƣớc ta mà nhiều nƣớc trên thế giới. Xơ gan làm giảm tổng hợp albumin, gây giảm áp lực keo trong máu, làm cho khối lƣợng tuần hoàn giảm sút, dẫn đến máu tƣới vào thận bị giảm sút và kết quả gây suy thận cấp. Suy giảm chức năng thận trong hội chứng gan thận không phải do tổn thƣơng thực thể tại thận, là một dạng suy thận cấp chức năng, nó thƣờng xuất hiện vào những đợt xơ gan tiến triển. Nguyên nhân của hiện tƣợng này đƣợc cho là có liên quan đến thay đổi áp lực dòng máu đến thận, sự mất cân bằng giữa các yếu tố co mạch và giãn mạch, và rối loạn nƣớc điện giải. Bên cạnh đó thể tích máu động mạch lƣu hành cũng giảm, mặc dù có sự tăng hiệu xuất tống máu của tim. Co động mạch thận, giảm lƣợng máu đến thận dẫn đến giảm tƣới máu phần vỏ thận và giảm mức lọc cầu thận. Nếu không đƣợc điều trị kịp thời, những bệnh nhân này có thể xuất hiện tổn thƣơng thực thể cầu thận và ống thận thể hiện có protein niệu trên lâm sàng. Nếu bù đủ khối lƣợng tuần hoàn, mức lọc cầu thận có thể đƣợc cải thiện [85]. Tại Việt Nam, xơ gan chiếm tỷ lệ cao trong số các bệnh nội khoa với nguyên nhân chủ yếu do rƣợu và viêm gan virus. Có nhiều các chỉ số đánh giá chức năng thận đƣợc áp dụng hiện nay. Tuy nhiên, huyết động học động mạch 2 thận đƣợc cho là những thay đổi sớm giúp các nhà lâm sàng có thể điều chỉnh liệu trình điều trị nhằm hạn chế các biến chứng thận nặng ở bệnh nhân xơ gan [1],[7],[9]. Thấy đƣợc mối liên quan này, một vài nghiên cứu đã đánh giá sự thay đổi chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan. Các nghiên cứu nói chung đƣa ra sự thay đổi chức năng thận ở bệnh nhân xơ gan [3],[48],[61]. Tuy nhiên việc nghiên cứu so sánh chi tiết các chỉ số về hình thái, chức năng và huyết động mạch thận cũng nhƣ mối liên quan giữa các chỉ số chức năng gan với các chỉ số hình thái và huyết động động mạch thận trên bệnh nhân xơ gan ở Việt Nam còn rất ít. Trên cơ sở đó, nhóm nghiên cứu tiến hành đề tài: “Nghiên cứu sự thay đổi về hình thái thận, huyết động của động mạch thận ở bệnh nhân xơ gan”, nghiên cứu này đƣợc tiến hành với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng và sự thay đổi kích thước thận, huyết động của động mạch thận ở bệnh nhân xơ gan. 2. Phân tích mối liên quan giữa đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng của xơ gan với những thay đổi về hình thái, huyết động động mạch thận và chức năng thận. 3 hƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. ại cƣơng xơ gan Xơ gan đƣợc xác định là một quá trình xơ hóa lan tỏa vì sự hình thành các khối tăng sinh với cấu trúc bất thƣờng. Là kết quả cuối cùng của quá trình tăng sinh xơ xuất hiện cùng với các tổn thƣơng gan mạn tính. Xơ gan có thể do nhiều nguyên nhân gây ra và là hậu quả của rất nhiều tổn thƣơng gan. Bệnh đƣợc mô tả đầu tiên từ thế kỷ thứ V trƣớc công nguyên với các mô tả của Hypocrates [1]. Năm 1819 nhà lâm sàng học ngƣời Pháp R.Laenec nghiên cứu khi mổ tử thi của một ngƣời lính bị xơ gan do rƣợu. Ông mô tả xơ gan là bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa (TALTMC). Từ đó bệnh đƣợc mang tên ông gọi là xơ gan Laennec. Sau này, ngƣời ta định nghĩa bệnh xơ gan dựa trên các tổn thƣơng giải phẫu bệnh của gan xơ cho thấy rõ gan teo nhỏ, mật độ chắc, mặt gan mất tính nhẵn bóng mà lần sần với các cục u [1]. Về vi thể, tổn thƣơng đƣợc mô tả với sự xơ cứng các tế bào liên kết của khoảng cửa, quá trình này lan rộng bóp nghẹt các hệ thống mạch máu và ống mật. Tế bào nhu mô múi gan sinh sản ra tế bào mới tạo thành nhóm nhỏ, xung quanh là tổ chức xơ làm đảo ngƣợc cấu trúc bình thƣờng của gan. Từ hiện tƣợng các dải xơ tăng sinh trong khoảng cửa, bóp nghẹt hệ thống mạch trong đó chủ yếu là các nhánh của tĩnh mạch cửa làm máu ứ lại ở hệ thống cửa và gây tăng áp lực hệ thống cửa. Mặt khác, trong xơ gan có sự tăng lên của một số chất trung gian hóa học nhƣ là monoxyde nitrogen (NO), endotheline 1, prostaglandine, tăng cƣờng giãn mạch nội tạng dẫn đến tăng lƣợng máu đến vùng xuất phát của tĩnh mạch cửa (tăng lƣu lƣợng cửa). Cả hai yếu tố đó dẫn đến tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Tình trạng tăng tiết dịch ổ bụng (cổ chƣớng) trong xơ gan một phần do tăng 4 áp lực tĩnh mạch cửa, nhƣng một phần khác do giảm áp lực keo huyết tƣơng chủ yếu do giảm tổng hợp albumin tại gan [81]. 1.1.1. Định nghĩa xơ gan Xơ gan là một bệnh mạn tính tiến triển với dấu hiệu suy chức năng gan và tăng áp lực tĩnh mạch cửa, bệnh do nhiều nguyên nhân gây ra đồng thờilà hậu quả của nhiều tổn thƣơng gan. Tổn thƣơng tế bào gan mạn tính dẫn đến xơ hóa và cục tân tạo lan tỏa khắp gan, đồng thời làm đảo lộn tổ chức phân thùy và mạch máu của gan một cách không hồi phục[10]. Hình thái học của xơ gan là kết quả của 3 quá trình đồng thời hoặc nối tiếp [1]: - Tổn thƣơng tế bào gan gồm thoái hóa và hoại tử. - Sự gia tăng mô liên kết (sự xơ hóa), tạo ra những mảng xơ hóa, tổn thƣơng lan tỏa toàn bộ gan. - Đảo lộn cấu trúc tiểu thùy gan: sự tạo thành các tiểu thùy gan giả và các nốt cục tái tạo. 1.1.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng [1] a. Lâm sàng: Bệnh cảnh của xơ gan rất đa dạng, phụ thuộc vào căn nguyên và giai đoạn, tiến triển, diễn biến và biến chứng của bệnh: * Xơ gan giai đoạn tiềm tàng (còn bù): triệu chứng lâm sàng nghèo nàn, ngƣời bệnh vẫn làm việc bình thƣờng, chỉ có thể một số triệu chứng nhƣ: - Mệt mỏi, chán ăn, khó tiêu, giảm cân. - Đau nhẹ vùng hạ sƣờn phải. - Rối loạn tiêu hóa, chƣớng hơi ở bụng, phân lúc lỏng lúc táo bón nhƣng lỏng là chủ yếu. - Có thể có các đợt chảy máu mũi hay các bầm tím dƣới da. - Khả năng làm việc cũng nhƣ hoạt động tình dục có thể bị ảnh hƣởng. 5 - Giãn các vi mạch dƣới da: thƣờng thấy ở da mặt cổ mặt, lƣng, ngực dƣới dạng tĩnh mạch chân chim hoặc sao mạch, bàn tay son (dấu hiệu giãn mạch hình sao). - Có thể có gan to, mật độ chắc hoặc cứng, bờ sắc, lách mấp mé bờ sƣờn hoặc bình thƣờng. Để chẩn đoán, cần làm xét nghiệm sinh hóa, thăm dò chức năng gan, soi ổ bụng và sinh thiết. Giai đoạn này chƣa có biến chứng của xơ gan. * Xơ gan mất bù: Biểu hiện bằng hai hội chứng: + Hội chứng suy chức năng gan: - Toàn thân: mệt mỏi, trí nhớ giảm sút, buồn phiền, chán nản, ngủ gà ban ngày, đêm mất ngủ. Nam giới có thể có liệt dƣơng, teo tinh hoàn và tuyến vú phát triển. Nữ giới có thể rối loạn kinh nguyệt và teo tuyến vú. Sao mạch ở ngực và cổ, bàn tay son, môi và lƣỡi đỏ. Da thô và sạm, lông, tóc rụng và gãy; móng tay dùi trống, khô và trắng. Gầy sút cân nhanh, cơ bắp teo và nhẽo. - Phù hai chi dƣới, phù trắng phù mềm ấn lõm. Lúc đầu kín đáo ở mắt cá chân hoặc mu bàn chân sau phù toàn thân kèm theo cổ chƣớng. - Rối loạn tiêu hóa: với biểu hiện chán ăn, sợ mỡ, đầy bụng, khó tiêu, đại tiện phân thƣờng lỏng. - Vàng da từ nhẹ đến nặng, củng mạc mắt và niêm mạc dƣới lƣỡi: thƣờng là vàng nhẹ, tăng lên trong các đợt tiến triển của bệnh. Trong xơ gan mật thƣờng vàng mắt. - Da xạm đen do lắng đọng sắc tố Melanin. - Xuất huyết: thƣờng ở dƣới da và niêm mạc nhƣ chảy máu cam, chảy máu chân răng, xuất huyết dƣới da thành từng nốt, đốm. - Có thể thiếu máu nhẹ hay nặng. - Bệnh nhân có thể đau tức nhẹ vùng gan trong đợt hoạt động của bệnh. - Khám có thể thấy gan to gặp khoảng 70% số trƣờng hợp, giai đoạn cuối thƣờng gan teo nhỏ. Mật độ gan bao giờ cũng tăng, rắn chắc, bờ sắc, mỏng. 6 + Hội chứng tăng áp lực tĩnh mạch cửa: - Lách to: thƣờng độ I và độ II mật độ tăng hoặc chắc, do ứ máu và sung huyết phổ biến ở các bệnh nhân tăng áp lực tĩnh mạch cửa. Nếu xơ gan từ lách thì lách rất to. - Tuần hoàn bàng hệ cửa chủ: lúc đầu còn lờ mờ, càng về sau tuần hoàn bàng hệ nổi càng rõ hơn. - Cổ trƣớng: từ số lƣợng ít, trung bình đến nhiều, cổ trƣớng tái phát nhanh là suy gan nặng. Là dịch tự do, dịch thấm, cổ trƣớng thƣờng xuất hiện muộn. - Xuất huyết tiêu hóa là biến chứng giãn vỡ tĩnh mạch thực quản, hoặc tĩnh mạch phình vị của dạ dày. Vỡ các búi trĩ thƣờng xuất hiện muộn. - Bệnh não do gan hoặc bệnh não do rẽ dòng cửa - chủ. Từ rối loạn ý thức nhẹ đến rối loạn giấc ngủ; hƣng phấn hoặc trầm cảm, nói lú lẫn, líu nhíu, ngủ gà ban ngày, hôn mê. Rối loạn vận động run tay, tăng phản xạ và có phản ứng babinski, liệt cứng nhẹ hai chi dƣới. b.Cận lâm sàng: * Xét nghiệm sinh hóa máu: - Các xét nghiệm đánh giá khả năng tổng hợp tế bào gan: + Protein toàn phần giảm, Albumin giảm, tỷ số A/G < 1. + Bilirubin máu toàn phần thƣờng tăng cả trực tiếp lẫn gián tiếp. + Prothrombin máu giảm < 70%, tƣơng đƣơng với thời gian Quick từ 9 -11 giây. Tỷ lệ A/G < 1 (bình thƣờng 1,3 - 1,8). (bình thƣờng 80 - 100% tƣơng đƣơng với thời gian Quick 11 - 16 giây). - Các xét nghiệm phát hiện hủy hoại tế bào gan: + Đƣờng máu có thể giảm. + Tỷ lệ cholesteroleste/cholesterol toàn phần giảm. + Tăng các aminotranferase: ALT và AST tăng. ALT/AST> 1 là đang có đợt hoại tử tế bào gan, còn ALT/AST< 1 hết đợt hoại tử tế bào gan. GGT tăng mạnh trong đợt hoạt động xơ gan rƣợu hoặc xơ gan mật. 7 + Phosphatase kiềm tăng. + NH3 tăng, urê có thể tăng hoặc giảm. + Tăng ure và creatinin trong huyết thanh (khi có xơ gan nặng dẫn đến suy thận kèm theo). - Huyết học: công thức máu: thƣờng giảm nhẹ cả ba dòng, nhất là dòng hồng cầu và tiểu cầu. Khi có lách to càng rõ. - Siêu âm: xơ gan giai đoạn sớm khó phát hiện trên siêu âm. + Kích thƣớc gan: lúc đầu gan to, ở giai đoạn muộn gan teo nhỏ. + Nhu mô gan: lúc đầu nhu mô gan đậm (tăng sáng) nhƣng chƣa có giảm âm do dải xơ chƣa phát triển. Ở giai đoạn muộn có nốt nhỏ và vừa, đƣờng kính dƣới 1 cm. + Bờ gan không đều. + Giãn tĩnh mạch cửa (đƣờng kính ≥ 13 mm) và giãn tĩnh mạch lách (đƣờng kính ≥ 11cm). Lách to > 110 mm. + Ngoài ra thấy đƣợc các hậu quả của xơ gan gây ra nhƣ cổ trƣớng, lách to. Có huyết khối trong tĩnh mạch cửa khi xơ gan K hóa. - Soi dạ dày-thực quản: Giãn tĩnh mạch thực quản: (theo hội nội soi Nhật Bản) + Độ 1: TM kích thƣớc nhỏ, biến mất khi bơm hơi và thẳng. + Độ 2: TM kích thƣớc trung bình, ngoằn ngoèo, chiếm <1/3 khẩu kính thực quản. + Độ 3: TM kích thƣớc lớn, chiếm >1/3 khẩu kính thực quản. Các mạch máu ở phình vị, tâm vị cũng có thể giãn hoặc giãn tĩnh mạch dạ dày. - Soi ổ bụng: Là phƣơng pháp có giá trị, soi ổ bụng quan sát trực tiếp mặt gan là thăm dò chẩn đoán xơ gan. 8 + Gan nhạt màu, có khi hơi loang lổ. Khối lƣợng gan to hoặc nhỏ. Bờ gan sắc, vểnh lên và để lộ một phần mặt dƣới gan. Mặt gan có các cục tân tạo và các nang xơ bao quanh, các đặc điểm của hình thái xơ gan. Thấy các biểu hiện tăng áp lực tĩnh mạch cửa: dây chằng tròn, dây chằng liềm bị giãn xung huyết, có dịch trong ổ bụng. Có thể thấy lách to màu nâu sẫm [9] + Sinh thiết gan làm xét nghiệm mô bệnh học (thấy hình ảnh của xơ gan là tiêu chuẩn vàng trong chẩn đoán, tuy nhiên không phải lúc nào cũng cần sinh thiết gan và không phải lúc nào cũng làm đƣợc. Sinh thiết gan chỉ đặt ra khi chƣa có chẩn đoán chính xác và hoặc cần chẩn đoán phân biệt xơ gan với K gan hoặc viêm gan mạn. Khi tổn thƣơng lớp trung mô, thành phần mô liên kết bao gồm những mô bào, những tế bào sợi, sợi liên võng, sợi tạo keo và những huyết quản.Chúng không những phát triển mạnh ở những khoảng cửa, vách các tiểu thùy mà từ đó xâm lấn vào các tiểu thùy hoặc từ những ổ xơ sẹo trong tiểu thùy lan ra chu vi tiểu thùy. Khi tổn thƣơng nhu mô: có thể gặp các loại tổn thƣơng tế bào gan trong quá trình phát triển của xơ gan sƣng đục, thoái hóa hạt, thoái hóa hốc, thoái hóa kính đến teo đét và hoại tử. Ống mật tân tạo xuất hiện trong các mô xơ, chủ yếu thoái hóa biệt há có xơ bọc các bè gan làm nghẽn đƣờng dẫn mật. 1.1.3. Phân chia giai đoạn xơ gan Để đánh giá tiên lƣợng của xơ gan, năm 1964 Child và Turcotte đã đƣa ra thang điểm bao gồm năm chỉ số: Bilirubin, Albumin huyết thanh, cổ trƣớng, tình trạng dinh dƣỡng và rối loạn tâm thần kinh nhƣ là một phƣơng tiện để dự đoán tỷ lệ tử vong trong phẫu thuật đặt shunt cửa-chủ. Trong giai đoạn này thì bảng tiêu chuẩn của Child hay đƣợc sử dụng trong đánh giá tiên lƣợng của xơ gan.