Tài liệu Nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trước điều trị

KHOA Y DƢỢC dP ha rm ac y, ----------***---------- VN U ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI TRỊNH THỊ HIỀN an NGHIÊN CỨU SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM ed ici ne SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN LAO PHỔI MỚI VÀ LAO PHỔI TÁI TRỊ Ở ho ol of M THỜI ĐIỂM TRƢỚC ĐIỀU TRỊ NGÀNH Y ĐA KHOA Co py rig ht @ Sc KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC HÀ NỘI – 2019 VN U KHOA Y DƢỢC dP ha -------***---------- rm ac y, ĐẠI HỌC QUỐC GIA HÀ NỘI ed ici ne an Ngƣời thực hiện: TRỊNH THỊ HIỀN NGHIÊN CỨU SO SÁNH ĐẶC ĐIỂM LÂM M SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG Ở BỆNH NHÂN of LAO PHỔI MỚI VÀ LAO PHỔI TÁI TRỊ Ở Co py rig ht @ Sc ho ol THỜI ĐIỂM TRƢỚC ĐIỀU TRỊ KHÓA LUẬN TỐT NGHIỆP ĐẠI HỌC NGÀNH Y ĐA KHOA Khóa: QH.2013.Y Ngƣời hƣớng dẫn: PGS. TS. LÊ THỊ LUYẾN VN U LỜI CẢM ƠN rm ac y, Để hoàn thành luận văn này, trong quá trình lên ý tƣởng cũng nhƣ thực hiện, em đã nhận đƣợc rất nhiều sự giúp đỡ từ thầy cô, bạn bè và các anh chị cán bộ nhân viên y tế. Với lòng biết ơn sâu sắc, em xin chân thành gửi lời cảm ơn tới: dP ha Ban chủ nhiệm, thầy cô giáo Bộ môn Liên chuyên khoa, Khoa Y – Dƣợc, Đại học Quốc Gia Hà Nội. an Ban Giám đốc bệnh viện, Phòng Kế hoạch tổng hợp – Bệnh viện Phổi ed ici ne Trung Ƣơng, Bệnh viện Phổi Hà Nội, Bệnh viện 74 Trung ƣơng. Đã tạo điều kiện thuận lợi cho em trong quá trình học tập và nghiên cứu. Em xin gửi lời cảm ơn tới các Thầy/Cô Giáo sƣ, Phó giáo sƣ, Tiến sỹ trong hội đồng khoa học thông qua đề cƣơng, hội đồng khoa học bảo vệ khóa luận M đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho em trong quá trình nghiên cứu, hoàn of thiện khóa luận tốt nghiệp chuyên ngành y đa khoa. ol Em xin tỏ lòng kính trọng và biết ơn tới: ho PGS. TS Lê Thị Luyến, cô đã tận tâm dìu dắt, dành thời gian quý báu để Sc giúp đỡ và hƣớng dẫn em trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Cuối cùng, em xin bày tỏ lòng biết ơn tới cha mẹ, anh chị em trong gia ht @ đình, bạn bè đã động viên, chia sẻ với em trong quá trình học tập và hoàn Co py rig thành khóa luận này. Hà Nội, Tháng 5 năm 2019. VN U LỜI CAM ĐOAN rm ac y, Em tên là Trịnh Thị Hiền, sinh viên khóa QH.2013Y, ngành Y đa khoa, Khoa Y Dƣợc, Đại học Quốc gia Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân em thực hiện dƣới sự hƣớng dẫn của PGS. TS. Lê Thị Luyến. dP ha 2. Công trình này không trùng lặp với bất cứ nghiên cứu nào khác đã đƣợc công bố tại Việt Nam. an 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã đƣợc xác nhận và chấp thuận của cơ sở nơi nghiên ed ici ne cứu. Co py rig ht @ Sc ho ol of M Em xin chịu hoàn toàn trách nhiệm về những cam kết này. Sinh viên Trịnh Thị Hiền VN U rm ac y, DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AFB Acid fast bacilli EMB Ethambutol GU Growth Unit INH Izoniazid MDR Multi drug resistance Đa kháng thuốc NTM Non Tuberculosis Mycobacterium Vi khuẩn lao không điển hình RIF Rifampicin SM Streptomycin TTD Time to detection Thời gian cho tín hiệu dương tính WHO World Health Organization Tổ chức Y tế Thế giới M ed ici ne an dP ha Đơn vị tăng trưởng of ol ho Sc ht @ rig py Co Trực khuẩn kháng acid VN U MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 rm ac y, CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam ........................................ 3 1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới .............................................................. 3 1.1.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam.............................................................. 3 dP ha 1.2. Đại cƣơng về bệnh lao ............................................................................... 4 1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh ............................................................................ 4 an 1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hay gặp của bệnh lao phổi ........ 5 1.2.3. Thuốc điều trị bệnh lao ........................................................................... 9 ed ici ne CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 11 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu............................................................................... 11 2.1.1. Đối tƣợng .............................................................................................. 11 M 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tƣợng ............................................................. 11 of 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu.......................................................................... 11 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .............................................................................. 1 1 ol 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu……………………………………………….....11 ho 2.2.3. Phƣơng pháp chọn mẫu........................................................................ 11 Sc 2.2.4. Nghiên cứu lâm sàng ............................................................................. 12 2.2.5. Nghiên cứu cận lâm sàng ...................................................................... 12 ht @ 2.3. Phƣơng pháp xử lý số liệu........................................................................ 14 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu ........................................................................ 15 rig CHƢƠNG 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ....................................................... 17 py 3.1. Đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ......... 17 Co 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo thể lao và tiền sử điều trị bệnh lao................. 17 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ................................................................. 18 3.1.3. Phân bố bệnh nhân theo giới ................................................................. 19 VN U 3.1.4. Yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp ......................................................... 20 3.1.5. Triệu chứng lâm sàng trƣớc khi điều trị................................................ 21 3.2. Đặc điểm xét nghiệm vi khuẩn lao........................................................... 22 rm ac y, 3.2.1. Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp .............................. 22 3.2.2. Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật MGIT/BACTEC .................... 22 3.2.3. Xét nghiệm GenXpert MTB/RIF chẩn đoán vi khuẩn lao và xác định dP ha nhanh tính kháng Rifampicin .......................................................................... 23 3.2.4. Tính nhạy cảm của vi khuẩn với các thuốc chống lao hàng 1 .............. 24 3.3. Hình ảnh tổn thƣơng trên X quang phổi .................................................. 26 an 3.3.1. Vị trí tổn thƣơng trên X quang phổi...................................................... 26 ed ici ne 3.3.2. Hình thái tổn thƣơng trên X quang phổi ............................................... 27 3.3.3. Mức độ tổn thƣơng trên X quang phổi.................................................. 27 CHƢƠNG 4. BÀN LUẬN .............................................................................. 29 4.1. Đặc điểm tuổi và giới ............................................................................... 29 M 4.2. Yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp ............................................................ 29 of 4.3. Triệu chứng lâm sàng trƣớc điều trị ......................................................... 30 ol 4.4. Kết quả xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp và kết quả ho nuôi cấy vi khuẩn lao bằng MGIT/BACTEC ................................................. 31 4.5. Tính nhạy cảm của vi khuẩn với thuốc chống lao hàng 1 ....................... 32 Sc 4.6. Hình ảnh tổn thƣơng trên X quang phổi .................................................. 33 ht @ KẾT LUẬN ..................................................................................................... 36 Co py rig KIẾN NGHỊ .................................................................................................... 37 VN U DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo thể lao và tiền sử điều trị bệnh nhân lao tái trị ..17 rm ac y, Bảng 3.2: Phân bố yếu tố nguy cơ và bệnh phối hợp................................................20 Bảng 3.3: Triệu chứng lâm sàng của lao mới và lao tái trị. ......................................21 dP ha Bảng 3.4: Số lƣợng vi khuẩn và thời gian cho tín hiệu dƣơng tính ..........................23 Bảng 3.5: Tỷ lệ kháng thuốc bất kỳ và số thuốc kháng của các chủng vi khuẩn M. tuberculosis phân lập từ bệnh nhân xác định bằng kháng sinh đồ. ...........................24 an Bảng 3.6: Tỷ lệ kháng của từng thuốc và đa kháng của các chủng vi khuẩn M. tuberculosis đối với thuốc chống lao hàng 1. ............................................................25 ed ici ne Bảng 3.7: So sánh vị trí tổn thƣơng trên X quang phổi. ...........................................26 Co py rig ht @ Sc ho ol of M Bảng 3.8: So sánh hình thái tổn thƣơng trên X quang phổi. .....................................27 VN U DANH MỤC HÌNH Hình 3.1: Phân bố độ tuổi nhóm lao mới và lao tái trị ......................................................... 18 rm ac y, Hình 3.2: Phân bố giới của nhóm lao mới và Tổ chức Y tế Thế giới lao tái trị. ............... 19 Hình 3.3: Mức độ AFB trong đờm bằng soi trực tiếp giữa lao mới và lao tái trị.............. 22 Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP ha Hình 3.4: Tỷ lệ mức độ tổn thƣơng trên X quang. ............................................................... 28 VN U ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh lao tiếp tục là mối quan tâm về sức khỏe của các quốc gia trên thế rm ac y, giới, ngay cả Việt Nam. Đây là một bệnh nhiễm trùng mạn tính với các biểu hiện lâm sàng khác nhau, do vi khuẩn Mycobacterium tuberculoris gây nên. M. tuberculosis là nguyên nhân gây ra 97 - 99% trƣờng hợp mắc lao. Bệnh lao có thể gặp ở tất cả các bộ phận của cơ thể, trong đó lao phổi là thể lao phổ biến nhất dP ha (chiếm 80 – 85% số ca bệnh) và là nguồn lây chính cho ngƣời xung quanh [21], [4], [27]. Phát hiện sớm, điều trị khỏi triệt để cho những trƣờng hợp lao phổi có an vi khuẩn lao trong đờm nhằm cắt đứt nguồn lây là biện pháp tốt nhât để khống chế và thanh toán bệnh lao. Đó cũng là mục tiêu chính của chƣơng trình chống ed ici ne lao quốc gia các nƣớc. Ở Việt Nam, mặc dù chƣơng trình chống lao quốc gia đã có nhiều cố gắng kiểm soát và khống chế bệnh lao nhƣng tỷ lệ mắc lao vẫn không giảm một cách đáng kể. Một trong những nguyên nhân đó là sự gia tăng M các chủng vi khuẩn lao kháng thuốc nhất là đa kháng thuốc. Bệnh nhân lao phổi tái trị thƣờng biểu hiện bệnh lý phức tạp hơn lao phổi of mới bởi những tổn thƣơng mạn tính ở phổi, những di chứng của lần điều trị ol trƣớc đó. Những nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở bệnh nhân lao ho phổi mới và lao phổi tái trị giúp định hƣớng chẩn đoán, tiên lƣợng bệnh lao phổi Sc tái phát đồng thời còn cho thấy việc phát hiện sớm, điều trị có kết quả tốt, ít để lại di chứng ở phổi đối với bệnh lao phổi mới. ht @ Theo Hƣớng dẫn của Chƣơng trình chống lao Quốc gia, những bệnh nhân đã từng điều trị lao nhƣng tái phát hoặc thất bại điều trị, nếu không đƣợc xác rig định là đa kháng thuốc đƣợc chỉ định tái trị bằng thuốc chống lao hàng 1. Ở Việt py Nam năm 2016, kết quả điều trị ở bệnh nhân lao thành công khoảng 92%, trong đó lao mới khoảng 95%, nhƣng chỉ 77% số bệnh nhân tái trị điều trị thành công Co [5]. Về lâm sàng và cận lâm sàng liệu có sự khác biệt giữa bệnh nhân lao mới và tái trị? 1 VN U Từ những lý do đƣợc đề cập trên đây, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài ”Nghiên cứu so sánh đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trước điều trị” với 2 mục tiêu rm ac y, sau: 1. So sánh đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trƣớc điều trị. dP ha 2. So sánh một số đặc điểm cận lâm sàng (vi sinh và X quang phổi) ở Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị ở thời điểm trƣớc điều trị. 2 1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới và ở Việt Nam rm ac y, 1.1.1. Tình hình bệnh lao trên thế giới VN U CHƢƠNG 1. TỔNG QUAN Hiện nay trên thế giới không có một quốc gia nào không có ngƣời bị nhiễm, bị bệnh và chết vì lao [3], [43]. Bệnh lao là một trong 10 nguyên nhân dP ha hàng đầu gây tử vong và là nguyên nhân hàng đầu từ một tác nhân truyền nhiễm duy nhất (đứng trên cả HIV/AIDS). Theo ƣớc tính của WHO, năm 2017 có 10 triệu ngƣời mắc bệnh lao trong đó khoảng 1,3 triệu ca tử vong an [39]. Bệnh lao cũng là nguyên nhân hàng đầu gây tử vong ở những ngƣời ed ici ne nhiễm HIV: năm 2016 có 40% số ca HIV dƣơng tính tử vong là do bệnh lao [40]. Bệnh lao xảy ra ở hầu hết các nhóm tuổi nhƣng nhìn chung 90% là ngƣời trƣởng thành (độ tuổi ≥ 15 tuổi), 9% những ngƣời nhiễm HIV (72% ở Châu Phi) [39]. Lao ngoài phổi (LNP) chiếm 25% tổng số các trƣờng hợp lao, M tỷ lệ này cao hơn ở những ngƣời nhiễm HIV và trẻ em [42]. of Gánh nặng toàn cầu bệnh lao chủ yếu ở Đông Nam Á, Đông Thái Bình ol Dƣơng, và Châu Phi [7]. Gần hai phần ba số ca mắc bệnh lao trên thế giới tập ho trung ở 8 quốc gia: Ấn Độ (27%), Trung Quốc (9%), Indonesia (8%), ht @ (3%) [39]. Sc Philippines (6%), Pakistan (5%), Nigeria (4%), Bangladesh (4%) và Nam Phi 1.1.2 Tình hình bệnh lao tại Việt Nam rig Việt Nam nằm trong số 30 quốc gia có gánh nặng bệnh lao cao nhất thế giới, đứng thứ 16/30 về số ngƣời mắc lao cao và đứng 15/30 gánh nặng lao py kháng đa thuốc. Trong đó, 64% số ngƣời bệnh lao thƣờng và 98% số ngƣời Co bệnh lao kháng thuốc phải chịu gánh nặng chi phí cao. Theo báo cáo thống kê, tỷ lệ mắc bệnh có sự khác biệt giữa hai giới nam: nữ xấp xỉ 2,4 : 1. Theo 3 VN U báo cáo WHO năm 2018, ƣớc tính Việt Nam năm 2017 có thêm 124000 ngƣời mắc lao và có 1000 ngƣời chết do lao. So với ƣớc tính năm 2015, số ngƣời mắc lao giảm đƣợc 4000 ngƣời và số ngƣời chết đã giảm đƣợc 4000 rm ac y, ngƣời. Lao đồng nhiễm HIV ngày càng giảm từ 7% đã xuống 3% trong số bệnh nhân lao đƣợc phát hiện. Trong 10 năm qua, dịch tễ bệnh lao đã giảm đƣợc 31%, trung bình 3,8% một năm [7]. dP ha Việt Nam cũng nằm trong số các nƣớc có vi khuẩn lao kháng thuốc cao, cùng với Bangladesh, DRP Hàn Quốc, Pakistan, Philippin, Nga Federation, an và trong số 4 nƣớc Đông Nam Á có gánh nặng về bệnh lao. Lao đa kháng thuốc ƣớc tính có 4900 ngƣời, con số này cũng giảm đi rõ rệt so với năm ed ici ne 2015 (ƣớc tính 2015 có 5200 ngƣời). Tỷ lệ bệnh nhân lao mới đa kháng thuốc chiếm 4,1%, kháng rifampicin là 32%, con số này ở bệnh nhân lao tái trị cao hơn rất nhiều là 17% và 67% [43]. M Hầu hết các kỹ thuật mới đều đƣợc áp dụng có hiệu quả cao và đến nay of đã phát hiện và điều trị cho trên 100000 ngƣời mắc lao trên toàn quốc với tỷ lệ khỏi bệnh cao (trên 90% với những trƣờng hợp điều trị lần đầu và trên 75% ol các trƣờng hợp lao kháng thuốc nói chung và 80% cho ngƣời mắc lao đa Sc 80% [2], [39]. ho kháng thuốc đơn thuần với phác đồ ngắn hạn). Số ngƣời mắc lao phổi chiếm ht @ 1.2. Đại cƣơng về bệnh lao rig 1.2.1. Nguyên nhân gây bệnh Vi khuẩn lao là nguyên nhân gây bệnh lao. Vi khuẩn lao ngƣời py Mycobacterium tuberculosis là chủng chủ yếu gây bệnh lao trên toàn thế giới. Co Ngoài ra các chủng vi khuẩn khác thuộc họ Mycobacteria cũng có thể gây bệnh lao nhƣ: M.africanum, M.avium,…Đây là những vi khuẩn kháng cồn, 4 VN U kháng acid phát hiện bằng phƣơng pháp Ziehl-Neelsen [20]. Một số đặc điểm cơ bản của vi khuẩn lao: rm ac y,  Vi khuẩn lao là một loại vi khuẩn hiếu khí: giải thích lao phổi là thể lao phổ biến nhất và số lƣợng vi khuẩn nhiều nhất trong các hang lao có phế quản thông.  Vi khuẩn lao sinh sản chậm: trong điều kiện bình thƣờng, chu kỳ là 12-24 dP ha giờ/lần, nhƣng có khi hàng tháng. Áp dụng đặc điểm này để điều trị bệnh lao, chỉ uống thuốc một lần duy nhất trong ngày và phác đồ điều trị lao phải cần an thời gian dài mới có thể làm sạch vi khuẩn trong tổn thƣơng, giảm nguy cơ tái ed ici ne phát.  Vi khuẩn lao có khả năng tồn tại lâu ở môi trƣờng bên ngoài: vi khuẩn lao có thể tồn tại 3- 4 tháng trong điều kiện tự nhiên. Trong đờm của bệnh nhân lao ở phòng tối, ẩm sau 3 tháng vi khuẩn vẫn tồn tại và giữ nguyên độc lực. M Dƣới ánh sáng mặt trời vi khuẩn lao bị chết sau 90 phút [20]. of 1.2.2. Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng hay gặp của bệnh lao phổi ho ol 1.2.2.1. Triệu chứng lâm sàng Bệnh lao phổi có thể khởi phát cấp tính, bán cấp hoặc không có triệu Sc chứng trên lâm sàng nhƣng sau đó phát triển nhanh trong vài tháng . Các triệu ht @ chứng lâm sàng thƣờng không đặc hiệu vì nhiều bệnh hô hấp có triệu chứng giống lao phổi. Các triệu chứng chính là: mệt mỏi, gầy sút cân, đổ mồ hôi về rig đêm, ho kéo dài, có thể là ho khan hoặc ho có đờm, ho ra máu, sốt về chiều, đau ngực, đôi khi khó thở, nhất là ngƣời bệnh mắc bệnh lâu, tổn thƣơng phổi Co py rộng [25]. Triệu chứng toàn thân 5 VN U Sốt là một trong những dấu hiệu sớm và hay gặp ở bệnh nhân lao phổi. Sốt biểu hiện dƣới nhiều dạng nhƣ sốt nhẹ, sốt cao, sốt thất thƣờng nhƣng hay gặp nhất là sốt nhẹ về chiều, kéo dài. Gầy sút cân cũng là triệu chứng thƣờng rm ac y, gặp ở ngƣời lớn. Mức độ sút cân thƣờng từ từ, sút khoảng 1-2 kg/1 tháng. Các nghiên cứu cho thấy đổ mồ hôi về đêm hay đi kèm với sốt thƣờng liên quan đến bệnh lao ở ngƣời lớn [29]. Các triệu chứng toàn thân khác còn có thể gặp dP ha nhƣ mệt mỏi, chán ăn, rối loạn tiêu hóa, dấu hiệu nhiễm trùng, nhiễm độc lao. Theo các tác giả Aggarwal I (2006), Đặng Văn Khoa (2010), Nguyễn Thanh Tùng (2015) triệu chứng toàn thân hay gặp ở bệnh nhân lao phổi ngƣời lớn là an sốt nhẹ về chiều, chán ăn, mệt mỏi, gầy sút cân, đổ mồ hôi về đêm [13], [17], ed ici ne [21]. Triệu chứng cơ năng và thực thể Lao phổi ở ngƣời lớn là nguyên nhân hàng đầu trong các nguyên nhân M gây ho ra máu. Theo Hoàng Minh (1997) ho ra máu có căn nguyên lao mới chiếm 83%, số còn lại giãn phế quản, áp xe phổi, ung thƣ phế quản, viêm of phổi... Ho ra máu nói lên tình trạng bệnh đang tiến triển ở bệnh nhân lao phổi ol và thƣờng là lý do bệnh nhân đến viện [15], [16], [23], [35]. Ho khạc đờm ở ho bệnh nhân lao phổi thƣờng có đặc điểm lúc đầu ho khan, sau ho có đờm, ho Sc dai dẳng kéo dài. Khoảng 50% bệnh nhân lao phổi có đau ngực, thƣờng đau ngực ở mức độ vừa phải, nếu kèm theo tràn dịch màng phổi thì bệnh nhân đau ht @ nhiều bên tràn dịch. Khó thở ở bệnh nhân lao phổi mới thƣờng ít gặp, nếu có khó thở thì ở mức độ vừa phải, tiến triển từ từ theo thời gian mắc bệnh. Còn rig bệnh nhân lao phổi tái trị có thể gặp khó thở mức độ nhẹ, vừa có thể suy hô Các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân lao phổi mới thƣờng nghèo nàn, Co py hấp tùy thuộc vào mức độ tổn thƣơng và bệnh phối hợp. khám lâm sàng đôi khi thấy ít ran bệnh lý, rì rào phế nang giảm tại vùng tổn 6 VN U thƣơng. Khác với bệnh nhân lao phổi mới, các triệu chứng thực thể ở bệnh nhân lao phổi tái trị thƣờng đa dạng và phức tạp hơn. Khi thăm khám bệnh nhân có thể phát hiện các tiếng ran bệnh lý nhƣ ran nổ, ran ẩm, ran rít, ran rm ac y, ngáy do tình trạng tăng tiết và ứ đọng đờm ở phế quản, vùng phế nang bị giãn sẽ làm cho tình trạng bệnh nặng nề hơn, đặc biệt tổn thƣơng xơ hang gây co dP ha kéo làm biến đổi cấu trúc bình thƣờng của phổi [10], [12], [14], [23]. 1.2.2.2. Triệu chứng cận lâm sàng. Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng nhuộm soi trực tiếp là phƣơng pháp đƣợc an sử dụng rộng rãi nhất để chẩn đoán lao phổi và có sẵn trong hầu hết các ed ici ne phòng thí nghiệm chăm sóc sức khỏe ban đầu ở cấp độ trung tâm y tế [44]. Tuy nhiên độ nhạy của phƣơng pháp này đạt từ 30-80% [26]. Chụp X quang phổi rất cần thiết trong chẩn đoán bệnh lao phổi. Các vị M trí tổn thƣơng trong lao phổi hay gặp ở khu vực đỉnh phổi, phân thùy sau của thùy trên, phân thùy cao của thùy dƣới. Có thể thấy những dấu hiệu tổn of thƣơng nhƣ: nốt, thâm nhiễm, hang, xơ, vôi và tràn dịch màng phổi. Hình ảnh ol X quang ở bệnh nhân lao phổi mới thƣờng có tổn thƣơng ban đầu (đám mờ) ho xuất hiện trƣớc sau đó xuất hiện tổn thƣơng lan tràn (nốt, thâm nhiễm). Trong Sc khi đó hình ảnh X quang ở bệnh nhân lao phổi tái trị có vị trí tổn thƣơng, hình thái tổn thƣơng và mức độ tổn thƣơng khác nhau nhƣ tỷ lệ gặp tổn thƣơng cả ht @ hai phổi cao hơn, tổn thƣơng xơ hang lớn. Xét nghiệm vi khuẩn lao bằng kỹ thuật MGIT/BACTEC: Nuối cấy trong rig môi trƣờng lỏng đƣợc ứng dụng phổ biến gần đây và đƣợc WHO khuyến cáo py sử dụng. Ƣu điểm là thời gian mọc của vi khuẩn nhanh hơn (trung bình 10-14 Co ngày), nhƣng chi phí cao và đòi hỏi trang bị phức tạp hơn, chi phí - hiệu quả cũng là vấn đề khó khăn trong áp dụng các kỹ thuật này ở những nƣớc có 7 VN U nguồn lực hạn chế. Nghiên cứu của Mehedi Hasan và cộng sự (2013) cho thấy độ nhạy cao (100%), đặc hiệu (93,3%), chính xác (93,6%) và phát hiện vi rm ac y, khuẩn lao nhanh hơn khi so sánh với nuôi cấy Lowenstein–Jensen [32]. Xét nghiệm GenXpertMTB/RIF chẩn đoán vi khuẩn lao và xác định nhanh tính kháng Rifampicin: Xpert MTB/RIF là một trong những kĩ thuật mới, chỉ trong 2 giờ có thể trả kết quả là có vi khuẩn lao hay không, có nhiều dP ha hay ít và có kháng thuốc Rifampicine hay không với độ nhay và độ đặc hiệu rất cao tƣơng đƣơng với kỹ thuật nuôi cấy (phải mất 2 – 4 tháng theo phƣơng an pháp truyền thống), mặt khác thao tác thực hiện đơn giản và có thể thực hiện ngay tại tuyến huyện. Hiện nay cả nƣớc đã có 112 máy GenXpert [8]. Xét ed ici ne nghiệm XpertMTB/RIF là một xét nghiệm ứng dụng kĩ thuật sinh học phân tử, thời gian cho kết quả nhanh chóng với độ chính xác cao để phát hiện lao phổi (độ nhạy 89%, độ đặc hiệu 99%) [37]. M Tính nhạy cảm của vi khuẩn với các thuốc chống lao hàng 1: Kháng of thuốc của vi khuẩn lao làm tăng đáng kể tỷ lệ mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và chi phí điều trị bệnh [27]. Kháng thuốc là hiện tƣợng giảm độ nhạy cảm với thuốc ol chữa lao in vitro của vi khuẩn lao với nồng độ vừa đủ hợp lý của một vài ho chủng kiểm tra so với chủng hoang dại chƣa tiếp xúc với thuốc chữa lao bao Sc giờ. Vi khuẩn lao có khả năng kháng thuốc là do đột biến gen. Điều này giải ht @ thích các phác đồ điều trị lao phải phối hợp thuốc và phải tuân thủ nguyên tắc điều trị chặt chẽ. Các nghiên cứu về tính kháng thuốc của vi khuẩn lao cho thấy tình hình kháng thuốc ở bệnh nhân lao phổi tái trị cao hơn ở bệnh nhân py rig lao phổi mới. Hiện nay, kháng thuốc đƣợc phân loại nhƣ sau: Kháng thuốc tiên phát là kháng thuốc ở ngƣời bệnh chƣa từng điều trị Co thuốc lao, nay mắc bệnh lao kháng thuốc do lây nhiễm vi khuẩn từ ngƣời bệnh bị lao kháng thuốc. 8 VN U Kháng thuốc mắc phải là kháng thuốc ở ngƣời bệnh đã điều trị lao, nhƣng do điều trị không đúng gây ra các chủng lao kháng thuốc. rm ac y, Kháng thuốc ban đầu là kháng thuốc ở ngƣời bệnh khai báo chƣa dùng thuốc lao bao giờ (nhƣng không xác định đƣợc chắc chắn). Nhƣ vậy loại này gồm cả kháng thuốc tiên phát và mắc phải. dP ha Đa kháng thuốc (Multi drug resistance: MDR) là kháng thuốc ở ngƣời bệnh có vi khuẩn lao kháng với cả 2 loại Isoniazid và Rifampicin. Đây là 2 thuốc có hiệu lực tiêu diệt vi khuẩn lao mạnh nhất trong số các thuốc chống an lao. ed ici ne Siêu kháng thuốc (Extensively drug Resistance: XDR) là tình trạng vi khuẩn lao kháng ít nhất RMP, INH, Fluoroquinolone và ít nhất 1 trong 3 thuốc loại tiêm sử dụng trong điều trị lao: Capeomycin, kanamycin và M amikacin [17], [24], [31], [33], [41]. of 1.2.3. Thuốc điều trị bệnh lao ol Hiện nay, thuốc chống lao đƣợc chia thành 2 hàng dựa vào mức độ lƣu ho hành của thuốc nhƣ sau: Sc Các thuốc chống lao thiết yếu hàng 1: Isoniazid (H), Rifampicin (R), Pyrazinamid (Z), Streptomycin (S) và Ethambutol (E). Ngoài ra, hiện nay ht @ TCYTTG đã khuyến cáo bổ sung 2 loại thuốc chống lao hàng 1 là Rifabutin rig (Rfb) và Rifapentine (Rpt). py Các thuốc chống lao hàng 2: Các thuốc chống lao hàng 2 có thể phân thành các nhóm nhƣ sau: Co  Thuốc chống lao hàng 2 loại tiêm: Kanamycin (Km), Amikacine (Am), Capreomycin (Cm). 9 VN U  Thuốc chống lao hàng 2 uống: Ethionamide (Eto), Prothionamide (Pto), Cycloserine (Cs), Terizidone (Trd), Para-aminosalicylic acid (PAS), Paraaminosalicylate sodium (PAS-Na). rm ac y,  Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm Fluoroquinolones: Levofloxacin (Lfx), Moxifloxacin (Mfx), Gatifloxacin (Gfx), Ciprofloxacin (Cfx), Ofloxacin (Ofx). Co py rig ht @ Sc ho ol of M ed ici ne an dP ha  Thuốc chống lao hàng 2 thuộc nhóm 5 bao gồm: Bedaquiline (Bdq), Dekamanid (Dlm), Linezolid (Lzd), Clofazimine (Cfz), Amoxicilline/ Clavulanate (Amx/Clv), Meropenem (Mpm), Thioacetazone (T), Clarithromycin (Clr) [6]. 10 VN U CHƢƠNG 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu rm ac y, 2.1.1. Đối tượng Nghiên cứu đƣợc tiến hành trên 130 bệnh nhân lao phổi mới và lao phổi tái trị, điều trị tại Bệnh viện Phổi Trung ƣơng, Bệnh viện 74 Trung ƣơng và dP ha Bệnh viện Phổi Hà Nội từ tháng 3/2017 đến tháng 8/2018, chia 2 nhóm: nhân. 2.1.2. Tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng an Nhóm lao phổi mới gồm 74 bệnh nhân và nhóm lao phổi tái trị gồm 56 bệnh ed ici ne  Đƣợc chẩn đoán lao phổi mới hoặc lao phổi tái trị có bằng chứng vi khuẩn AFB(+) hoặc MGIT BACTEC(+) ở các mẫu đờm trƣớc điều trị.  Lao phổi mới: Chƣa từng điều trị lao hoặc mới dùng thuốc điều trị <1 tháng. M  Lao phổi tái trị: Đã từng điều trị lao, đƣợc chẩn đoán lao phổi tái phát hoặc of thất bại điều trị. ol  Kết quả GenXpert MTB+/RIF- mẫu đờm trƣớc điều trị (loại trừ kháng ho RMP). Sc  Chỉ định điều trị bằng các thuốc chống lao hàng 1. ht @  Tuổi từ 16 trở lên.  Chấp thuận tình nguyện tham gia nghiên cứu. rig 2.2. Phƣơng pháp nghiên cứu Co py 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu Nghiên cứu mô tả cắt ngang có so sánh. 2.2.2. Cỡ mẫu và chọn mẫu 11