Tài liệu Nghiên cứu một số đặc điểm và kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn tại bệnh viện đa khoa trung ương thái nguyên

ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC LƢƠNG NGỌC CƢƠNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC THÁI NGUYÊN - 2016 ĐẠI HỌC THÁI NGUYÊN TRƢỜNG ĐẠI HỌC Y DƢỢC LƢƠNG NGỌC CƢƠNG NGHIÊN CỨU MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM VÀ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ RÒ HẬU MÔN TẠI BỆNH VIỆN ĐA KHOA TRUNG ƢƠNG THÁI NGUYÊN Chuyên ngành: Ngoại khoa Mã số: 60 72 01 23 LUẬN VĂN THẠC SĨ Y HỌC Ngƣời hƣớng dẫn khoa học: TS. VŨ HỒNG ANH THÁI NGUYÊN - 2016 i LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Số liệu, kết quả nghiên cứu trong luận văn là trung thực và chƣa đƣợc ai công bố trong bất kỳ công trình nghiên cứu nào. Thái nguyên 16/04/2016 Tác giả Lƣơng Ngọc Cƣơng ii LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này tôi đã nhận đƣợc sự giúp đỡ và tạo điều kiện của rất nhiều tập thể và cá nhân, nhân dịp này tôi xin trân trọng cảm ơn Ban giám hiệu Trƣờng đại học Y Dƣợc Thái Nguyên, Bộ môn ngoại Trƣờng đại học Y Dƣợc Thái Nguyên, Phòng đào tạo sau đại học Trƣờng đại học Y Dƣợc Thái Nguyên, đã tạo điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. Xin trân trọng cảm ơn Ban giám đốc Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên, Khoa ngoại tiêu hóa - gan mật, thƣ viện, phòng hồ sơ lƣu trữ Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu. Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: TS Vũ Thị Hồng Anh Phó giám đốc Bệnh viện trƣờng Đại học Y Dƣợc, Phó trƣởng Bộ môn ngoại trƣờng Đại học Y dƣợc Thái Nguyên, đã tận tâm giúp đỡ, hƣớng dẫn tôi về chuyên môn cũng nhƣ kinh nghiệm làm đề tài, giúp tôi hoàn thành luận văn này. PGS.TS Trần Đức Qúy Phó hiệu trƣởng Trƣờng đại học Y Dƣợc Thái Nguyên, Trƣởng khoa ngoại Tiết niệu Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên, đã có những hƣớng dẫn quý báu giúp tôi hoàn thành luận văn này. Xin cảm ơn bố mẹ hai bên nội ngoại, xin cảm ơn vợ và hai con gái đã bên tôi, động viên giúp đỡ tôi. Cảm ơn anh chị em bạn bè đồng nghiệp đã giúp đỡ tôi trong suốt thời gian qua, cảm ơn tất cả những bệnh nhân trong nghiên cứu và thân nhân của họ đã tạo điều kiện cho tôi hoàn thành luận văn này. Học viên: Lƣơng Ngọc Cƣơng iii MỤC LỤC LỜI CAM ĐOAN ........................................................................................................ i LỜI CẢM ƠN .............................................................................................................ii MỤC LỤC ................................................................................................................. iii DANH MỤC CÁC BẢNG......................................................................................... vi DANH MỤC CÁC HÌNH .........................................................................................vii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ ................................................................. viii ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 Chƣơng 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................................... 3 1.1. Giải phẫu, sinh lý hậu môn ................................................................................. 3 1.1.1. Giải phẫu hậu môn .........................................................................................3 1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn, trực tràng. .....................................10 1.2. Cơ chế bệnh sinh của rò hậu môn ...................................................................... 11 1.3. Chẩn đoán rò hậu môn ....................................................................................... 12 1.3.1. Lâm sàng ......................................................................................................12 1.3.2. Cận lâm sàng ................................................................................................13 1.3.3. Chẩn đoán phân biệt ....................................................................................15 1.3.4. Phân loại rò hậu môn ...................................................................................15 1.4. Điều trị phẫu thuật rò hậu môn .......................................................................... 21 1.4.1. Phẫu thuật rạch mở đƣờng rò (fistulostomy) ...............................................21 1.4.2. Phẫu thuật cắt trọn đƣờng rò mở ngỏ ..........................................................21 1.4.3. Phẫu thuật bằng đƣờng trong hậu môn ........................................................22 1.4.4. Phƣơng pháp phẫu thuật thắt đƣờng rò (phƣơng pháp Seton) .....................22 1.4.5. Phƣơng pháp phẫu thuật chuyển vạt (Hình 1.15) ........................................23 1.4.6. Phẫu thuật cắt đƣờng rò, cắt cơ thắt và khâu phục hồi cơ thắt ....................24 1.5. Kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn .............................................................. 24 1.5.1. Biến chứng sau phẫu thuật rò hậu môn .......................................................24 1.5.2. Kết quả phẫu thuật rò hậu môn khi khám lại ...............................................26 iv Chƣơng 2. ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ....................... 30 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu......................................................................................... 30 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ...................................................................30 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ .......................................................................................30 2.2. Thời gian và địa điểm nghiên cứu ...................................................................... 30 2.3. Phƣơng pháp nghiên cứu .................................................................................... 30 2.3.1. Thiết kế nghiên cứu .....................................................................................30 2.3.2. Phƣơng pháp chọn mẫu, cỡ mẫu..................................................................30 2.4. Chỉ tiêu nghiên cứu ............................................................................................ 30 2.4.1. Một số đặc điểm của rò hậu môn .................................................................30 2.4.2. Đặc điểm thƣơng tổn rò hậu môn trong phẫu thuật .....................................32 2.4.3. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả điều trị rò hậu môn .......................................34 2.5. Các phƣơng pháp phẫu thuật áp dụng trong nghiên cứu ................................... 37 2.5.1. Phẫu thuật rạch, mở đƣờng rò (fistulostomy) ..............................................37 2.5.2. Phƣơng pháp phẫu thuật thắt đƣờng rò (phƣơng pháp Seton) .....................41 2.6. Phƣơng pháp thu thập và xử lý số liệu ............................................................... 44 2.6.1. Thu thập số liệu ...........................................................................................44 2.6.2. Xử lý số liệu .................................................................................................45 2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................................... 45 2.8. Hạn chế của đề tài .............................................................................................. 45 Chƣơng 3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU .................................................................. 47 3.1. Một số đặc điểm của rò hậu môn ....................................................................... 47 3.1.1. Đặc điểm bệnh nhân rò hậu môn .................................................................47 3.1.2. Đặc điểm lâm sàng rò hậu môn ...................................................................48 3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng rò hậu môn .............................................................53 3.1.4. Đặc điểm tổn thƣơng rò hậu môn trong phẫu thuật .....................................54 3.2. Các chỉ tiêu đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn ............................ 58 v Chƣơng 4. BÀN LUẬN ........................................................................................... 66 4.1. Một số đặc điểm của rò hậu môn ....................................................................... 66 4.1.1. Đặc điểm bệnh nhân .................................................................................... 66 4.1.2. Đặc điểm lâm sàng rò hậu môn ................................................................... 67 4.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng rò hậu môn ............................................................. 70 4.1.4. Đặc điểm thƣơng tổn của rò hậu môn.......................................................... 73 4.2. Kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn .............................................................. 79 4.2.1. Thời gian điều trị sau phẫu thuật ................................................................. 79 4.2.2. Biến chứng bí tiểu, chảy máu sau phẫu thuật .............................................. 79 4.2.3. Đánh giá mức độ đau giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật rò hậu môn ........ 80 4.2.4. Đánh giá chức năng tự chủ hậu môn giai đoạn hậu phẫu sau phẫu thuật .......... 80 4.2.5. Đánh giá thời gian liền sẹo sau phẫu thuật rò hậu môn ............................... 81 4.2.6. Đánh giá biến chứng muộn sau phẫu thuật rò hậu môn .............................. 82 4.2.7. Đánh giá kết quả chung cho các phƣơng pháp phẫu thuật .......................... 85 4.3. Nguyên nhân phẫu thuật điều trị rò hậu môn thất bại ........................................ 86 4.3.1. Bỏ sót không lấy hết đƣờng rò ..................................................................... 86 4.3.2. Xác định không đúng vị trí lỗ rò nguyên phát ............................................. 86 4.3.3. Không đánh giá đƣợc tổn thƣơng và liên quan của đƣờng rò trƣớc phẫu thuật .............................................................................................................. 87 4.3.4. Kinh nghiệm, trình độ phẫu thuật viên ........................................................ 87 4.3.5. Chăm sóc hậu phẫu ...................................................................................... 88 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 88 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 90 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC vi DANH MỤC CÁC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố rò hậu môn theo độ tuổi và giới .............................................. 47 Bảng 3.2. Bảng 3.3. Phân bố rò hậu môn theo nghề nghiệp ................................................. 47 Tiền sử phẫu thuật và tuyến phẫu thuật. ............................................... 48 Bảng 3.4. Bảng 3.5. Tiền sử phẫu thuật và phƣơng pháp phẫu thuật .................................... 49 Vị trí lỗ thứ phát ................................................................................... 51 Bảng 3.6. Bảng 3.7. Các bệnh lý phối hợp vùng hậu môn .................................................... 52 Phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh áp dụng cho chẩn đoán ................... 53 Bảng 3.8. Kết quả nuôi cấy dịch, mủ ở lỗ rò ........................................................ 53 Bảng 3.9. Tỷ lệ tìm thấy lỗ rò nguyên phát trong phẫu thuật. .............................. 54 Bảng 3.10. Số lƣợng lỗ rò nguyên phát .................................................................. 54 Bảng 3.11. Bảng 3.12. Bảng 3.13. Bảng 3.14. Bảng 3.15. Bảng 3.16. Bảng 3.17. Vị trí lỗ rò nguyên phát......................................................................... 55 Đối chiếu vị trí lỗ rò thứ phát, lỗ rò nguyên phát với định luật Goodsall......... 55 Phân loại rò hậu môn theo hình thái lâm sàng...................................... 56 Phân loại rò hậu môn theo hệ thống cơ thắt ......................................... 56 Liên quan rò theo hình thái lâm sàng và hệ thống cơ thắt .................... 56 Liên quan hệ thống cơ thắt với khoảng cách của lỗ rò thứ phát ........... 57 Các phƣơng pháp phẫu thuật điều trị rò hậu môn ................................ 57 Bảng 3.18. Liên quan hình thái rò hậu môn với phƣơng pháp phẫu thuật.............. 58 Bảng 3.19. Bảng 3.20. Bảng 3.21. Bảng 3.22. Bảng 3.23. Bảng 3.24. Bảng 3.25. Bảng 3.26. Thời gian điều trị sau phẫu thuật .......................................................... 58 Đánh giá mức độ đau sau phẫu thuật rò hậu môn theo VDS ............... 59 Liên quan mức độ đau sau phẫu thuật với phƣơng pháp phẫu thuật ......... 59 Chức năng tự chủ hậu môn giai đoạn hậu phẫu ................................... 60 Liên quan tự chủ hậu môn với phƣơng pháp phẫu thuật. ..................... 60 Liên quan thời gian liền sẹo với phƣơng pháp phẫu thuật ................... 61 Chức năng tự chủ hậu môn sau khi khám lại ....................................... 61 Liên quan rò hậu môn tái phát với lỗ rò nguyên phát.......................... 62 Bảng 3.27. Liên quan rò hậu môn tái phát với phƣơng pháp chẩn đoán hình ảnh và thăm rò chức năng ..................................................................... 62 Bảng 3.28. Liên quan rò hậu môn tái phát với hệ thống cơ thắt ............................ 63 Bảng 3.29. Liên quan rò hậu môn tái phát với phân loại rò................................... 64 Bảng 3.30. Liên quan rò hậu môn tái phát với phƣơng pháp phẫu thuật ................ 64 Bảng 3.31. Đánh giá kết quả của từng phƣơng pháp phẫu thuật rò hậu môn ......... 65 vii DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1.1. Trực tràng và hậu môn ............................................................................ 4 Hình 1.2. Các cơ, tuyến quanh hậu môn ................................................................. 6 Hình 1.3. Một số khoang của hậu môn trực tràng .................................................. 8 Hình 1.4. Các động mạch quanh hậu môn, trực tràng ............................................. 9 Hình 1.5. Các tĩnh mạch quanh hậu môn, trực tràng .............................................. 9 Hình 1.6. Chênh lệch áp suất phần xa và phần gần của ống hậu môn .................. 10 Hình 1.7. Hệ thống 3 vòng cơ quanh ống hậu môn............................................... 11 Hình 1.8. Các loại rò hậu môn .............................................................................. 16 Hình 1.9. Hình mô tả định luât Goollsall .............................................................. 17 Hình 1.10. Các hình thái rò liên cơ thắt .................................................................. 17 Hình 1.11. Các hình thái rò liên cơ thắt .................................................................. 18 Hình 1.12. Các hình thái rò - áp xe xuyên cơ thắt ................................................... 18 Hình 1.13. Rò trên cơ thắt ....................................................................................... 19 Hình 1.14. Rò ngoài cơ thắt..................................................................................... 19 Hình 1.15. Chuyển vạt niêm mạc trực tràng hình chữ U ........................................ 23 Hình 1.16. Phƣơng pháp rạch, mở đƣờng rò ........................................................... 37 Hình 1.17. Mở hậu môn bằng van hậu môn lỗ thứ phát ở vị trí 8h ......................... 38 Hình 1.18. Bơm oxy già qua lỗ thứ phát timg lỗ nguyên phát .................................... 38 Hình 1.19. Dùng que thăm rò từ lỗ rò thứ phát vào lỗ nguyên phát ....................... 39 Hình 1.20. Rạch mở đƣờng rò, kết hợp lấy bỏ hai bên đƣờng rò............................ 39 Hình 1.21. Vết mổ mở ngỏ sau phẫu thuật .............................................................. 40 Hình 1.22. Tổ chức đƣờng rò đƣợc lấy bỏ .............................................................. 40 Hình 1.23. Phƣơng pháp phẫu thuật thắt đƣờng rò ................................................ 41 Hình 1.24. Bơm oxy già từ lỗ thứ phát tìm lỗ nguyên phát .................................... 42 Hình 1.25. Rạch da và niêm mạc ống hậu môn bộc lộ cơ thắt trong ...................... 42 Hình 1.26. Luồn một sợi cao su từ lỗ rò thứ phát vào lỗ rò nguyên phát ............... 43 Hình 1.27. Thắt sợi cao su lỏng ............................................................................... 43 Hình 1.28. Tổ chức đƣờng rò khi bổ đôi ................................................................... 44 viii DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, ĐỒ THỊ Biểu đồ 3.1. Tiền sử phẫu thuật rò hậu môn ........................................................... 48 Biểu đồ 3.2. Thời gian mắc bệnh ............................................................................ 49 Biểu đồ 3.3. Lý do vào viện .................................................................................... 50 Biểu đồ 3.4. Số lỗ rò thứ phát ................................................................................. 50 Biểu đồ 3.5. Khoảng cách lỗ thứ phát tới rìa hậu môn ........................................... 52 Biểu đồ 3.6. Các phƣơng pháp tìm lỗ rò nguyên phát trong phẫu thuật ................. 54 Đồ thị 3.1. Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật rò hậu môn .......................... 65 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Rò hậu môn là bệnh thƣờng gặp vùng hậu môn trực tràng, chiếm 24,45% các bệnh lý vùng hậu môn trực tràng [43]. Theo Zagrarodnil, tần suất rò hậu môn trung bình khoảng 8,6/100.000 dân số [88]. Tuổi mắc bệnh cao nhất từ 20-50, bệnh gặp ở nam gấp 4 lần nữ. Ở Việt Nam, trong vòng 10 năm 1978-1987 tại bệnh Việt Đức Hà Nội có 258 trƣờng hợp điều trị rò hậu môn, trung bình có 26 trƣờng hợp mỗi năm. Trong vòng 4,5 năm từ 01/07/1997 đến 31/12/2001 tại Bệnh viện Đại học Y Dƣợc thành phố Hồ Chí Minh điều trị 378 trƣờng hợp rò hậu môn, trung bình 84 trƣờng hợp mỗi năm [11]. Rò hậu môn thƣờng do nhiễm khuẩn khu trú bắt nguồn từ trong hốc hậu môn trực tràng. Nhiễm khuẩn này tạo mủ, mủ có thể phá ra ngoài quanh lỗ hậu môn hoặc vỡ vào trong lòng ống hậu môn trực tràng, áp xe hậu môn và rò hậu môn là hai giai đoạn của một quá trình bệnh lý vì áp xe hậu môn không đƣợc xử lý hay xử lý không đúng có thể dẫn tới rò hậu môn. Khoảng 40- 50% trƣờng hợp sau rạch áp xe hậu môn trực tràng trong giai đoạn cấp chuyển thành rò hậu môn [74]. Đƣờng rò là một đƣờng hầm, thành đƣợc lót bởi mô hạt, lỗ nguyên phát (lỗ trong) nằm ở ống hậu môn, lỗ thứ phát (lỗ ngoài) nằm ở phần da quanh lỗ hậu môn. Bệnh lý rò hậu môn đã đƣợc nhiều tác giả trong nƣớc và ngoài nƣớc nghiên cứu. Ngoài nghiên cứu về chẩn đoán rò, nghiên cứu về đặc điểm lâm sàng, còn nghiên cứu phân tích giá trị của các phƣơng pháp cận lâm sàng nhƣ chụp x quang đƣờng rò có bơm thuốc cản quang, siêu âm nội soi hậu môn trực tràng, chụp cộng hƣởng từ hậu môn trực tràng, nội soi hậu môn trực tràng, rất hữu ích cho việc chẩn đoán rò hậu môn. Nghiên cứu chẩn đoán hình ảnh và thăm dò chức năng nhằm phát hiện những hình thái rò, vị trí lỗ rò hoặc gợi ý vị trí lỗ rò nguyên phát, đánh giá liên quan của đƣờng rò với hệ thống cơ thắt [84], giúp cho phẫu thuật viên lựa chọn các phƣơng pháp điều trị thích hợp, tiên lƣợng cuộc phẫu thuật, từ đó có thái độ điều trị đúng, chính xác cho từng loại rò cụ thể, hạn chế rò tái phát [14], [16], [29], [34], [49]. 2 Có nhiều phƣơng pháp điều trị rò hậu môn đƣợc nghiên cứu và áp dụng nhƣ, điều trị theo y học cổ truyền, kết hợp y học cổ truyền và y học hiện đại, dùng keo sinh học, bơm hóa chất vào đƣờng rò, nhƣng hiệu quả điều trị của các phƣơng pháp này đều chƣa cao. Phƣơng pháp điều trị bằng phẫu thuật vẫn đƣợc áp dụng nhiều nhất và cho kết quả tốt nhất, tùy theo tính chất tổn thƣơng đơn giản hay phức tạp mà kết quả phẫu thuật có thể tốt hay không tốt. Tỷ lệ thành công nếu mổ đúng kỹ thuật và chăm sóc hậu phẫu tốt có thể đạt từ 72% [29], 75% [9], 85% [16], đến 97,8% [24]. Rò hậu môn không gây nguy hiểm đến tính mạng ngƣời bệnh nhƣng làm ngƣời bệnh khó chịu, vệ sinh và sinh hoạt khó khăn, kéo dài khiến ngƣời bệnh lo lắng ảnh hƣởng đến chất lƣợng cuộc sống. Bên cạnh đó việc chẩn đoán không đúng, hoặc chẩn đoán đúng nhƣng điều trị không đúng phƣơng pháp, không đúng chỉ định, làm bệnh không những không khỏi mà còn khiến cho bệnh tiến triển phức tạp (rò nhiều nghóc, nhiều nghách, rò phức tạp) rất khó điều trị, thậm chí không điều trị đƣợc. Tại Thái Nguyên chƣa có công trình nào nghiên cứu một cách đầy đủ và hệ thống về các đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, tình hình chẩn đoán và điều trị đối với bệnh nhân rò hậu môn. Chính vì vậy, đề tài “Nghiên cứu một số đặc điểm và kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn tại Bệnh viện Đa khoa Trung ương Thái Nguyên” đƣợc thực hiện với hai mục tiêu: 1. Mô tả một số đặc điểm rò hậu môn đƣợc phẫu thuật tại khoa Ngoại tiêu hóa - Gan mật Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên. 2. Đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị rò hậu môn tại khoa Ngoại tiêu hóa Gan mật Bệnh viện Đa khoa Trung ƣơng Thái Nguyên. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Giải phẫu, sinh lý hậu môn Cấu tạo giải phẫu hậu môn và đáy chậu khá phức tạp và có sự liên quan khác nhau giữa nam và nữ. Trong khi đó tính chất cấu tạo của hậu môn quyết định các hình thái tổn thƣơng của bệnh áp xe hậu môn và rò hậu môn [11], [30]. Trực tràng là đoạn thấp nhất của ống tiêu hóa, trực tràng dài 12 - 15cm chia làm hai đoạn, đoạn trên phình to dài 10 - 12cm gọi là bóng trực tràng, nằm trong tiểu khung, đoạn dƣới nhỏ là ống hậu môn dài 2 - 3cm nằm trong đáy chậu, ống hậu môn là phần thấp nhất của trực tràng. Đoạn trên của bóng trực tràng có phúc mạc che phủ, đoạn dƣới không có phúc mạc che phủ. Phúc mạc đi từ trên xuống phủ mặt trƣớc trực tràng, quặt lên phủ mặt sau bàng quang ở nam giới, phủ mặt sau tử cung ở nữ giới, ở chỗ quặt này hai lá phúc mạc trƣớc sau kết hợp với nhau tạo nên túi cùng Douglas [11]. Có sự nhận định khác nhau giữa các nhà giải phẫu học và các nhà phẫu thuật. Theo các nhà giải phẫu học, ống hậu môn đƣợc giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn và ở phía trong là đƣờng lƣợc, dài 1,5cm [11], [29], [30]. Theo các nhà phẫu thuật, ống hậu môn đƣợc giới hạn ở phía ngoài là lỗ hậu môn, phía trong là vòng hậu môn trực tràng, cao hơn đƣờng lƣợc 1,5cm, ống hậu môn của các nhà phẫu thuật dài 3cm [11]. Cấu trúc giải phẫu học có liên quan đến sự hình thành và tiến triển của bệnh rò hậu môn. Vì vậy muốn phẫu thuật thành công rò hậu môn, phẫu thuật viên phải nắm vững cấu trúc giải phẫu ống hậu môn trực tràng. 1.1.1. Giải phẫu hậu môn 1.1.1.1. Các cột hậu môn Cột hậu môn là những nếp dọc nằm ngay phía trên đƣờng lƣợc, chân cột ở phía ngoài, đỉnh cột ở phía trong. Có 10 - 12 cột xếp đều vòng tròn quanh ống hậu môn. Mỗi cột cao 10mm, rộng 3 - 6mm, rộng nhất nơi chân cột, hẹp nhất nơi đỉnh cột. 4 1.1.1.2. Các van hậu môn Van hậu môn là những nếp niêm mạc nối chân hai cột hậu môn nằm sát nhau, van có hình bán nguyệt hay tổ chim nên có tên là van bán nguyệt hay van tổ chim. Van hậu môn nằm ở chân xoang hậu môn. 1.1.1.3. Các xoang hậu môn Xoang hậu môn là những rãnh nằm dọc giữa các cột hậu môn có từ 10 - 12 xoang [11]. Xoang hậu môn xuống thấp hơn van hậu môn nên tạo thành một túi bịt có khi sâu đến 1cm, túi bịt này là xoang hậu môn. Các xoang hậu môn thông với các hốc nằm trong cơ thắt trong và liên quan tới các hạch bạch huyết hậu môn nằm giữa các cơ thắt [11], [29], [30] (hình 1.1). Hình 1.1. Trực tràng và hậu môn Nguồn http://www.dieutri.vn/giaiphaunguoi/31-3-2015/S6835/ Giai-phau-ruot-gia-dai-trang.htm 1. Tầng cơ vòng của trực tràng 4. Cơ nâng hậu môn 7. Cột hậu môn 10. Van hậu môn 13. Đường lược 2. Tầng cơ dọc 5. Cơ thắt ngoài 8. Xoang hậu môn 11. Hậu môn 3. Mạc trực tràng 6. Lòng trực tràng 9. Dây chằng Park 12.Vùng lược 1.1.1.4. Các đường giới hạn giải phẫu hậu môn trực tràng Từ lỗ hậu môn vào trong lòng hậu môn có bốn đƣờng chạy vòng quanh khắp chu vi lòng hậu môn. 5 Đƣờng hậu môn - da: là ranh giới giữa da quanh hậu môn (có tuyến bã, tuyến mồ hôi, nang lông) và biểu mô lát tầng không sừng hóa của ống hậu môn [11], [13]. Đƣờng liên cơ thắt: là ranh giới giữa phần dƣới da cơ thắt ngoài và bờ dƣới cơ thắt trong, đƣờng này còn có tên gọi là đƣờng Hilton [7], [11]. Đƣờng lƣợc: là đƣờng tạo nên bởi các van hậu môn và xen giữa là chân các cột hậu môn. Còn có tên là đƣờng van vì đƣợc tạo bởi các van [11]. Đƣờng hậu môn - trực tràng: của các nhà phẫu thuật là giới hạn trên của ống hậu môn. Đƣờng này đƣợc tạo bởi cơ mu trực tràng, là giới hạn giữa ống hậu môn và bóng trực tràng, tƣơng ứng chỗ gấp khúc của trực tràng [7], [11]. 1.1.1.5. Vùng lược Vùng lƣợc nằm giữa đƣờng liên cơ thắt và đƣờng lƣợc cao khoảng 10mm. Ở vùng này có các sợi xơ cơ từ cơ dọc kết hợp của trực tràng xuyên qua cơ thắt trong rồi bám chặt vào lớp biểu mô của niêm mạc ống hậu môn. Các sợi xơ cơ này đƣợc gọi là dây chằng Parks [11]. 1.1.1.6. Cấu tạo mô học của ống hậu môn Ống hậu môn đƣợc chia thành ba phần: Đoạn cột, đoạn trung gian, đoạn da. Cấu tạo mô học ống hậu môn có những đặc điểm sau: Biểu mô trụ đơn của trực tràng chuyển dần thành biểu mô vuông tầng ở đoạn cột, biểu mô lát tầng không sừng hóa ở đoạn trung gian và cuối cùng thành biểu mô lát tầng sừng hóa ở đoạn da. Ở ống hậu môn không có tuyến Liberkuhn. Lớp đệm có nhiều mạch máu kiểu hang, thành mạch rất mỏng. Các tĩnh mạch dãn nở rộng, tạo thành các đám rối tĩnh mạch. Lớp đệm ở vùng trung gian có nhiều bó sợi chun, lympho bào, tế bào ƣa bạc và dƣỡng bào, có thể có một vài tuyến bã đơn độc. Lớp cơ niêm ở vùng trung gian tạo thành các nhánh đi xuyên qua lớp cơ thắt trong nối với cơ dọc [11]. Tuyến cạnh hậu môn là các tuyến hậu môn mang tên Herrmann và Desfosses, đó là các ống phủ bởi một lớp biểu mô đƣợc Hermann và Desfosses mô tả năm 1880. Các ống này nằm ở lớp dƣới niêm mạc và đổ vào đáy hốc hậu môn. Có từ 8 12 tuyến xung quanh ống hậu môn [11]. 6 Các tuyến có thể phân nhánh ngay thành chùm, có thể là tuyến cụt, một vài ống tuyến có phần tận cùng là những nang nhỏ, hƣớng lan thông thƣờng nhất là xuống dƣới vào lớp dƣới niêm mạc của khoang quanh hậu môn. Một số nhánh của ống tuyến hậu môn có thể đâm xuyên qua cơ thắt trong ở nhiều mức độ khác nhau nhƣng các nhánh không bao giờ vƣợt qua lớp cơ dọc dài phức hợp [8], [11], [24]. 1.1.1.7. Hệ cơ hậu môn trực tràng. Ống hậu môn có hai cơ vòng là cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, một cơ dọc là cơ dọc kết hợp (Hình 1.2). Các cơ vùng hậu môn có tác dụng nâng và thắt ống hậu môn [11], [12], [24]. Hình 1.2. Các cơ, tuyến quanh hậu môn Nguồn http://www.benhtri.net.vn/nhung-hieu-biet-ve-benh-tri-phan-2/ Cơ thắt trong thuộc hệ cơ trơn, nó chính là cơ vòng của thành ruột, đi liên tục từ trên xuống, đến hậu môn thì dầy lên, to ra để tạo nên cơ thắt trong [7], [11]. Cơ thắt ngoài: cơ thắt ngoài thuộc hệ cơ vân, có 3 phần. Phần dƣới da ở nông nhất, ngay ở lỗ hậu môn, xuyên qua phần này có các sợi xơ cơ của cơ dọc trực tràng chạy từ ngoài vào từ trên xuống, bám vào da tạo nên cơ nhíu da hay cơ nhăn da làm cho da có các nếp nhăn. Các nếp nhăn này xếp theo hình nan quạt mà tâm là lỗ hậu môn. Phần nông ở sâu hơn và ở phía ngoài hơn so với phần dƣới da, phần nông là phần to nhất và khỏe nhất của cơ thắt ngoài, xuất phát từ sau chạy ra trƣớc, vòng quanh hai bên hậu môn có một số sợi bám vào trung tâm cân đáy chậu. 7 Phần sâu nằm trên phần nông, các thớ cơ của phần này hòa lẫn với các thớ cơ của cơ nâng hậu môn [8], [11], [12]. Cơ dọc kết hợp của thành ruột đi từ trên xuống, đến hòa lẫn với các sợi của cơ nâng hậu môn và các mô sợi đàn hồi tạo nên cơ dọc kết hợp. Cơ dọc kết hợp chạy từ trên xuống, nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài. Khi tới phía dƣới phát sinh các sợi xơ cơ, các sợi xơ cơ xuyên qua cơ thắt trong rồi hòa lẫn vào lá cơ niêm. Một số sợi tiếp tục đi xuống bám vào lớp biểu mô vùng lƣợc làm cho lá cơ niêm dính chặt vào lớp biểu mô, các sợi xơ cơ này mang tên dây chằng Parks. Các sợi xơ cơ hình nan quạt xuyên qua phần dƣới da của cơ thắt ngoài rồi bám vào da tạo nên cơ nhíu da. Các sợi xơ cơ phân cách phần dƣới da và phần nông cơ thắt ngoài, tiếp tục đi ra phía ngoài để tạo nên vách ngang của khoang hố ngồi trực tràng [11], [12]. 1.1.1.8. Các khoang quanh hậu môn trực tràng (Hình 1.3) Niêm mạc, các cơ của hậu môn trực tràng cùng với các cơ trong vùng và các thành vách của khung chậu tạo nên các khoang. Trong khoang có sợi liên kết, khối mỡ, mạch máu, thần kinh, bạch huyết [11]. Khoang dƣới niêm mạc nằm giữa niêm mạc của phần trên ống hậu môn và cơ thắt trong. Đó chính là vùng lỏng lẻo dƣới niêm mạc nằm trên đƣờng lƣợc, giới hạn dƣới là đƣờng lƣợc, giới hạn trên không rõ rệt vì liên tiếp với lớp dƣới niêm mạc trực tràng [8], [11], [12], [24]. Khoang quanh hậu môn nằm ở nông, bao quanh ống hậu môn, ở phía ngoài nó liên tục với lớp mỡ dƣới da của mông [11], [12]. Khoang hố ngồi trực tràng có đỉnh là cơ nâng hậu môn và đáy là da tầng sinh môn. Giới hạn trƣớc là các cơ ngang nông và sâu của đáy chậu, giới hạn sau là xƣơng cùng và bờ dƣới cơ mông to. Vì vậy, mủ của áp xe khoang hố ngồi - trực tràng có thể lan tới vùng mông [11], [12]. Khoang liên cơ thắt nằm giữa cơ thắt trong và cơ thắt ngoài, ngang mức và ở phía trong khoang hố ngồi - trực tràng [11], [12]. 8 Khoang trên cơ nâng nằm ở mỗi bên trực tràng. Thành trên là phúc mạc, thành dƣới là cơ nâng hậu môn, thành ngoài là vách chậu, thành trong là trực tràng [11], [12]. Khoang sau hậu môn nông nằm phía sau hậu môn, dƣới dải hậu môn - cụt, tiếp nối khoang hố ngồi - trực tràng phải và trái [11]. Khoang sau hậu môn sâu cũng giống nhƣ khoang sau hậu môn nông nhƣng nó ở sâu hơn, nằm phía trên dải hậu môn - cụt [11], [12]. Khoang sau trực tràng nằm ở giữa 2/3 trên trực tràng và xƣơng cùng. Giới hạn phía trƣớc là cân riêng bao phủ trực tràng, phía sau là cân trƣớc xƣơng cùng, hai bên là dây chằng bên của trực tràng. Ở trên tiếp nối với các khoang sau phúc mạc, ở dƣới là cân trực tràng - cùng [11]. Hình 1.3. Một số khoang của hậu môn trực tràng [11] 1.1.1.9. Mạch máu quanh hậu môn, trực tràng Động mạch quanh hậu môn, trực tràng (Hình 1.4): Toàn bộ trực tràng và hậu môn đƣợc nuôi dƣỡng bởi các mạch máu sau: Động mạch trực tràng trên là nhánh tận của động mạch mạc treo tràng dƣới, cấp máu cho bóng trực tràng [7], [11]. Động mạch trực tràng giữa xuất phát từ động mạch chậu trong, cấp máu cho phần dƣới bóng trực tràng và phần trên ống hậu môn [7], [11]. Động mạch trực tràng dƣới xuất phát từ động mạch thẹn trong, cấp máu cho cơ thắt ngoài và cơ thắt trong, ống hậu môn và da hậu môn [7], [11]. Động mạch cùng giữa xuất phát từ mặt sau của động mạch chủ bụng, cấp máu cho phần thấp của trực tràng, xƣơng cùng, xƣơng cụt [7], [11]. 9 Hình 1.4. Các động mạch quanh hậu môn, trực tràng [7] Tĩnh mạch quanh hậu môn, trực tràng (Hình 1.5): Máu của vùng hậu môn khi trở về đổ vào hai nơi, lớp dƣới niêm mạc và dƣới da [7], [11], quanh khối cơ máu từ khu vực này đƣợc dẫn về tĩnh mạch trực tràng trên. Hình 1.5. Các tĩnh mạch quanh hậu môn, trực tràng [7] 1.1.1.10. Hệ thống thần kinh vùng hậu môn trực tràng Hậu môn trực tràng đƣợc chi phối bởi hệ thần kinh sống và hệ thần kinh thực vật. Hệ thần kinh sống vận động cơ thắt hậu môn và cảm giác vùng quanh hậu môn [11]. Hệ thần kinh thực vật có sợi thần kinh tách ra từ đám rối hạ vị, các sợi giao cảm từ các hạch giao cảm thắt lƣng, các nhánh này vận động và chỉ huy việc tiết dịch trực tràng, chi phối cho các tạng niệu dục. 10 1.1.2. Sinh lý chức năng tự chủ của hậu môn, trực tràng. Sinh lý hậu môn trực tràng khá phức tạp, khả năng tự chủ của hậu môn tùy thuộc vào một chuỗi quá trình phức tạp, quan hệ chặt chẽ với nhau. Có một số giả thuyết về cơ chế tự chủ hậu môn, nhƣng chƣa hoàn toàn đƣợc thống nhất [7], [8], [11]. 1.1.2.1. Yếu tố cơ học Chỗ gập góc của đại tràng chậu hông và các van Houston của trực tràng có tác dụng làm chậm đƣa phân qua trực tràng, chính nhờ sự gấp khúc này mà trực tràng không bị sa ra ngoài [8], [11], [12]. 1.1.2.2. Yếu tố sinh lý Chênh lệch áp lực giữa phần xa và phần gần của ống hậu môn làm phát sinh một lực đi về hƣớng trực tràng, hiện tƣợng này diễn ra liên tục nên sự chênh lệch về áp lực có thể giữ ở trực tràng một lƣợng nhỏ chất lỏng và hơi (Hình 1.6) [11]. Hình 1.6. Chênh lệch áp suất phần xa và phần gần của ống hậu môn [11] 1.1.2.3. Yếu tố cơ thắt hậu môn trực tràng Giải thích đƣợc nhiều ngƣời chấp nhận về khả năng tự chủ của hậu môn là vùng áp lực cao trong ống hậu môn lúc nghỉ (25 - 120mmHg) tạo một rào cản hiệu quả chống lại áp lực trong trực tràng (5 - 20mmHg). Trƣơng lực lúc nghỉ là do cả hai cơ thắt trong và ngoài tạo ra [8], [11].