Tài liệu Nghiên cứu kết quả cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần và kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 1.10.000 qua nội soi điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ---------- ---------- ĐÀO NGUYÊN KHẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẦM MÁU BẰNG KẸP CLIP ĐƠN THUẦN VÀ KẸP CLIP KẾT HỢP TIÊM ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC HÀ NỘI - 2020 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ QUỐC PHÒNG VIỆN NGHIÊN CỨU KHOA HỌC Y DƯỢC LÂM SÀNG 108 ---------- ---------- ĐÀO NGUYÊN KHẢI NGHIÊN CỨU KẾT QUẢ CẦM MÁU BẰNG KẸP CLIP ĐƠN THUẦN VÀ KẸP CLIP KẾT HỢP TIÊM ADRENALIN 1/10.000 QUA NỘI SOI ĐIỀU TRỊ CHẢY MÁU DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG Chuyên ngành: Nội Tiêu hoá Mã số: 62.72.01.43 LUẬN ÁN TIẾN SỸ Y HỌC NGƯỜI HƯỚNG DẪN KHOA HỌC: 1. PGS.TS. Vũ Văn Khiên 2. PGS.TS. Phạm Thị Thu Hồ HÀ NỘI - 2020 LỜI CẢM ƠN Tôi đã hoàn thành luận án này với nỗ lực và cố gắng của bản thân. Trong quá trình học tập và nghiên cứu, tôi đã nhận được rất nhiều sự giúp đỡ quý báu của các tập thể cá nhân thân thiết. Nhân dịp này tôi xin chân thành cảm ơn: Đảng ủy, Ban Giám đốc Viện NCKH Y Dược Lâm Sàng - Bệnh Viện TƯQĐ 108, Phòng Kế hoạch tổng hợp, Bộ môn - Khoa Nội Tiêu hóa Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108, Khoa Nội Soi và các thầy, cô, các anh, chị, em và các bạn đồng nghiệp đã cho phép, tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình học tập và hoàn thành luận án. Đảng ủy, Ban Giám đốc Sở Y tế Phú Thọ, Trường Cao đẳng Y tế Phú Thọ, Bệnh viện đa khoa thị xã Phú Thọ, Bệnh viện đa khoa huyện Tam Nông tỉnh Phú Thọ. Với tất cả lòng kính trọng, tôi xin được bày tỏ lòng biết ơn chân thành đến: GS.TS. Mai Hồng Bàng, Viện trưởng Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108, Giám đốc Bệnh viện TƯQĐ 108; PGS.TS. Nguyễn Tiến Thịnh Phụ trách Viện trưởng Viện điều trị các bệnh tiêu hóa, PGS.TS. Nguyễn Cảnh Bình Chủ nhiệm khoa điều trị bệnh ống tiêu hóa, TS. Nguyễn Lâm Tùng, TS. Thái Doãn Kỳ, TS. Dương Minh Thắng Bệnh viện TƯQĐ 108 là những người đã quan tâm giúp đỡ, đóng góp những ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập, nghiên cứu. Đặc biệt, tôi xin bày tỏ lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc tới: PGS.TS. Vũ Văn Khiên Chủ nhiệm khoa Nội soi tiêu hóa, Phó chủ nhiệm Bộ môn Nội Tiêu hóa - Viện NCKH Y Dược lâm sàng 108, người Thầy đã tận tình hết lòng vì học trò, đã trực tiếp hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp cho tôi những kiến thức và phương pháp luận quý báu trong suốt quá trình học tập, nghiên cứu và hoàn thành luận án. PGS.TS. Phạm Thị Thu Hồ, người Thầy cùng hướng dẫn, đã trực tiếp giúp đỡ, dìu dắt, động viên tôi trong suốt quá trình thực hành nghiên cứu và hoàn thành luận án. Tôi xin trân trọng cảm ơn các Thầy, Cô trong các Hội đồng chấm luận án đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành luận án. Tôi vô cùng biết ơn cha, mẹ, vợ con, người thân trong gia đình động viên khích lệ, ủng hộ nhiệt tình và giúp đỡ tạo điều kiện trong suốt quá trình học tập cũng như nghiên cứu. Cuối cùng và rất quan trọng, tôi xin tri ân và đánh giá cao sự hợp tác, hỗ trợ của những bệnh nhân trong nghiên cứu này, họ chính là những người thầy lặng lẽ giúp đỡ tôi có những kinh nghiệm tốt hơn để chăm sóc sức khỏe cho nhân dân và đóng góp cho khoa học./. Đào Nguyên Khải LỜI CAM ĐOAN Tôi xin cam đoan đây là công trình nghiên cứu của riêng tôi. Các kết quả và số liệu nêu trong luận án là trung thực và chưa từng được ai công bố trong bất kỳ công trình nào khác. Tác giả luận án Đào Nguyên Khải MỤC LỤC TRANG PHỤ BÌA Trang LỜI CẢM ƠN LỜI CAM ĐOAN MỤC LỤC DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN DANH MỤC CÁC BẢNG DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ DANH MỤC ẢNH VÀ HÌNH ĐẶT VẤN ĐỀ .............................................................................................. 1 Chương I: TỔNG QUAN ............................................................................. 3 1.1. DỊCH TỄ, TỶ LỆ TỬ VONG, NGUYÊN NHÂN CMTH TRÊN..... 3 1.1.1. Dịch tễ học chảy máu tiêu hóa trên .................................................... 3 1.1.2. Dịch tễ học CMTH do loét dạ dày tá tràng. ....................................... 4 1.1.3. Các yếu tố nguy cơ gây CMTH ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng ..... 6 1.2. LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CMTH DO LOÉT DDTT ............. 8 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng ở bệnh nhân loét DDTT có biến chứng CMTH. . 8 1.2.2. Xét nghiệm cận lâm sàng cơ bản ở bệnh nhân CMTH .................... 10 1.3. CÁC YẾU TỐ NGUY CƠ VÀ THANG ĐIỂM TIÊN LƯỢNG CMTH DO LOÉT DẠ DÀY TÁ TRÀNG.............................................................. 11 1.3.1. Yếu tố toàn thân liên quan đến hiệu quả điều trị .............................. 11 1.3.2. Phân loại Forrest ............................................................................... 13 1.3.3. Thang điểm Rockall ......................................................................... 15 1.3.4. Thang điểm Glasgow Blatchford ..................................................... 16 1.3.5. Thang điểm chảy máu Baylor .......................................................... 18 1.3.6. Các thang điểm khác ........................................................................ 18 1.4. ĐIỀU TRỊ CMTH DO LOÉT DẠ DÀY-TÁ TRÀNG..................... 20 1.4.1. Nguyên tắc điều trị ........................................................................... 21 1.4.2. Các biện pháp điều trị cấp cứu ban đầu............................................ 21 1.4.3. Điều trị nội khoa và vai trò của thuốc ức chế acid ........................... 23 1.4.4. Các phương pháp điều trị qua nội soi. .............................................. 24 1.4.5. Điều trị can thiệp mạch .................................................................... 33 1.4.6. Điều trị ngoại khoa ........................................................................... 35 1.5. PHƯƠNG PHÁP KẸP CLIP CẦM MÁU ....................................... 36 1.5.1. Lịch sử và nguyên lý kỹ thuật .......................................................... 36 1.5.2. Các loại dụng cụ clip cầm máu. ....................................................... 36 1.5.3. Hiệu quả cầm máu bằng clip qua nội soi.......................................... 37 1.6. PHƯƠNG PHÁP TIÊM ADRENALIN CẦM MÁU ...................... 39 1.6.1. Cơ chế và tác dụng của adrenalin ..................................................... 39 1.6.2. Kỹ thuật tiêm và liều lượng .............................................................. 40 1.6.3. Hiệu quả cấm máu tiêm adrenalin qua nội soi ................................. 41 1.7. PHƯƠNG PHÁP PHỐI HỢP CẦM MÁU ...................................... 42 1.7.1. Phương pháp tiêm phối hợp các dung dịch ...................................... 43 1.7.2. Phương pháp tiêm phối hợp với nhiệt .............................................. 43 1.7.3. Phương pháp tiêm phối hợp với kẹp clip ......................................... 43 Chương II: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP ....................................... 46 2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU.......................................................... 46 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn bệnh nhân .............................................................. 46 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ............................................................................ 46 2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .................................................... 46 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu .......................................................................... 46 2.2.2. Cách chọn mẫu và tính cỡ mẫu ........................................................ 47 2.2.3. Các bước tiến hành ........................................................................... 47 2.2.4. Điều trị qua nội soi CMTH do loét dạ dày tá tràng .......................... 50 2.2.5. Nhận định kết quả và chỉ tiêu nghiên cứu ........................................ 57 2.2.6. Sử dụng thang điểm đánh giá nguy cơ CMTH tái phát, nguy cơ tử vong sau điều trị. ................................................................................................. 61 2.2.7. Đạo đức nghiên cứu.......................................................................... 62 2.2.8. Xử lý số liệu ..................................................................................... 63 Chương III : KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU.................................................... 65 3.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA NHÓM NGHIÊN CỨU .................... 65 3.1.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi .......................................................... 65 3.1.2. Phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................... 66 3.1.3. Nghề nghiệp nhóm bệnh nhân nghiên cứu ..................................... 66 3.1.4. Tiền sử có CMTH do loét dạ dày tá tràng ...................................... 67 3.1.5. Các bệnh lý kèm theo và tiền sử sử dụng thuốc ở mỗi nhóm......... 67 3.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CHẢY MÁU DO LOÉT DDTT .............................................................................................. 68 3.3. SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ CỦA 2 NHÓM ........................ 72 3.3.1. Đánh giá kết quả cầm máu kỳ đầu ................................................. 72 3.3.2. Tỷ lệ CMTH tái phát ...................................................................... 73 3.3.3. Kết quả điều trị CMTH tái phát...................................................... 73 3.3.4. Kết quả cầm máu chung. ................................................................ 74 3.3.5. Diễn biến lâm sàng sau can thiệp nội soi ....................................... 74 3.3.6. Huyết áp tối đa trước và sau điều trị nội soi................................... 75 3.3.7. Thay đổi các chỉ số huyết học trước và sau điều trị nội soi ........... 75 3.3.8. Thời gian tiến hành nội soi sau khi nhập viện ................................ 76 3.3.9. Số lượng máu truyền ...................................................................... 76 3.3.10. Thời gian nằm viện ......................................................................... 77 3.4. KẾT QUẢ CẦM MÁU ĐỐI VỚI PHÂN LOẠI FORREST ............ 77 3.4.1. Kết quả cầm máu với mức độ Forrest I (A+B) .............................. 77 3.4.2. Kết quả cầm máu với mức độ Forrest IIA ...................................... 78 3.4.3. Kết quả cầm máu với mức độ Forrest IIB ...................................... 78 3.5. ĐĂC ĐIỂM VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT ................. 79 3.5.1. Nhận xét về đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn ................................ 79 3.5.2. So sánh thông số kỹ thuật giữa 2 nhóm theo đặc điểm bệnh ......... 79 3.6. MỐI LIÊN QUAN THANG ĐIỂM VỚI KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ . 81 3.6.1. Thang điểm Rockall và Blatchfort trước điều trị ........................... 81 3.6.2. Thang điểm Rockall , Blatchfort với vị trí tổn thương ................... 81 3.6.3. Thang điểm Rockall , Blatchfort với đặc điểm Forrest .................. 82 3.6.4. Thang điểm Rockall , Blatchfort với truyền máu ........................... 82 3.6.5. Liên quan khác ............................................................................... 83 3.6.6. Tiên lượng CMTH tái phát ............................................................. 83 Chương IV: BÀN LUẬN ........................................................................... 86 4.1. ĐẶC ĐIỂM CHUNG ....................................................................... 86 4.1.1. Tuổi ở bệnh nhân CMTH do loét dạ dày tá tràng............................. 86 4.1.2. Tỷ lệ giới ở bệnh nhân CMTH do loét dạ dày tá tràng. ................... 88 4.1.3. Nghề nghiệp ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có CMTH ................ 88 4.1.4. Tiền sử bệnh ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng có CMTH................ 89 4.1.5. Tiền sử dùng thuốc và các bệnh kèm theo. ...................................... 90 4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ CẬN LÂM SÀNG........................... 92 4.2.1. Triệu chứng lâm sàng thường gặp .................................................... 92 4.2.2. Đánh giá mức độ CMTH trước khi nội soi điều trị .......................... 94 4.2.3. Số lượng, vị trí và kích thước ổ loét dạ dày tá tràng. ....................... 94 4.3. SO SÁNH KẾT QUẢ ĐIỀU TRỊ GIỮA 2 NHÓM ........................ 96 4.3.1. So sánh hiệu quả cầm máu ban đầu qua nội soi điều trị. .................. 97 4.3.2. Tỷ lệ CMTH tái phát sau điều trị ................................................... 105 4.3.3. Phân tích nguyên nhân thất bại cầm máu ở nhóm I ....................... 107 4.3.4. Kết qủa cầm máu chung giữa 2 nhóm điều trị nội soi .................... 111 4.3.5. Lượng máu truyền và thời gian nằm viện của 2 nhóm. .................. 112 4.4. KẾT QUẢ CẦM MÁU ĐỐI VỚI PHÂN LOẠI FORREST ......... 113 4.5. ĐẶC ĐIỂM VÀ TÍNH AN TOÀN CỦA KỸ THUẬT ................. 116 4.5.1. Liều lượng adrenalin trong tiêm cầm máu do loét dạ dày tá tràng. 116 4.5.2. Tính an toàn của clip trong cầm máu do loét dạ dày tá tràng......... 117 4.6. MỐI SỐ YẾU TỐ LIÊN QUAN ĐẾN KẾT QUẢ CẦM MÁU ... 118 4.6.1. Liên quan giữa thang điểm Rockall lâm sàng, Blatchfort với đặc điểm Forrest và nhu cầu truyền máu. ................................................................ 118 4.6.2. Liên quan truyền máu với một số yếu tố khác ............................... 120 4.6.3. Các yếu tố liên quan đến tiên lượng CMTH tái phát...................... 121 KẾT LUẬN .............................................................................................. 124 KIẾN NGHỊ.............................................................................................. 126 DANH MỤC NHỮNG CÔNG TRÌNH CÔNG BỐ KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU CỦA ĐỀ TÀI LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ASGE American Society of Gastrointestinal Endoscopy: (Hội Nội soi Tiêu hóa Hoa Kỳ) BA Bệnh án BCL Bờ cong lớn BCN Bờ cong nhỏ BN Bệnh nhân CMTH Chảy máu tiêu hoá COX Cyclo-oxygenase CT Computer Tomography Scanner: (Chụp cắt lớp vi tính) DD Dạ dày DDTT Dạ dày, tá tràng ĐM Động mạch TM Tĩnh mạch ESGE Europian Society of Gastrointestinal Endoscopy: (Hội Nội soi Tiêu hóa Châu Âu) F Forrest Hb Hemoglobin HC Hồng cầu Ht Hematocrit HP Vi khuẩn Helicobacter Pylori HSE Hyper Saline Epinephrine: Dung dịch Adrenalin và muối DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT TRONG LUẬN ÁN Phần viết tắt Phần viết đầy đủ ưu trương NSAIDs Non Steroidal Anti-Inflammatory Drugs: (Thuốc giảm đau chống viêm không steroid) PNED Italian Progetto Nazionale Emorragia Digestive score: (Bảng phân loại nguy cơ chảy máu tiêu hóa Italia) PPI: Proton Pump Inhibitor: (Ức chế bơm proton) ROC Receiver Operating Characteristic: (Đường biểu diễn R.O.C) SBA Số bệnh án SLT Số lưu trữ TT Tá tràng UGB Upper gastrointestinal bleeding: (Chảy máu tiêu hóa trên) DANH MỤC CÁC BẢNG STT bảng Tên bảng Trang Bảng 1.1. Tỷ lệ tử vong CMTH do loét DDTT và do tăng áp TMC ........... 4 Bảng 1.2. Tỷ lệ chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng........................... 5 Bảng 1.3. Sốc mất máu: lâm sàng và biện pháp điều trị. ........................... 10 Bảng 1.4. Phân loại Forrest với CMTH tái phát, tỷ lệ tử vong .................. 14 Bảng 1.5. Thang điểm Rockall ................................................................... 16 Bảng 1.6. Nguy cơ CMTH tái phát và nguy cơ tử vong theo Rockall ....... 16 Bảng 1.7. Thang điểm Glasgow Blathchford. ............................................ 17 Bảng 1.8. Thang điểm chảy máu Baylor .................................................... 18 Bảng 1.9. Giá trị các thang điểm trong lâm sàng cho CMTH trên ............. 20 Bảng 1.10. Hiệu quả điều trị của Omeorazole ở BN có CMTH do loét DDTT .................................................................................................................... 24 Bảng 1.11. Đặc điểm các loại clip dùng trong cầm máu ............................ 37 Bảng 1.12. Hiệu quả cầm máu bằng Clip với phương pháp khác .............. 39 Bảng 2.1. Phân loại mức độ CMTH ở bệnh nhân loét DDTT .................... 49 Bảng 2.2. Phân loại Forrest ở bệnh nhân CMTH do loét DDTT ............... 50 Bảng 2.3. Thang điểm Rockall ................................................................... 61 Bảng 2.4. Thang điểm Glasgow Blathchford ............................................. 62 Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo tuổi ...................................................... 65 Bảng 3.2. Nghề nghiệp nhóm nghiên cứu .................................................. 66 Bảng 3.3. Tiền sử có CMTH do loét dạ dày tá tràng .................................. 67 Bảng 3.4. Tiền sử sử dụng thuốc và bệnh kèm theo ................................... 67 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ở bệnh nhân CMTH do loét DDTT ........ 68 Bảng 3.6. Mức độ mất máu ở bệnh nhân CMTH do loét DDTT ............... 68 Bảng 3.7. Số lượng ổ loét chảy máu ........................................................... 69 Bảng 3.8. Phân bố vị trí ổ loét trong nhóm nghiên cứu.............................. 69 Bảng 3.9. Kích thước ổ loét dạ dày tá tràng có biến chứng CMTH. .......... 70 Bảng 3.10. Mức độ chảy máu theo phân loại Forrest................................. 71 Bảng 3.11. Kết quả cầm máu kỳ đầu của hai nhóm ................................... 72 Bảng 3.12. Tỷ lệ CMTH tái phát ................................................................ 73 Bảng 3.13. Kết quả điều trị CMTH tái phát ............................................... 73 Bảng 3.14. Kết quả cầm máu chung ........................................................... 74 Bảng 3.15. Diễn biến mạch quay trước và sau điều trị nội soi ................... 74 Bảng 3.16. Diễn biến huyết áp tối đa trước và sau điều trị nội soi ............ 75 Bảng 3.17. Thay đổi các chỉ số huyết học trước và sau điều trị nội soi ..... 75 Bảng 3.18. Thời gian tiến hành nội soi sau khi nhập viện của 2 nhóm ...... 76 Bảng 3.19. Số lượng máu phải truyền của 2 nhóm .................................... 76 Bảng 3.20. Kết quả cầm máu với Forrest I................................................. 77 Bảng 3.21. Kết quả cầm máu với Forrest IIA ............................................ 78 Bảng 3.22. Kết quả cầm máu với Forrest IIB ............................................. 78 Bảng 3.23. Nhận xét về đặc điểm kỹ thuật và tính an toàn ........................ 79 Bảng 3.24. Số clip sử dụng liên quan truyền máu và đặc điểm Forrest .... 79 Bảng 3.25. Số clip sử dụng với vị trí, kích thước ổ loét ............................. 80 Bảng 3.26. Thang điểm Rockall và Blatchford trước điều trị .................... 81 Bảng 3.27. Liên quan điểm Rockall, Blatchford và vị trí tổn thương ........ 81 Bảng 3.28. Thang điểm Rockall, Blatchford với đặc điểm Forrest ............ 82 Bảng 3.29. Thang điểm Rockall, Blatchford với truyền máu..................... 82 Bảng 3.30. Liên quan truyền máu với một số yếu tố khác ......................... 83 Bảng 3.31. Yếu tố tiên lượng đánh giá nguy cơ CMTH tái phát................ 83 Bảng 3.32. Mối liên quan ngưỡng tuổi với nguy cơ CMTH tái phát ......... 84 Bảng 3.33. Liên quan kích thước ổ loét với nguy cơ CMTH tái phát ........ 84 Bảng 3.34. Mối liên quan Rockall đầy đủ với nguy cơ CMTH tái phát .... 84 Bảng 3.35. Mối liên quan điểm Blatchford với nguy cơ CMTH tái phát... 85 Bảng 4.1. Nguyên nhân gây thất bại cầm máu ......................................... 108 DANH MỤC CÁC BIỂU ĐỒ, SƠ ĐỒ STT sơ đồ, biểu đồ Tên sơ đồ, biểu đồ Trang Sơ đồ 1.1. Chỉ định điều trị qua nội soi ...................................................... 25 Sơ đồ 2.1. Sơ đồ thiết kế nghiên cứu .......................................................... 64 Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới .................................................. 66 Biểu đồ 3.2. Thời gian nằm điều trị trung bình .......................................... 77 DANH MỤC ẢNH VÀ HÌNH STT ảnh, hình Tên ảnh, hình Trang Hình 1.1. Hình ảnh về cơ chế cầm máu bằng Hemospray ......................... 30 Hình 1.2. Các thiết bị trong kỹ thuật Hemospray ....................................... 31 Hình 1.3. Điều trị CMTH do loét DDTT bằng can thiệp mạch.................. 33 Hình 2. 1. Các trang thiết bị phục nội soi điều trị cầm máu ....................... 51 Hình 2. 2. Dụng cụ cán clip và clip (Hãng Olympus- Nhật Bản)............... 52 Hình 2. 3. Nguyên lý kẹp cầm máu bằng clip qua nội soi .......................... 56 Ảnh 2. 1. Kết quả kẹp clip ở BN Lê Chí H 40 tuổi loét HTT gây CMTH . 56 Hình 3.1. Kích thước ổ loét dạ dày, tá tràng............................................... 70 Hình 3.2. Loét dạ dày tá tràng gây CMTH ................................................. 71 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Chảy máu tiêu hoá (CMTH) là một biến chứng hay gặp ở cả nội khoa và ngoại khoa [1],[7],[10],[15],[21],[30]. Chảy máu tiêu hóa trên (upper gastrointestinal bleeding: UGB) chiếm tỷ lệ khoảng 70-80% trong tổng số chảy máu ở đường tiêu hóa [144]. Tần suất CMTH trên dao động từ 36/100.000 đến 172/100.000 dân. Tần suất này được thống kê từ nhiều nghiên cứu khác nhau, ở các thời điểm khác nhau (từ 1993 đến 2013) và ở các quốc gia khác nhau. Chỉ tính riêng tại Mỹ, có khoảng 300.000 ca bị CMTH trên/năm, chiếm 1-2% số ca nhập viện, chi phí trên 2,5 tỷ đô la Mỹ [139]. Mặc dù có nhiều tiến bộ trong điều trị, nhưng tỷ lệ tử vong do CMTH ở bệnh nhân loét dạ dày tá tràng (DDTT) vẫn chiếm từ: 3- 14%, phụ thuộc vào từng báo cáo và tỷ lệ tử vong sau 30 ngày dao động từ 9-14% [96],[116]. Do vậy, chẩn đoán nhanh, chính xác và điều trị kịp thời sẽ giảm nguy cơ tử vong, giảm các biến chứng kèm theo. Điều trị qua nội soi xuất huyết tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng đã được ứng dụng rộng rãi trong lâm sàng với nhiều phương pháp như kẹp cầm máu, tiêm cầm máu, đốt điện cầm máu và gần đây là phun chất bột cầm máu (Hemospray). Hầu hết các phương pháp đều có hiệu quả cầm máu cao, giảm xuất huyết tái phát, giảm tỷ lệ phẫu thuật và giảm tỷ lệ tử vong [58,152]. Kẹp clip qua nội soi là biện pháp điều trị cơ học, có hiệu quả cầm máu cao đã được ứng dụng rộng rãi ở nhiều nước trên thế giới, cơ chế của kẹp clip là trực tiếp kẹp vào mạch máu đang chảy máu giúp cho cầm máu được kiểm soát hoặc chèn ép vào hai mép của tổn thương [90]. Hiệu quả cầm máu của kẹp clip đạt trên 90% và có tính an toàn cao [42]. Tiêm cầm máu bằng dung dịch adrenalin là phương pháp đơn giản, rẻ tiền, tuy nhiên hiệu quả cầm máu có giới hạn trong khoảng thời gian nhất định, dễ tái phát [73]. Do vậy, tiêm dung dịch adrenalin pha loãng vào ổ loét để có tác dụng cầm máu ban đầu hoặc làm cho mạch máu không chảy nữa, giúp bộc 2 lộ tổn thương tốt hơn, sau khi tiêm xong phải điều trị phối hợp thêm phương pháp can thiệp khác [40],[49] như kẹp clip hoặc điện đông. Qua các thử nghiệm lâm sàng đã chứng minh điều trị kết hợp thường cho kết quả ưu việt hơn so với điều trị đơn thuần về hiệu quả cầm máu, tỷ lệ CMTH tái phát và tỷ lệ tử vong… Hội nghị đồng thuận điều trị CMTH không do varices khuyến cáo chỉ áp dụng điều trị qua nội soi cho tổn thương từ Forrest IA đến Forrest IIB [39],[73]. Đồng thuận cũng khuyến cáo với những bệnh nhân đang có CMTH cấp tính, cần tiêm cầm máu trước bằng adrenalin 1/10.000, sau đó sử dụng phương pháp kết hợp khác như kẹp clip, điện đông… sẽ làm tăng hiệu quả cầm máu, đặc biệt với tổn thương chảy máu cấp tính. Hiệu quả cầm máu của phương pháp điều trị kết hợp giữa tiêm adrenalin 1/10.000 và kẹp clip cho kết quả tốt hơn so với kẹp clip đơn thuần, đặc biệt với trường hợp khó can thiệp [39],[73]. Ở nước ta trong những năm gần đây kỹ thuật kẹp clip và tiêm adrenalin 1/10.000 cầm máu trong nội soi điều trị CMTH đã được đề cập qua các nghiên cứu. Đa số các tác giả sử dụng kẹp clip đơn thuần hoặc tiêm adrenalin 1/10.000 đơn thuần. Chưa có tác giả nào nghiên cứu sâu một cách hệ thống và qui mô về so sánh hiệu quả giữa kẹp clip đơn thuần với kẹp clip phối hợp tiêm adrenalin 1/10.000 trong điều trị chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng. Vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với 2 mục tiêu sau: 1. Đánh giá kết quả cầm máu bằng kẹp clip đơn thuần và kẹp clip kết hợp tiêm adrenalin 1/10.000 trong điều trị chảy máu do loét dạ dày tá tràng qua nội soi. 2. Nhận xét đặc điểm kỹ thuật, tính an toàn và một số yếu tố liên quan đến kết quả điều trị. 3 Chương I TỔNG QUAN 1.1. DỊCH TỄ, TỶ LỆ TỬ VONG, NGUYÊN NHÂN CMTH TRÊN 1.1.1. Dịch tễ học chảy máu tiêu hóa trên Chảy máu tiêu hóa trên là một bệnh gặp khá phổ biến trong các bệnh cấp cứu nội khoa và ngoại khoa. Vị trí để phân biệt chảy máu tiêu hóa trên với chảy máu tiêu hóa thấp là góc Treitz [9],[16] Chảy máu tiêu hóa trên được chia thành 2 loại: CMTH do tăng áp lực tĩnh mạch cửa (portal hypertension) và CMTH không do tăng áp tĩnh mạch cửa (nonvariceal). Trong thực tế lâm sàng, việc phân loại này rất có ý nghĩa để định hướng cho điều trị, đặc biệt cho những bệnh nhân CMTH do giãn vỡ tĩnh mạch thực quản thì cần có chiến lược điều trị riêng [144] Nguy cơ CMTH cao thay đổi rất nhiều theo khu vực địa lý khác nhau và tỷ lệ này giao động trong khoảng 36/100.000 đến 172/100.000 dân, tỷ lệ này tăng lên ở nam giới và ở người cao tuổi [83]. Tỷ lệ mắc hàng năm tùy theo từng nước, ở Mỹ: 100/100.000 dân, ở Scotland là 172/100.000 dân, ở Đan mạch: 36/100.000 dân và Hà lan: 48/100.000 dân. Tại Anh, CMTH trên là một trong những cấp cứu tiêu hóa thường gặp, tần suất CMTH trên phải nhập viện hàng năm là: 134/100.000 dân [48], và nguy cơ tử vong do CMTH chiếm 10,0% [48]. Các nguyên nhân gây tử vong như: sốc do mất máu quá nhiều, viêm phổi kết hợp, hoặc hậu quả do can thiệp điều trị không thành công Tập hợp 6 nghiên cứu khác nhau (bảng 1.1) ở các quốc gia khác nhau từ năm 2000-2010, kết quả cho biết: tỷ lệ tử vong chung do CMTH trên giao động từ 5,6-14,3%, trong đó tử vong CMTH do loét dạ dày tá tràng (DDTT) giao động từ: 2,6-14,0% và tỷ lệ tử vong do tăng áp tĩnh mạch cửa (TMC) giao động: 9-22,8% [79],[81]. 4 Bảng 1.1. Tỷ lệ tử vong CMTH do loét DDTT và do tăng áp TMC [81] Thông tin Nước Năm Số BN Tử vong chung Do vỡ TMTQ Do loét DDTT Czernichow Paspatis Leerdam Di Fiore Theocharis Hearnshaw e Pháp Hy lạp Hà Lan Pháp Hy Lạp Anh 2000 2000 2003 2005 2008 2010 2133 353 769 453 353 6750 14,3% 5,6% 13% 7,2% 6,5% 7,4% 22,8% 21,4% 16% 15,2% 9% 15% 13,3% 2,8% 14% 5% 4,2% 8,7% Sở dĩ có sự khác nhau về dịch tễ học, về tuần suất CMTH là do có sự khác nhau về: địa điểm nghiên cứu, số lượng bệnh nhân tham gia nghiên cứu, đặc điểm tổn thương và yếu tố gây loét. Điều trị dự phòng diệt vi khuẩn Helicobacter pylori (H. pylori), hạn chế sử dụng các thuốc chống viêm không steroid (NSAIS), đã làm giảm đáng kể nguy cơ loét dạ dày tá tràng và các biến chứng do loét như CMTH, thủng... [83],[144]. Điều trị dự phòng sau CMTH cũng làm giảm nguy cơ CMTH, đặc biệt cần tiệt trừ vi khuẩn H.pylori (nếu có). 1.1.2. Dịch tễ học CMTH do loét dạ dày tá tràng. Chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng được xếp vào CMTH không do tĩnh mạch (nonvariceal bleeding) chiếm tỉ lệ dao động từ 19-57% [151]. Tần suất CMTH do loét DDTT chiếm khoảng 100/100.000 dân/năm. Có khoảng 20% số bệnh nhân có nguy cơ CMTH tái phát, với những bệnh nhân CMTH tái phát thường nằm viện kéo dài hơn và nguy cơ tử vong tăng cao. Tỷ lệ tử vong do loét DDTT có biến chứng CMTH chiếm khoảng 5-10% [157]. Bảng 1.2 trình bày về tỷ lệ CMTH do loét DDTT theo các nghiên cứu khác nhau ở các quốc gia và các thời điểm khác nhau [151] Theo Hearnshaw S và cs [79], nghiên cứu trên 208 bệnh viện tại Anh năm 2007 ở 6750 bệnh nhân CMTH (tuổi trung bình 68), cho biết: tỷ lệ chảy 5 máu do loét dạ dày tá tràng chiếm: 36%. Tại Pháp, theo Zeitoun JD và cs [168] nghiên cứu trong hai năm 2005-2006 trên 3203 bệnh nhân CMTH trên, thì tỷ lệ CMTH do loét DDTT chiếm 1140/3203 bệnh nhân (35,6%). Ngày nay, tần suất CMTH do loét dạ dày có xu hướng tăng lên ở bệnh nhân cao tuổi, sử dụng thuốc chống viêm không steroids (NSAIDs), thuốc chống đông, thuốc chống ngưng kết tiểu cầu, bệnh nhân có nhiều bệnh lý phối hợp [80]. Bảng 1.2. Tỷ lệ chảy máu tiêu hóa do loét dạ dày tá tràng [151] Tác giả Soplepmann và cs Langman và cs Higham và cs Paimela và cs van Leerdam và cs Nước Estonia Anh, Xứ Uên Anh Phần lan Hà lan Bardhan và cs Ohmann và cs Ramsoekh và cs Lassen và cs Kang và cs Anh Đức Hà Lan Đan Mạch Scotland Thời gian 1992-93 1995 1996-98 1993-97 1993-94 2000 1990-94 1995-2000 2000 2000 1993 2002 2000-2002 Tỷ lệ hàng năm (%) 57% 79% (> 60 tuổi) 23% 43% DD: 13%, TT: 11% DD: 12%, TT: 10% 21% 19% 49% 22% 55% 57% 22% Trong những năm cuối thế kỷ 20, ở các nước tiên tiến, do áp dụng diệt trừ H. pylori dự phòng, sử dụng các thuốc ức chế bơm proton (proton pump inhibitors: PPI) thế hệ mới, nên đã làm giảm tỷ lệ loét DDTT và cũng làm giảm nguy cơ CMTH. Đồng thuận Toronto (2016) khuyến cáo phải diệt H. pylori ở bệnh nhân loét DDTT có biến chứng CMTH [50]. Nghiên cứu gần đây tại Anh [144] cho biết về các bệnh lý CMTH trên, trong đó CMTH do loét DDTT vẫn chiếm tỷ lệ cao: Loét thực quản-dạ dày-tá tràng (51%); viêm thực quản (17%), ung thư (3%), hội chứng Mallory-Weiss (3%), giãn vỡ tĩnh mạch thực quản-dạ dày: 12%, dị mạch (2%).), viêm thực quản (3-12%) và nguyên nhân khác (12%).