Tài liệu Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay tại bệnh viện bạch mai

LỜI CAM ĐOAN Tôi là Nguyễn Quang Hùng, nghiên cứu sinh khóa 29, Trường Đại học Y Hà Nội, chuyên ngành Ung thư, xin cam đoan: 1. Đây là luận án do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của Thầy GS.TS Mai Trọng Khoa và PGS.TS Kiều Đình Hùng 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào khác đã được công bố tại Việt Nam. 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 05 tháng 02 năm 2015 Người viết cam đoan Nguyễn Quang Hùng CHỮ VIẾT TẮT % Tỷ lệ phần trăm BED Liều hiệu ứng sinh học (Biologically effective dose) CĐHA Chẩn đoán hình ảnh Cho Choline HU Housfield CHT (MRI) Chụp cộng hưởng từ (Magnetic Resonance Imaging) CHTP (MRS) Chụp cộng hưởng từ phổ (Magnetic Resonance Spectrum) CLVT(CT) Chụp cắt lớp vi tính (CTScanner) Cr Creatine CTV Thể tích bia lâm sàng (clinical target volume) CS Cộng sự DIPG U thần kinh đệm cầu não lan tỏa (Diffuse Intrinsic Pontine Glioma) DSA Chụp mạch não số hóa xóa nền (Digital Subtraction Angiography) ĐT Điều trị GK Xạ phẫu bằng dao gamma (Gamma Knife, GTV Thể tích khối u thô (gross tumor volume) IMRT Xạ trị điều biến liều (Intensive Modulated Radiation Therapy) KT Kích thước KTTB Kích thước trung bình TB Trung bình TK Thần kinh MET 11 n Số lượng bệnh nhân NAA N - acetyl aspartate PET/CT Positron Emission Tomography/CTscanner PTV Thể tích bia lập kế hoạch (planning target volume) RGS Hệ thống dao gamma quay (Rotating Gamma Systeme) UTKĐ U thần kinh đệm C - methionine MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................... 1 Chương 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...................................................... 3 1.1. Đặc điểm giải phẫu thân não ................................................................ 3 1.1.1. Hình thể ngoài.................................................................................................... 3 1.1.2. Hình thể trong .................................................................................................... 5 1.2. Các loại u thần kinh đệm bậc thấp, nguyên nhân và tiên lượng ............ 8 1.3. Chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thân não.................................... 10 1.3.1. Chẩn đoán lâm sàng ....................................................................................... 11 1.3.2. Chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não ................... 13 1.3.3. Một số hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não thường gặp....... 16 1.3.4. Chẩn đoán mô bệnh học u thần kinh đệm bậc thấp thân não ........... 20 1.4. Điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não ........................................ 23 1.4.1. Điều trị nội khoa ............................................................................................. 23 1.4.2. Điều trị ngoại khoa ......................................................................................... 24 1.4.3. Điều trị u thân não bằng xạ trị .................................................................... 24 1.4.4. Điều trị u thân não bằng xạ phẫu ............................................................... 25 1.4.5. Phương pháp can thiệp sinh học ................................................................ 32 1.5. Một số nghiên cứu trong và ngoài nước về xạ phẫu dao Gamma điều trị u thần kinh đệm thân não........................................................ 32 1.5.1. Một số nghiên cứu trên thế giới về xạ phẫu dao Gamma u thân não...... 32 1.5.2. Một số nghiên cứu về xạ phẫu dao gamma trong nước...................... 34 Chương 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ............ 35 2.1. Đối tượng nghiên cứu......................................................................... 35 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân ................................................................. 35 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ.......................................................................................... 36 2.2. Phương pháp nghiên cứu .................................................................... 36 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu........................................................................................ 36 2.2.2. Địa điểm nghiên cứu...................................................................................... 36 2.2.3. Thời gian nghiên cứu ..................................................................................... 36 2.2.4. Thiết bị nghiên cứu ........................................................................................ 36 2.2.5. Phương pháp thu thập số liệu...................................................................... 38 2.2.6. Tiến hành chụp CT, MRI, xung MRS và phân tích kết quả ............. 38 2.2.7. Các biến nghiên cứu....................................................................................... 39 2.2.8. Tiến hành xạ phẫu bằng dao Gamma Quay ........................................... 43 2.2.9. Đánh giá kết quả điều trị sau xạ phẫu 6 tháng, 12 tháng, 24 tháng, 36 tháng… ....................................................................................................... 48 2.2.10. Tiêu chuẩn đánh giá đáp ứng.................................................................... 50 2.2.11. Xử lý số liệu ................................................................................................... 50 2.2.12. Đạo đức trong nghiên cứu ......................................................................... 51 Chương 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU................................................... 53 3.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .................................... 53 3.2. Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não ....................... 56 3.3. Liều xạ phẫu ...................................................................................... 62 3.4. Đánh giá kết quả sau xạ phẫu ............................................................. 64 3.5. Tỷ lệ tử vong theo thời gian ............................................................... 78 3.6. Biến chứng ......................................................................................... 79 Chương 4: BÀN LUẬN ......................................................................... 85 4.1. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu .................................... 86 4.1.1. Tuổi và giới....................................................................................................... 86 4.1.2. Phân bố nhóm tuổi theo vị trí u thân não ................................................ 87 4.1.3. Phân bố giới theo vị trí u .............................................................................. 88 4.1.4. Lý do vào viện ................................................................................................. 89 4.1.5. Thời gian diễn biến bệnh .............................................................................. 89 4.1.6. Triệu chứng lâm sàng .................................................................................... 90 4.1.7. Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu....................................................... 92 4.2. Đặc điểm hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não trên CT và MRI ... 93 4.2.1. Đặc điểm về vị trí u ........................................................................................ 93 4.2.2. Đặc điểm về cấu trúc u.................................................................................. 94 4.2.3. Đặc điểm về ranh giới u................................................................................ 95 4.2.4. Đặc điểm về mức độ xâm lấn chèn ép xung quanh ............................. 96 4.2.5. Đặc điểm về mức độ ngấm thuốc .............................................................. 96 4.2.6. Đặc điểm về phù não xung quanh u.......................................................... 97 4.2.7. Đặc điểm hoại tử trong u .............................................................................. 98 4.2.8. Đặc điểm vôi hóa trong u ............................................................................. 99 4.2.9. Đặc điểm chảy máu trong u......................................................................... 99 4.2.10. Đặc điểm tỷ trọng u ................................................................................... 100 4.2.11. Đặc điểm tín hiệu trên xung T1W, T2W ............................................ 100 4.2.12. Đặc điểm chuyển hóa của khối u trên xung cộng hưởng từ phổ ....... 101 4.3. Chỉ định và chống chỉ định............................................................... 101 4.4. Liều xạ phẫu .................................................................................... 102 4.4.1. Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u................................................. 104 4.4.2. Phân bố liều xạ phẫu theo vị trí u ............................................................105 4.5. Kết quả điều trị................................................................................. 105 4.5.1. Thời gian xuất viện và thời gian theo dõi được sau xạ phẫu .......... 106 4.5.2. Thang điểm Karnofski sau xạ phẫu ........................................................107 4.5.3. Kích thước khối u .........................................................................................108 4.5.4. Liên quan giữa kích thước u với dấu hiệu phù não, chèn ép tổ chức xung quanh, hoại tử trong u. .................................................................... 109 4.5.5. Thời gian sống thêm trung bình sau xạ phẫu ....................................... 110 4.5.6. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo từng nhóm tuổi ........ 112 4.5.7. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo giới................ 113 4.5.8. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo cấu trúc u .... 113 4.5.9. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo từng vị trí u......... 113 4.5.10. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm kích thước u ............................................................................................................. 114 4.5.11. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm liều xạ phẫu ............................................................................................................ 114 4.5.12. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có phù não và không có phù não .................................................................. 115 4.5.13. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có ngấm thuốc và không ngấm thuốc...................................................................... 115 4.5.14. Liên quan giữa thời gian sống thêm trung bình ở nhóm u có chảy máu và không chảy máu trong u .............................................................116 4.6. Tỷ lệ tử vong sau xạ phẫu ................................................................ 116 4.7. Biến chứng sau xạ phẫu ................................................................... 117 KẾT LUẬN ............................................................................................. 118 DANH MỤC CÁC CÔNG TRÌNH NGHIÊN CỨU ĐÃ ĐƯỢC CÔNG BỐ CÓ LIÊN QUAN ĐẾN LUẬN ÁN TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 1.1: Đặc điểm u sao bào lông trên phim CT và MRI .................. 17 Bảng 1.2: Đặc điểm u sao bào lan tỏa trên phim CT và MRI ............... 18 Bảng 1.3: Đặc điểm u tế bào thần kinh đệm ít nhánh trên CT và MRI ...... 19 Bảng 1.4: Đặc điểm u thần kinh đệm dưới ống nội tủy trên CT và MRI ...... 19 Bảng 1.5: Đặc điểm u biểu mô ống nội tủy trên CT và MRI................ 20 Bảng 1.6: Phân loại u tế bào hình sao năm 2000 ................................. 20 Bảng 1.7: Phân loại các khối u của hệ thần kinh ................................. 21 Bảng 1.8: Chỉ định xạ phẫu cho một số u não và bệnh lý sọ não ......... 30 Bảng 1.9: Liều xạ phẫu theo kích thước khối u ................................... 31 Bảng 1.10: Liều xạ phẫu cho khối u ở vị trí thân não ............................ 31 Bảng 2.1: Đáp ứng kích thước khối u theo tiêu chuẩn RECIST ........... 50 Bảng 3.1: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới ................................... 53 Bảng 3.2: Lý do vào viện ................................................................... 54 Bảng 3.3: Thời gian diễn biến bệnh.................................................... 55 Bảng 3.4: Triệu chứng lâm sàng ........................................................ 55 Bảng 3.5: Thang điểm Karnofski trước xạ phẫu.................................. 56 Bảng 3.6: Kích thước u trước điều trị ................................................. 56 Bảng 3.7: Đặc điểm hình ảnh khối u trên CT ...................................... 57 Bảng 3.8: Đặc điểm hình ảnh khối u trên MRI ................................... 59 Bảng 3.9: Tín hiệu trên phim chụp MRI ............................................. 61 Bảng 3.10: Đặc điểm chuyển hóa các chất trên xung cộng hưởng từ phổ .... 61 Bảng 3.11: Liều xạ phẫu cho từng vị trí u ............................................ 62 Bảng 3.12: Phân bố liều xạ phẫu theo kích thước u .............................. 63 Bảng 3.13: Thời gian xuất viện ............................................................ 64 Bảng 3.14: Thời gian theo dõi sau điều trị ............................................ 64 Bảng 3.15: Kích thước trung bình của khối u trước và sau điều trị ........ 65 Bảng 3.16: Phân bố chèn ép xung quanh theo kích thước khối u ........... 66 Bảng 3.17: Phân bố hoại tử trong u theo kích thước khối u ................... 67 Bảng 3.18: Tỷ lệ bệnh nhân tử vong sau xạ phẫu theo thời gian ............ 78 Bảng 3.19: Tỷ lệ bệnh nhân có biến chứng sau xạ phẫu ........................ 79 Bảng 3.20: Liên quan giữa biến chứng đau đầu với liều xạ phẫu ........... 80 Bảng 3.21: Liên quan giữa biến chứng phù não với liều xạ phẫu........... 80 Bảng 3.22: Liên quan giữa biến chứng mất ngủ với liều xạ phẫu .......... 81 Bảng 3.23: Liên quan giữa biến chứng chán ăn với liều xạ phẫu ........... 81 Bảng 4.1: Kết quả xạ phẫu dao gamma cho bệnh nhân glioma thân não theo một số tác giả ........................................................... 106 Bảng 4.2: So sánh thay đổi kích thước khối u sau xạ phẫu với một số tác giả .... 109 Bảng 4.3: So sánh tỷ lệ phù não quanh u với một số tác giả .............. 110 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Tỷ lệ % nhóm tuổi theo vị trí u thân não ......................... 53 Biểu đồ 3.2: Tỷ lệ % nam, nữ theo vị trí u thân não ............................ 54 Biểu đồ 3.3: Tỷ lệ % u thần kinh đệm bậc thấp thân não theo vị trí ..... 56 Biểu đồ 3.4: Tỷ lệ % khối u ngấm thuốc trên phim chụp CT ............... 58 Biểu đồ 3.5: Tỷ lệ % khối u ngấm thuốc trên phim cộng hưởng từ ...... 60 Biểu đồ 3.6: Phân bố tỷ lệ % theo liều xạ phẫu ................................... 62 Biểu đồ 3.7: Tỷ lệ % liều xạ phẫu theo vị trí khối u ............................ 63 Biểu đồ 3.8: Thang điểm Karnofski trước và sau điều trị .................... 64 Biểu đồ 3.9: Kích thước trung bình của khối u trước và sau điều trị .... 65 Biểu đồ 3.10: Tỷ lệ % phù não theo kích thước u ................................. 66 Biểu đồ 3.11: Thời gian sống thêm trung bình theo Kaplan-Meier ........ 68 Biểu đồ 3.12: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm tuổi .............. 69 Biểu đồ 3.13: Thời gian sống thêm trung bình theo giới........................ 70 Biểu đồ 3.14: Thời gian sống thêm trung bình theo cấu trúc u ............... 71 Biểu đồ 3.15: Thời gian sống thêm trung bình theo vị trí khối u ............ 72 Biểu đồ 3.16: Thời gian sống thêm trung bình theo kích thước u ........... 73 Biểu đồ 3.17: Thời gian sống thêm trung bình theo liều xạ phẫu ........... 74 Biểu đồ 3.18: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có phù não và không có phù não ........................................................... 75 Biểu đồ 3.19: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có ngấm thuốc và không ngấm thuốc ............................................ 76 Biểu đồ 3.20: Thời gian sống thêm trung bình theo nhóm u có chảy máu và không chảy máu ........................................................ 77 Biểu đồ 3.21: Tỷ lệ chết tích lũy theo thời gian .................................... 78 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1: Giải phẫu thân não ............................................................... 4 Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua chéo vận động .................................. 5 Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang qua phần trước trám hành ....................... 5 Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang qua phần trên rãnh hành cầu.................... 6 Hình 1.5: Thiết đồ cắt ngang qua phần giữa cầu não ............................ 7 Hình 1.6: Thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư sau và trước ............... 7 Hình 1.7: U sao bào lông, độ I ........................................................... 17 Hình 1.8: U tế bào hình sao bào lan tỏa, độ II .................................... 18 Hình 1.9: Hình ảnh máy Xạ phẫu CyberKnife .................................... 25 Hình 1.10: Hình ảnh máy xạ phẫu bằng dao gamma cổ điển ................. 27 Hình 1.11: Hình ảnh xạ phẫu dao Gamma Quay .................................. 28 Hình 2.1: Máy xạ phẫu dao Gamma quay ART-6000 ™ ..................... 36 Hình 2.2: Khung định vị có các đầu vít ............................................. 37 Hình 2.3: Khung định vị có bộ đánh dấu các tọa độ XYZ ................... 37 Hình 2.4: Giá đỡ khung định vị ......................................................... 37 Hình 2.5: Máy chụp CT mô phỏng .................................................... 37 Hình 2.6: Máy chụp MRI mô phỏng .................................................. 37 Hình 2.7: Máy chụp cắt lớp 64 dãy .................................................... 37 Hình 2.8: Hình ảnh cố định đầu bệnh nhân vào một khung lập thể ...... 44 Hình 2.9: Hình ảnh chụp CT mô phỏng ............................................. 44 Hình 2.10: Hình ảnh mở cửa sổ khai báo................................................. 45 Hình 2.11: Hình ảnh đánh dấu các điểm xác định tọa độ khối u ............ 45 Hình 2.12: Hình ảnh thể tích khối u được xác lập ................................ 45 Hình 2.13: Hình ảnh đặt các trường chiếu ............................................ 46 Hình 2.14: Hình ảnh khảo sát đường đồng liều .................................... 46 Hình 2.15: Đường màu vàng thể hiện thể tích khối u............................ 47 Hình 2.16: Bảng kế hoạch xạ phẫu ..................................................... 47 Hình 2.17: Cố định đầu bệnh nhân vào giá đỡ giường của máy RGK .... 48 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U não là thuật ngữ có tính quy ước để chỉ các u trong sọ, thuộc hệ thống thần kinh trung ương. Theo cơ quan ghi nhận ung thư quốc tế (IARC), hàng năm, tỷ lệ mắc u não từ 3 - 5/100.000 dân và con số này ngày càng tăng. Tần suất mắc bệnh chủ yếu gặp ở 2 nhóm tuổi từ 3 - 12 và 40 – 70 tuổi. Tại Mỹ tỷ lệ mắc u não là 4,5/100.000 dân [1],[2]; tỷ lệ tử vong đứng thứ 5 sau các bệnh ung thư gan, ung thư phổi, ung thư dạ dày và ung thư thực quản [3]. Ở Việt Nam, theo thống kê năm 2000, tỷ lệ mắc u não chiếm 1,3/100.000 dân [4]. U não xuất hiện ở bất kỳ vị trí nào trong não như vùng thái dương, đỉnh, chẩm, hố sau cũng như ở thân não. U thân não bao gồm: u cuống não, u cầu não và u hành tủy; đây là vị trí quan trọng ảnh hưởng trực tiếp tới chức năng vận động, hô hấp, tuần hoàn của cơ thể. Chiếm tỷ lệ lớn ở thân não là u thần kinh đệm, u máu thể hang, một số ít có thể gặp là u lymphoma, ung thư di căn thân não. U thần kinh đệm thân não bao gồm u thần kinh đệm bậc thấp và u thần kinh đệm bậc cao. Hiện nay tỷ lệ bệnh nhân mắc u thần kinh đệm thân não ngày càng gia tăng, bệnh tiến triển nhanh, tiên lượng thường rất xấu, điều trị khó khăn, thời gian sống ngắn và tỉ lệ tử vong cao. Điều trị u thần kinh đệm thân não chủ yếu vẫn là xạ trị chiếu ngoài, xạ phẫu bằng dao gamma, điều trị nội khoa và phẫu thuật. Tuy nhiên điều trị nội khoa chỉ mang tính chất tạm thời, xạ trị chiếu ngoài không nâng được liều tối đa cho u do trường chiếu rộng gây biến chứng tổn thương thần kinh trầm trọng. Phẫu thuật ít được đặt ra mặc dù những năm gần đây kỹ thuật sinh thiết định vị dưới hướng dẫn của chẩn đoán hình ảnh như stériotaxique, hệ thống định vị thần kinh Neuronavigation với mục đích loại bỏ khối u và xét nghiệm mô bệnh học nhưng tỷ lệ biến chứng rất cao. Do đó xạ phẫu là lựa chọn tối ưu cho điều trị u thần kinh đệm thân não, đặc biệt có hiệu quả với u thần kinh đệm bậc thấp. 2 Xạ phẫu bằng dao gamma, hay còn được gọi là dao gamma cổ điển được ứng dụng từ năm 1968 để điều trị u não và một số bệnh lý sọ não [5]. Dựa trên nguyên lý hoạt động dao gamma cổ điển, các nhà khoa học Hoa Kỳ đã chế tạo ra hệ thống xạ phẫu bằng dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) [6]. Tháng 7 năm 2007 Trung tâm Y học hạt nhân và Ung bướu Bệnh viện Bạch Mai bắt đầu ứng dụng phương pháp điều trị này cho những bệnh nhân u não và một số bệnh lý sọ não đã mang lại kết quả tốt trong đó có u thần kinh đệm bậc thấp thân não. Ở trong nước chưa có báo cáo nào nghiên cứu về kết quả điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao Gamma quay. Với mong muốn cải thiện chất lượng, kéo dài thời gian sống cho bệnh nhân u thần kinh đệm bậc thấp thân não, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu hiệu quả điều trị u thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay (Rotating Gamma Knife) tại Bệnh viện Bạch Mai”. Nhằm mục đích: 1. Đánh giá một số đặc điểm lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh u thần kinh đệm bậc thấp thân não 2. Đánh giá kết quả điều trị u thần kinh đệm bậc thấp thân não bằng phương pháp xạ phẫu dao gamma quay 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đặc điểm giải phẫu thân não (cuống não, cầu não và hành tủy) Thân não bao gồm cuống não, cầu não và hành tủy. Thân não là một thành phần của não thuộc hố sau, phát sinh từ các túi não thứ tư, thứ năm là tiếp tục phần kéo dài của tủy. Thân não là nơi qua lại quan trọng giữa tủy và não, các đường vận động và cảm giác, các bó tiểu não và các bó liên hợp đều đi qua thân não. Thân não còn là nơi tập trung các trung tâm mà một số có liên quan tới sự sống (nhịp tim, nhịp thở...). Ở vị trí này có hầu hết các nhân dây thần kinh sọ, cấu tạo xám (nhân xám trung ương) và đặc biệt cấu tạo lưới [7]. Theo Nguyễn Cường tổn thương ở vị trí thân não thường để lại những hậu quả nặng nề, bệnh diễn biến nhanh với nhiều dấu hiệu thần kinh phong phú, di chứng tàn tật vĩnh viễn khó hồi phục [7]. 1.1.1. Hình thể ngoài 1.1.1.1. Hành tủy: hành tủy có hình lăng trụ đáy to ở trên bẹt từ trước ra sau. Giới hạn phía dưới của hành tủy ngang mức khớp chẩm đội, nằm trên mỏm nha đốt trục, hơi nghiêng ra phía trước phần trên của hành tủy nằm trên dốc (Clivus). Hành tủy có kích thước: cao 3cm, rộng 1,5-2,0cm, nặng 6-7gam, hướng không thẳng, chếch lên trên ra trước [7]. 1.1.1.2. Cầu não: giới hạn của cầu não rất rõ và trội hẳn lên. Ở dưới là rãnh hành cầu và lỗ chột Vicq Agyr ngăn cách hành cầu với hành tủy. Ở trên là rãnh cuống cầu và lỗ chột trên ngăn cách với cuống não. Cầu não có kích thước cao 2,5cm, rộng 3,5cm làm thành một đoạn rộng hơn là cao và ngược lại so với hành tủy. Hướng đi của cầu não chếch, họp với mặt phẳng nằm ngang một góc 20-25° [7]. 1.1.1.3. Cuống não: cuống não phát triển từ túi não giữa (não giữa). Giới hạn phía dưới của cuống não với cầu não là rãnh cuống cầu ở phía trước quan sát rõ, 4 phía sau thì không rõ; phía trên cuống não rất khó phân biệt với gian não. Hai bên cuống não là dải thị và phía sau là củ sinh tư trước. Có kích thước dài 1,8cm, rộng 1,5-1,8cm hướng đi chếch lên trên và ra trước [7]. Hình 1.1: Giải phẫu thân não (Nguồn: Neuroscience, 2nd edition) 5 1.1.2. Hình thể trong Để nghiên cứu hình thể trong của thân não cần phải có nhiều thiết đồ cắt ngang cổ điển ở hành tủy, cầu não và cuống não [7]. 1.1.2.1. Thiết đồ cắt ngang qua bắt chéo vận động Hình 1.2: Thiết đồ cắt ngang qua chéo vận động [7] a. Chất xám: bị tan thành mảnh do các sợi bó tháp bắt chéo: đầu sừng trước thành nhân dây XII đồng thời có nhân vận động của dây X, sừng bên cũng bị tách và trở thành nhân dây XI, sừng sau bắt đầu phát triển thành 3 nhân Goll, Burdach và nhân dây V, kênh ống nội tủy bị đẩy về sau [7]. b. Chất trắng: bắt chéo của bó tháp, chiếm một khoảng rộng lớn ở 1/3 dưới hành tủy và hình thành chân của hành tủy [7]. 1.1.2.2. Thiết đồ cắt ngang qua phần trước của trám hành Hình 1.3: Thiết đồ cắt ngang qua phần trước trám hành [7] 6 a. Chất xám: trám hành là 1 túi nhăn nheo, miệng túi chếch ra sau và vào trong, đáy túi đẩy ra ngoài, có 2 trám phụ ở bên cạnh miệng túi. Có bó trám gai thẳng và chéo đi xuống tủy sống, hệ thống trám mới liên lạc với thùy bên của tiểu não, còn trám phụ liên lạc với thùy giun [7]. Các nhân dây thần kinh sọ: cũng như ở chất xám, tủy sống, các nhân dây thần kinh sọ phân mảnh bởi các biến chuyển ở thân não cũng sắp xếp theo đường vòng cung. Ở sàn não thất IV từ trong ra ngoài có nhân vận động của dây XII, các nhân thực vật của dây X và lên cao là nhân thực vật của dây IX, nhân cảm giác V, nhân bó đơn độc X [7]. b. Chât trắng Ở giữa là dải băng Reil, sau nó là bó gai lưới thị, bó mái gai rồi dải nhỏ dọc sau. Ở phía bên: bó Flechsig vượt rãnh sau bên thành cuống tiểu não dưới. Bó Gowers ở phía chân của bó bên hành; ở giữa bó bên hành là bó hồng gai và ở đỉnh là bó gai thị [7]. 1.1.2.3. Thiết đồ cắt ngang qua phần trên rãnh hành cầu (từ trước ra sau) Hình 1.4: Thiết đồ cắt ngang qua phần trên rãnh hành cầu [7] Bó tháp được tách ra thành nhiều bó nhỏ, các bó giữa, dải băng Reil giữa phía sau đó là bó mái gai và dải nhỏ dọc sau. Ở phía trên có 3 bó bên ở hành tủy đi lên: bó gai thị bên sát Reil giữa, bó hồng gai (nằm sau bó gai thị) và bó gai - tiểu não chéo (nằm bên ngoài bó hồng gai) [7]. 7 Ở sàn não thất IV, ở chất xám dưới ống nội tủy (từ trong ra ngoài): nhân của dây VI (xung quanh có các sợi trục của nhân dây VII làm thành một vòng), những nhân thực vật nước bọt trên nhân dây VII, nhân dây VI [7]. 1.1.2.4. Thiết đồ cắt ngang qua phần giữa cầu não (từ trước ra sau) Hình 1.5: Thiết đồ cắt ngang qua phần giữa cầu não [7] Bó vận động luôn luôn bị phân mảnh. Bó cảm giác nối tiếp nhau từ trong ra ngoài: dải Reil, bó gai thị, bó thính giác (còn gọi là Reil bên), bó mái gai và dải nhỏ dọc sau. Ở phía bên còn có bó Gowers, bó hồng gai và chất lưới. Ở sàn não thất IV: nhân dây VII; nhân vận động, cảm giác dây V [7]. 1.1.2.5. Thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư sau và trước Hình 1.6: Thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư sau và trước [7] Chân cuống não với các bó vận động kể từ trong ra ngoài là bó gối, bó tháp, bó thái dương cầu. Liềm đen (nhân hắc tố) có hình sừng bò bờ lõm ra sau. Các đường cảm giác tập hợp nhau ở lớp kề dưới (reil giữa bó gai thị, reil 8 bên). Reil bên (bó thính giác) thành hình dấu phảy hướng về củ não sinh tư sau và thể gối trong [7]. Ở thiết đồ cắt ngang qua củ não sinh tư trước còn có tổ chức nhân đỏ với bắt chéo Forel ở phía trước và bắt chéo Wernekink ở phía sau. Nhân dây III ở trước kênh Sylvius cho các sợi đi ra phía trước qua cực dưới của nhân đỏ [7]. Với cấu tạo như trên phẫu thuật cắt bỏ hoàn toàn u thân não rất khó thực hiện. U ở vị trí hành tủy phát triển ra phía ngoại vi có thể phẫu thuật qua đường hạch nhân tiểu não. Những khối u ở cầu não hay cuống não khó thực hiện hơn do đường vào tiếp cận u xa hơn nên gặp nhiều biến chứng nặng. 1.2. Các loại u thần kinh đệm bậc thấp, nguyên nhân và tiên lượng U thần kinh đệm bậc thấp thân não là những u xuất hiện ở vị trí cuống não, cầu não và hành tủy. U thần kinh đệm bậc thấp bao gồm u tế bào hình sao (Astrocytoma), u tế bào thần kinh đệm ít nhánh (Oligodendroglioma), u hỗn hợp giữa sao bào và thần kinh đệm ít nhánh (Mixed Oligodendroglioma-astrocytoma). Trong đó chiếm tỷ lệ lớn ở thân não là u tế bào hình sao bao gồm u sao bào lông (Pilocytic Astrocytome), u sao bào thể lan tỏa (Diffuse Astrocytome). Đặc biệt gặp nhiều nhất là u sao bào lan tỏa [8]; u sao bào lan tỏa lại chia ra làm 3 loại: u sao bào sợi (Fibrilary Astrocytoma), u sao bào nguyên sinh (Protoplasmic Astrocytoma), u sao bào phồng (Gemistocytic Astrocytoma). Đối với u tế bào thần kinh đệm ít nhánh và u hỗn hợp giữa sao bào và tế bào thần kinh đệm ít nhánh ở thân não chiếm tỷ lệ ít hơn. Riêng u hỗn hợp giữa sao bào và tế bào thần kinh đệm ít nhánh có 2 loại là u tế bào thần kinh đệm dưới ống nội tủy (Subependimoma), u biểu mô ống nội tủy (Ependimoma). Hiện nay về cơ chế sinh bệnh của u tế bào thần kinh đệm vẫn còn chưa được biết rõ ràng và đang tiếp tục nghiên cứu. Tuy nhiên, một số nghiên cứu nhận thấy: 15% u thần kinh đệm có kèm hội chứng Neurofibromatose de Reckling Hausen (NF1), loại này ác tính nhiều hơn (Wanick 1994). 9 Ngoài ra, một số yếu tố thuận lợi có thể gây ra u như: tiếp xúc với hóa chất, thuốc diệt cỏ, thuốc diệt côn trùng, công nghệ hóa dầu, sóng điện từ [9]. Trong một vài năm gần đây đã có nhiều nghiên cứu về u thần kinh đệm cầu não lan tỏa (Diffuse Intrinsic Pontine Glioma, DIPG), nhờ sự tiến bộ của cộng hưởng từ và các kỹ thuật sinh thiết u. Các mẫu mô lấy được đủ lớn để có thể làm xét nghiệm di truyền. Kết quả của một số nghiên cứu từ 2010 - 2012 cho thấy các u thần kinh đệm bậc cao trẻ em có đặc điểm di truyền hoàn toàn khác với u thần kinh đệm bậc cao ở người lớn. Cụ thể là đột biến thêm đoạn ở một số nhiễm sắc thể 1q, 2p, 7p, 8q, 9q và đột biến mất đoạn ở 10q, 16q, 17p. Ở mức độ biểu hiện gen, DIPG đặc trưng bởi sự khuếch đại các thụ thể yếu tố phát triển có nguồn gốc từ tiểu cầu (Platelet Derived Growth Factor, PDGF (PDGFR)). Một phát hiện mới đây nhất trong các nghiên cứu di truyền của DIPG ở trẻ em là các đột biến ở histone H3 trên nhiễm sắc thể số 1. Histone H3 sẽ kích hoạt rất nhiều gen liên quan đến sự phát triển của thân não (cuống não, cầu não, hành tủy). Tuy nhiên còn nhiều câu hỏi cần phải giải quyết. Chẳng hạn như: tại sao các phác đồ hóa chất - như temozolomide - không hiệu quả trong DIPG lại có hiệu quả ở các glioma trên lều?. Tại sao imatinib - một chất ức chế DIPG nhằm vào PDGFRA - lại không cải thiện thời gian sống thêm cho bệnh nhân? Có phải sự phân bố thuốc kém là một trong các lý do cho những vấn đề trên? [10]. U thần kinh đệm thân não có thể gặp ở mọi lứa tuổi, tuy nhiên 75% bệnh nhân chẩn đoán bệnh dưới 20 tuổi (một số nghiên cứu có ngưỡng là 16 tuổi), tỷ lệ mắc bệnh cao nhất nằm ở độ tuổi từ 5 đến 9 tuổi. Thời gian sống thêm của bệnh nhân nếu không điều trị thường chỉ vài tháng kể từ khi chẩn đoán. Nếu được điều trị thích hợp thì 37% bệnh nhân sống sót sau 1 năm, 20% sống sót sau 2 năm và 13% sau 3 năm [11],[12],[13]. 10 Ở trẻ em loại u thần kinh đệm thân não dạng tế bào hình sao lan tỏa gặp chủ yếu, đây là loại tế bào thần kinh đệm bậc thấp nhưng ác tính về mặt lâm sàng với các dấu hiệu tổn thương đa dây thần kinh sọ, mất vận động, triệu chứng của tiểu não. U tế bào hình sao lan tỏa có tiên lượng rất xấu, thời gian sống thêm trung bình khoảng 9 tháng, hầu hết trẻ em đều tử vong trong vòng 18 tháng từ khi bệnh được chẩn đoán, tương tự như các u nguyên bào thần kinh đệm (Glioblastome Multiforme) [12]. Phẫu thuật thường không thể thực hiện được và cũng không có vai trò gì với loại u thần kinh đệm này vì không làm thay đổi được tiên lượng bệnh [11],[13]. Mặc dù 75-85% bệnh nhân cải thiện triệu chứng sau xạ trị nhưng hầu hết u tế bào sao lan tỏa cầu não tái phát trở lại. Một số thử nghiệm lâm sàng cho thấy thời gian trung bình từ khi kết thúc điều trị tia xạ tới khi bệnh tiến triển là 5 - 8,8 tháng [11]. Thời gian sống thêm trung bình từ lúc khối u tiến triển đến khi bệnh nhân tử vong là 1 - 4,5 tháng, trong thời gian này việc kiểm soát các triệu chứng và cải thiện chất lượng sống cho người bệnh là rất cần thiết [13]. 1.3. Chẩn đoán u thần kinh đệm bậc thấp thân não Theo Nguyễn Phúc Cương [14] tiêu chuẩn vàng giúp xác định bản chất u thần kinh đệm bậc thấp thân não là xét nghiệm mô bệnh học. Tác giả Nguyễn Cường nghiên cứu về hệ thần kinh trung ương cho thấy thân não là nơi tập trung chi phối nhiều chức năng thần kinh quan trọng, u thân não nằm trong sâu nên khả năng sinh thiết hoặc phẫu thuật lấy mẫu bệnh phẩm khó thực hiện, nguy cơ chảy máu, nhiễm trùng, suy hô hấp và tử vong [7]. Mặc dù những năm gần đây ngành phẫu thuật ngoại khoa thần kinh phát triển mạnh mẽ, nhiều trang thiết bị, kỹ thuật được ứng dụng. Thomas Reithmeier và cs hồi cứu 104 bệnh nhân glioma thân não tại 5 trung tâm ở Đức (Freiburg: n = 73, Tübingen: n = 12, Munich: n = 10,