1
ĐẶT VẤN ĐỀ
Ung thư trực tràng là ung thư thường gặp của đường tiêu hóa, là
bệnh phổ biến trên thế giới, đặc biệt là các nước phát triển. Theo tổ
chức y tế thế giới (2003) ước tính mỗi năm trên thế giới có khoảng
572100 người mắc ung thư đại trực tràng (trong đó UTTT chiếm
nhiều nhất). Ở Việt Nam ung thư trực tràng đứng hàng thứ 5
sau ung thư phế quản, dạ dày, gan, vú nữ. Ghi nhận của hội ung thư
Hà Nội (2002) mỗi năm gần 15000 ca mắc mới tỷ lệ 13,1/100000 dân
và khoảng 7000 ca tử vong.
Để đạt được hiệu quả cao trong điều trị, chụp cắt lớp vi tính,
chụp cộng hưởng từ đã được sử dụng để chẩn đoán bệnh và mức xâm
lấn tạng, di căn hạch trong ung thư trực tràng. Mặc dù cộng hưởng từ
(CHT) ngày càng chứng minh tính ưu việt nhưng chụp cắt lớp vi tính
đa dãy đầu dò vẫn có giá trị trong chẩn đoán ung thư trực tràng, nhất
là chẩn đoán di căn xa, cũng như tính phổ biến trong các cơ sở y tế
địa phương, dễ thực hiện, thời gian chụp nhanh. Nhờ vậy chiến lược
điều trị ung thư trực tràng cho từng bệnh nhân được xây dựng hoàn
thiện và chính xác hơn, hiệu quả điều trị cao hơn. Trong điều trị ung
thư trực tràng, phẫu thuật đóng vai trò quan trọng, các phương pháp
điều trị khác như chiếu tia xạ, hóa chất miễn dịch có vai trò bổ trợ.
Phẫu thuật triệt căn trong điều trị ung thư trực tràng là đích đến của
tất cả các phẫu thuật viên trong điều trị ung thư nói chung và ung thư
trực tràng nói riêng. Phẫu thuật triệt căn có thể thực hiện bằng mổ mở
kinh điển hay phẫu thuật nội soi. Để góp phần nghiên cứu hoàn thiện
phương pháp chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư trực tràng. Chúng
tôi tiến hành nghiên cứu đề tài này với hai mục tiêu:
1. Xác định giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn
đoán ung thư trực tràng được phẫu thuật triệt căn.
2. Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn ung
thư trực tràng.
1. Những đóng góp mới của luận án
Luận án đã thu được kết quả mới và đóng góp thêm cho chuyên
ngành.
Cho biết giá trị chẩn đoán của chụp CLVT đa dãy với UTTT.
Trong đó, chẩn đoán mức độ xâm lấn có độ chính xác 88,1-97,4%
với độ nhạy 20-95,8%, độ đặc hiệu 80,0-100%. Chẩn đoán di căn
2
hạch với độ chính xác 63,5-76,2%. Độ nhạy 48,7-100%, độ đặc hiệu
67,5-94,7%. Chẩn đoán giai đoạn bệnh với độ chính xác 63,5-98,3%.
Cho biết kết quả phẫu thuật nội soi điều trị triệt căn UTTT áp
dụng tại bệnh viện Việt Đức: Không có tử vong sau mổ, biến chứng
sớm sau mổ 8,5%, thời gian nằm viện trung bình 8,4±3,5 ngày. Tỉ lệ
tái phát 15%, tử vong 9,3% ( sau 2-47 tháng).
Theo dõi kết quả xa cho thấy tỷ lệ sống thêm toàn bộ là 43,8
tháng, sống thêm không bệnh trung bình là 42,5 tháng. Di chứng rối
loạn tình dục là 14,0%. Luận án cũng đi sâu phân tích mối liên quan
giữa mức độ tổn thương của UTTT với thời gian sống thêm sau mổ.
Trong đó đã xác định được mức độ xâm lấn u là yếu tố tiên lượng
độc lập của thời gian sống thêm toàn bộ.
Luận án đã góp phần làm rõ thêm giá trị chẩn đoán tổn thương
UTTT của chụp CLVT đa dãy và kết quả của phẫu thuật nội soi điều
trị triệt căn UTTT.
2. Cấu trúc luận án
Luận án dài 138 trang gồm: Đặt vấn đề (2 trang); Chương 1:
Tổng quan tài liệu (36 trang); Chương 2: Đối tượng và phương pháp
nghiên cứu (20 trang); Chương 3: Kết quả (42 trang); Chương 4: Bàn
luận (36 trang); Kết luận: (2 trang), Luận án có 50 bảng số liệu, 20
biểu đồ; 13 hình ảnh; 122 tài liệu tham khảo (46 tài liệu tiếng Việt,
76 tài liệu tiếng Anh), phụ lục, mẫu phiếu nghiên cứu, danh sách
bệnh nhân.
CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU
1.4. ĐẶC ĐIỂM GIẢI PHẪU CẮT LỚP VI TÍNH TRỰC
TRÀNG, TIỂU KHUNG
Để chụp CLVT trực tràng, BN được thụt tháo sạch phân bằng
thuốc thụt hoặc được thụt 1 - 1,5 lít dịch vào đại trực tràng. Kỹ thuật
chụp xoắn ốc từ vòm hoành tới rìa HM với độ dày lắt cắt mỏng trên
axial, tái tạo trên hai mặt phẳng đứng dọc (sagital) và đứng ngang
(coronal).
1.4.1. Vị trí và cấu tạo trực tràng
* Vị trí: Trên mặt phẳng sagial có thể xác định vị trí trực tràng
bằng đo khoảng cách từ rìa HM. Trực tràng đoạn 1/3 trên cách rìa
HM 10-15cm, đoạn 1/3 giữa cách rìa HM 5 - 10cm, đoạn thấp cách
3
rìa HM 5cm. Trên mặt phẳng ngang (axial) thấy trực tràng dạng ống
tròn, đường kính 3-5cm, Thành trực tràng dày khoảng 3- 6mm.
* Cấu tạo thành trực tràng: thành trực tràng gồm 4 lớp. Trên
CLVT không phân biệt được các lớp của thành trực tràng.
1.4.2. Liên quan giải phẫu định khu
Bóng trực tràng được PM phủ một phần trên, ở mặt trước và hai
bên, Có các liên quan: mặt trước, mặt sau, mặt bên.
* Trên mặt phẳng ngang (axial):
Giữa nam giới và nữ giới có hình ảnh giống hoặc khác nhau tùy
theo vị trí chụp. ở nam giới có túi tinh, tuyến tiền liệt. Ở nữ giới có tử
cung, âm đạo Có 3 vị trí cắt cơ bản.
- Lát cắt thấp qua ống HM
- Lát cắt 1/3 giữa
- Lát cắt 1/3 trên giống nhau ở cả nam giới và nữ giới
1.5. PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Phẫu thuật là phương pháp điều trị chủ yếu trong UTTT
1.5.3. Phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng
Năm 1990 là Moises Jacob là người đầu tiên áp dụng mổ nội soi
UTTT. Những kết quả nghiên cứu về mặt ung thư học cho thấy
PTNS có khả năng cắt rộng và vét hạch ngang với mổ mở.
Chỉ định PTNS UTTT không hạn chế theo tuổi tác nhưng cần
đánh giá đầy đủ chức năng hô hấp và chức năng tuần hoàn. Vị trí và
số lượng trocar: từ 4 - 6 trocar tùy thuộc thói quen PT viên. Lượng
máu mất trong mổ dao động trong khoảng 30- 60ml. Tỷ lệ biến
chứng chung từ 5 - 18%.
Tỷ lệ tai biến trong PTNS thấp hơn so với MM khẳng định tính
khả thi của phương pháp PTNS. Kết quả sau mổ giữa nối tay và nối
máy thấy không có sự khác nhau về biến chứng, tử vong.
1.6. TÌNH HÌNH PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ UNG
THƯ TRỰC TRÀNG TRÊN THẾ GIỚI VÀ Ở VIỆT NAM
1.6.1. Trên thế giới
Trên thế giớ đã có nhiều nghiên cứu về PTNS UTTT có đối
chiếu và so sánh với mổ mở cho nhiều kết quả tốt. Zhou G. và cs.
(2004) so sánh các BN UTTT được PTNS (82 BN) và MM (89 BN)
thấy PTNS có số lượng máu mất (20 ml: 5–120 ml) ít hơn so với MM
(92 ml: 50–200ml), p<0,05.
4
Wang Y. W. và cs. (2015) phân tích ghép cặp (NS: 106 BN;
MM: 106 BN) thấy thời gian PT (180,8 ± 47,8 phút so với 172,1 ±
49,2 phút), số hạch bạch huyết vét được (12,9 ± 6,9 so với 12,9 ± 5,4)
và đặc điểm giải phẫu bệnh lý sau PT của hai nhóm khác biệt không
có ý nghĩa thống kê (p>0,05). Baek J. H. và cs. (2015) nghiên cứu
230 BN cho kết quả thời gian sống không bệnh 5 năm của BN UTTT
là 83% (PTNS) và 74,6% (MM), (p>0,05).
1.6.2. Ở Việt Nam
Ở Việt Nam, PTNS ổ bụng được áp dụng từ năm 1992 tại Bệnh
viện Chợ Rẫy. Hiện nay, PTNS UTTT đã được tiến hành ở nhiều
bệnh viện như Bệnh viện Việt Đức, Bệnh viện K, Bệnh viện 103,
Bệnh viện Trung ương Huế…
Nguyễn Hoàng Bắc và cs. (2010) hồi cứu 482 BN PTNS UTTT
tại bệnh viện Đại học Y Dược thành phố Hồ Chí Minh thấy 329
trường hợp cắt đoạn đại trực tràng, 19 nối đại tràng ống HM, 134 phẫu
thuật Miles. Có 21 trường hợp chuyển mổ mở. Hai BN bị tổn thương
niệu quản, 22 BN (6%) xì miệng nối đại trực tràng, 03 BN tắc ruột sớm
sau phẫu thuật Miles. Thời gian nằm viện trung bình 6,9 ngày.
Phạm Văn Bình (2017) nghiên cứu 53 BN UTTT 1/3 trên được
PT cắt đoạn đại trực tràng và nối máy thấy thời gian PT trung bình là
136,7 34,5 phút (NS: 171,8 45,7 phút; MM: 124 17,2 phút).
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình là 10,2 2,6 ngày.thời gian
sống thêm toàn bộ 3 năm là 85,1%.
CHƯƠNG 2
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
Bao gồm những BN UTTT điều trị PTNS triệt căn tại bệnh viện
Việt - Đức từ tháng 6/2013 đến 06/2015.
2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân
- BN được chẩn đoán UTTT bờ dưới u cách rìa HM <15cm.
- Có chẩn đoán giải phẫu bệnh loại Adenocarcinoma.
- Được thực hiện chụp CLVT đa dãy vùng tiểu khung.
5
- Được PTNS điều trị triệt căn tại Bệnh viện Hữu nghị Việt - Đức.
2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ
- BN từ chối không hợp tác, không được điều trị PTNS. Những
BN không được chụp CLVT đa dãy vùng tiểu khung. Các trường hợp
có các bệnh lý kèm theo như : Suy tim, tăng huyết áp, tai biến mạch
máu não, tâm phế mạn, hen phế quản, đái tháo đường không kiểm
soát được hoặc đe dọa tính mạng.
- Ung thư HM, ung thư đại tràng xích ma.
- Điều trị tạm thời UTTT.
2.2. PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.2.1. Thiết kế nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: nghiên cứu mô tả tiến cứu, kết hợp với so
sánh theo chiều dọc theo dõi đánh giá kết quả sau PTNS.
2.2.2. Các biến số nghiên cứu
Tất cả các thông tin được thu thập bằng bộ câu hỏi thông qua
bệnh án mẫu, thăm khám trực tiếp BN, chụp CLVT đa dãy, đánh giá
mức xâm lấn của khối u, đối chiếu với GPB và đánh giá kết quả PT
bao gồm:
2.2.2.1. Đặc điểm chung nhóm bệnh nhân nghiên cứu
- Tuổi, giới, nghề nghiệp.
- Xét nghiệm CEA huyết thanh
- Soi đại tràng ống mềm
2.2.2.2. Chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong ung thư trực tràng
Sử dụng máy chụp CLVT 64 dãy Dawy GE ligh speed gồm
2CPU và 4 màn hình xuất xứ Mỹ.
Chụp CLVT đa dãy vùng tiểu khung không và có tiêm thuốc cản
quang TM nhằm đánh giá:
Đánh giá đặc điểm khối u gồm: Kích thước khối u, Mật độ u
theo chu vi trực tràng (chiếm 1/2, 2/4, 3/4 và cả chu vi). Mức độ xâm
lấn của khối u, đánh giá mức độ di căn hạch vùng mạc treo và tiểu
khung, đánh giá mức độ di căn xa, đánh giá giai đoạn bệnh, đánh giá
mức xâm lấn của UTTT trên CLVT đa dãy theo cách chia của Thoeni
làm 2 giai đoạn: U khu trú ở thành trực tràng, U xâm lấn.
2.2.2.3. Kết quả giải phẫu bệnh sau mổ
* Đại thể: Khối u sau mổ được đánh giá tổn thương đại thể về vị trí,
kích thước, hình dạng, tính chất; cắt một lát tại vị trí xâm lấn 2cm để
đánh giá mức độ xâm lấn thành trực tràng.
6
Hạch được phẫu tích để đánh giá: Vị trí, Kích thước, số lượng
hạch.
* Vi thể: Các tiêu bản u và hạch đều được các bác sĩ chuyên khoa
GPB đọc và phân tích bệnh phẩm.
2.2.2.4. Đánh giá giai đoạn của ung thư trực tràng
* Phân loại TNM theo UICC năm 2010
2.2.2.5. Kết quả trong PTNS triệt căn ung thư trực tràng
Đặc điểm PT, thời gian cuộc mổ: tính bằng phút. Tai biến trong
mổ: Chảy máu, thủng âm đạo, tổn thương niệu quản, bàng quang. tổn
thương niệu đạo sau, truyền máu trong mổ.
2.2.2.6. Kết quả sớm sau PTNS triệt căn ung thư trực tràng
Tử vong sau mổ. Biến chứng sau mổ: chảy máu trong ổ bụng;
viêm PM; bí đái sau mổ; nhiễm trùng vết mổ bụng; nhiễm trùng
vết mổ tầng sinh môn; sa HMNT, tụt HMNT; toác vết mổ thành
bụng; tắc ruột sớm sau mổ... Thời gian có nhu động ruột trở lại,
thời gian rút sonde bàng quang sau mổ, thời gian nằm viện sau
mổ: tính bằng ngày.
2.2.2.7. Kết quả xa sau phẫu thuật triệt căn ung thư trực tràng
Khám và theo dõi bệnh định kỳ,ghi lại những thông tin sau:
- Các di chứng sau mổ, tỷ lệ (%) tái phát tại chỗ và di căn.
- Đánh giá chức năng tình dục sau mổ
- Một số yếu tố ảnh hưởng đến thời gian sống toàn bộ và sống
không bệnh sau PT: tuổi, giới, CEA trước PT, kích thước u, mức độ
biệt hóa của tế bào u, mức độ xâm lấn, di căn hạch và giai đoạn
bệnh…
2.2.3. Quy trình phẫu thuật nội soi
* Trang thiết bị: Đầy đủ cho một PTNS ổ bụng
* Chuẩn bị trước mổ:
- Chuẩn bị đại tràng trước mổ
- Gây mê: gây mê nội khí quản.
* Tư thế bệnh nhân và vị trí của phẫu thuật viên
* Các thì phẫu thuật
2.2.4 Xử lý số liệu
- Số liệu được quản lý và phân tích bằng phần mềm SPSS 22.0.
Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa các nhóm khi p<0,05.
7
CHƯƠNG 3
KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
3.1. MỘT SỐ ĐẶC ĐIỂM CHUNG CỦA BỆNH NHÂN UNG
THƯ TRỰC TRÀNG
3.1.1. Tuổi và giới
Bảng 3.1. Phân bố theo độ tuổi và giới
Nhóm tuổi
≤40
41- 50
51- 60
61- 70
>70 tuổi
Tống số
X̄ ±
SD
Số
BN
6
4
24
17
13
64
Nam
Tỷ lệ
(%)
5,1
3,4
20,3
14,4
11,0
54,2
59,8 12,2
Nữ
Số
BN
3
8
15
16
12
54
Tỷ lệ
(%)
2,5
6,8
12,7
13,6
10,2
45,8
60,2 12,8
Tống số
Số
Tỷ lệ
BN
(%)
9
7,6
12
10,2
39
33,1
33
28,0
25
21,2
118
100,0
60,0 12,5
(26 - 86)
p>0,05
- Độ tuổi trung bình của BN nam (59,8 12,2 tuổi) không khác
biệt so với BN nữ (60,2 12,8 tuổi), p>0,05.
- Nam giới chiếm tỷ lệ 54,2%, nữ giới là 45,8%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,19.
3.1.3. Đặc điểm cận lâm sàng
Bảng 3.3. Đặc điểm kháng nguyên bào thai ung thư (CEA)
Nồng độ CEA (ng/ml)
Bình thường
Cao
( X̄ ± SD)
Trung vị (nhỏ nhất - lớn nhất)
Số BN (n= 118)
89
29
Tỷ lệ (%)
75,4
24,6
7,8 30,8
3,2 (0 - 330)
- Nồng độ CEA huyết thanh ở những BN mổ UTTT cao có
29/118 BN chiếm 24,6%.
8
- Nồng độ trung bình 7,8 ± 30,8 ng/ml.
3.1.4. Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng
Bảng 3.6. Đặc điểm mô bệnh học của ung thư trực tràng
Đặc điểm mô bệnh học
Loét
Đại thể
Sùi
(n= 118)
Sùi loét
Thâm nhiễm
Vi thể
Ung thư biểu mô tuyến
(n= 118)
Mức độ
Cao
biệt hóa
Vừa
(n= 118)
Kém
Số BN
13
42
61
2
Tỷ lệ (%)
11,0
35,6
51,7
1,7
118
100
19
87
12
16,1
73,7
10,2
- Đánh giá đại thể thấy thể sùi loét chiếm tỷ lệ cao nhất
(51,7%), tiếp đến là sùi (35,6%) và loét (11,0%). Có 1,7% trường
hợp thâm nhiễm.
- Trong 118 BN ung thư biểu mô tuyến trực tràng thấy đa số có
mức độ biệt hóa vừa (73,7%), 16,1% trường hợp biệt hóa cao và
10,2% trường hợp biệt hóa kém.
Bảng 3.7. Đặc điểm di căn hạch của ung thư trực tràng
Đặc điểm di căn hạch
Không
Vị trí
Quanh trực tràng
di căn hạch
Trước ụ nhô
(n= 118)
Mạc treo tràng dưới
Số lượng hạch Không (N0)
1- 3 (N1)
(n= 118)
≥4 (N2)
(giai đoạn N)
Số BN
80
22
3
13
80
28
10
Tỷ lệ (%)
67,8
18,6
2,5
11,0
67,8
23,7
8,5
Đánh giá tình trạng hạch trong mổ thấy:
- Số lượng hạch: 67,8% trường hợp không có di căn hạch (N0);
23,7% trường hợp di căn từ 1- 3 hạch (N1); chỉ có 8,5% trường hợp
9
di căn ≥4 hạch (N2).
- Vị trí di căn hạch: hạch quanh trực tràng (18,6%), hạch
trước ụ nhô (2,5%), hạch mạc treo tràng dưới (11,0%).
Bảng 3.8. Giai đoạn bệnh của ung thư trực tràng trên
giải phẫu bệnh
AJCC
Giai đoạn 0
Giai đoạn I
Giai đoạn
II
IIa
IIb
IIc
Cộng
IIIa
IIIb
TNM
Dukes
C
Số
BN
3
30
44
3
0
47
2
TisN0M0
T1N0M0; T2N0M0
T3N0M0
T4aN0M0
T4bN0M0
A
B
B
B
T1-2N1-2aM0
T3-4aN1M0;
T2-3N2aM0;
%
2,5
25,4
37,3
2,5
0
39,8
1,7
C
31
26,3
C
5
4,2
38
32,2
T1-2N2bM0
T4aN2aM0;
Giai đoạn
III
IIIc
T3-4N2bM0;
T4bN1-2M0
Cộng
Giải phẫu bệnh sau mổ ở 118 BN PT UTTT thấy:
- Phân loại theo TNM thấy giai đoạn 0 là 2,5%; giai đoạn I là
25,4%; giai đoạn II là 39,8% (IIa: 37,3% và IIb: 2,5%); giai đoạn III
là 32,2% (IIIa là 1,7%; IIIb là 26,3%; IIIc là 4,2%). Không có trường
hợp nào giai đoạn IV.
- Phân loại theo Duckes: giai đoạn Dukes A là 25,4%; Dukes B là
39,8% và Dukes C là 32,2%.
10
3.2. KẾT QUẢ CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG QUA
CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY
3.2.1. Kết quả chẩn đoán mức độ xâm lấn qua chụp cắt lớp vi
tính đa dãy
Bảng 3.10. Đánh giá mức độ xâm lấn của ung thư trực tràng qua
chụp cắt lớp vi tính
Đặc điểm xâm lấn
trên CLVT
Dày thành trực tràng (mm), (
trung vị (lớn nhất - nhỏ nhất)
Số BN
(n= 118)
X
± SD),
Chiều cao khối u (mm), ( X ± SD) trung vị
(lớn nhất - nhỏ nhất)
Khó đánh giá
<1/4
Chu vi
1/4 – 1/2
khối u
1/2 – 3/4
>3/4
Tx: Khó đánh giá
T1: Trong thành (<6mm) hoặc
Mức độ trong lòng ruột
xâm lấn T2: Dày thành >6mm nhưng
chưa xâm lấn mô xung quanh
T3: Dày thành và xâm lấn ra mô
xung quanh
T4: Xâm lấn ra cơ quan lân cận
Tỷ lệ
(%)
2,14 4,27
1,6 (0,1- 45,0)
4,72 4,54
4 (0,2 - 47,0)
2
1,7
9
7,6
28
23,7
45
38,1
34
28,8
1
0,8
5
4,2
22
18,6
86
72,9
4
3,4
- Trên CLVT thấy độ dày thành trực tràng trung bình là 2,14
4,27mm; chiều cao của khối u trung bình là 4,72 4,54mm.
- Đa số BN có kích thước khối u so với lòng trực tràng từ 1/41/2 (23,7%), 1/2- 3/4 (38,1%) và >3/4 chu vi (28,8%); kích thước u
dưới 1/4 chu vi và khó đánh giá chiếm tỷ lệ thấp (7,6% và 1,7%).
- Mức độ xâm lấn của khối u (T): nhiều nhất ở T3 (72,9%), tiếp
đến là T2 (18,6%), T1 và T4 chiếm tỷ lệ thấp (4,2% và 3,4%). Có 01
trường hợp (0,8%) không xác định được giai đoạn T.
11
Bảng 3.11. Đối chiếu các giai đoạn T của ung thư trực tràng
qua chụp cắt lớp vi tính với giải phẫu bệnh
Giai đoạn
Giai đoạn T trên CLVT (Số BN, %)
Tổng
T trên
số
Tx
T1
T2
T3
T4
GPB
Tis
1
2
3
0
0
0
100,0% 40,0%
2,5%
T1
3
1
4
0
0
0
60,0%
4,5%
3,4%
T2
18
9
1
28
0
0
81,8%
10,5%
25,0%
23,7%
T3
2
70
1
73
0
0
9,1%
81,4%
25,0%
61,9%
T4
1
7
2
10
0
0
4,5%
8,1%
50,0%
8,5%
Tổng số
1
5
22
86
4
118
100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0% 100,0%
Đối chiếu mức xâm lấn của UTTT qua chụp CLVT đa dãy với
GPB thấy tỷ lệ phù hợp chẩn đoán cao nhất ở giai đoạn Tx (1/1 BN),
tiếp đến là T2 (81,8%%), T3 (81,4%), T1 (60,0%) và T4 (50,0%).
3.2.2. Kết quả chẩn đoán di căn hạch qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy
Bảng 3.14. Đối chiếu giai đoạn di căn hạch của ung thư trực tràng
qua chụp cắt lớp vi tính đa dãy với giải phẫu bệnh
Giai đoạn N
Giai đoạn N trên CLVT (Số BN, %)
Tổng số
trên GPB
N0
N1
N2
39
16
25
80
N0
95,1%
50,0%
55,6%
67,8%
2
16
10
28
N1
4,9%
50,0%
22,2%
23,7%
10
10
N2
0
0
22,2%
8,5%
41
32
45
118
Tổng số
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
Đối chiếu giai đoạn di căn hạch của ung thư trực tràng qua chụp
CLVT đa dãy với giải phẫu bệnh thấy tỷ lệ phù hợp chẩn đoán của CLVT
cao nhất ở giai đoạn N0 (95,1%), tiếp đến là N1 (50,0%) và N2 (22,2%).
12
3.2.3. Kết quả chẩn đoán giai đoạn qua chụp cắt lớp vi tính
Bảng 3.16. Chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng trên
cắt lớp vi tính đa dãy
AJCC
TNM
Dukes
Số BN
Tỷ lệ
(n= 118)
(%)
Giai đoạn 0
TisN0M0
1
0,8
Giai đoạn I
T1N0M0; T2N0M0
A
18
15,3
IIa
T3N0M0
B
21
17,8
IIb
T4aN0M0
B
1
0,8
Giai
đoạn II
IIc
T4bN0M0
B
Cộng
22
18,6
IIIa
T1-2N1-2aM0
C
7
5,9
T3-4aN1M0;T2IIIb
C
67
56,8
3N2aM0;T1-2N2bM0
Giai
đoạn III
T4aN2aM0; T3IIIc
C
3
2,5
4N2bM0;T4bN1-2M0
Cộng
77
65,3
Trên hình ảnh CLVT của 118 BN UTTT thấy:
- Phân loại theo TNM: giai đoạn 0 là 0,8%; giai đoạn I là 15,3%;
giai đoạn II là 18,6%; giai đoạn III là 65,3%. Không có trường hợp
nào di căn xa (giai đoạn IV).
- Phân loại theo Duckes: giai đoạn Dukes A là 15,3%; Dukes B
là 18,6% và Dukes C là 65,3%.
Bảng 3.17. Đối chiếu giai đoạn ung thư trực tràng
qua chụp căt lớp vi tính đa dãy với giải phẫu bệnh
Giai đoạn
Giai đoạn UTTT trên CLVT (Số BN, %)
UTTT
Tổng số
Giai
Giai
Giai
Giai
trên GPB
đoạn 0
đoạn I
đoạn II đoạn III (n= 118)
1
2
0
0
3
Giai đoạn 0
100,0%
11,1%
2,5%
0
16
1
13
30
Giai đoạn I
88,9%
4,5%
16,9%
25,4%
0
0
19
28
47
Giai đoạn II
86,4%
36,4%
39,8%
0
0
2
36
38
Giai đoạn III
9,1%
46,8%
32,2%
Tổng số
1
18
22
77
118
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
100,0%
13
Đối chiếu kết quả chẩn đoán giai đoạn UTTT qua chụp CLVT đa
dãy với GPB thấy tỷ lệ phù hợp chẩn đoán cao nhất ở giai đoạn 0 (1/1
BN), tiếp đến là giai đoạn I (88,9%), giai đoạn II (86,4%) và thấp nhất là
giai đoạn III (46,8%).
Bảng 3.18. Giá trị chẩn đoán giai đoạn ung thư trực tràng
theo AJCC của căt lớp vi tính đa dãy
Giai đoạn UTTT
Giai đoạn UTTT (AJCC)
(AJCC)
trên giải phẫu bệnh
trên CLVT
Giai
Giai
Giai
Giai
đoạn 0 đoạn I
đoạn II đoạn III
Độ nhạy (%)
33,3
53,3
40,4
94,7
Độ đặc hiệu (%)
100
97,7
95,7
48,7
Giá trị dự báo dương tính (%)
100
88,8
86,3
46,7
Giá trị dự báo âm tính (%)
1,7
14,0
29,1
4,8
Độ chính xác (%)
98,3
86,4
73,7
63,5
- Độ nhạy chẩn đoán giai đoạn UTTT của CLVT đa dãy dao động
từ 33,3% đến 94,7%.
- Độ đặc hiệu chẩn đoán giai đoạn UTTT của CLVT đa dãy dao
động từ 48,7% đến 100%.
- Giá trị dự báo dương tính trong chẩn đoán giai đoạn UTTT của
CLVT đa dãy dao động từ 46,7% đến 100,0%.
- Giá trị dự báo âm tính trong chẩn đoán giai đoạn UTTT của
CLVT đa dãy dao động từ 1,7% đến 29,1%.
- Độ chính xác trong chẩn đoán giai đoạn UTTT của CLVT đa dãy
dao động từ 63,5% đến 98,3%.
3.3. PHƯƠNG PHÁP PHẪU THUẬT NỘI SOI ĐIỀU TRỊ TRIỆT
CĂN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
3.3.2. Thời gian phẫu thuật
Bảng 3.22. Thời gian phẫu thuật nội soi điều trị ung thư trực tràng
Cắt đoạn trực
PT Miles
Tổng số
Thời gian
tràng nối ngay
(n= 37)
(n= 118)
phẫu thuật
(n= 81)
(phút)
Số
Tỷ lệ (%)
Số
Tỷ lệ
Số
Tỷ lệ
BN
BN
(%)
BN
(%)
<150
20
24,7
5
13,5
25
21,2
≥150
61
75,3
32
86,5
93
78,8
X
± SD
p
170,0 42,1
p>0,05
174,6 30,0
171,4 38,6
(82- 330)
14
- Thời gian PTNS trung bình là 171,4 ± 38,6 phút (ngắn nhất: 82
phút; dài nhất: 330 phút). Đa số BN có thời gian PT ≥150 phút (78,8%).
- Thời gian PTNS trung bình ở nhóm cắt đoạn trực tràng nối
ngay (170,0 42,1 phút) không khác biệt so với nhóm PT Miles
(174,6 30,0 phút), p>0,05.
Bảng 3.26. Thời gian nằm viện sau mổ
Thời gian Cắt đoạn TT nối ngay
PT Miles
Tổng số
nằm viện
(n= 81)
(n= 37)
(n= 118)
sau mổ
Số
Tỷ lệ (%)
Số
Tỷ lệ
Số Tỷ lệ
(ngày)
BN
BN
(%)
BN (%)
<7
6
7,4
4
10,8
10
8,5
≥7
75
92,6
33
89,2
108 91,5
X̄ ± SD
8,7 3,9
7,7 2,3
8,4 3,5
(5- 35)
p
p>0,05
Thời gian nằm viện sau mổ trung bình: 8,4 ± 3,5 ngày (ngắn
nhất: 5 ngày và dài nhất: 35 ngày). Hầu hết BN có thời gian nằm viện
sau mổ là ≥7 ngày (91,5%).
Thời gian nằm viện sau mổ ở nhóm PT Miles (7,7 2,3 ngày)
có xu hướng ngắn hơn so với nhóm cắt đoạn trực tràng nối ngay (8,7
3,9 ngày), nhưng sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê (p>0,05).
3.5. KẾT QUẢ XA SAU PHẪU THUẬT NỘI SOI TRIỆT CĂN
ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Có 107/118 BN (90,7%) được theo dõi sau PT với thời gian
trung bình là 29,3 8,3 tháng (2- 47 tháng).
3.5.1. Di chứng, tái phát và tử vong sau phẫu thuật
Bảng 3.28. Tỷ lệ tái phát, tử vong sau phẫu thuật
ở các bệnh nhân ung thư trực tràng
Tử vong,
Số BN
Tỷ lệ
Thời gian
tái phát
(n= 107)
(%)
( X ± SD) [trung vị]
Tử vong
23,3 ± 11,4 (1- 36)
10
9,3
[trung vị: 25,0]
Tái phát
26,0 ± 9,8 (7,0- 47,0)
16
15,0
[trung vị: 25,5]
- Tỷ lệ tái phát là 15,0%. Thời gian tái phát trung bình là 26,0
9,8 tháng (7- 47 tháng) [trung vị: 25,5 tháng].
15
- Tỷ lệ tử vong là 9,3%. Thời gian tử vong trung bình là 23,3 ±
11,4 tháng (1- 36 tháng) [trung vị: 25,0 tháng]
3.5.2. Thời gian sống thêm toàn bộ và sống thêm không bệnh
Bảng 3.29. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân
ung thư trực tràng
Thời gian sống thêm
Số BN tử vong
Tỷ lệ (%)
toàn bộ (tháng)
(n= 10)
( X ±SE)
12
2
98,1 1,3
24
5
94,9 2,2
36
10
83,7 5,5
X
±SE (KTC 95%)
43,8 0,9 (KTC 95%: 42,0- 45,7)
Tỷ lệ sống thêm toàn bộ 12, 24 và 36 tháng là 98,1%; 94,9% và
83,7%. Thời gian sống thêm toàn bộ trung bình là 43,8 0,9 tháng
(KTC 95%: 42,0- 45,7).
Biểu đồ 3.1. Thời gian sống thêm toàn bộ của bệnh nhân
ung thư trực tràng
Bảng 3.30. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân
ung thư trực tràng
Thời gian sống thêm
không bệnh (tháng)
Số BN tái phát
(n= 16)
12
24
36
2
6
15
Tỷ lệ (%)
( X ±SE)
98,1 1,3
93,8 2,4
76,9 6,0
16
47
16
-
X
42,5 1,0 (KTC 95%: 40,3- 44,6)
±SE (KTC 95%)
Tỷ lệ sống thêm không bệnh 12, 24 và 36 tháng là 98,1%; 93,8%
và 76,9%. Thời gian sống thêm không bệnh trung bình là 42,5 1,0
(KTC 95%: 40,3- 44,6).
Biểu đồ 3.2. Thời gian sống thêm không bệnh của bệnh nhân ung
thư trực tràng
CHƯƠNG 4
BÀN LUẬN
4.1. ĐẶC ĐIỂM ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU
4.1.1. Tuổi
UTTT ngày càng tăng lên, thường mắc sau 40 tuổi và tăng lên
nhiều nhất ở độ tuổi 50- 70. Qua nghiên cứu thấy độ tuổi trung bình
của các BN là 60,0 ± 12,5 tuổi. (26- 86 tuổi). Độ tuổi trung bình của
BN nam (59,8 12,2 tuổi) không khác biệt so với BN nữ (60,2
12,8 tuổi), p>0,05.
4.1.2. Giới
Đa số nghiên cứu cho thấy tỷ lệ BN UTTT là nam giới cao hơn
nữ giới. BN nam tiên lượng PT khó khăn hơn BN nữ do cấu trúc giải
phẫu khung chậu hẹp hơn.
Kết quả nghiên cứu cho thấy nam giới chiếm tỷ lệ 54,2%, nữ
giới là 45,8%. Tỷ lệ nam/nữ là 1,19. Điều này cũng phù hợp với một
số nghiên cứu về giới tính của BN UTTT.
17
4.1.3. Phân bố bệnh nhân theo địa dư
Qua nghiên cứu thấy BN ở khu vực nông thôn vẫn chiếm chủ
yếu (79,7%) trong đó có một số tỉnh ở vùng sâu, vùng xa như Lai
Châu, Cao Bằng, Điện Biên. Kết quả này cũng tương tự nhận xét
của Phạm Văn Bình nghiên cứu tại Viện K (2012) BN ở nông thôn
là 72,59%.
4.2. ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG CỦA UNG
THƯ TRỰC TRÀNG
4.2.1. Đặc điểm lâm sàng của ung thư trực tràng
4.2.1.1. Tiền sử của bệnh nhân
UTTT có liên quan đến yếu tố di truyền. Những trường hợp
UTTT có liên quan đến các hội chứng di truyền đều ở tuổi trẻ dưới
40, tiên lượng xấu. Hội chứng đa polyp đại trực tràng mang tính gia
đình và hội chứng UTĐTT di truyền đã được xếp vào nhóm nguy cơ
cao nhất trong chương trình sàng lọc UTĐTT.
Kết quả nghiên cứu cho thấy có 3,4% BN có tiền sử viêm đại
trực tràng mạn tính; 2,5% BN có tiền sử polype đại trực tràng và
1,7% BN gia đình có người bị ung thư đại trực tràng (bảng 3.3). Điều
này cũng phù hợp với nghiên cứu của Đinh Văn Trực (2010): 22,1%
mắc lỵ mạn hoặc viêm đại tràng mạn tính, polyp đại trực tràng là
6,9% trong đó 2% là polyp trực tràng ung thư hoá, 1% đa polyp đại
trực tràng mang tính gia đình.
4.2.2. Đặc điểm cận lâm sàng của ung thư trực tràng
4.2.2.1. Đặc điểm kháng nguyên bào thai ung thư
Nhiều nghiên cứu cho thấy nồng độ CEA tăng trên 60% BN mắc
UTĐTT, đặc biệt tăng cao 80% đến 100% ở giai đoạn tiến triển, nhất
là khi có di căn xa ở gan, phổi... Theo Dương Xuân Lộc và cs.
(2011), đa số BN có chất chỉ điểm ung thư CEA tăng cao trên 10ng/
ml (72,2%) và có CA19,9 tăng trên 37 ng/ml là 15,6%.
Qua nghiên cứu thấy nồng độ CEA của các BN UTTT trung
bình là 7,8 ± 30,8 ng/ml. Nồng độ CEA huyết thanh ở những BN mổ
UTTT cao có 29/118 BN chiếm 24,6% .
Điều này cũng phù hợp với nhận xét của Trịnh Hồng Sơn (2011)
40,7% BN có CEA cao; 88% trường hợp CEA > 5 ng/ml là ung thư
18
giai đoạn T3 và T4. Tỷ lệ CEA tăng ở trong các nhóm rất biệt hóa,
biệt hóa vừa và kém biệt hóa tương ứng là 30,8%; 42,9%; 51,2%, sự
khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05.
Tuy nhiên, các nghiên cứu đều thống nhất là xét nghiệm CEA
không đủ độ nhạy và độ đặc hiệu để ứng dụng trong sàng lọc UTTT
mà ý nghĩa nhất trong tiên lượng theo dõi đánh giá tái phát tại chỗ và
di căn xa sau PT.
4.2.3. Đặc điểm mô bệnh học ung thư trực tràng
Nghiên cứu đặc điểm khối u trong PT mức độ biệt hóa vừa
(74,8%), 15,7% trường hợp biệt hóa cao và 9,6% trường hợp biệt hóa
kém. Phân loại theo TNM thấy giai đoạn 0 là 2,5%; giai đoạn I là
25,4%; giai đoạn II là 39,8%; giai đoạn III là 32,2%. Không có
trường hợp nào giai đoạn IV.
Kết quả của Võ Quốc Hưng (2013) thấy: ung thư biểu mô tuyến:
87,4%; ung thư biểu mô tuyến nhầy: 6,3%; ung thư biểu mô vẩy:
5,4%; ung thư biểu mô tuyến tế bào nhẫn: 0,9%. Ung Văn Việt
(2017) nghiên cứu 227 BN UTTT thấy hầu hết các trường hợp
(78,4%) có độ biệt hóa u là trung bình. Có 3,1% các trường hợp có
mức độ biệt hóa kém
4.3. GIÁ TRỊ CHỤP CẮT LỚP VI TÍNH ĐA DÃY TRONG
CHẨN ĐOÁN UNG THƯ TRỰC TRÀNG
Chụp CLVT đa dãy giúp cho việc đánh giá tình trạng khối u (vị
trí, kích thước, khoảng cách so với rìa HM, xâm lấn vào cân MTTT,
tình trạng di căn hạch...). Ngoài ra, còn đánh giá được tình trạng di
căn xa mà không cần phải chụp thêm phim.
4.3.1. Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán mức độ
xâm lấn
Chụp CLVT không có khả năng mô tả rõ các lớp giải phẫu thành
trực tràng, nên mức độ chính xác của CLVT trong đánh giá sự xâm
lấn của khối u với các lớp của thành trực tràng thay đổi từ 25% đến
80% Li X. T. và cs. (2016) phân tích 9 nghiên cứu về CLVT ở 407
BN UTTT thấy độ nhạy, độ đặc hiệu trong chẩn đoán giai đoạn T là
89% (KTC 95%: 77% - 95%) và 80% (KTC 95%: 72%- 86%).
Đánh giá mức độ xâm lấn của khối u trên CLVT theo Thoeni
thấy nhiều nhất ở T3 (72,9%), tiếp đến là T2 (18,6%), T1 và T4
chiếm tỷ lệ thấp (4,2% và 3,4%). Có 01 trường hợp (0,8%) không xác
định được giai đoạn T. Đánh giá giá trị chụp CLVT đa dãy trong
19
chẩn đoán mức độ xâm lấn (T1, T2, T3 và T4) thấy độ nhạy dao động
từ 70,0% đến 95,8%. Độ đặc hiệu dao động từ 80,0% đến 100,0%.
Độ chính xác dao động từ 88,1% đến 97,4%.
Độ nhạy, độ đặc hiệu và độ chính xác của CLVT trong chẩn
đoán xâm lấn UTTT trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự
kết quả nghiên cứu của các tác giả khác.
4.3.2. Giá trị chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán di căn
hạch
Đánh giá giai đoạn N được mô tả hạch có đường kính >10 mm
được xem là bất thường. CLVT không thể phân biệt được hạch lành
tính hay hạch ác tính. Hơn nữa, hạch ác tính có thể đường kính <10
mm. 60% hạch được phát hiện bằng CLVT.
Đánh giá giá trị chụp CLVT đa dãy trong chẩn đoán di căn
hạch của UTTT thấy độ nhạy dao động từ 48,7% đến 100,0%. Độ
đặc hiệu dao động từ 67,5% đến 94,7%. Độ chính xác dao động từ
63,5% đến 76,2%.
Theo nghiên cứu của Dar R.A độ nhạy trong chẩn đoán di căn
hạch là 77%, độ đặc hiệu 87%, độ chính xác là 84,1%.
4.3.4. Giá trị của chụp cắt lớp vi tính đa dãy trong chẩn đoán giai
đoạn
Giá trị của chụp CLVT đa dãy trong chẩn đoán giai đoạn UTTT
trong nghiên cứu của chúng tôi (độ nhạy dao động từ 33,3% đến
94,7%; độ đặc hiệu dao động từ 48,7% đến 100%; độ chính xác dao
động từ 63,5% đến 98,3%) cũng tương tự kết quả nghiên cứu của
Ahmetoglu A chụp CLVT đa dãy cùng với phần mềm tái tạo ảnh đa
mặt cắt: chẩn đoán giai đoạn T có độ chính xác 86%, giai đoạn N là
84% và dự đoán di căn MTTT là 94,5%.
4.4. KẾT QUẢ CỦA ĐIỀU TRỊ PHẪU THUẬT TRIỆT CĂN
UNG THƯ TRỰC TRÀNG
4.4.1. Phương pháp phẫu thuật
Qua nghiên cứu thấy trong PTNS triệt căn điều trị UTTT chủ
yếu là cắt đoạn trực tràng nối ngay (68,6%), 31,4% trường hợp PT
cắt bỏ trực tràng và khoét tầng sinh môn lấy hết cơ vòng và mô
mỡ xung quanh ống HM. Đa số khâu miệng nối bằng máy
(72,9%); 16,9% bằng tay và 10,2% không khâu miệng nối. Tỷ lệ
khâu miệng nối bằng máy ở nhóm cắt đoạn trực tràng nối ngay
(93,8%) cao hơn so với nhóm nối tay (6,2%), sự khác biệt có ý
nghĩa thống kê với p<0,001.
20
Trương Vĩnh Quý (2018)PT cho 52 BN UTTT thấp có bảo tồn
cơ thắt thấy cắt gian cơ thắt 26,9%, cắt trước thấp 32,7%, Pullthrough 40,4%. Khoảng cách cắt dưới u trung bình 2,1 ± 0,6 cm.
Khoảng cách miệng nối đến rìa HM: cắt gian cơ thắt là 2,03 cm, cắt
trước thấp là 3,29 cm, Pull-through là 2,95 cm, khác nhau với
p=0,0001.
4.4.2. Thời gian phẫu thuật
Trong nghiên cứu của chúng tôi, thời gian PTNS trung bình là
171,4 ± 38,6 phút (82- 330 phút). Đa số BN có thời gian PT ≥150
phút (78,8%). Thời gian PTNS ở nhóm cắt đoạn trực tràng nối ngay
(170,0 42,1 phút) không khác biệt so với nhóm PT Miles (174,6
30,0 phút), p>0,05.
Nghiên cứu của Ding Z cho kết quả thời gian PT nội soi là 271,2
± 56,2 và MM là 216,0 ± 62,7 với p = 0,036
Các tác giả đều thống nhất rằng, thời gian của PTNS phụ thuộc
vào phương tiện, trang thiết bị và kinh nghiệm của PT viên. Thời
gian PTNS sẽ được rút ngắn nếu PT viên được huấn luyện tốt, có
kinh nghiệm PTNS và trang thiết bị đồng bộ.
4.4.3. Tai biến và biến chứng trong và sau phẫu thuật
Phạm Văn Bình (2017) PT cắt đoạn đại trực tràng và nối máy
cho 53 BN UTTT 2/3 trên thấy không có trường hợp nào bị tai biến
trong mổ. Biến chứng sau mổ là 11,4%, bao gồm chảy máu miệng
nối (3,8%), rối loạn chức năng bàng quang (3,8%), áp xe tồn dư
(1,9%). Nguyễn Anh Tuấn và cs. (2017) PTNS cắt bỏ toàn bộ mạc
treo trực tràng có XT ngắn ngày trước mổ cho 32 BN UTTT 1/3 giữa,
dưới, giai đoạn II, III thấy tỷ lệ chuyển mổ mở 6,3%, tai biến 6,3%,
biến chứng 31,4%.
Trong 118 BN PTNS điều trị triệt căn UTTT, chúng tôi không
gặp BN nào có biến chứng lớn như tử vong trong mổ, tổn thương
ĐM và TM lớn, tổn thương BQ, ruột non... Có 10/118 BN (8,5%) có
biến chứng sau mổ, gồm: chảy máu sau mổ (0,8%), chảy máu vết mổ
vùng tầng sinh môn (0,8%), rò nước tiểu (0,8%), bí tiểu kéo dài
(3,4%), tiểu rắt (0,6%), rò miệng nối (0,8%), hẹp HMNT (0,8%).
Không có trường hợp nào nhiễm khuẩn vết mổ, tắc ruột sau mổ, và tử
vong sau PT trong vòng 30 ngày.
Tỷ lệ tai biến, biến chứng trong và sau PTNS trong nghiên cứu
của chúng tôi thấp hơn so với nhiều nghiên cứu khác.
- Xem thêm -
.PDF 
24 
4 
85 
