Tài liệu Nghiên cứu điều trị giai đoạn trầm cảm vừa bằng kích thích từ xuyên sọ tại viện sức khỏe tâm thần

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NGUYỄN VĂN PHI NGHIÊN CỨU ĐIỀU TRỊ GIAI ĐOẠN TRẦM CẢM VỪA BẰNG KÍCH THÍCH TỪ XUYÊN SỌ TẠI VIỆN SỨC KHỎE TÂM THẦN LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SĨ NỘI TRÚ HÀ NỘI - 2014 MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƯƠNG 1.TỔNG QUAN TÀI LIỆU ..................................................................... 3 1.1. Lịch sử nghiên cứu và phân loại trầm cảm ....................................................... 3 1.2. Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm.................................... 4 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm .................................................................. 4 1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm .................................................................... 5 1.3. Các phương pháp điều trị trầm cảm.................................................................. 7 1.3.1. Hoá dược liệu pháp ........................................................................................ 7 1.3.2. Tâm lý liệu pháp ............................................................................................ 7 1.3.3. Các phương pháp điều trị sinh học ................................................................ 7 1.3.4. Một số chọn lựa điều trị khác ........................................................................ 8 1.4. Điều trị trầm cảm bằng TMS ............................................................................ 8 1.4.1. Đại cương về TMS ........................................................................................ 8 1.4.2. Hiệu quả của TMS trong điều trị các rối loạn tâm thần. ............................. 11 1.4.3. Tác dụng không mong muốn của TMS ....................................................... 13 1.4.4. Các chống chỉ định và thận trọng ................................................................ 14 1.4.5. Cơ chế chống trầm cảm của rTMS .............................................................. 15 1.4.6. Tiếp cận các mô hình kích thích trong rTMS .............................................. 17 1.5. Tình hình nghiên cứu ứng dụng TMS trong điều trị trầm cảm. ..................... 21 1.5.1. Các nghiên cứu ở Việt Nam ........................................................................ 21 1.5.2. Các nghiên cứu trên thế giới........................................................................ 21 CHƯƠNG 2.ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU ........................ 26 2.1. Đối tượng nghiên cứu ..................................................................................... 26 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................................... 26 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................... 26 2.2. Thiết kế và phương pháp nghiên cứu ............................................................. 27 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..................................................................................... 27 2.2.2. Cỡ mẫu nghiên cứu ...................................................................................... 27 2.2.3. Các thang đánh giá ...................................................................................... 27 2.2.4. Phương pháp thu thập thông tin .................................................................. 29 2.2.5. Các bước tiến hành kích thích từ xuyên sọ ................................................. 30 2.2.6. Các thông số nghiên cứu ............................................................................. 33 2.3. Phân tích và xử lý số liệu ................................................................................ 34 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu .............................................................................. 34 CHƯƠNG 3.KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................................. 35 3.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................... 35 3.1.1. Đặc điểm về tuổi của đối tượng nghiên cứu................................................ 35 3.1.2. Đặc điểm về giới của đối tượng nghiên cứu................................................ 36 3.1.3. Đặc điểm về nơi sống của đối tượng nghiên cứu ........................................ 37 3.1.4. Đặc điểm về trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu ............................ 38 3.1.5. Đặc điểm về tình trạng hôn nhân của đối tượng nghiên cứu....................... 39 3.1.6. Đặc điểm về tiền sử và tỷ lệ sử dụng thuốc chống trầm cảm trước vào viện….. ..................................................................................................................... 40 3.1.7. Đặc điểm về chẩn đoán của các đối tượng nghiên cứu ............................... 41 3.1.8. Triệu chứng lâm sàng trầm cảm trước điều trị của đối tượng nghiên cứu .. 42 3.1.9. Kết quả trắc nghiệm tâm lý của đối tượng nghiên cứu trước điều trị ......... 43 3.1.10. Tỷ lệ dùng các loại thuốc của 2 nhóm điều trị bằng thuốc và nhóm kết hợp rTMS và thuốc................................................................................................... 44 3.1.11. Tỷ lệ dùng các nhóm thuốc và dùng phối hợp ......................................... 45 3.2. Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng và trắc nghiệm tâm lý sau điều trị của đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................... 46 3.2.1. Sự cải thiện các triệu chứng đặc trưng và các triệu chứng phổ biến sau điều trị…….. .................................................................................................................... 46 3.2.2. Sự cải thiện triệu chứng cơ thể sau điều trị ................................................. 48 3.2.3. Sự thay đổi trên các trắc nghiệm tâm lý của đối tượng nghiên cứu trước và sau điều trị ................................................................................................................ 49 3.2.4. Sự thay đổi trên trắc nghiệm tâm lý của hai nhóm sau điều trị ................... 50 3.3. Các tác dụng không mong muốn của rTMS của nhóm điều trị bằng rTMS và thuốc ………………………………………………………………………………54 3.3.1. Các thông số điều trị bằng rTMS ................................................................ 54 3.3.2. Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn của rTMS ....................................... 55 3.3.3. Phân bố các tác dụng không mong muốn theo giới..................................... 56 3.3.4. Phân bố các tác dụng không mong muốn theo nhóm tuổi .......................... 56 3.3.5. Phân bố các tác dụng không mong muốn theo tiền sử bệnh cơ thể ............ 57 3.3.6. Phân bố các tác dụng không mong muốn theo thuốc điều trị ..................... 57 3.3.7. Phân bố các tác dụng không mong muốn theo ngưỡng vận động............... 58 CHƯƠNG 4.BÀN LUẬN ........................................................................................ 59 4.1. Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu .................................................... 59 4.1.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu .................................................................... 59 4.1.2. Giới của đối tượng nghiên cứu .................................................................... 60 4.1.3. Nơi sống, học vấn của đối tượng nghiên cứu .............................................. 61 4.1.4. Tiền sử bệnh cơ thể và sử dụng thuốc chống trầm cảm ngay trước điều trị của đối tượng nghiên cứu ......................................................................................... 61 4.1.5. Đặc điểm triệu chứng lâm sàng trầm cảm của đối tượng nghiên cứu trước điều trị....................................................................................................................... 62 4.1.6. Trắc nghiệm của đối tượng nghiên cứu trước điều trị ................................. 63 4.1.7. Điều trị hóa dược của đối tượng nghiên cứu ............................................... 64 4.2. Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng và trắc nghiệm tâm lý sau điều trị của đối tượng nghiên cứu ...................................................................................................... 65 4.2.1. Sự thay đổi triệu chứng lâm sàng của hai nhóm sau điều trị....................... 65 4.2.2. Sự thay đổi trên trắc nghiệm đánh giá triệu chứng trầm cảm Hamilton của hai nhóm sau điều trị ................................................................................................ 68 4.2.3. Sự thay đổi trên trắc nghiệm đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe EQ-5D-5L của hai nhóm sau điều trị ........................................................ 73 4.3. Các tác dụng không mong muốn của rTMS ................................................... 75 4.3.1. Thông số điều trị của rTMS......................................................................... 75 4.3.2. Các tác dụng không mong muốn của rTMS ................................................ 76 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 80 KIẾN NGHỊ ............................................................................................................. 82 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT BDI (Beck Depression Inventory): Thang đánh giá trầm cảm Beck Cs: Cộng sự ĐT: Đơn thuần ECT (Electroconvulsive therapy): Liệu pháp sốc điện EMG (Electromyography): Điện cơ đồ. EQ-5D : Thang đánh giá chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe 5 câu hỏi FDA (Food and Drug Administration): Cơ quan quản lý thuốc và dược phẩm Hoa Kỳ Ham-D (Hamilton Rating Scale for Depression): Thang đánh giá trầm cảm Hamilton HĐ: Hoạt động ICD (International Classification of Diseases): Bảng phân loại bệnh quốc tế KH: Kết hợp LDLPFC (Left Dorsolateral Pre-Frontal Cortex): Vùng vỏ não trước trán lưng bên trái. MEP (Motor Evoked Potentials): Điện thế khởi phát vận động MT (Motor threshold): Ngưỡng vận động. NC: Nghiên cứu PƯ: Phản ứng RDLPFC (Right Dorsolateral Pre-Frontal Cortex): Vùng vỏ não trước trán lưng bên phải. rTMS (Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation): Kích thích từ xuyên sọ lăp lại. sTMS (single pulse Transcranial Magnetic Stimulation): Kích thích từ xuyên sọ xung đơn TMS (Transcranial magnetic stimulation): Kích thích từ xuyên sọ SF-36 (short form 36): Thang đánh giá chất lượng cuộc sống SF-36 DANH MỤC BẢNG Bảng 3-1.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tuổi .................................................. 35 Bảng 3-2.Đặc điểm về tiền sử và tỷ lệ sử dụng thuốc chống trầm cảm ngay trước vào viện .................................................................................................................... 40 Bảng 3-3. Triệu chứng lâm sàng trầm cảm trước điều trị của đối tượng nghiên cứu .................................................................................................................................. 42 Bảng 3-4. Kết quả trắc nghiệm tâm lý của đối tượng nghiên cứu trước điều trị ..... 43 Bảng 3-5.Tỷ lệ dùng các loại thuốc của 2 nhóm điều trị ......................................... 44 Bảng 3-6. Tỷ lệ dùng các nhóm thuốc và dùng phối hợp ........................................ 45 Bảng 3-7. Tỷ lệ thuyên các giảm triệu chứng đặc trưng và triệu chứng phổ biến sau điều trị....................................................................................................................... 46 Bảng 3-8. Tỷ lệ thuyên giảm các triệu chứng cơ thể sau điều trị ............................ 48 Bảng 3-9. Sự thay đổi trên các trắc nghiệm tâm lý của đối tượng nghiên cứu trước và sau điều trị ........................................................................................................... 49 Bảng 3-10. Sự thay đổi điểm trên các câu hỏi của thang điểm Hamilton của hai nhóm sau điều trị ...................................................................................................... 51 Bảng 3-11. Tỷ lệ đáp ứng và thuyên giảm trên thang điểm Hamilton của hai nhóm sau điều trị ................................................................................................................ 52 Bảng 3-12. Các thông số điều trị bẳng rTMS .......................................................... 54 Bảng 3-13.Tỷ lệ các tác dụng không mong muốn của rTMS của nhóm điều trị bằng rTMS và thuốc .......................................................................................................... 55 Bảng 3-14.Phân bố các tác dụng không mong muốn theo giới ............................... 56 Bảng 3-15.Phân bố các tác dụng không mong muốn theo nhóm tuổi ..................... 56 Bảng 3-16.Phân bố các tác dụng không mong muốn theo tiền sử bệnh cơ thể ....... 57 Bảng 3- 17.Phân bố các tác dụng không mong muốn theo thuốc điều trị ............... 57 Bảng 3-18. Phân bố các tác dụng không mong muốn theo ngưỡng vận động ........ 58 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3-1.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo giới .............................................. 36 Biểu đồ 3-2.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo nơi sống....................................... 37 Biểu đồ 3-3.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo trình độ học vấn .......................... 38 Biểu đồ 3-4. Phân bố đối tượng nghiên cứu theo tình trạng hôn nhân .................... 39 Biểu đồ 3-5.Phân bố đối tượng nghiên cứu theo chẩn đoán .................................... 41 Biểu đồ 3-6.Sự thay đổi trên Thang điểm hamilton của hai nhóm sau điều trị ....... 50 Biểu đồ 3-7.Thay đổi chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe dựa trên thang điểm EQ-5D-5L của hai nhóm sau điều trị .............................................................. 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1: Hoạt động của Coil tròn và coil số 8…………………………………..11 1 ĐẶT VẤN ĐỀ Trầm cảm là một rối loạn thường gặp, theo Kaplan và Sadock, tỷ lệ trong đời là 15%, tỷ lệ mới mắc là 10% trong số các bệnh nhân đến khám ở các cơ sở chăm sóc sức khỏe ban đầu [1]. Ở Việt Nam, theo nghiên cứu của bệnh viện tâm thần trung ương I về 10 rối loạn tâm thần thường gặp năm 2000-2002 cho thấy tỷ lệ hiện mắc của trầm cảm là 2,8%[2]. Theo nghiên cứu của tổ chức y tế thế giới, dự đoán đến năm 2020 trầm cảm sẽ trở thành một trong các nguyên nhân hàng đầu gây tử vong và làm giảm chất lượng cuộc sống và gây nên loạn hoạt năng ở các nước đang phát triển[3]. Việc điều trị trầm cảm đã có nhiều tiến bộ trong đó có điều trị bằng hóa dược, điều trị bằng các phương pháp tâm lý cũng như bằng các phương pháp sinh học[4]. Sốc điện (ECT) là một trong những phương pháp điều trị sinh học hiệu quả trong điều trị trầm cảm nói chung và trầm cảm nặng, trầm cảm kháng thuốc nói riêng nhưng bên cạnh hiệu quả tốt trong điều trị lại kéo theo nhiều tác dụng không mong muốn trong đó có suy giảm về nhận thức[5]. Việc tìm và nghiên cứu các kỹ thuật can thiệp mới giúp cho điều trị bệnh nhân trầm cảm là một việc làm cần thiết. Kích thích từ xuyên sọ (TMS) là một kỹ thuật kích thích và điều biến thần kinh dựa trên nguyên tắc cảm ứng điện từ của một điện trường trong não. Kích thích từ xuyên sọ lặp đi lặp lại (rTMS) là một phương pháp điều trị không xâm lấn đầy hứa hẹn cho một loạt các bệnh lý tâm thần kinh[6-8]. Lợi ích điều trị của TMS đã được khẳng định trong các rối loạn tâm thần như trầm cảm, hưng cảm cấp, rối loạn lưỡng cực, hoảng sợ, ảo giác…[9] Trong điều trị trầm cảm, rTMS đã chứng minh được hiệu quả trong việc cải thiện triệu chứng ngắn hạn và lâu dài cũng như cải thiện chất lượng cuộc sống liên quan đến sức khỏe trên bệnh nhân trầm cảm kháng thuốc và không kháng 2 thuốc[10-12]. Trên bệnh nhân trầm cảm, rTMS đã được chứng minh như một phương pháp điều trị đơn độc có hiệu quả mà không cần phối hợp với các thuốc chống trầm cảm, đồng thời trong một số nghiên cứu rTMS cũng chứng minh được hiệu quả trong việc tăng cường tác dụng điều trị của các loại thuốc chống trầm cảm[13-16]. Trong tháng 10 năm 2008, một hệ thống máy rTMS đã được phê duyệt bởi Cục Quản lý thực phẩm và dược phẩm Mỹ cho phép điều trị các bệnh nhân trầm cảm đơn cực kháng thuốc đã thất bại với 1 loại thuốc chống trầm cảm[12]. Ở Việt Nam, dù nhiều cơ sở trong đó có Viện sức khỏe Tâm thần Quốc gia đã đưa vào áp dụng rTMS trong điều trị bệnh nhân trầm cảm nhưng chưa có nghiên cứu nào đánh giá hiệu quả điều trị chống trầm cảm của TMS được báo cáo nên chúng tôi làm nghiên cứu: “Nghiên cứu điều trị giai đoạn trầm cảm vừa bằng kích thích từ xuyên sọ tại Viện sức khỏe Tâm thần” với hai mục tiêu Mục tiêu 1: Đánh giá hiệu quả điều trị giai đoạn trầm cảm vừa bằng kích thích từ xuyên sọ tại Viện Sức khỏe Tâm thần. Mục tiêu 2: Mô tả các tác dụng không mong muốn của kích thích từ xuyên sọ trên bệnh nhân trầm cảm. 3 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử nghiên cứu và phân loại trầm cảm Từ thời Ai Cập cổ đại người ta đã biết đến trầm cảm. Đức vua Saul đã được mô tả là có các biểu hiện của trầm cảm trong sách kinh Cựu Ước. Trong thời kỳ này, người ta cho rằng trầm cảm chính là do sự trừng phạt của Chúa trời, chính vì vậy những linh mục là những nhà trị liệu cho rối loạn này[3]. Thế kỷ thứ IV trước Công nguyên, Hippocrates đã đưa ra thuật ngữ “trầm cảm sầu uất” (melancholia) và ông cũng đã nhấn mạnh đến vai trò của các rối loạn cân bằng thể dịch trong bệnh sinh của trầm cảm[3]. Vào thời kỳ La Mã cổ, Aretaeus đưa ra khái niệm về trầm cảm nội sinh và trầm cảm ngoại sinh[3]. Vào thế kỷ II sau Công nguyên, Galen một thầy thuốc người Hy Lạp tiếp tục quan niệm truyền thống về thể dịch của Hippocrates đã đề cập đến bệnh sinh của trầm cảm là do thừa mật đen[3]. Cuối thế kỷ 19, Kraeplin mô tả đầy đủ các triệu chứng lâm sàng của một giai đoạn trầm cảm trong bệnh loạn thần hưng trầm cảm[3]. Theo bảng phân loại bệnh Quốc tế lần thứ 10, năm 1992, trầm cảm được xếp ở các mục[17]: + F06.32: Trầm cảm thực tổn. + F31.2, F31.3, F31.4: Giai đoạn trầm cảm trong rối loạn cảm xúc lưỡng cực. + F32: Giai đoạn trầm cảm + F33: Rối loạn trầm cảm tái diễn + F43.20 và F43.21: Trầm cảm trong rối loạn sự thích ứng + F20.4: Trầm cảm sau phân liệt 4 1.2. Đặc điểm lâm sàng và tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm 1.2.1. Đặc điểm lâm sàng của trầm cảm Trầm cảm điển hình là một quá trình ức chế toàn bộ các hoạt động tâm thần thể hiện qua cảm xúc, tư duy và hành vi biểu hiện bằng các triệu chứng sau[3]:  Cảm xúc bị ức chế: khí sắc trầm, buồn rầu, ủ rũ, mất thích thú cũ, nhìn xung quanh thấy ảm đạm, bi quan về tương lai.  Tư duy bị ức chế: suy nghĩ chậm chạp, liên tưởng khó khăn, tự cho mình là hèn kém, mất tin tưởng vào bản thân. Trong trường hợp nặng có hoang tưởng bị tội hay tự buộc tội, ảo thanh nghe tiếng nói tố cáo tội lỗi của mình hay báo trước về những hình phạt sẽ xảy đến với mình... làm cho bệnh nhân xuất hiện ý tưởng hoặc hành vi tự sát.  Hoạt động bị ức chế: bệnh nhân ít hoạt động, ít nói, ăn uống kém, thường hay ngồi hoặc nằm lâu ở một tư thế, trường hợp nặng có thể có bất động. Theo Tổ chức Y tế Thế giới, bệnh cảnh lâm sàng của trầm cảm biểu hiện như sau[17]:  Khí sắc trầm  Mất quan tâm thích thú  Giảm hoặc mất sinh lực, năng lượng  Thay đổi những hoạt động cơ thể  Những ý nghĩ tự ti, tự buộc tội  Giảm tập trung chú ý  Thay đổi khẩu vị  Rối loạn giấc ngủ Ngoài ra bệnh nhân còn có thể có các triệu chứng khác như đau, giảm hoặc mất khả năng tình dục, táo bón hoặc nhiều triệu chứng của rối loạn thần kinh thực vật. Lo âu cũng là một biểu hiện thường đi kèm trong trầm cảm. 5 1.2.2. Tiêu chuẩn chẩn đoán trầm cảm Theo bảng phân loại bệnh quốc tế lần thứ 10, trầm cảm là trạng thái rối loạn cảm xúc biểu hiện bằng 3 triệu chứng đặc trưng và 7 triệu chứng phổ biến và các triệu chứng cơ thể. Các triệu chứng này phải kéo dài trong thời gian ít nhất 2 tuần[17].  Các triệu chứng đặc trưng bao gồm: - Khí sắc giảm - Mất mọi quan tâm và thích thú - Giảm năng lượng dẫn đến tăng mệt mỏi và giảm hoạt động.  Những triệu chứng phổ biến bao gồm: - Giảm sút sự tập trung, chú ý. - Giảm sút tính tự trọng và lòng tự tin. - Xuất hiện những ý tưởng bị tội và không xứng đáng. - Nhìn vào tương lai ảm đạm, bi quan. - Ý tưởng và hành vi tự hủy hoại cơ thể hoặc tự sát. - Rối loạn giấc ngủ: bệnh nhân thường mất ngủ vào cuối giấc. - Ăn ít ngon miệng.  Những triệu chứng cơ thể bao gồm: - Mất quan tâm ham thích với hoạt động gây thích thú - Không có phản ứng cảm xúc với sự kiện môi trường vẫn gây ra những phản ứng cảm xúc - Thức giấc trước 2h so với thường ngày - Triệu chứng nhiều về buổi sáng - Bằng chứng khách quan về chậm chạp tâm lý vận động hoặc kích động - Ăn kém ngon miệng - Sút cân (5% trọng lượng cơ thể trong tháng) - Giảm hưng phấn tình dục 6 ICD – 10 phân chia trầm cảm thành 3 mức độ nhẹ, vừa và nặng.  Trầm cảm mức độ nhẹ Chẩn đoán mức độ này khi bệnh nhân có ít nhất 2 trong số các triệu chứng đặc trưng và ít nhất 2 trong số các triệu chứng phổ biến và không có triệu chứng nào trong số những triệu chứng này ở mức độ nặng. Các triệu chứng này làm bệnh nhân gặp khó khăn trong các hoạt động xã hội, công việc thường ngày nhưng vẫn có thể tiếp tục được. Trong trầm cảm mức độ nhẹ bệnh nhân có thể có hoặc không có những triệu chứng cơ thể.  Trầm cảm mức độ vừa Khi bệnh nhân có ít nhất 2 trong số 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 3 trong số các triệu chứng phổ biến. Các triệu chứng này gây khó khăn đáng kể trong việc tiếp tục các chức năng nghề nghiệp, xã hội hoặc các sinh hoạt trong gia đình. Bệnh nhân có thể có hoặc không có các triệu chứng cơ thể.  Trầm cảm mức độ nặng Khi bệnh nhân có cả 3 triệu chứng đặc trưng và ít nhất 4 trong số các triệu chứng phổ biến, vài triệu chứng trong số này phải ở mức độ nặng. Tuy nhiên, nếu như bệnh nhân có kích động hoặc chậm chạp tâm thần vận động rõ rệt thì khó có thể mô tả các triệu chứng khác một cách chi tiết. Do đó, trầm cảm nặng vẫn được chẩn đoán trong trường hợp này. Nếu các triệu chứng trầm cảm xuất hiện nặng nề và khởi phát nhanh thì thời gian dùng để chẩn đoán có thể < 2 tuần. Trong giai đoạn trầm cảm nặng bệnh nhân không thể tiếp tục sinh hoạt và làm việc được. Trong trầm cảm mức độ nặng được phân thành hai loại là trầm cảm mức độ nặng không có các triệu chứng loạn thần và trầm cảm mức độ nặng có các triệu chứng loạn thần. Các triệu chứng loạn thần có thể là hoang tưởng liên quan đến những ý nghĩ về sự nghèo đói, tội lỗi hoặc những thảm họa sắp xảy ra mà bệnh 7 nhân là người gây ra nó. Ảo giác có thể là ảo thanh với lời lẽ kết tội, phỉ báng bệnh nhân hoặc ảo giác khứu giác với mùi thịt thối rữa. 1.3. Các phương pháp điều trị trầm cảm. 1.3.1. Hoá dược liệu pháp Các thuốc chống trầm cảm dùng điều trị trầm cảm bao gồm các thuốc ức chế monoamin oxidase, các thuốc chống trầm cảm 3 vòng, các thuốc tái hấp thu chọn lọc serotonin và các thuốc tái hấp thu serotonin và norepinephrin và các thuốc chống trầm cảm mới khác. Các thuốc này tác động lên các chất sinh hoá ở não, được gọi là các chất dẫn truyền thần kinh, liên quan tới cảm xúc và hành vi[5, 17-20]. 1.3.2. Tâm lý liệu pháp Có rất nhiều liệu pháp tâm lý được nghiên cứu và áp dụng trên thế giới, có nhiều liệu pháp tâm lý thường được sử dụng trong điều trị trầm cảm vì tính hiệu quả của chúng, đó là[5, 21, 22]: + Liệu pháp nhận thức hành vi + Liệu pháp tâm lý động lực + Liệu pháp tương tác giữa cá nhân… Ngoài những liệu pháp tâm lý kể trên, còn có một số phương pháp khác được sử dụng với mục đích phối hợp điều trị hoặc hỗ trợ điều trị trầm cảm như: Liệu pháp tâm lý nhóm, liệu pháp gia đình, liệu pháp thư giãn luyện tập, liệu pháp giải mẫn cảm bằng vận động nhãn cầu, liệu pháp âm nhạc, vẽ, lao động liệu pháp,… Các liệu pháp trên cũng có hiệu quả nhất định trong điều trị trầm cảm. 1.3.3. Các phương pháp điều trị sinh học 1.3.3.1 Sốc điện (ECT) Sốc điện là phương pháp điều trị có trước bất kỳ một phương pháp điều trị tâm thần hiện đại nào khác. Bằng cách cho dòng điện chạy qua não bộ trong thời gian ngắn, ECT gây ra một cơn động kinh – một cơn sốc điện. Sốc điện là một 8 trong những phương pháp điều trị hiệu quả trong điều trị trầm cảm nói chung và trầm cảm nặng, trầm cảm kháng thuốc nói riêng nhưng ECT bên cạnh hiệu quả tốt trong điều trị lại kéo theo nhiều tác dụng không mong muốn trong đó có suy giảm về nhận thức[5]. 1.3.3.2 Kích thích từ xuyên sọ (TMS): Kích thích từ xuyên sọ là tạo ra một từ trường cường độ cao xuyên sọ trong một thời gian ngắn thông qua một cuộn dây đặt trên da đầu. Từ trường mạnh sẽ đi xuyên qua hộp sọ và sau đó chuyển đổi thành một điện trường trong não. Đây là một kích thích não bộ thông qua da đầu không gây xâm lấn và không gây kích thích bề mặt[9]. Vì tính an toàn và hiệu quả của TMS nên vào tháng 10 năm 2008, FDA của Mỹ chính thức chấp thuận TMS “được chỉ định để điều trị các rối loạn trầm cảm điển hình ở người lớn, những người trầm cảm đã thất bại trong điều trị bằng thuốc chống trầm cảm”[12]. Với những bằng chứng về tính hiệu quả và an toàn của TMS, chúng ta có thể hy vọng vào sự thành công của phương pháp điều trị này trong tương lai. 1.3.4. Một số chọn lựa điều trị khác[5] - Trị liệu ánh sáng - Liệu pháp gây mất ngủ - Các thuốc chống động kinh mới - Thuốc giảm viêm: đây là lựa chọn liên quan đến mối liên hệ giữa Viêm và trầm cảm… 1.4. Điều trị trầm cảm bằng TMS 1.4.1. Đại cương về TMS 1.4.1.1 Lịch sử nghiên cứu về TMS TMS hoạt động theo nguyên tắc cảm ứng điện từ của Faraday vào năm 1831. D'Arsonval, trong năm 1896, có lẽ là người đầu tiên ứng dụng TMS với hệ thống 9 thần kinh của người. Ông báo cáo rằng đặt vào đầu của một người trong một cuộn dây từ tính mạnh có thể gây ra “nổ đom đóm mắt”, chóng mặt, và thậm chí ngất[23]. Năm 1902, Berthold Beer báo cáo rằng các đom đóm mắt có thể được gây ra bởi kích thích bằng từ trường lên đầu[9]. Một số nhà nghiên cứu vào năm 1910 và năm 1911 nghiên cứu TMS với các yếu tố kích thích khác nhau để nghiên cứu các vị trí khác nhau trên não có thể gây ra đom đóm mắt[24, 25]. Năm 1959, Kolin và Cs là những người đầu tiên chứng minh được rằng một kích thích từ có thể kích thích cơ ngoại vi của ếch [26]. Thời kỳ của TMS hiện đại bắt đầu vào năm 1985 khi A.T. Barker và Cs ở Sheffield, Anh, đã phát triển thiết bị hiện đại TMS đầu tiên[27]. Càng ngày càng nhiều các nghiên cứu ứng dụng rTMS trong điều trị các bệnh lý tâm thần kinh được thực hiện. Đến năm 2008, lần đầu tiên FDA chấp nhận cho ứng dụng rTMS để điều trị cho các bệnh nhân trầm cảm kháng thuốc[12]. 1.4.1.2 Nguyên lý hoạt động của TMS TMS dựa trên nguyên tắc Faraday về cảm ứng chung có nghĩa là năng lượng điện có thể chuyển thành năng lượng từ và ngược lại. Trong TMS các capacitors (là thiết bị điện có khả năng lưu trữ năng lượng điện) được nạp điện nhiều lần và nhanh chóng phóng điện vào những cuộn dây điện và sẽ gây ra các xung từ thay đổi theo thời gian. Nếu cuộn dây điện được đặt gần đầu người hay động vật thì từ trường sẽ xâm nhập tự do vào trong não và tạo ra điện trường tại những vùng vỏ não bên dưới. Kế đến điện trường này sẽ gây phóng điện xuyên màng tế bào thần kinh gây kích thích và nếu đạt đủ độ mạnh thì có thể gây khử cực tế bào thần kinh và kích hoạt điện thế hoạt động. Việc lan truyền điện thế hoạt động này dọc theo các cấu trúc của tế bào thần kinh và mạng lưới tế bào thần kinh sẽ tạo ra nền tảng thần kinh cho tác động của TMS. Ngoài hiệu quả gây ra điện thế hoạt động TMS còn có thể gây ra sự thay đổi của dòng máu, gây giật cơ và thay đổi hành vi[9]. 10 Để thực hiện TMS bệnh nhân cần phải theo sát các hướng dẫn về an toàn và các tiêu chuẩn loại trừ được đề xuất bởi Wassermann về việc sử dụng an toàn TMS[28]. 1.4.1.3 Ngưỡng vận động Ngưỡng vận động (MT) được định nghĩa là cường lực tối thiểu mà máy cần để gây ra sự chệch hướng 50mV trên bản ghi điện cơ đồ ở 5 trong số 10 thử nghiệm. Người ta lý luận rằng sự khác biệt giữa MT (nghĩa là sự ghi điện cơ đồ các điện thế khởi phát vận động [ MEP ]) và ngưỡng co giật (nghĩa là tay cử động tương ứng với MEP) là rất thấp và có lẽ không tương hợp về mặt lâm sàng. Tuy nhiên các quy định về an toàn hiện nay đòi hỏi cần phải theo dõi bằng điện cơ đồ (EMG) nhằm xác định thời điểm sau phóng điện hay lan truyền kích thích có nghĩa là xác định các dấu hiệu báo trước co giật[9]. 1.4.1.4 Cuộn dây sử dụng trong quá trình thực hiện TMS. Có 2 loại cuộn dây được sử dụng trong TMS : cuộn(Coil) tròn và cuộn hình số tám. Người ta cũng chưa rõ loại nào sẽ tốt hơn vì việc sử dụng cả hai loại đều có kết quả. Cuộn tròn thường được sử dụng hơn trong trong xung đơn và trong nghiên cứu kích thích từ xung đơn (sTMS) trong khi cuộn số tám thường được sử dụng hơn trong nghiên cứu rTMS. Từ trường do cuộn tròn sinh ra mạnh nhất ở quanh chu vi cuộn dây do đó nó kích thích một vùng vỏ não lớn hơn nhưng lan toả hơn. Từ trường do cuộn số tám sinh ra sẽ tập trung trên vùng mà các cánh của cuộn gặp nhau và sẽ cung cấp kích thích khu trú hơn nhiều bên trên vùng vỏ não hẹp hơn do đó tạo ra dòng cực đại ngay dưới trung tâm Coil[9]. 11 Hình 1: Hoạt động của Coil tròn và coil số 8 1.4.2. Hiệu quả của TMS trong điều trị các rối loạn tâm thần. 1.4.2.1 Trầm cảm Chứng minh lần đầu tiên năm 1995 bởi George và Cs[29]. Được FDA chấp nhận cho phép điều trị năm 2008[12]. Có hai cách tiếp cận trong điều trị trầm cảm dùng TMS là sử dụng rTMS với tần số thấp (<=1Hz) (Vỏ não trước trán phải) và tần số cao (>1Hz) (Vỏ não trước trán trái), nhiều nghiên cứu gợi ý sử dụng ở tần số 10Hz. Các tần số khác có thể sử dụng trong điều trị trầm cảm bao gồm 1Hz, 5Hz, 15Hz, 20Hz[9, 30]. Trong nghiên cứu của Pascual và Cs (1996) chỉ ra rằng rTMS kích thích lên vỏ não vùng lưng trước trán có hiệu quả hơn các vùng khác[9, 30-33]. 1.4.2.2 Tâm thần phân liệt Có 1 vài nghiên cứu thấy rằng triệu chứng dương tính của tâm thần phân liệt có cải thiện khi kích thích vùng vỏ não trán đỉnh trái với tần số 1Hz[34-37]. Có 1 vài nghiên cứu thấy triệu chứng âm tính của tâm thần phân liệt có cải thiện khi kích thích vùng vỏ não trước trán với tần số 5-20Hz[9].