Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm xạ hình chức năng thận trên bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn iv

1 Bégi¸odôc ®µo t¹o Bé y tÕ Tr-êng §¹i häc Y Hµ Néi LÊ TÚ LINH NGHI£N CøU §ÆC §IÓM X¹ H×NH CHøC N¡NG THËN TR£N BÖNH NH¢N UNG TH¦ TIÒN LIÖT TUYÕN GIAI §O¹N IV NGHIÊN CỨU ĐẶC ĐIỂM XẠ HÌNH CHỨC NĂNG THẬN TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ TIỀN LIỆT TUYẾN GIAI ĐOẠN IV KhãALuËntètnghiÖpB¸csÜ §a khoa Khãa 2009 - 2015 Ng-êih-íngdÉnkhoahäc: Ths. NGUYỄN THÀNH CHƯƠNG 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư tiền liệt tuyến là một dạng của ung thư phát triển trong tuyến tiền liệt, một tuyến trong hệ sinh dục nam. Trên thế giới, ung thư tiền liệt tuyến chiếm 10% trong số các ung thư ở phái nam, đứng hàng thứ 2 sau ung thư phổi. Tại Mỹ, đây là loại ung thư thường gặp nhất ở nam giới. Theo ước tính của các nhà khoa học Mỹ trong năm 2013, có 238.590 trường hợp mới mắc và 27.720 ca tử vong liên quan tới ung thư TLT [1]. Ở Việt Nam, UTTLT đừng hàng thứ 12 trong các bệnh ung thư ở nam giới. UTTLT có tỷ lệ mắc chuẩn theo tuổi là 2,2/100.000 dân và bệnh thường gặp ở độ tuổi trên 50. 3 Nguyên nhân gây bệnh chưa được rõ ràng. Các yếu tố nguy cơ của UTTLT gồm tuổi tác, yếu tố gia đình, tiếp xúc nhiều với các chất phóng xạ, ăn nhiều thịt, mỡ động vật, phì đại tiền liệt tuyến, thiếu sinh tố D…. Ở giai đoạn sớm, khối u còn khu trú ở trong tiền liệt tuyến và không có biểu hiện lâm sàng, chỉ chẩn đoán được nhờ sinh thiết làm giải phẫu bệnh. Ở giai đoạn tiến triển, bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyên thường gây tiểu khó hoặc bí tiểu do ung thư xâm lấn vào niệu đạo, tam giác cổ bàng quang từ đó gây tắc nghẽn nước tiểu, lâu ngày gây ảnh hưởng đến chức năng thận, chất lượng cuộc sống bệnh nhân. Việc đánh giá chức năng từng bên của thận là cần thiết, vì nó giúp cho các nhà lâm sàng quyết định hướng can thiệp, điều trị tích cực cho mỗi thận, nhờ đó có thể bảo tồn và/hoặc cải thiện chức năng cho từng thận. Trong thực hành lâm sàng hiện nay phần lớn các phương pháp thăm dò chức năng thận ( xét nghiệm hóa sinh máu: ure, creatinin, điện giải đồ…; xét nghiệm huyết học; xét nghiệm nước tiểu; xác định độ thanh thải creatinin) thường chỉ đánh giá được tình trạng chức năng chung của 2 thận không khảo sát được từng thận. Đặc biệt, Y học hạt nhân đang ứng dụng phương pháp ghi hình chức năng thận với dược chất phóng xạ là Tc-99m-DPTA (Tecnicum 99m-Diethylene triamine pentaacetic acid) như một xét nghiệm thường quy để đánh giá chức năng lọc cầu thận. Phương pháp này vừa cho phép đánh giá hình ảnh động của thận, niệu quản, bàng quang vừa cho phép đánh giá nhanh, lượng hóa tình trạng chức năng từng thận. Kỹ thuật tiến hành đơn giản, an toàn, nhanh chóng, áp dụng được cho cả những bệnh nhân suy thận hoặc dị ứng với thuốc cản quang. Tại Việt Nam hiện nay nghiên cứu đầy đủ về việc đánh giá chức năng thận trên những người bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến còn là mới mẻ. Chính vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài : Nghiên cứu đặc điểm xạ hình thận chức năng trên bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn IV. 4 Mục tiêu của đề tài: 1. Đánh giá một số chỉ tiêu huyết học sinh hóa trên bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn IV. 2. Đặc điểm mức độ tổn thương thận qua xạ hình thận chức năng trên bệnh nhân ung thư tiền liệt tuyến giai đoạn IV. 5 CHƯƠNG 1. TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Đại cương về ung thư tiền liệt tuyến: Tiền liệt tuyến là một phần của hệ thống sinh dục nam, có nhiệm vụ sản xuất và lưu trữ tinh dịch. Ở nam giới trưởng thành tuyến tiền liệt điển hình dài khoảng 3cm và nặng khoảng 20gr. Nó nằm trong khung chậu dưới bàng quang và trước trực tràng. Tuyến tiền liệt bao quanh một phần của niệu đạo là ống dẫn nước tiểu từ bàng quang trong quá trình tiểu tiện và tinh dịch trong quá trình xuất tinh. Do vị trí của nó nên các bệnh về tiền liệt tuyến thường ảnh hưởng đến việc đi tiểu, xuất tinh, hiếm gặp đến việc đại tiện. Tuyến tiền liệt có nhiều tuyến nhỏ sản xuất khoảng 30% chất lỏng tạo thành tinh dịch. Trong bệnh ung thư tiền liệt tuyến các tế bào của tuyến tiền liệt biến đổi thành tế bào ung thư. Ung thư tiền liệt tuyến phát triển chậm, tuy nhiên, có những trường hợp ung thư di căn sớm. Các tế bào ung thư có thể di căn ( lan ) từ tuyến tiền liệt sang bộ phận khác của cơ thể, đặc biệt là xương, phổi, gan và các hạch bạch huyết….trong đó tỷ lệ di căn xương là cao nhất. Tổn thương di căn xương sẽ kèm theo việc tái tạo xương mà hậu quả là việc tăng chuyển hóa và quay vòng canxi. Chính sự khác biệt giữa sự tái tạo xương giữa vùng xương lành và xương tổn thương là nguyên lý cho các phương pháp chẩn đoán bằng y học hạt nhân [3]. 1.1.1. Dịch tễ học bệnh Ung thư tiền liệt tuyến. UTTLT đứng hàng thứ 2 trong các khối u ác tính ở nam giới(sau UT phế quản phổi, tỷ lệ tử vong do UTTLT đứng hàng thứ 3 sau UT phổi và UT đại trực tràng. Tuy nhiên tần số mắc bệnh ở các khu vực khác nhau. Ở châu Âu và Hoa kỳ gặp nhiều nhất, thấp nhất ở châu Á và trung bình ở Nam Mỹ và Nam Âu [15]. 6 Ở Việt Nam, bệnh đang được nghiên cứu vào những thập niên đầu của thế kỉ XX. Năm 1938 Hồ Đắc Di và Tôn Thất Tùng gặp 2 trường hợp quá sản lành tính UTTLT trong 5 năm theo dõi tại bệnh viện Yersin Hà Nội. Trong những năm 1980, Ngô Gia Huy nghiên cứu 1450 bệnh nhân từ 50-80 tuổi ở bệnh viện Bình Dân có 307 trường hợp quá sản lành tính TLT. Ở Việt Nam chưa có thống kê nào tỷ lệ mắc cả nước, một số báo cáo của một số trung tâm y tế lớn: Tại Bệnh Viện K Hà Nội 1,19/100000 (1991-1993), BV TWQĐ là 3,3% các bệnh lý về giới ( 1990-1992). 1.1.2. Những yếu tố nguy cơ: - Tuổi: UTTLT tăng dần theo tuổi, rất ít gặp trước 50, đỉnh cao là ở tuổi 80, như ở Pháp năm 2000 tỷ lệ mắc theo tuổi:  Tuổi từ 60-69: tỷ lệ mắc 867/100000 nam giới  Tuổi từ 70-80: tỷ lệ mắc là 1955/100000 nam giới. - Yếu tố gen và di truyền: UTTLT thường xuất hiện với tần số cao một số gia đình cho phép nghĩ đến yếu tố di truyền. Yếu tố gen gây bệnh UTTLT đã được nghiên cứu rất tích cực. Người ta phát hiện được những bất thường về gen, ở nhiễm sắc thể 1, 17 và nhiễm sắc thể X ở những bệnh nhân mà gia đình mắc bệnh UTTLT. Nghiên cứu những giai đình bình thường thì thấy có bất thường về gen gây UTTLT chiếm 5-10% [15]. - Yếu tố chủng tộc: UTTLT thường gặp hơn những nước phương tây so với những nước thế giới thứ 3, nó cũng rất hiếm ở vùng châu Á. Những người gốc Phi sống ở Mỹ hoặc quần đảo Ăngti ( Pháp ) mắc UTTLT cao hơn người Mỹ hoặc người Pháp. - Yếu tố nội tiết: người ta thấy phần lớn UTTLT phụ thuộc hormone androgen, nhất là u biệt hóa cao, không gặp ở những người không còn tinh hoàn hay đã bị cắt tinh hoàn từ nhỏ [15]. 7 - Yếu tố môi trường( chế độ dinh dưỡng, sinh hoạt) : Theo một số tác giả thức ăn nhiều chất béo, tiêu thụ nhiều sản phẩm sữa hoặc giàu canxi có thể tăng nguy cơ UTTLT, hoạt động tình dục, thuốc lá, uống rượu của nó chưa được chứng minh mắc bệnh này [15]. - Yếu tố kinh tế: tỷ lệ mắc bệnh được thống kê ở nơi kinh tế phát triển, điều kiện cơ sở vật chất hiện đại luôn cao hơn nhiều so với vùng kinh tế lạc hậu. 1.1.3. Chẩn đoán xác định 1.1.3.1. Lâm sàng - Triệu chứng toàn thân: sụt cân, chán ăn, thiếu máu. - Triệu chứng tiết niệu- sinh dục: đái rắt, đái khó, bí đái, đái ngắt quãng, đái máu…có khi đau khi xuất tinh. - Phát hiện qua các triệu chứng di căn: đau xương, gãy xương bệnh lý, đau ngực, khó thở.. - Có thể phát hiện bệnh qua sàng lọc cho những đối tượng có nguy cơ cao - Thăm khám trực tràng phát hiện tiền liệt tuyến to, dính, hạn chế di động do u đã xâm lấn ra ngoài [16]. 1.1.3.2. Cận lâm sàng - Chẩn đoán hình ảnh: đánh giá u và hạch tiểu khung:  Siêu âm ổ bụng: phát hiện các hạch di căn, tổn thương di căn các cơ quan trong ổ bụng  Siêu âm nội soi trực tràng: phát hiện tình trạng xâm lấn của u vào các tạng lân cận trực tràng, bàng quang.  Chụp CT scanner; cộng hưởng từ: phát hiện u và tổn thương di căn hạch. - Chụp xạ hình xương với MDP-TC99m: phát hiện những tổn thương di căn vào xương: xương cột sống, xương sườn, xương cánh chậu, xương sọ… 8 - Chụp PET/CT: với F18-FDG, ít có giá trị phát hiện u nguyên phát, nhưng giúp phát hiện chính xác di căn, tái phát, đánh giá hiệu quả các phương pháp điều trị, mô phỏng lập kế hoạch xạ trị. Có thể chụp PET/CT với C11-Acetate cho hình ảnh u nguyên phát rõ nét hơn. - Sinh thiết u qua tầng sinh môn hoặc qua thành trực tràng dưới hướng dẫn của siêu âm để chẩn đoán mô bệnh học. - Chất chỉ điểm khối ung thư: PSA ( Prostate Specific Antigene ): có giá trị sàng lọc, chẩn đoán, đánh giá kết quả điều trị, theo dõi tái phát. PSA toàn phần, tự do thường tăng. PSA có giá trị theo dõi, tái phát và di căn. Nhằm mục đích tăng độ nhạy và độ chuyên biệt của xét nghiệm PSA, các xét nghiệm chuyên sâu như đo vận tốc PSA, tỉ lệ PSA tự do, PSA theo tuổi ( tỉ lệ người mắc ung thư tuyến tiền liệt tăng theo tuổi, giữa hai nhóm tuổi dưới 50 tuổi có sự tăng vọt), ngoài ra xác định thêm tỉ lệ PSA tự do trên PSA toàn phần nếu dưới 20% thì nghi ngờ ung thư nhiều hơn. - Cần phải làm thêm các xét nghiệm máu công thức máu, sinh hóa: đánh giá chức năng gan thận…để điều chỉnh và lựa chọn kế hoạch điều trị thích hợp. [16] Bảng 1.1. Phân độ độc tính của thuốc trên huyết học Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Bạch cầu (109 - G/l) ≥4 3 -3,9 2 - 2,9 1- 1,9 <1 Bạch cầu hạt (109 – G/l) ≥2 1,5 - 1,9 1 - 1,4 0,5 - 0,9 < 0,5 Tiểu cầu (109 – G/l) ≥150 75 – 149,9 50 - 74,9 25 - 49,9 < 25 100 - 120 80 – 100 65 - 79 < 65 Huyếtsắc tố (g/l) ≥120 9 Bảng 1.2. Phân độ suy thận dựa trên mức lọc cầu thận và nồng độ creatinin máu Mức độ suy thận Độ I Độ II Độ IIIa Độ IIIb Độ IV Mức lọc cầu ml/phút 60-41 40-21 20-11 10-5 5 thận Creatinin máu 106-129 130-299 300-499 500-900 >900 1.1.3.3. Chẩn đoán phân biệt: Cần phân biệt với: - Viêm tiền liệt tuyến. - Phì đại tiền liệt tuyến. 1.1.3.4. Chẩn đoán giai đoạn :  Phân loại theo UICC 2007: T: U nguyên phát Tx: Không xác định được u nguyên phát. To: Không có dấu hiệu của u nguyên phát T1: U nguyên phát không sờ thấy trên lâm sàng hoặc không nhìn thấy bằng chẩn đoán hình ảnh. T1a: U được xác định bằng mô bệnh học ≤ 5% tổ chức lấy được. T1b: U được xác định bằng mô bệnh học > 5% tổ chức lấy được. T1c: U được xác định bằng sinh thiết kim (ví dụ do hàm lượng PSA tăng cao). T2: U khu trú trong tuyến tiền liệt. T2a: U xâm lấn một nửa của một thuỳ. T2b: U xâm lấn hơn một nửa của một thuỳ nhưng vẫn ở một thuỳ. 10 T2c: U xâm lấn cả hai thuỳ. T3 : U xâm lấn qua vỏ bao tuyến. T3a: U lan tràn ngoài vỏ bao (một bên hoặc hai bên). T3b: U xâm lấn túi tinh. T4: U cố định hoặc xâm lấn các cấu trúc kế cận ngoài túi tinh (cổ bàng quang, cơ vòng hậu môn, cơ nâng hậu môn, trực tràng) hoặc cố định vào thành chậu hông. N: Hạch vùng Nx: Không xác định được hạch vùng. No: Không có di căn hạch vùng. N1: Di căn hạch vùng. M: Di căn xa Mx: Không xác định được di căn xa. Mo: Không có di căn xa. M1: Có di căn xa. M1a: Di căn hạch ngoài vùng. M1b: Di căn xương. M1c: Di căn vị trí khác ngoài xương. Chẩn đoán giai đoạn Giai đoạn T N M I T1a No Mo G1 II T1a No Mo G2,3,4 T1b No Mo G bất kỳ T1c No Mo G bất kỳ T1 No Mo G bất kỳ T2 No Mo G bất kỳ G 11 III T3 No Mo G bất kỳ IV T4 No Mo G bất kỳ T bất kỳ N1 Mo G bất kỳ T bất kỳ N bất kỳ M1 G bất kỳ Điểm Gleason Phân độ mô học theo thang điểm Gleason hiện nay được sử dụng rộng rãi trong chẩn đoán UTTLT nhằm phục vụ cho điểu trị và theo dõi, tiên lượng. Điểm Gleason là tổng độ mô học Gleason chiếm ưu thế nhất và nhì. Nếu chỉ có 1 độ mô học thì điểm được tính bằng cách nhân đôi độ mô học đó. Nếu 1 độ mô học <5% khối lượng ung thư thì loại này không được tính trong điểm Gleason (quy tắc 5%). Độ mô học ưu thế nhất và nhì được biểu diễn thông qua số điểm Gleason (ví dụ Gleason số 7[4+3]) và được phân chia theo các mức độ: - Gleason ≤ 6 điểm: tế bào biệt hóa tốt. - Gleason 7: tế bào biệt hóa trung bình. - Gleason 8-10: tế bào kém hoặc không biệt hóa. 1.1.4. Điều trị  Nguyên tắc chung Tùy theo mỗi giai đoạn nên lựa chọn những phương pháp điều trị thích hợp - Giai đoạn khu trú: phương pháp điều trị được lựa chọn là phẫu thuật hoặc tia xạ kết hợp nội tiết - Giai đoạn muộn: điều trị nội tiết, điều trị hóa chất khi nội tiết thất bại, xạ trị triệu chứng.  Một số phương pháp điều trị  Phẫu thuật 12 - Chỉ định khi:  U còn khu trú: T1-2, Nx-0, M0.  Thời gian sống kỳ vọng trên 10 năm  Không có bệnh như tiểu đường, tim mạch… đi kèm  Điểm Gleason < 8  PSA < 20 ng/ml - Phẫu thuật cắt hai tinh hoàn ( điều trị nội tiết ), mau chóng làm giảm lượng testosterone trong máu xuống dưới 50ng/dl. Chỉ trong vòng 24h sau phẫu thuật, nồng độ testosterone còn lại xuống dưới 10% so với trước mổ. Về mặt kĩ thuật, có thể cắt trọn hai tinh hoàn hoặc để lại vỏ bao( cắt tinh hoàn dưới bao ) do thẩm mỹ hoặc tâm lý. - Phẫu thuật triệt căn: cắt toàn bộ tiền liệt tuyến + túi tinh, bóng ống dẫn tinh + vét hạch chậu. - Phương pháp:  Phẫu thuật mở: qua đường sau xương mu hoặc qua tầng sinh môn.  Phẫu thuật nội soi [16].  Xạ trị  Xạ trị chiếu ngoài - Chỉ định  Nguy cơ thấp, mong đợi sống > 10 năm: xạ trị đơn thuần.  Nguy cơ trung bình: xạ trị chiếu ngoài ± xạ trị áp sát ± nội tiết  Nguy cơ cao: xạ trị chiếu ngoài + nội tiết  Nguy cơ rất cao: xạ trị chiếu ngoài + nội tiết - Kỹ thuật: 3 D-CRT, IMRT ( Intensity Modulated Radiation Therapy) - Thiết bị: máy gia tốc tuyến tính. - Liều lượng: 13  Nguy cơ thấp: 70-75 Gy trong 36-41 buổi vào tuyến tiền liệt ± túi tinh. Không xạ trị tiểu khung.  Nguy cơ trung bình, cao: 75-80 Gy. Phân liều 1,8-2 Gy/lần nguy cơ trung bình: có thể xạ trị hạch chậu.  Nguy cơ cao: xạ trị hạch chậu. Có thể kết hợp xạ trị ngoài kết hợp với xạ trị áp sát liều cao nạp nguồn sau.  Cấy hạt phóng xạ điều trị áp sát - Chỉ định  Nguy cơ thấp: cấy hạt phóng xạ điều trị áp sát đơn thuần  Nguy cơ trung bình: cấy hạt phóng xạ điều trị áp sát + xạ trị chiếu ngoài 40-50 Gy ± nội tiết (4-6 tháng) - Liều xạ trị :  Cấy hạt phóng xạ với I125 liều 145 Gy nếu với Palladium-103 liều 125 Gy.  Cấy hạt phóng xạ sau khi xạ trị chiếu ngoài 40-50 Gy: với I125 liều 110 Gy và Palladium-103 liều 100 Gy. - Ngày 14/5/2015 lần đầu tiên Trung tâm Y học hạt nhân ung bướu điều trị thành công cho 2 bệnh nhân UTTLT bằng phương pháp cấy hạt phóng xạ điều trị áp sát. Tóm lại: Việc xạ trị UTTTL đạt hiệu quả tốt, cần đánh giá kỹ nguy cơ, thời gian kỳ vọng sống thêm, thể trạng và các bệnh lý đi kèm nhằm cân nhắc giữa lợi ích và biến chứng của việc điều trị. Ngoài mục tiêu kéo dài thời gian sống, chất lượng sống của bệnh nhân lớn tuổi rất đáng được quan tâm [16].  Điều trị nội tiết - Chỉ định: 14  Giai đoạn tiến triển tại chỗ: T3,4.  Di căn hạch: N1.  Di căn xa - Một số phác đồ điều trị nội tiết: Thuốc giống với luteinizing hormone-releasing hormone (LH-RH) và giống với gonadotropin-releasing hormone (GnRH). Tạo hiện tượng mất hoạt hóa thụ thể LHRH của tuyến yên. Trong một số ngày đầu, trong vòng 10-20 ngày, có thể gây nên hiện tượng bùng phát với sự gia tăng LH và testosterone trong máu. Các LHRH-a thường sử dụng là: buserelin, goserelin, leuprorelin, triptorelin. Triptorelin ( Diphereline) 3,75 mg, tiêm bắp mỗi 3 tuần.  Phác đồ leupolid ( tác dụng tương tự nhưng mạnh hơn GnRH): o Leupolid 1 mg/1 lọ, tiêm dưới da bụng 1 lọ/ngày, tiêm hàng ngày. o Hoặc leupolid 3,5-7,5 mg, tiêm bắp chậm, hàng tháng. o Hoặc leupolid 11,25 và 22,5 mg, tiêm bắp cho mỗi 3 tháng và 30 mg cho mỗi 4 tháng.  Phác đồ Goserlin acetate (anti androgens): o Zoladex 3,6 mg/lọ, 1 lọ tiêm dưới da bụng chậm. o Nhắc lại mỗi đợt sau 28 ngày.  Phác đồ triptorelin ( Diphereline 3,75 mg) tiêm bắp, chu kỳ mỗi 4 tuần.  Thuốc “non-steroid” antidrogens: o Phác đồ biclutamid (anti androgens): Casodex 50 mg, uống, hàng ngày. o Phác đồ flutamid ( anti androgens): Nilandron 300 mg uống hàng ngày trong 30 ngày sau 150 mg, uống hàng ngày [16].  Điều trị bằng hóa chất - Chỉ định 15  Kháng với điều trị nội tiết ( điều trị nội tiết thất bại)  Nếu dựa vào PSA: PSA tăng sau 2 lần thử liên tiếp so với một giá tri đối chiếu trước đó PSA trước điều trị < 5 ng/ml. - Một số phác đồ cụ thể: Phác đồ có docetaxel được chứng minh là có hiệu quả cao nhất, là sự lựa chọn bước 1 hiện nay.  Phác đồ cyclophosphamide (uống):  Phác đồ doxorubicin đơn thuần  Phác đồ 5FU đơn thuần  Phác đồ Metrothexat đơn thuần  Phác đồ cisplatin đơn thuần  Phác đồ doxorubincin + cyclophosphamide  Phác đồ mitoxantron + prednison  Phác đồ docetaxel + prednisone  Điều trị bằng thuốc Abirateron acetate ( ZYTIGA) - Abirateron acetate ( ZYTIGA) được chuyển hóa trong cơ thể sống ( in vivo) thành abirateron, một chất ức chế sinh tổng hợp androgen. Abirateron ức chế chọn lọc và đặc hiệu men 17α-hydroxylase/C17,20lyase (CYP17). Men này được biểu hiện và cần thiết cho quá trình sinh tổng hợp androgen ở tinh hoàn, tuyến thượng thận và mô UTTTL. - ZYTIGA dung kết hợp với prednisone hay prednisolone được chỉ định điều trị bệnh nhân UTTTL kháng cắt tinh hoàn di căn ở bệnh nhân nam người lớn mà bệnh đang tiến triển trong khi hoặc sau một đợt hóa trị có chứa docetaxel. - Liều khuyến cáo của ZYTIGA là 1g ( 4 viên nén 250 mg) liều duy nhất mỗi ngày cách xa bữa ăn. [16]  Điều trị bằng Xofigo: 16 - Xofigo (Radium RA 223 dichloride) có tác dụng điều trị triệu chứng giai đoạn cuối của bệnh nhân UTTLT ở đàn ông đã di căn xương nhưng chưa di căn cơ quan khác, giúp kéo dài cuộc sống của họ. - Thuốc được tiêm 6 mũi hàng tháng ( 50kBq/kg) ở vị trí thuận tiện. 1.2. Đặc điểm cấu trúc, chức năng thận 1.2.1. Sơ lược cấu trúc nephron Đơn vị giải phẫu và chức năng của thận là nephron, khi mô tả chức năng của một nephron cũng là mô tả chức năng thận [3] . Mỗi thận chứa khoảng 1 – 1,3 triệu nephron [4]. Nephron gồm cầu thận và ống thận. Máu đi vào cầu thận qua tiểu động mạch đến và rời khỏi cầu thận bằng tiểu động mạch đi. Cầu thận là một búi mao mạch gồm trên 50 nhánh mạch song song. Các mao mạch nối thông với nhau và được bao bọc trong bao Bowman. Ống thận gồm ống lượn gần, quai Henle, ống lượn xa và ống góp. Cầu thận và ống lượn gần nằm ở vùng vỏ của thận. Quai Henle nằm sâu trong khối thận. Một số quai Henle đi vào tận đáy của tuỷ thận. Quai Henle gồm hai nhánh, nhánh xuống và nhánh lên. Thành của nhánh xuống và phần dưới của nhánh lên rất mỏng, gọi là đoạn mỏng của quai. Khi nhánh lên của quai Henle quay trở lại vùng vỏ thận thì thành ống trở nên dày như những phần khác của ống, đó là đoạn dày của quai. Ống lượn xa cũng nằm trong vùng vỏ thận. Tại đây, khoảng 8 ống lượn xa họp lại thành ống góp vùng vỏ. Các ống góp lớn đổ vào bể thận. Mỗi ống này nhận nước tiểu của khoảng 4000 nephron. Máu sau khi qua cầu thận sẽ theo tiểu động mạch đi đến mạng lưới mao mạch quanh ống. Từ những phần sâu của mạng lưới này, các quai mạch chia thành nhánh dài gọi là mạch thẳng (vasa recta) đi sâu vào vùng tuỷ đến tận gai thận. Sau đó chúng quay trở lại vùng vỏ và vận chuyển máu vào tĩnh mạch vùng vỏ. Bộ máy cận cầu thận gồm các tế bào cạnh cầu thận ở thành tiểu động mạch đến và các tế bào biểu mô đậm đặc gọi là macula densa ở đoạn đầu ống lượn xa [5]. 1.2.2. Các chức năng sinh lý chính của thận 17 Điều chỉnh cân bằng nội môi qua duy trì nước, điện giải và toan kiềm. Loại trừ sản phẩm cặn bã của chuyển hoá và chất độc nội, ngoại sinh khác. Điều chỉnh huyết áp qua hệ renin-angiotensin-aldosteron và prostaglandin. Sản xuất erythropoietin giúp tạo hồng cầu. Tham gia điều hoà chuyển hoá calci, phosphor qua sản xuất 1,25 dihydroxy cholecalciferol và tân tạo glucose từ acid amin và từ các tiền chất khác [5], [6]. Để thực hiện chức năng tạo nước tiểu tại các nephron luôn xảy ra hai quá trình: quá trình lọc ở cầu thận và quá trình tái hấp thu và bài tiết ở ống thận [5]. 1.2.3. Quá trình lọc ở cầu thận Dịch lọc có thành phần tương tự như của huyết tương nhưng có rất ít protein (bằng 1/24 protein trong huyết tương). Lưu lượng lọc cầu thận (mức lọc cầu thận) là lượng dịch lọc được tạo ra trong một phút ở toàn bộ nephron của cả hai thận. Ở người bình thường, lưu lượng này vào khoảng 125 ml/phút [5] [7]. 1.2.3.1. Cơ chế lọc qua màng cầu thận Quá trình lọc ở cầu thận chịu ảnh hưởng của những lực sau: Áp suất thuỷ tĩnh của mao mạch cầu thận (PH), có trị số bằng 60 mm Hg, có tác dụng đẩy dịch vào bao Bowman. Áp suất thuỷ tĩnh của bao Bowman (PB) vào khoảng 18 mm Hg, có tác dụng đẩy dịch vào mao mạch, do đó ngăn cản sự lọc. Áp suất keo của mao mạch cầu thận (PK): ngăn cản sự lọc, có giá trị trung bình vào khoảng 32 mm Hg. Áp suất lọc (PL) là áp suất có tác dụng đẩy dịch lọc qua màng cầu thận. PL = PH – (PB + PK) = 60 – (18 + 32) = 10mmHg Hệ số lọc là tỷ lệ giữa lưu lượng lọc và áp suất lọc. Kf = 125ml/phút/10mmHg = 12,5ml/phút/mmHg 1.2.3.2. Các yếu tố ảnh hưởng đến lưu lượng lọc 18 Từ công thức của áp suất lọc ta thấy ba yếu tố quyết định lưu lượng lọc là áp suất thuỷ tĩnh của mao mạch cầu thận, áp suất của huyết tương và áp suất thuỷ tĩnh trong bao Bowman. Tất cả những điều kiện nào ảnh hưởng đến 3 yếu tố trên sẽ ảnh hưởng đến lưu lượng lọc. Đó là: Ảnh hưởng của lưu lượng máu qua thận: Lưu lượng máu qua thận tăng thì lưu lượng lọc cũng tăng và ngược lại. Ảnh hưởng của sự co tiểu động mạch đến: Sự co tiểu động mạch đến làm giảm áp suất trong mao mạch cầu thận do đó làm giảm lưu lượng lọc cầu thận. Ảnh hưởng của sự co tiểu động mạch đi: Co tiểu động mạch đi mạnh và kéo dài làm huyết tương bị giữ lại ở cầu thận và bị lọc nhiều hơn làm áp suất keo trong mao mạch cầu thận tăng cao, kết quả là lưu lượng lọc giảm dù áp suất mao mạch cầu thận tăng. 1.2.4. Các xét nghiệm thăm dò chức năng thận 1.2.4.1. Xét nghiệm nước tiểu thông thường Đánh giá đại thể nước tiểu [8]: thể tích, màu sắc, mùi nước tiểu. Xét nghiệm vi thể tìm: hồng cầu, bạch cầu, tế bào biểu mô, tinh thể, trụ hình, vi khuẩn, ký sinh trùng trong nước tiểu. 1.2.4.2. Xét nghiệm máu Xét nghiệm hoá sinh máu: urê, creatinin, điện giải đồ, pH máu. Xét nghiệm huyết học: thận có chức năng sản xuất erythropoietin để tạo hồng cầu do đó các trị số hồng cầu, huyết sắc tố, hematocrite vẫn là những thông số tham khảo trong đánh gía chức năng thận [7]. 1.2.4.3. Các xét nghiệm khác Chụp thận thuốc (UIV: urographie intraveneuse): giúp đánh giá hình thái chức năng thận thông qua mức độ ngấm thuốc và bài tiết thuốc khỏi thận. Soi bàng quang bằng chất màu giúp: - Điều tra nguyên nhân của những dấu hiệu bàng quang và sympxoms. 19 - Chẩn đoán bàng quang và các bệnh đường tiết niệu và điều kiện. - Điều trị bệnh bàng quang và các điều kiện. - Chẩn đoán tuyến tiền liệt mở rộng. Trong thực hành lâm sàng hiện nay người ta thường sử dụng các nghiệm pháp thăm dò chức năng thận như: đo mức lọc cầu thận, đo khả năng cô đặc của ống thận. * Đo mức lọc cầu thận Người ta thường đo mức lọc cầu thận thông qua việc xác định độ thanh thải (clearance) của một chất qua thận. Clearance huyết tương của một chất là khả năng thận có thể lọc sạch chất đó khỏi huyết tương trong thời gian một phút. Công thức tính độ thanh thải như sau [5], [6]:C = U / P x V và được hiệu chỉnh từ diện tích da của bệnh nhân (S m2) về diện tích da của người chuẩn (1,73 m2) theo công thức: C hiệu chỉnh = C x (1,73 / Sm2) Với C là độ thanh thải của một chất (ml/phút), U là nồng độ chất đó trong nước tiểu (mg/dl hoặc mmol/l), P là nồng độ chất đó trong huyết tương (mg/dl hoặc mmol/l), V là lưu lượng nước tiểu ml/phút, S m2 là diện tích da của bệnh nhân được tính từ chiều cao và cân nặng. Độ thanh thải Inulin (Cin): Cin là tiêu chuẩn vàng để đo mức lọc cầu thận. Bình thường Cin 120 ± 10 ml/phút ở nam, 110 ± 15 ml/phút ở nữ và giảm theo tuổi (giảm 1ml/phút/tuổi kể từ sau 30 tuổi). Độ thanh thải creatinin nội sinh (Ccr): là xét nghiệm cơ bản thăm dò chức năng thận trong lâm sàng. Ccr đánh giá mức lọc cầu thận nhất là trong phạm vi mà tăng creatinin huyết tương không tương xứng với giảm Ccr * Đo khả năng cô đặc của ống thận Đo tỷ trọng nước tiểu: Tỷ trọng nước tiểu dao động trong khoảng 1,003 – 1,035, bình thường 1,015 – 1,025, phụ thuộc vào tình trạng nước của cơ thể 20 Đo áp suất thẩm thấu nước tiểu: Người bình thường có áp suất thẩm thấu nước tiểu trung bình 600 mosm/kg H2O (có thể cô đặc tới 1200 msom/kg H2O hoặc pha loãng tới 10 mosm/kg H2O) để duy trì áp suất thẩm thấu huyết tương hằng định trong phạm vi 280 – 295 mosm/kg H2O 1.3. Y học hạt nhân thăm dò chức năng thận 1.3.1. Sơ lược lịch sử nghiên cứu chức năng thận của kỹ thuật y học hạt nhân Năm 1952 H.Oeser và H.Billion lần đầu tiên dùng đồng vị phóng xạ để thăm dò chức năng thận. Các tác giả trên dùng Uroselectan (một loại thuốc cản quang) đánh dấu bằng 131 I (Iod-131). Sau khi tiêm vào tĩnh mạch, lấy nước tiểu ở nhiều thời điểm khác nhau để đo hoạt độ phóng xạ (HĐPX), căn cứ vào kết quả đo, tính độ thanh thải uroselectan-131I để đánh giá chức năng thận. Năm 1956, A.Z.Gzirisvili nghiên cứu chức năng thận bằng đồng vị phóng xạ phosphor-32 (32P). Cho BN uống 0,1- 0,2 mCi 32P hòa tan trong 40 ml dung dịch glucose 10%. 32 P sau khi uống vào sẽ thải qua đường thận. Đo HĐPX ở nước tiểu qua đó đánh giá chức năng thận. Năm 1959 R. Nordyke, M. Tubis, W. Bland thông báo dùng Hippuran để thăm dò chức năng thận. Nguyên lý của phương pháp dựa trên những công trình nghiên cứu của Smith và cộng sự (1939) chứng minh rằng trong cơ thể con đường đi của Hippuran giống như acid paraaminohippuric. Hippuran không bị giữ trong gan, từ máu thải nhanh và hoàn toàn qua thận. Kể từ đó kỹ thuật ghi đồ thị thận với Hippuran – 131I (thận đồ đồng vị) được ứng dụng một cách rộng rãi trong thăm dò chức năng thận. Hippuran là chất kinh điển dùng để nghiên cứu ERPF (effective renal plasma flow: dòng huyết tương thực tế qua thận). Khi Hippuran vào thận được hấp thu nhanh ở thận, tỷ số hoạt độ ở tĩnh mạch thận so với động mạch thận là 0,15, có nghĩa là 85% Hippuran được giữ lại trong thận. Nếu dược chất phóng xạ dưới dạng hạt nhỏ (microsphere) thì hấp thu có thể đạt tới gần 100%. Hippuran