Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và dấu ấn hóa mô miễn dịch p16 trong tân sản nội biểu mô cổ tử cung

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI NÔNG BÍCH HỒNG “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và dấu ấn hóa mô miễn dịch P16 trong tân sản nội biểu mô cổ tử cung Chuyên ngành: Giải phẫu bệnh Mã số : 62720105 LUẬN VĂN TỐT NGHIỆP BÁC SỸ NỘI TRÚ Người hướng dẫn khoa học: TS. NGUYỄN THÚY HƯƠNG HÀ NỘI - 2015 2 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư cổ tử cung (UTCTC) là loại ung thư phổ biến, đứng hàng thứ tư trong các loại ung thư ở phụ nữ. Theo số liệu của cơ quan nghiên cứu ung thư quốc tế (International Agency for Research on Cancer- IARC) năm 2012 trên thế giới có 266.000 trường hợp tử vong do UTCTC, trong đó 9/10 số tử vong ở các nước kém phát triển [1]. Tại Việt Nam, theo thống kê của Tổ chức Y tế thế giới năm 2010, UTCTC hiện đang là loại ung thư chiếm tỷ lệ cao nhất ở nữ giới lứa tuổi 15-44, với hơn 6000 ca mắc mới (11,7/100.000 phụ nữ) và tử vong hơn 3000 trường hợp mỗi năm [2]. UTCTC gây ảnh hưởng nghiêm trọng đến sức khỏe và tâm lý của phụ nữ nhưng UTCTC có thể điều trị khỏi hoàn toàn nếu được chẩn đoán, điều trị ở giai đoạn sớm. Human papilloma virus (HPV) được xác định là tác nhân chính gây tổn thương tiền ung thư (TTTUT) và UTCTC, có thể được phát hiện trong 99,7 % UTCTC [3]. Nhiễm HPV là điều kiện cần nhưng không phải điều kiện đủ gây UTCTC và quá trình tiến triển từ các TTTUT đến UTCTC là khoảng thời gian dài từ 10-25 năm [4, 5]. Đây chính là cơ hội có ý nghĩa cho việc phát hiện nhiễm HPV, sàng lọc những người có nguy cơ mắc bệnh và phát hiện sớm các tổn thương tiền UTCTC. Cuộc chiến chống lại UTCTC vẫn đang diễn ra với nhiều thách thức đòi hỏi sự góp sức của nhiều chuyên ngành. Trong đó có một vai trò rất lớn của ngành Giải Phẫu Bệnh (GPB) vì cho đến nay mô bệnh học (MBH) vẫn là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các TTTUT và UTCTC. Việc xác định có hay không các TTTUT có vai trò hết sức quan trọng giúp định hướng theo dõi và có phương pháp điều trị thích hợp ngăn chặn sự tiến triển thành UTCTC cũng 3 như hạn chế được việc điều trị quá mức ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Hiện nay, đã có nhiều dấu ấn miễn dịch được tìm ra để bổ sung cho xét nghiệm MBH nhằm phát hiện sớm, chính xác các tổn thương tiền UTCTC, trong số đó dấu ấn miễn dịch p16 (protein P16) được đánh giá là dấu ấn đặc hiệu nhất và có giá trị nhất [6]. Biểu hiện quá mức p16 đã được chứng minh là kết quả của sự bất hoạt chức năng của retinoblatom (RB) bởi các protein E7 HPV và là một dấu ấn hữu ích cho việc nhận diện tổn thương tân sản nội biểu mô cổ tử cung [7]. Ở Việt Nam đã có nhiều công trình nghiên cứu nhằm phát hiện nhiễm HPV ở cổ tử cung bằng tế bào học (TBH), MBH hoặc kỹ thuật PCR [8-11] nhưng có duy nhất một nghiên cứu biểu hiện dấu ấn miễn dịch p16 trong tổn thương cổ tử cung [12]. Vì vậy chúng tôi thực hiện đề tài: “Nghiên cứu đặc điểm mô bệnh học và dấu ấn hóa mô miễn dịch P16 trong tân sản nội biểu mô cổ tử cung” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm mô bệnh học tổn thương tân sản nội biểu mô cổ tử cung. 2. Khảo sát sự bộc lộ dấu ấn hóa mô miễn dịch P16 trong tân sản nội biểu mô cổ tử cung. 4 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Dịch tễ học ung thư cổ tử cung 1.1.1. Tình hình UTCTC trên thế giới Ung thư cổ tử cung là loại ung thư phổ biến ở hầu hết các nước trên thế giới. Theo số liệu thống kê của IARC, UTCTC chiếm 12%, đứng hàng thứ tư trong các loại ung thư ở nữ [1]. Tỷ lệ mắc UTCTC khác nhau ở các nước phát triển và các nước kém phát triển. Đối với các nước phát triển thì tỷ lệ mắc UTCTC là 9.9/100.000 phụ nữ còn ở các nước kém phát triển thì tỷ lệ mắc cao hơn, lên đến 15.7/100.000 phụ nữ. Ước tính có 528.000 ca mới mắc và 266.000 trường hợp tử vong do UTCTC trong năm 2012, trong số đó 9/10 số tử vong là ở các nước kém phát triển. Trên thế giới, UTCTC là nguyên nhân thứ hai gây tử vong do ung thư ở phụ nữ lứa tuổi 15-44, tỷ lệ tử vong cao nhất ở Châu Phi(57/100.000), thấp nhất ở Mỹ (7/100.000) [13]. Tỷ lệ mắc và tử vong do UTCTC phụ thuộc nhiều vào chương trình sàng lọc, phòng chống các TTTUT và UTCTC mà đối với các nước đang phát triển khó tiếp cận được chương trình này. Nhờ có những biện pháp can thiệp đó mà tỷ lệ mắc và tử vong do UTCTC giảm đáng kể trong vài năm trở lại đây. 1.1.2. Tình hình UTCTC ở Việt Nam Trong 4 năm, giai đoạn từ 1/1/2001 đến 31/12/2004 có 32.944 ca ung thư mới mắc đã được ghi nhận tại 5 tỉnh thành. Tại Cần Thơ, UTCTC đứng hàng đầu trong các loại ung thư ở nữ giới, tại Huế UTCTC đứng hàng thứ ba, tại Hà Nội, Thái Nguyên và Hải Phòng, đứng thứ tư [14]. 5 Một số công trình nghiên cứu sàng lọc tại cộng đồng từ những năm 1990 bằng phiến đồ CTC-ÂĐ cho thấy: Tỷ lệ TTTUT ở Miền Bắc trung bình là 3,51% theo Nguyễn Vượng và 3,03% theo Ngô Thu Thoa [15-17]. Ở Miền Nam, theo Nguyễn Sào Trung, tỷ lệ tân sản nội biểu mô độ I là 1,7%, tân sản nội biểu mô độ cao là 11,75% trong Bệnh viện và Trung tâm y tế[18]. Tác giả Trịnh Quang Diện nghiên cứu sàng lọc TTTUT và UTCTC tại 23 cộng đồng Hà Nội ở và tỉnh Cần Thơ từ năm 1992 đến 1999 cho thấy tỷ lệ các TTTUT như sau: Ở Hà Nội 3,64% Cần Thơ 3,54% [19]. Theo thống kê năm 2012 của TCYTTG : Tỷ lệ mắc UTCTC xếp thứ tư sau ung thư vú, ung thư phổi và ung thư gan. Tỷ lệ tử vong xếp thứ 6 sau ung thư phổi, ung thư gan, ung thư vú, ung thư dạ dày và ung thư đại tràng[1]. 1.2. Cấu tạo mô học cổ tử cung 1.2.1. Cổ ngoài - Cổ ngoài được phủ bởi biểu mô vảy không sừng hóa. Chiều cao của lớp biểu mô chịu ảnh hưởng của nội tiết tố, thay đổi theo tuổi và nội tiết. - Trong độ tuổi sinh đẻ, biểu mô phủ cao và rất biệt hóa gồm 4 lớp: o Lớp dưới cùng là lớp đáy với các tế bào bầu dục và vuông góc với màng đáy. o Lớp cận đáy gồm vài hàng tế bào nhỏ. o Lớp trung gian rộng với các tế bào giàu glycogen. o Lớp tế bào bề mặt hình đa diện gồm một số hàng tế bào có hạt keratohyalin trong bào tương nên còn gọi là lớp tế bào hạt và các tế bào nhân đông. - Trong thời kỳ thơ ấu và sau mãn kinh vì thiếu sự kích thích của nội tiết nên lớp biểu mô thấp, chỉ gồm vài hàng tế bào khó phân biệt các lớp, tế bào 6 chất nghèo glycogen. Sự phân tầng có thể không nhìn thấy hoặc thậm chí không có. - Các tế bào cổ ngoài dương tính với kháng thể chống cytokeratin (CK), ngoại trừ tế bào đáy. CK4, CK13 là thành phần bình thường trong bộ khung của tế bào vảy. Tế bào đáy dương tính với dấu ấn CK8, CK18, CK19 là các cytokeratin trong tế bào biểu mô tuyến. - Sự biểu hiện Cytokeratin của tế bào đáy có thể giải thích tiềm năng biệt hóa của tế bào này, nó hoạt động như một tế bào mầm, có thể biệt hóa thành tế bào vảy hoặc tế bào biểu mô tuyến [20-23]. Hình 1.1. Biểu mô vảy cổ ngoài nhuộm HE [22] 1.2.2. Cổ trong - Niêm mạc cổ trong được phủ bởi biểu mô trụ, phía dưới là các tuyến chế nhầy nằm trong nền mô đệm xơ, các tuyến được lợp bởi một hàng tế bào biểu mô trụ cao, nhân tế bào nhỏ, nằm ở cực đáy, bào tương rộng, sáng, chứa chất nhầy. Các tuyến chia nhánh hoặc tạo thành những khe, ống. - Phần niêm mạc cổ trong tiếp nối với niêm mạc eo thì các tuyến của cổ tử cung xen lẫn với các tuyến nội mạc tử cung. 7 - Lót bên dưới tế bào biểu mô trụ của mỗi tuyến còn có một hàng tế bào dự trữ. Các tế bào dự trữ khi nhuộm HMMD thấy thành phần Cytokeratin khác với tế bào trụ. Tế bào dự trữ không dương tính với CK18 nhưng lại dương tính với KA1 (là sự kết hợp giữa CK5 và CK14) - phản ứng đặc trưng của tế bào vảy. Ngược lại, tế bào trụ dương tính với CK8, CK18, âm tính với KA1. - Như vậy, tế bào dự trữ và tế bào trụ khác nhau về đặc điểm HMMD cũng giống như tế bào đáy và tế bào vảy cổ ngoài nhưng theo các cách khác nhau. Tế bào đáy cổ ngoài phản ứng với cytokeratin đặc trưng cho biểu mô tuyến. Tế bào dự trữ thì chứa các cytokerarin đặc trưng cho sự biệt hóa vảy. Do vậy có thể giải thích được khi có tổn thương thì tế bào dự trữ có khả năng biệt hóa vảy [20]. Hình 1.2. Biểu mô trụ cổ trong nhuộm HE và HMMD dương tính với CK18 [20] 1.2.3. Vùng chuyển tiếp - Sự phát hiện ra vùng chuyển tiếp rất quan trọng vì hầu hết các tổn thương đều xuất phát từ vùng này. - Vùng chuyển tiếp được giới hạn bởi chỗ gặp nhau của biểu mô vảytrụ. Vị trí này tương ứng với hầu hết các tuyến ở ngoại biên được bao phủ bởi biểu mô vảy. Ranh giới ngoại vi của vùng chuyển tiếp còn lại không thay đổi trong suốt quá trình sống. Trái lại, ranh giới giữa biểu mô vảy dị sản và biểu 8 mô tuyến cổ trong thay đổi: Trong tuổi dậy thì và khi mang thai, cổ tử cung tăng về kích thước, biểu mô tuyến cổ trong lộn ra phía ngoài. Sau khi mãn kinh, với sự thu nhỏ kích thước của cổ tử cung, biểu mô tuyến tụt vào trong ống cổ tử cung. Khi biểu mô trụ dị sản vảy phát triển lâu dài và biệt hóa thì biểu mô trụ dị sản khó phân biệt với tế bào vảy gốc. Dị sản vảy là hiện tượng xảy ra trong suốt quá trình sống [20]. 1.2.4. Quá trình sửa chữa - Quá trình sửa chữa các tổn thương được thực hiện bởi hai phản ứng: Phản ứng sửa chữa đi lên của biểu mô vảy cổ ngoài và phản ứng sửa chữa đi xuống của biểu mô trụ cổ trong. Cả hai phản ứng có thể diễn ra đồng thời hoặc riêng rẽ. - Phản ứng sửa chữa di lên: o Trong suốt thời kỳ sinh sản khi biểu mô tuyến cổ trong lộn ra ngoài có thể bị tổn thương, khi đó biểu mô vảy cổ ngoài có thể phát triển lên phía trên lấn át vùng biểu mô bị tổn thương. Do đó, thường gây bít chỗ đổ ra của tuyến phía dưới làm các tuyến này giãn ra, chứa đầy chất nhầy (nang Naboth). o Trong giai đoạn sớm của quá trình sửa chữa thì phần biểu mô dị sản gồm các tế bào biệt hóa không hoàn toàn, với sự vắng mặt của glycogen trong bào tương. Giai đoạn cuối của quá trình sửa chữa thì không thể phân biệt các tế bào dị sản với tế bào vảy ban đầu. - Phản ứng sửa chữa đi xuống: o Được bắt đầu đầu bằng sự quá sản nhiều hàng tế bào dự trữ sau đó các tế bào này dị sản thành biểu mô vảy. o Vì tế bào dự trữ có thể biệt hóa theo hai hướng thành tế bào vảy và tế bào trụ do đó thỉnh thoảng vẫn quan sát được chất nhầy trong các tế bào dị sản [20-22]. 9 1.3. Những yếu tố nguy cơ và nguyên nhân UTCTC Rất nhiều nguyên cứu trước đây đã xác định có những mối liên quan rõ rệt với UTCTC như: Những phụ nữ có hoạt động tình dục sớm (dưới 15 tuổi), có nhiều bạn tình, những người có con sớm, đẻ nhiều, đẻ dầy, dùng thuốc tránh thai, mắc bệnh lây truyền theo đường tình dục, hút thuốc lá, dinh dưỡng kém, tiền sử có viêm nhiễm ở cổ tử cung (CTC), nhất là loạn sản cổ tử cung không được điều trị triệt để [22, 24-28]. Ngày nay, nhờ những tiến bộ vượt bậc của y học hiện đại, những yếu tố trên tuy vẫn được xác định nhưng chỉ có ý nghĩa phối hợp, hỗ trợ và thúc đẩy sự phát triển u, song nguyên nhân chính gây UTCTC đã được khẳng định đó là virus HPV. Vì AND của HPV đã được tìm thấy trong những trường hợp UTCTC với tỷ lệ rất cao, đặc biệt là các typ 16 và 18. Đồng thời cũng đã xác định được cơ chế gây bệnh của các typ virus đó cũng như phòng ngừa tác hại của chúng bằng tiêm vắc xin chống HPV [6, 13, 21, 24, 29-33]. 1.3.1. HPV và mối liên quan với các TTTUT và UTCTC  Một số đặc điểm cơ bản của HPV - HPV thuộc họ Papovavirusdae, họ này bao gồm hai tộc là Papillomavirus và polyomavirus. Papillomavirus là những virus hiện nay rất được quan tâm vì nó đóng vai trò quan trọng trong UTCTC. Polyomavirus thường gây nhiễm trùng không triệu chứng và kết hợp với một số bệnh thận [32]. - HPV có trên 200 typ, trong đó có khoảng 20-30% số typ chưa được giải mã được toàn bộ gen, có 40 typ có thể gây bệnh ở cơ quan sinh dục nam, nữ [9, 13, 32]. 10 HPV nguy cơ thấp 6, 11, 40, 42-44, 53-55, 66 (Low risk) HPV nguy cơ cao 16, 18, 31, 33, 45, 26, 35, 51-52, 56, 58, 61, 67-70 (High risk) Bảng 1.1. Phân loại các typ HPV và các tổn thương hệ sinh dục [27] Typ phổ biến Tổn thương 6,11 U nhú nhọn đỉnh, LSIL 16 Tổn thương SIL, UTBM vảy 18 Tất cả các mức độ tổn thương SIL, UTBM vảy, UTBM tuyến, ung thư tế bào nhỏ Typ ít phổ biến 31, 33, 35, 39, 45, 51, 51, 56 Tổn thương SIL, UTBM vảy 30, 40, 48, 69 Tất cả các mức độ tổn thương SIL 42, 43, 44 U nhú nhọn đỉnh, LSIL 54 U nhú nhọn đỉnh 59 HSIL âm hộ 61, 62, 64, 67 HSIL âm đạo 66 UTBM vảy 70 U nhú âm hộ - Điều kiện tiên quyết để hình thành tổn thương tiền ung thư và UTCTC đã được khẳng định là nhiễm HPV nguy cơ cao. Nhiễm HPV mạn tính là giai đoạn trung gian trên con đường phát triển ung thư xâm lấn cổ tử cung. Nhờ hiểu biết về mối liên hệ chặt chẽ giữa nhiễm HPV và ung thư cổ tử cung nên 11 đã có các phương pháp dự phòng: (1) sàng lọc nhiễm HPV như là một dấu chỉ điểm của tổn thương tiền ung thư cổ tử cung, (2) tiêm vaccin HPV để phòng ngừa nhiễm HPV dẫn đến sự hình thành các tổn thương này [9].  Đặc điểm sinh học phân tử và miễn dịch học của HPV - Đặc điểm sinh học phân tử: o Papillomavirus là các virus ADN, hình cầu, không có vỏ, đường kính 52-55 nm. Bộ gen của tất cả các týp HPV đều chứa 8 khung đọc mở (ORF). ORF có thể được chia thành 3 vùng chức năng: vùng giải mã sớm (E) mã hóa các protein E1-E7 cần cho sự nhân lên của virus; vùng giải mã muộn (L) mã hóa các protein cấu trúc (L1-L2) cần thiết cho sự tổ hợp hạt virion và một phần không mã hóa, được gọi là vùng kiểm soát dài (LCR), chứa các yếu tố cần thiết cho sự nhân lên và chuyển mã của ADN virus. Protein E1 và E2 của HPV có chức năng yếu tố nhận dạng nguồn gốc của sự nhân lên; E2 cũng là yếu tố điều hòa chính của hoạt động chuyển mã gen. E4 tham gia vào giai đoạn muộn hơn trong chu trình cuộc đời của virus, E5 có vai trò trong cả hai giai đoạn sớm và muộn. o Các protein E6 và E7 tác động đến một loạt các yếu tố điều hòa âm tính của chu trình tế bào, đặc biệt lên p105Rb và p53. Trong chu kỳ cuộc đời của virus, E6 và E7 đảm bảo cho việc duy trì sự ổn định của cấu trúc và kích thích các tế bào đang biệt hóa vào lại pha S. Các protein L1 và L2 tổ hợp để tạo thành capsid bao quanh bộ gen trong giai đoạn hình thành hạt virus. Trong các trường hợp nhiễm trùng tồn tại dai dẳng do HPV nguy cơ cao, ADN HPV có thể tích hợp vào bộ gen vật chủ, dẫn đến sự cắt bỏ các gen không cần thiết, có tác dụng điều hòa của virus như gen E2, E4, E5, L1 và L2. Do E2 mã hóa protein ức chế chuyển mã của E6 và E7, E2 mất đi làm cho E6 và E7 trở thành các protein được giải mã chính trong tế bào bị nhiễm. Các protein E6 và E7 làm bất hoạt các gen ức chế khối u p53 và retinoblastoma (Rb), phá vỡ 12 điều hòa chu trình tế bào. Từ đó các tế bào bị nhiễm HPV nguy cơ cao hình thành sự mất ổn định bộ gen, có thể dẫn đến sự tiến triển thành ung thư [21, 22, 24, 29, 32]. Hình 1.3. Bản đồ gen của HPV 16 [31] Hình 1.4. Chu kỳ sống của HPV [34] 1.3.2. Lịch sử tiến triển tự nhiên của UTCTC Không phải tất cả các trường hợp nhiễm HPV nào cũng tiến triển thành UTCTC. Nhiễm HPV dù bất kỳ nhóm nào đều có khả năng tự lui bệnh và không để lại di chứng cho người bị nhiễm. Một số trường hợp nhiễm kéo dài, 13 đặc biệt là nhiễm nhóm nguy cơ cao sẽ gây ra các TTTUT nếu không điều trị sẽ dẫn đến ung thư. Quá trình tiến triển có thể được tóm tắt trong sơ đồ sau: Viêm nhiễm Tiến triển Cổ tử cung bình thường Xâm nhập Tiền ung thư Cổ tử cung nhiễm HPV Khỏi bệnh Ung thư Thoái triển Cấu tạo mô học bình thường CIN I CIN II/III Ung thư xâm nhập Sơ đồ 1.1. Sơ đồ lịch sử tiến triển tự nhiên của nhiễm HPV [20] Bảng 1.2. Tỉ lệ tiến triển và thoái triển của CIN [11] Tiến triển Tiến triển thành thành ung thư Ung thư xâm tại chỗ(%) nhập (%) 32 11 1 43 35 22 5 32 56 - 12 Chẩn đoán Thoái triển Duy trì ban đầu (%) (%) CIN I 57 CIN II CIN III Bảng trên cho thấy tổn thương tân sản nội biểu mô càng nặng, tỷ lệ tiến triển đến ung thư xâm nhập càng cao và tỷ lệ thoái triển càng thấp. 14 1.4. Chẩn đoán MBH Là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán các TTTUT và UTCTC, vấn đề quan trọng là phải có một hệ thống phân loại phù hợp với các tiêu chuẩn rõ ràng, dễ áp dụng và tạo được sự thống nhất giữa các nhà GPB. 1.4.1. Một vài nét cơ bản các phân loại TTTUT và UTCTC Đã có nhiều hệ thống phân loại trong lịch sử Năm 1950 Reagan và cộng sự lần đầu tiên giới thiệu khái niệm loạn sản để mô tả các TTTUT biểu mô vảy, chia làm 4 mức độ, loạn sản nhẹ, vừa, nặng và ung thư tại chỗ [11]. Sự thay đổi sâu sắc nhất là vào năm 1969, Richart đã đề xuất rằng sinh bệnh học UTCTC là một quá trình liên tục từ loạn sản nhẹ, loạn sản nặng đến ung thư. Richart cũng đề xuất thuật ngữ “tân sản nội biểu mô cổ tử cung” (Cervical intraepithelial neoplasia - CIN) để chỉ những tổn thương có nguy cơ tiến triển thành ung thư biểu mô vảy và đã được các nhà GPB chấp nhận rộng rãi từ những năm 1970. Phân loại của Richart chấm dứt quan niệm loạn sản và ung thư là những tổn thương độc lập và việc gộp chung loạn sản nặng và ung thư tại chỗ vào nhóm CIN III giúp hạn chế được sự không thống nhất trong chẩn đoán ở các phân loại trước đó [6]. Sau đó cuối năm 1980, sự hiểu biết về mối liên quan của HPV với các tổn thương CTC và sự không thống nhất trong chẩn đoán CIN II và CIN III bộc lộ rõ. Chính vì những lý do này, một số tác giả đã đề xuất sử dụng thuật ngữ tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp- LSIL và tổn thương nội biểu mô vảy độ cao - HSIL) thay vì hệ thống phân loại ba tầng CIN I, CIN III, CIN III. Năm 1988 hệ thống phân loại tế bào học (TBH) Bethesda ra đời với hai thuật ngữ cho các TTTUT là LSIL và HSIL được chấp nhận rộng rãi. Tuy 15 nhiên việc áp dụng hệ thống phân loại hai tầng cho MBH lại không được sự ủng hộ của các nhà GPB nên không được áp dụng vào thời điểm này [6]. Phân loại của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm 2003 được áp dụng rộng rãi ở Việt Nam. Phân loại này kế thừa và cải tiến phân loại của Richart [35]. o Tổn thương tân sản nội biểu mô vảy được chia làm 3 nhóm: CIN I, CIN II, CIN III. Trong đó CIN III gồm loạn sản nặng và ung thư tại chỗ. o Tổn thương tuyến bao gồm: Loạn sản tuyến và ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (UTBM tuyến tại chỗ). Đặc điểm nổi bật trong phân loại của TCYTTG 2003 đưa ra khái niệm rõ ràng rằng CIN là những tổn thương liên tục phát triển và có nguy cơ tiến triển thành ung thư chứ không phải là những tổn thương tách rời. Năm 2012 đề án chuẩn hóa thuật ngữ cho tổn thương biểu mô vảy liên quan đến HPV ở hậu môn và sinh dục (The Lower Anogenital Squamous Terminology Standardization Project for HPV- Associated Lesion- LAST) đã đề xuất hệ thống phân loại cho các tổn thương tiền ung thư biểu mô vảy giống như hệ Bethesda là LSIL và HSIL (CIN II và CIN III) [6]. Đề xuất này lần đầu tiên được đưa ra bởi Hiệp hội nội soi và GPB cổ tử cung Mỹ (American Society for Colposcopy and Cervical Pathology- ASCCP) và Hội các nhà GPB Mỹ (College of American Pathologists- CAP) vào năm 2001 trong hướng dẫn thực hành quản lý bệnh nhân có bất thường mô học CTC đã sử dụng hệ thống phân loại 2 tầng, trừ phụ nữ trẻ thì vẫn sử dụng hệ phân loại 3 tầng [36]. Lý do của việc đưa ra đề xuất này do hệ thống phân loại 2 tầng (LSIL và HSIL) phản ánh rõ nét bệnh sinh học các tổn thương tiền UTCTC và mối liên quan chặt chẽ giữa HPV và các tổn thương CTC. Trong khi tổn thương LSIL là do nhiễm HPV nguy cơ thấp và thoáng qua có thể thoái triển thì HSIL do nhiễm HPV nguy cơ cao và tỷ lệ thoái triển thấp hơn, có thể tiến 16 triển thành ung thư xâm nhập (UTXN). Đối với CIN II, LAST cho rằng không có bằng chứng sinh học nào chứng minh CIN II là trung gian giữa CIN I và CIN III. Thực tế CIN II là chẩn đoán được các nhà GPB ít đưa ra nhất và rất nhiều trường hợp CIN II sau khi được theo dõi lại được kết luận là CIN III [37]. Đồng thời LAST cũng đề xuất việc sử dụng các dấu ấn sinh học trong chẩn đoán các tổn thương CTC [6]. Đề xuất này đã được TCYTTG tán thành và ứng dụng trong phân loại năm 2014 xếp tổn thương nội biểu mô vảy CTC thành hai nhóm là LSIL và HSIL [38]. Hệ thống phân loại mới có ý nghĩa quan trọng thống nhất thuật ngữ của TBH và MBH và đem lại sự thống nhất cao trong chẩn đoán của các nhà GPB. Phân loại của TTYTTG 2014 cho các TTTUT [38].  Tổn thương tiền ung thư biểu mô vảy: - Tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp (LSIL) bao gồm các tổn thương được mô tả trước đây là tế bào bóng, côndylom phẳng, CIN I. - Tổn thương nội biểu mô vảy độ cao (HSIL) gồm CIN II và CIN III.  Tổn thương tuyến: UTBM tuyến tại chỗ hay tân sản nội biểu mô tuyến độ cao (high grade cervical glandular intraepithelial neoplasia- HGCGIN). Sự tương ứng giữa các hệ thống phân loại WHO 2003 LAST và WHO 2014 Bethesda (MBH) (MBH) (TBH) CIN I LSIL LSIL CIN II HSIL HSIL CIN III 17 1.4.2. Đặc điểm MBH của tổn thương nội biểu mô Tổn thương nội biểu mô CTC là sự thay đổi mật độ tế bào, bất thường nhân, nhân chia, rối loạn xếp lớp và mất sự thành thục. Các đặc điểm bất thường này tăng lên theo cấp độ tổn thương từ LSIL đến HSIL [6, 21, 38].  Tổn thương nội biểu mô vảy o Tổn thương nội biểu mô vảy độ thấp (LSIL- CIN I) - LSIL bao gồm côndylom nhọn đỉnh (condyloma acuminatum), côndylom phẳng (flat condyloma) hoặc CIN I [6],[38]. - Sự biến đổi tế bào trong LSIL là do tác động của HPV đến sự thành thục của tế bào, virus nhân lên trong tế bào chủ, chúng tồn tại dưới dạng Episome [22].  LSIL (Côndylom nhọn đỉnh): Thường do HPV nguy cơ thấp, đặc biệt nhóm 6,11. Côndylom nhọn đỉnh (tương ứng với sùi mào gà về lâm sàng hoặc đại thể). Tế bào vảy phát triển mạnh tạo thành những nhú nhô cao, có trục liên kết sợi, mạch máu, các tế bào bóng thấy rõ ở 2/3 trên bề dày biểu mô kèm quá sừng, loạn sừng ở ngoại vi hoặc tế bào vảy tạo thành nhú chui sâu vào mô đệm, ít tế bào bóng nhưng nhiều nhân không điển hình. Cần tìm những vùng không thành thục của côndylom do virut ảnh hưởng đến sự thành thục của tế bào, đó là các vùng giống như dị sản vày với tế bào nhân lớn, bào tương hẹp, tăng sắc nhẹ, hạt nhân nổi bật, ít hoặc không có sự biệt hóa sừng trong bào tương. Một số tác giả đề xuất thuật ngữ Côndylom không thành thục như một biến thể của LSIL [22],[27]. 18 Hình 1.5. Côndylom nhọn đỉnh thành Hình 1.6. Côndylom nhọn đỉnh thục [22] không thành thục [22]  LSIL (CIN I- typ phẳng): Sự thành thục được giới hạn ở trên 2/3 bề dày biểu mô. Các tế bào bề mặt có thể biến đổi nhưng nhẹ, có thể có dấu hiệu của nhiễm HPV (tế bào bóng). Nhân biến đổi có thể gặp trong suốt chiều dày biểu mô nhưng mức độ nhẹ. Hoạt động nhân chia thấp và giới hạn ở 1/3 dưới bề dày biểu mô tính từ lớp đáy. Nhân chia không điển hình rất hiếm. Trái ngược với côndylom nhọn đỉnh thì côndylom phẳng thường do HPV nhóm nguy cơ trung gian và nguy cơ cao. Hình 1.7. Côndylom phẳng- CIN [22] 19 - HSIL (CIN II và CIN III): + HSIL (CIN II): Sự thành thục được giới hạn ở nửa trên biểu mô vảy. Nhân bất thường dễ thấy trong toàn bộ biểu mô nhưng hoạt động phân bào nói chung thấp và được giới hạn ở dưới 2/3 chiều dày biểu mô. Bất thường cấu trúc có thể gặp [35]. + HSIL (CIN III): Sự thành thục chỉ giới hạn ở 1/3 trên của biểu mô hoặc biểu mô mất thành thục toàn bộ. Nhân bất thường dễ dàng quan sát thấy tất cả các lớp của biểu mô. Hoạt động phân bào cao, nhiều nhân chia bất thường [35]. CIN III ngoài tổn thương ở biểu mô bề mặt còn có thể phối hợp với tổn thương ở các tuyến với các tế bào bất thường có đặc điểm tương tự như CIN III bề mặt, tổn thương có thể lấp toàn bộ hoặc một phần tuyến. Xác định có hay không có tổn thương CIN III ở tuyến rất quan trọng, liên quan đến điều trị và vùng tổn thương ở tuyến có thể nhầm với đám tế bào ung thư xâm nhập nếu lòng tuyến bị lấp đầy, không quan sát được tế bào trụ của tuyến. Tuy nhiên vẫn còn màng đáy và không có phản ứng xơ mô đệm là đặc điểm giúp chẩn đoán [6, 21, 22]. Các biến thể của HSIL [38]. o HSIL mỏng (Thin HSIL): Khi chiều dày vùng tổn thương nội biểu mô độ cao <10 hàng tế bào. o HSIL sừng hóa: Có sự sừng hóa bất thường ở biểu mô bề mặt hoặc biểu mô có các tế bào loạn sừng với đặc điểm không điển hình rõ, thường có nhân đa hình. Biến thể này thường gặp trong tổn thương HSIL ở cổ ngoài. o Ung thư biểu mô vảy nhú tại chỗ: Đặc trưng bởi các nhú được lợp bởi các tế bào không thành thục có đặc điểm của HSIL. Chỉ chẩn đoán biến thể này khi không thấy xâm nhập mô đệm. 20 Hình 1.8. HSIL (CIN II) [22] Hình 1.9. HSIL (CIN III) [22]  Tổn thương biểu mô tuyến [38] o Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ (Adenocarcinoma insitu – AIS) - Một phần hoặc toàn bộ biểu mô lợp tuyến bị thay thế bởi các tế bào bất thường. Các tế bào này thường không chế nhầy, có thể giống với tế bào nội mạc. Trong một số trường hợp các tuyến có thể được lợp bởi tế bào biểu mô ruột bao gồm tế bào hình đài, tế bào thần kinh nội tiết và tế bào Paneth. Cấu trúc dạng mắt sàng thường gặp. - Tổn thương giới hạn ở tuyến, chưa phá vỡ màng đáy. Ung thư có thể xuất phát từ các tuyến bề mặt nơi mà chỉ được lợp bởi một hàng tế bào trụ. Tuy nhiên, thường gặp hơn ở các khe tuyến trong sâu. Điều này giải thích vì sao soi cổ tử cung thường ít phát hiện được các bất thường của tuyến. - Trong UTBM tuyến tại chỗ, tế bào biểu mô tuyến tăng sinh nhiều hàng, nhân bị kéo dài, chất nhiễm sắc thô, hạt nhân rõ, nhiều nhân chia bất thường. Dựa vào đặc điểm bào tương chia làm 4 typ: Typ cổ trong hay typ nhầy, typ dạng nội mạc, typ ruột và typ tuyến vảy. Trong đó typ cổ trong là hay gặp nhất với các tế bào u giống như tế bào biểu mô tuyến cổ trong. - Mô đệm phản ứng viêm mạnh nhưng không có phản ứng xơ hóa. - Ung thư biểu mô tuyến tại chỗ thường kết hợp với CIN [38].