Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và ảnh hưởng của các triệu chứng vận động đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân parkinson

1 Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và ảnh hưởng của các triệu chứng vận động Đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson ĐẶT VẤN ĐỀ Bệnh Parkinson là một bệnh thoái hóa thần kinh trung ương, thường gặp nhất trong các bệnh thần kinh và được coi là bệnh của người cao tuổi. Tỷ lệ hiện mắc ở cộng đồng là 80 – 160 trường hợp cho 100000 dân. Tỷ lệ mắc bệnh tăng theo hàm số mũ ở những người trên 50 tuổi và chiếm 1,5% đối với những người trên 65 tuổi, ở Việt Nam là 2%. Số lượng người cao tuổi ở Việt Nam và trên thế giới đang tăng lên nhanh chóng nhờ sự tiến bộ của y học và các ngành khoa học khác. Tại Việt Nam, năm 2009 theo tổng điều tra dân số là 7,72 triệu người chiếm 9,0% dân số [1]. Chỉ số già hóa ngày càng gia tăng, tại Việt Nam năm 1999 là 24, năm 2009 là 36, dự báo đến năm 2019 là 50 [2]. Xu hướng già hóa này đang đặt nhân loại trước những thách thức vô cùng to lớn, đặc biệt là sự gia tăng các căn bệnh có liên quan đến lão hóa và thoái hóa thần kinh. Bệnh Parkinson do tổn thương các tế bào của liềm đen. Những tổn thương này gây ra những triệu chứng đặc trưng như giảm vận động, run khi nghỉ, bất động, cứng, rối loạn tư thế, tư thế không vững [3],[4],[5] Bên cạnh các triệu chứng vận động, bệnh nhân Parkinson có thể bị nhiều các rối loạn không thuộc vận động như giảm chức năng nhận thức, rối loạn thần kinh thực vật, rối loạn giấc ngủ, trầm cảm, rối loạn tiêu hóa, rối loạn tiểu tiện, đau, dị cảm....[6],[7],[8] Ngày nay với sự phát triển của kinh tế, y học và các ngành khoa học chất lượng cuộc sống ngày càng được quan tâm và nâng cao đặc biệt với người cao tuổi. Bệnh Parkinson tuy không phải là một bệnh ác tính, cũng không phải là một bệnh trầm trọng nhưng lại ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng cuộc sống của người cao tuổi. Những triệu chứng rối loạn vận động của bệnh Parkinson là triệu chứng chính gây 2 tàn tật đối với bệnh nhân Parkinson. Những triệu chứng này xuất hiện suốt trong quá trình phát triển của bệnh và đã được khẳng định là có ảnh hưởng rõ rệt đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân [8],[9]. Trên thế giới đã có nhiều công trình nghiên cứu về yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson, những công trình nghiên cứu này hầu hết là sử dụng thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống PDQ39 (39 câu hỏi về bệnh Parkinson) và đã khẳng định chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson có sự thay đổi đáng kể. Để tìm hiểu sâu thêm về các triệu chứng vận động có ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson, chúng tôi tiến hành đề tài “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng và ảnh hưởng của các triệu chứng vận động Đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson” với hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng các triệu chứng vận động của bệnh nhân Parkinson. 2. Nghiên cứu ảnh hưởng của các triệu chứng vận động theo giai đoạn tiến triển đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson. 3 Chương 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử bệnh Parkinson Năm 1817, James Parkinson là người đầu tiên mô tả bệnh này với các triệu chứng run chân tay, cứng, vận động khó khăn. Ông gọi bệnh này bệnh liệt rung (Shaking palsy). Năm 1886, Charcot xác định đây không phải là bệnh liệt mà là một bệnh tuổi già và đề xuất gọi tên là bệnh Parkinson. Năm 1912, Lewy đã mô tả các thể vùi trong bào tương của tế bào thần kinh ở bệnh nhân Parkinson. Đến những năm 60 của thế kỷ XX người ta chú ý đến chất dopamin ở thể vân và vai trò dẫn truyền thần kinh của chất này. Từ đó cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson ngày càng được sáng tỏ: các triệu chứng của bệnh xác định chủ yếu là do tổn thương các tế bào thần kinh của hệ thống dopamin ở não đặc biệt là các tế bào ở thể vân và liềm đen. 1.2. Dịch tễ học bệnh Parkinson Trong các bệnh lý thoái hóa của hệ thần kinh trung ương, bệnh Parkinson là một bệnh hay gặp, nam giới mắc nhiều hơn nữ [10]. Tuổi khởi phát dao động trong khoảng từ 20 đến 80 tuổi, tuy nhiên thường gặp ở người trên 60 tuổi, với xu hướng tăng dần theo tuổi. Tỷ lệ mắc bệnh Parkinson dao động trong khoảng từ 1% đến 2% và tỷ lệ mắc bệnh hàng năm là 0,045 đến 0,19%. Với những người trên 70 tuổi, tỷ lệ hiện mắc là 5,5%, tỷ lệ mới mắc hàng năm là 1,2% tăng hơn hẳn so với lứa tuổi khác [11],[12],[13]. 1.3. Cơ sở giải phẫu bệnh 1.3.1. Các tổn thương giải phẫu 4 Ngày nay với sự hiểu biết sâu sắc hơn về cơ chế bệnh sinh, người ta thấy các cấu trúc có sắc tố ở thân não và các nhân xám trung ương đều bị tổn thương ở mức độ khác nhau. Các tổn thương cụ thể bao gồm: - Liềm đen: luôn luôn có sự tổn thương ở hai bên với hiện tượng mất các sắc tố, sự thoái hóa liềm đen ưu thế ở vùng đặc (zona compacta) và thấy rõ hơn ở giai đoạn muộn. Sự biến mất của các quần thể tế bào thần kinh đôi khi rất rõ rệt kèm theo sự mất sắc tố của các tế bào chứa hắc tố melamin. - Nhân xám: Thường xuyên cũng bị tổn thương do thoái hóa tế bào thần kinh và cũng có hiện tượng mất hắc tố. - Tổn thương các hạch giao cảm: Các nhân giao cảm này cũng bị tổn thương tương tự như liềm đen và thể vân. Điều này giải thích hiện tượng rối loạn thần kinh thực vật như rối loạn nhu động dạ dày, thực quản và các tạng nói chung. - Chất lưới ở thân não: Rất ít khi tổn thương. - Các nhân xám: Các nhân xám ở nền não bị tổn thương ở mức độ ít nhiều, nhưng tại nhân nhợt và nhân bèo (putamen) có hiện tượng mất sắc tố rõ. Ngoài ra, người ta còn quan sát thấy hiện tượng giảm các tế bào thần kinh liên quan đến tuổi tác. Trong bệnh Parkinson, thể vân bị giảm rõ rệt số lượng tế bào thần kinh cùng hàm lượng dopamin. Hàm lượng dopamin lại liên quan mật thiết với hiện tượng mất sắc tố ở liềm đen [14]. - Các hạch giao cảm cũng có những tổn thương tương tự như ở liềm đen, thể vân. 1.3.2. Các thể Lewy Thể Lewy là chất vùi trong bào tương của tế bào thần kinh.Trung tâm của thể này là một khối tròn đồng nhất xung quanh là một quầng sáng. Thể Lewy gặp nhiều ở liềm đen, thể vân, nhân lưng của dây phế vị, chất lưới ở trung não, cầu não; hiếm gặp hơn ở vùng dưới đồi và các hạch giao cảm; thành phần chính của thể Lewy là synuclein [15]. Thực chất của việc hình thành thể Lewy đến nay còn nhiều điều chưa sáng tỏ. Người ta không thấy bằng chứng của một quá 5 trình liên quan đến nhiễm virus, bệnh miễn dịch, mạch máu mà hướng nhiều đến sự bất thường chuyển hóa của tế bào thần kinh. 1.4. Cơ sở bệnh nguyên, bệnh sinh của bệnh Parkinson Vị trí tổn thương chính trong bệnh Parkinson là đường thể vân, liềm đen. Nguyên nhân nào thực sự dẫn đến bệnh lý này đến nay vẫn chưa được hoàn toàn sáng tỏ. Những nghiên cứu trong những năm gần đây cho thấy sự chết của tế bào thần kinh thuộc hệ thống tiết dopamin có vai trò quan trọng trong việc gây ra bệnh này. Các hệ thống tiết dopamin ít nhiều bị tổn thương và ở mức độ khác nhau tùy theo giai đoạn bệnh. Phần đặc của liềm đen, bao gồm các tế bào thần kinh tiết Dopamin tiếp nối chủ yếu và thể vân, bị tổn thương khoảng 40 – 50%. Ngay trong phần đặc của liềm đen tổn thương này cũng không đồng nhất: vùng đuôi và bụng bên bị tổn thương nặng nề hơn phần khác. Ngoài các tế bào ở gian não một phần các tế bào thần kinh tiết dopamin của võng mạc, đặc biệt là điểm vàng cũng bị tổn thương. Tuy nhiên các tế bào thần kinh tiết dopamin ở quanh cuống, dưới đồi, tủy sống lại không thấy bị tác động. Gần đây nhiều công trình nghiên cứu cho thấy trong bệnh Parkinson còn có tổn thương của các tế bào thần kinh không thuộc hệ tiết dopamin như tế bào thần kinh tiết serotonin của nhân đen, tế bào tiết cholin của nhân nền Meynert và nhân cuống cầu. Chính sự tổn thương nhiều hệ như vậy có thể lý giải phần nào sự phong phú của các thể bệnh. Diễn biến của quá trình tổn thương các tế bào thần kinh khó xác định. Khi xem xét hình ảnh giải phẫu bệnh của liềm đen ở người bình thường và người mắc bệnh Parkinson, người ta thấy ở người mắc bệnh Parkinson liềm đen có mầu nhợt do mất sắc tố. Các tác giả cũng thống nhất rằng các dấu hiệu của bệnh Parkinson như run, tăng trương lực cơ ...đã xuất hiện khi các tế bào thần kinh tiết dopamin mất tới một mức độ nào đó (khoảng trên 70%) một số nghiên cứu khác lại chỉ ra rằng khi mất khoảng trên 50% các tế bào thần kinh tiết dopamin đã gây ra các biểu hiện lâm sàng [16]. 6 Trong lâm sàng cũng như trong nghiên cứu khó xác định chính xác đã mất bao nhiêu phần trăm tế bào tiết dopamin vì không thể sinh thiết ở người còn sống để đánh giá chính xác mức độ tổn thương. Sự đánh giá mất bao nhiêu phần trăm chỉ có thể thực hiện được thông qua các phương pháp chụp chức năng não như chụp cắt lớp phát photon đơn (SPECT), chụp cắt lớp phát điện tử dương (PET). Tuy vậy sự tiển triển từ từ, nặng dần lên của bệnh nói lên được sự hủy hoại của các tế bào thần kinh chức năng. Gần đây một số công trình nghiên cứu về diễn biến lâm sàng và quá trình dẫn truyền dopamin cho thấy có lẽ vùng đuôi và bụng trên của phần đặc của liềm đen bị tổn thương trước tiên sau đó đến các vùng mỏ, lưng và giữa của gian não. Hiện tượng tổn thương lan tỏa của hệ tiết dopamin cho thấy cơ chế chính của bệnh là tổn thương tế bào thần kinh. Sự không đồng nhất của các tổn thương có thể nói lên rằng còn có các cơ chế khác tham gia vào cơ chế bệnh sinh [17]. Có nhiều ý kiến khác nhau về cơ chế bệnh nguyên và bệnh sinh của bệnh Parkinson [17] ,[18]. 1.4.1. Giả thuyết về quá trình lão hóa Bệnh Parkinson phần lớn xảy ra chủ yếu ở người sau 60 tuổi. Ở những người già được coi là bình thường, hội chứng vận động cũng có nhiều điểm giống các triệu chứng bệnh Parkinson: đi ngày càng khó khăn, đi bước nhỏ, tư thế của thân có khuynh hướng gấp. Có nhiều bằng chứng có thể cho thấy có rối loạn chức năng của hệ thống dopamin ở những người này: + Lượng dopamin ở thể vân giảm rõ ở người già. + Càng già số lượng các tận cùng khớp thần kinh dopamin lên thể vân càng giảm. + Cứ sau khoảng mười năm, số lượng các tế bào dopamin ở liềm đen lại giảm đi 5%. Như vậy, bệnh Parkinson có thể liên quan đến quá trình lão hóa “sinh lý”. Tuy nhiên nhiều nghiên cứu gần đây đã cho thấy giả thuyết trên không hoàn toàn chắc chắn vì nhiều triệu chứng ngoại tháp ở người già không đỡ đi khi điều trị bằng L-dopa. Điều này có nghĩa tổn thương ngoại tháp ở người già không hoàn toàn giống người bệnh Parkinson. Bằng kỹ thuật gắn huỳnh quang vào dopamin của thể vân, người ta thấy vị trí gắn của các dấu ấn (marker) không giống nhau giữa người 7 bệnh Parkinson với quá trình lão hóa thông thường ở người già: độ tập trung của các chất đánh dấu giảm ở nhân đuôi trong khi ở người bệnh Parkinson lại giảm ở nhân bèo. Như vậy nguyên nhân bệnh Parkinson không đơn thuần do gia tăng quá trình lão hóa, nhưng việc tham gia của yếu tố sinh lý vào cơ chế bệnh sinh của bệnh này cũng không thể bỏ qua. 1.4.2. Vai trò của yếu tố môi trường trong bệnh Parkinson a. Các tác nhân nhiễm khuẩn. Cho đến nay chưa bao giờ thấy có biểu hiện của nhiễm khuẩn, nhiễm virus chậm ở liềm đen của người bệnh Parkinson. Ngay cả các công trình về huyết thanh học với nhiều chủng vi khuẩn, virus khác nhau cũng đều cho kết quả âm tính. Điều này cho thấy giả thuyết về virus, vi khuẩn là chưa có cơ sở. b. Các tác nhân nhiễm độc. Người ta nói nhiều đến vai trò của MPTP (1-methyl 4phenyl – 1,2,3,6 – tetrahydropyridine) trong bệnh Parkinson. Những người nghiện ma túy dùng loperidin (có chứa MPTP) có biểu hiện khá giống với triệu chứng của người bệnh Parkinson nguyên phát. Nhưng mặt khác, quá trình tiếp xúc với MPTP cần phải có thời gian mới xuất hiện triệu chứng. Điều này có nghĩa là sự mất các tế bào thần kinh dopamin phải đạt tới một “ngưỡng” và ngưỡng này lại chịu tác động của quá trình lão hóa mới có thể gây bệnh. Nhiều công trình dịch tễ học đã tìm hiểu mối liên quan giữa bệnh Parkinson với việc tiếp xúc và sử dụng các hóa chất có cấu trúc giống MPTP. Kết quả cho thấy tỷ lệ hiện mắc của loại bệnh này tăng rõ ở những trung tâm công nghiệp lớn (hóa chất, thuốc trừ sâu) và một số vùng nông thôn (chất diệt côn trùng). Như vậy, nếu tiếp xúc với hóa chất độc càng sớm thì khả năng mắc bệnh Parkinson trước tuổi 40 càng cao. Tuy nhiên trong khi nghiên cứu quần thể có tỷ lệ mắc bệnh Parkinson cao trước tuổi 40 ở vùng Saskatchewan (Canada), người ta lại không phát hiện một hóa chất độc hại nào có thể gây hội chứng Parkinson ở nguồn nước sinh sống của những người này. Như vậy, các chất độc hại chỉ là một trong các nguyên nhân gây Parkinson và cho dù có yếu tố độc hại ở bên ngoài tác 8 động thì việc xuất hiện bệnh Parkinson còn phụ thuộc vào cả tính nhạy cảm cũng như yếu tố di truyền của từng cá thể. 1.4.3. Yếu tố di truyền Các nghiên cứu gần đây cho thấy yếu tố di truyền trong bệnh Parkinson đóng vai trò quan trọng hơn người ta tưởng nhiều. Theo Duvoisin [19], 10% trường hợp người mắc bệnh Parkinson có tiền sử gia đình. Để tìm hiểu vai trò của di truyền đối với bệnh Parkinson, người ta đã điều tra các cặp sinh đôi đồng hợp tử (giống nhau 100% về các yếu tố di truyền) và cặp sinh đôi dị hợp tử (giống nhâu 50% về các yếu tố di truyền). Bằng phương pháp chụp cắt lớp phát điện tử dương (PET – scan), người ta có thể đánh giá được tính toàn vẹn của các tận cùng dopamin ở thể vân, qua đó chẩn đoán các thể tiền lâm sàng của bệnh Parkinson. Với kỹ thuật này, Burn và cộng sự (1992) [20] đã thấy số cặp sinh đôi đồng hợp tử cùng mắc bệnh Parkinson chiếm đến 45% trong khi các cặp dị hợp tử chỉ chiếm 29%. Gần đây Leroy [21] đã phân lập được một gien (là nguồn gốc của các triệu chứng lâm sàng cũng như cơ chế bệnh sinh của bệnh) nằm trên nhiễm sắc thể số 4 ở một gia đình người lai Mỹ - Ý. Gien này chịu trách nhiệm mã hóa một loại Protein là synuclein hiện nay còn chưa rõ chức năng. Rõ ràng yếu tố di truyền có tham gia vào cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson và sự biến động của gen phụ thuộc rất nhiều vào tính nhạy cảm của từng cá thể đối với các tác nhân có hại của môi trường trong cũng như ngoài cơ thể. 1.4.4. Mối liên quan giữa sự chết của các tế bào dopamin với bệnh Parkinson Có nhiều cơ chế dẫn đến sự chết của các tế bào thần kinh. Sau đây là một số giả thuyết được đề cập đến: a. Hiện tượng tự miễn Một số tác giả thấy xuất hiện các kháng thể kháng các tế bào thần kinh của liềm đen lưu hành trong dịch não - tủy cũng như xuất hiện các tế bào thần kinh đệm ở liềm đen của bệnh nhân Parkinson. Tuy nhiên, đây cũng có thể đơn thuần là phản ứng 9 chống lại các kháng nguyên của các tế bào thần kinh vùng liềm đen bị chết giải phóng ra. b. Tác động của yếu tố tăng trưởng Thông thường các yếu tố tăng trưởng có vai trò duy trì sự biệt hóa và tồn tại của tế bào thần kinh. Hiện nay, yếu tố tăng trưởng GDNF (yếu tố hướng thần kinh có nguồn gốc từ thần kinh đệm) hay được nói đến. Cho chất này vào gian não chuột bị cắt sợi trục (axotomic) có tác dụng chống được thoái hóa các tế bào thần kinh dopamin. Ở chuột, khi bị nhiễm độc MPTP, cho GDNF dù trước hay sau thực nghiệm đều làm giảm tác hại của MPTP. Tuy nhiên tác dụng này người ta chỉ thấy rõ trên thực nghiệm, còn trên bệnh nhân Parkinson, cho đến nay vẫn chưa thấy tác giả nào công bố tác dụng khả quan của GDNF. Mặt khác, trong một số hoàn cảnh, các phân tử này lại tham gia vào cơ chế của các bệnh lý thoái hóa. Sự bất thường trong quá trính sinh tổng hợp các phân tử này hoặc thiếu các thụ thể tiếp nhận có thể giải thích tại sao lại có hiện tượng một số tế bào thần kinh chết đặc hiệu. c. Vai trò của canxi Canxi tăng trong tế bào sẽ hoạt hóa các protease gây rối loạn chức năng ty thể dẫn đến chết tế bào thần kinh. Hai protein có vai trò cố định canxi, giữ dòng canxi ổn định là calbindin D28K và các calretinin. Trong bệnh Parkinson người ta thấy nhóm tế bào thần kinh dopamin có ít calbindin bị tổn thương nhiều hơn là nhóm không có yếu tố này. Người ta cũng thấy xuất hiện calpain (một protein nhậy cảm với canxi ngay cả ở nồng độ thấp) ở các sợi thần kinh bất thường tại liềm đen, nhân xanh của bệnh nhân Parkinson. d. Vai trò của gốc tự do trong cơ chế gây chết các tế bào thần kinh dopamin. Gốc tự do là các tiểu phân không bền vững do có một điện tử đơn độc ở quỹ đạo ngoài cùng. Đặc tính này làm cho tiểu phân có hoạt động rất mạnh vì có khuynh hướng lấy một điện tử khác của phân tử bên cạnh để ghép với điện tử đơn độc của mình. Phân tử mật điện tử lại trở thành gốc tự do và tác dụng cứ lan truyền gây ra chuỗi phản ứng gốc. Các gốc tự do được tạo nên sẽ gây peroxy hóa lipid làm tổn 10 thương các mô sinh học (thay đổi các ADN, biến tính protein và các hydrat cacbon) đặc biệt là màng tế bào. Đối phó với tình trạng trên, cơ thể tạo ra một hệ thống “dọn dẹp” để duy trì các tác nhân oxy hóa ở nồng độ thấp. Khi các gốc tự do được sản xuất quá mức hoặc khả năng của hệ thống “dọn dẹp” bị giảm sút, các mô sẽ bị tổn thương – đó là stress oxy-hóa. Có bốn bằng chứng nói lên vai trò của các gốc tự do trong cơ chế bệnh sinh của bệnh Parkinson. - Các tế bào thần kinh dopamin là các tế bào thần kinh tiếp xúc nhiều nhất với các gốc tự do vì bốn nguyên nhân: 1) sự thoái hóa của dopamin tạo ra rất nhiều gốc tự do; 2) vì có nhiều ty lạp thể nên các tế bào thần kinh dopamin chứa nhiều gốc tự do từ chuỗi hô hấp tế bào xảy ra ở màng ty lạp thể; 3) Phần đặc của liềm đen (substantia pars compacta) giầu chất sắt, thúc đẩy sự tạo thành các gốc tự do thông qua phản ứng Penton; 4) Phần lớn các tế bào thần kinh dopamin chứa melamin là nguồn gốc tạo ra các gốc tự do. - Vai trò của các gốc tự do cũng thấy trong một số bệnh thoái hóa khác, qua đó người ta cho rằng cơ chế gây bệnh Parkinson cũng tương tự: thiếu vitamin E (chất chống oxy-hóa mạnh) có thể gây rối loạn chức năng đường liềm đen - thể vân, mất các tế bào thần kinh tiết dopamin. - Quần thể các tế bào thần kinh dopamin càng tiếp xúc với các gốc tự do nhiều thì càng dễ bị tổn thương - Ở các bệnh nhân Parkinson có dấu hiệu của stress oxy-hóa ở liềm đen: mức độ peroxy-hóa lipid (một dấu hiệu chỉ điểm của hiện diện gốc tự do) tăng lên ở phần đặc của liềm đen. e. Chết theo chương trình (apoptose) và bệnh Parkinson Chết theo chương trình là hiện tượng tế bào tự khởi động một loạt các sự kiện sinh hóa tạo ra các protein đặc hiệu, dẫn đến cái chết của bản thân tế bào. Trong bệnh Parkinson, các vi tế bào thần kinh đệm ở vùng liềm đen sản xuất ra các 11 cytokin (TNF-α), khởi động quá trình chết theo chương trình của tế bào thần kinh dopamin. 1.5. Triệu chứng lâm sàng bệnh Parkinson [4],[5],[38] 1.5.1. Các rối loạn vận động Gồm bốn triệu chứng chính là: giảm vận động, tăng tương lực cơ, run khi nghỉ, tư thế không ổn định. 1.5.1.1.Giảm vận động - Theo Jankovic J. Giảm vận động là triệu chứng đặc trưng của bệnh Parkinson, người bệnh mất các động tác tự động sơ cấp và giao thoa với các hoạt động tự phát.[22] - Theo Samii A; Nutt JG; Ransom BR biểu hiện ban đầu bằng sự chậm trễ trong việc khởi động một hoạt động. Chậm vận động bao gồm một sự chậm trễ trong việc bắt đầu chuyển động, giảm các biên độ và tốc độ, chuyển động lặp đi lặp lại, và không có khả năng thực hiện các hành động đồng thời hoặc tuần tự, giảm xoay cánh tay khi đi bộ (mất vận động tự động). [23] Biểu hiện khác của chậm vận động bao gồm chảy nước rãi do suy yếu của động tác nuốt nước bọt, đơn điệu loạn vận ngôn, mất biểu lộ trên khuôn mặt. Vẻ mặt bất động như người mang mặt nạ là một triệu chứng thường gặp. Vận động của mắt vẫn tốt, nhất là nhìn xuống nhưng chớp mắt giảm. Giảm động tác cũng làm cho chữ viết của bệnh nhân càng ngày càng nhỏ tới mức không đọc được; ở người già đây có thể là triệu chứng gợi ý bệnh Parkinson. 12 1.5.1.2.Tăng trương lực cơ ngoại tháp Tăng trương lực cơ ở người Parkinson có đặc tính mềm dẻo và gây ra tư thế gấp. Đặc điểm dấu hiệu “cứng” này là trong suốt quá trình căng cơ thụ động hoặc vận động một khớp, người khám luôn cảm nhận thấy một lực đề kháng tương đương. Khi được để tay vào vị trí mới, người bệnh có xu hướng giữ nguyên và tay kém đung đưa. Miêu tả đặc tính này Jankovic J dùng hình tượng “cứng kiểu ống chì” để phân biệt với cứng “chun giãn” của tăng trương lực do tổn thương bó tháp [22]. Banich MT; Compton RJ cho rằng sự kết hợp của run và tăng trương lực cơ được coi là nguồn gốc dấu hiệu “bánh răng” là khi làm các động tác thụ động duỗi cẳng tay hoặc cẳng chân, thầy thuốc nhận thấy hiện tượng duỗi xảy ra tầng nấc chứ không liên tục [24]. Theo O'Sullivan SB; Schmitz TJ: Với sự tiến triển của bệnh, tăng trương lực thường ảnh hưởng đến toàn bộ cơ thể và làm giảm khả năng di chuyển [25]. 1.5.1.3. Run khi nghỉ - Theo Jankovic J run là triệu chứng thường gặp, run là triệu chứng rõ ràng nhất, nó là phổ biến nhất, mặc dù khoảng 30% các cá nhân với bệnh Parkinson không có run là triệu chứng khởi phát bệnh và 15% không bao giờ có run. Run chậm, tần số vào khoảng 4 chu kỳ/giây [22]. - Cooper G; Eichhorn G; Rodnitzky RL thấy triệu chứng run xuất hiện khi nghỉ, giảm hoặc mất đi khi bệnh nhân làm động tác hữu ý, hoặc khi ngủ. Run khi nghỉ thường xuất hiện ở các ngón tay, đặc biệt các cơ gấp và duỗi ngón cái gây ra động tác như “vê thuốc lào” [26]. - Theo Hurker và Abbs run tăng lên khi bệnh nhân mệt mỏi, xúc động hoặc tập trung suy nghĩ. - Run khi nghỉ là run điển hình, nhưng hầu hết bệnh nhân có run khi hoạt động và run tư thế này (5 – 8 Hz) có thể gây tàn tật hơn là khi run khi nghỉ. 13 1.5.1.4. Tư thế không ổn định Không ổn định tư thế chiếm (40,6%)là triệu chứng điển hình trong giai đoạn cuối của Parkinson và cùng với “cứng đờ”dẫn đến suy giảm khả năng cân bằng và ngã thường xuyên, gây ra gẫy xương thứ cấp; người bệnh đi bộ bước ngắn và nhanh hơn để ngăn ngừa té ngã. Khoảng 36% người già mắc bệnh Parkinson có rối loạn về dáng đi ngay từ khi khởi phát. Các rối loạn thường gặp là dáng còng, đầu và thân cúi gấp ra trước, tay và chân gấp. Bước ngắn, giảm các động tác phối hợp giữa thân và hai chân. Bệnh nhân thường gặp khó khăn khi bắt đầu đi, bước không chắc chắn và có xu hướng tăng đần. Đôi khi đang đi bệnh nhân dừng lại đột ngột, không thể bước lên được gây hiện tượng dậm chân tại chỗ (hiện tượng “cứng đờ”). Khi đi, cả tốc độ lẫn khoảng cách của bước chân đều bị giảm. Nhiều khi khó phân biệt rối loạn này với rối loạn dáng đi do tuổi già. Tuy nhiên nếu yêu cầu bệnh nhân ngừng đột ngột khi đang đi hoặc đi nhanh dần thì bệnh nhân có thể ngã, hiện tượng này không gặp ở người già bình thường. 1.5.2. Các rối loạn ngoài vận động. 1.5.2.1. Tâm thần (Sa sút trí tuệ, suy giảm nhận thức, trầm cảm, lo âu) Là triệu chứng tâm thần có thể gặp trong quá trình tiến triển của bệnh Parkinson. Trầm cảm chiếm 30 – 50% người bệnh Parkinson và không có đặc biệt so với các loại trầm cảm khác. 1.5.2.2. Cảm giác giác quan (đau, dị cảm). Đau quanh khớp vai, khớp háng hoặc đau kiểu dây tọa xảy ra trước khi có các triệu chứng Parkinson hoặc có triệu chứng bất động. Theo Riley và cộng sự (1989), loại đau này dùng thuốc giảm đau chống viêm không đỡ, nhưng đáp ứng tốt với L-dopa (theo Schott, 1985). Ngoài ra trong quá trình tiến triển của bệnh, thường gặp đau dạng “chuột rút”, đau “kiểu rễ” và đau lan tỏa trong sâu khi đi ngủ hoặc khi tỉnh dậy, đỡ khi đi, tạo nên hội chứng “chân không nghỉ”. 1.5.2.3. Rối loạn giấc ngủ Đây là dấu hiệu hay gặp đã được James Parkinson nói đến chiếm 98% các 14 trong hợp (theo Lees, 1989). Người bệnh rất lo lắng phải ngủ một mình do không ngủ được và thường kèm theo bất động khó xoay trở trên giường, đau dạng chuột rút, loạn trương lực cơ gây đau xảy ra vào sáng sớm. 15 1.5.2.4. Rối loạn tiểu tiện Là dấu hiệu mót tiểu không nhịn được có thể đái dầm về ban đêm. Cơ chế của các dấu hiệu này là tổn thương hệ thống ức chế, gây giải phóng quá sớm phản xạ đi tiểu. 1.5.2.5. Hạ huyết áp tư thế Kết quả nghiên cứu của Sénard (1998), hạ huyết áp tư thế có thể gặp ở 58% bệnh nhân Parkinson. Trong đó có 20% bệnh nhân có triệu chứng lâm sàng và hạ huyết áp tư thế có liên quan đến dùng thuốc Dopamin, thời gian mắc bệnh cũng như mức độ nặng của bệnh [27]. 1.5.2.6. Rối loạn tiêu hóa Táo bón là triệu chứng thường gặp ở người bệnh Parkinson, chiếm đến 50% các trường hợp (so với 13% ở nhóm chứng). Ngoài ra cũng hay gặp triệu chứng tiết nước bọt, buồn nôn, trào ngược thực quản. 1.5.3 Các phương pháp cận lâm sàng hỗ trợ chẩn đoán bệnh Parkinson. - Chụp cộng hưởng từ: Thông thường xung T1, T2 chỉ cho phép nhìn thấy cấu trúc bình thường của liềm đen trong bệnh Parkinson nguyên phát nên không giúp ích cho chẩn đoán. Tuy nhiên nó giúp ích cho chẩn đoán nguyên nhân của hội chứng Parkinson thứ phát như vôi hóa, u hạt, bệnh mạch máu, bệnh Wilson [28]. - Siêu âm xuyên sọ: Giúp phát hiện âm vang cấu trúc não. Người ta nhận thấy có sự tăng âm cấu trúc ở não giữa. Đây là một đặc điểm chứ không đánh dấu mức nhạy cảm cho chẩn đoán bệnh Parkinson. Độ nhạy cảm của siêu âm xuyên sọ để phát hiện bệnh Parkinson là 91% và độ đặc hiệu là 82% [28]. - PET/SPECT: Là công cụ quan trọng ước lượng dòng máu não và chuyển hóa glucose trong não bệnh Parkinson. PET/SPECT chứng minh sự hiện diện của một số rối loạn chức năng trong não giai đoạn sớm và giai đoạn tiềm tàng của bệnh. Có thể phát hiện sự thiếu hụt dopamin cả trong bệnh Parkinson và trong hội chứng Parkinson [28]. 16 1.6. Tiêu chuẩn chẩn đoán bệnh Parkinson 1.6.1. Chẩn đoán xác định Hiện nay, tiêu chuẩn hay được áp dụng để chẩn đoán và nghiên cứu bệnh Parkinson là tiêu chuẩn của Ngân hàng não Hội Parkinson Vương quốc Anh (UKPDSBB/United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain bank). [29]. 1.6.2. Phân loại giai đoạn bệnh Các giai đoạn bệnh Parkinson theo Hoehn và Yahr [30]. Bảng 1.1. Phân loại bệnh Parkinson theo thang Hoehn và Yahr Giai đoạn 0 Không có triệu chứng bệnh Giai đoạn 1 Biểu hiện thương tổn một bên Giai đoạn 2 Thương tổn cả hai bên, nhưng chưa có rối loạn thăng bằng Giai đoạn 3 Giai đoạn 4 Giai đoạn 5 Thương tổn hai bên, từ nhẹ đến vừa, có một vài rối loạn về tư thế dáng bộ, sinh hoạt vẫn bình thường. Bị tàn tật, tuy nhiên vẫn có thể đi lại được hay đứng dậy không cần sự giúp đỡ. Phải sử dụng xe lăn hoặc nằm liệt giường nếu không có người giúp đỡ. 1.6.3. Chẩn đoán rối loạn mức độ vận động theo Thang điểm Thống nhất đánh giá Parkinson (UPDRS) (Phần 3) [31] Mỗi mục cho từ 0 đến 4 điểm tùy theo mức độ rối loạn chức năng vận động của người bệnh, được chia làm bốn mức: 0 điểm là bình thường, 1 đến 28 điểm là nhẹ, 29 đến 56 điểm là rối loạn trung bình, 56 đến 83 điểm là nặng, 84 đến 108 điểm là rất nặng. 1.7. Điều trị Nguyên tắc điều trị - Bệnh Parkinson là bệnh tiến triển mạn tính nên phải điều trị lâu dài. - Ở bệnh nhân mới mắc nên sử dụng nhóm kháng cholin, amantadin, selegilin, thuốc đồng vận với dopamin. Trì hoãn dùng L - dopa càng dài càng tốt. 17 - Dùng đơn trị liệu, liều thấp tăng dần, duy trì ở liều tác dụng. - Ưu tiên hàng đầu là điều trị nội khoa - Phẫu thuật chỉ nên sử dụng khi bệnh nhân không đáp ứng với các thuốc hoặc để làm nhóm đối chứng trong nghiên cứu. a. Dùng thuốc - Thuốc thay thế Dopamin (Levo-Dopa) - Các thuốc đồng vận tác dụng kiểu Dopamin (Bromocriptin, Amantadine, Piribedil) - Các thuốc tác dụng kiểu Cholin (triexylphenidyl) - Thuốc ức chế quá trình dị hóa Dopamin (thuốc ức chế men MAO B và thuốc ức chế COMT) - Apomorphin Trong giai đoạn đầu nếu bệnh nhân ít ảnh hưởng chức năng chưa dùng thuốc và nên điều trị liệu pháp vận động. b. Điều trị bằng phẫu thuật. c. Phục hồi chức năng. 1.8. Chất lượng sống của bệnh nhân Parkinson Chất lượng sống Quality of life (QoL) là một khái niệm chỉ về các chỉ số sức khỏe của con người, điều này bao gồm tất cả các khía cạnh về mặt tình cảm, xã hội và thể chất trong đời sống cá nhân. Khi cụm từ được sử dụng trong những tài liệu tham khảo liên quan đến y học và y tế thì được hiểu là chất lượng y tế có liên quan của cuộc sống, đề cập đến sự chăm sóc dành cho các cá nhân có thể bị ảnh hưởng bởi một căn bệnh, khuyết tật, hoặc rối loạn khác. Trong lĩnh vực y học, các nhà nghiên cứu và các bác sĩ thường sử dụng chất lượng y tế liên quan đến các khái niệm cuộc sống, trong đó đặc biệt tập trung vào các tác động của một căn bệnh và / hoặc điều trị về nhận thức của bệnh nhân về tình trạng sức khoẻ và sự hài lòng với cuộc sống. 18 Chất lượng sống của bệnh nhân Parkinson bị chi phối bởi cả hai nhóm triệu chứng vận động và ngoài vận động. Những triệu chứng rối loạn vận động của bệnh Parkinson là triệu chứng chính gây tàn tật đối với bệnh nhân Parkinson, những triệu chứng này xuất hiện suốt trong quá trình phát triển của bệnh. Những triệu chứng không ổn định tư thế, cứng nhắc, run, suy giảm nhận thức, trầm cảm có ảnh hưởng rõ rệt làm cho chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson nghèo nàn và tồi tệ hơn [9].Việc cải thiện các tính năng này do đó trở thành một mục tiêu quan trọng trong việc điều trị căn bệnh này. Trên thế giới có nhiều công trình nghiên cứu về chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson. Kết quả của những nghiên cứu này đã góp phần bổ sung các phương pháp điều trị và can thiệp nhằm cải thiện và nâng cao chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson. * Đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân Parkinson – 39 câu hỏi về bệnh Parkinson (PDQ - 39) [32], (Phụ lục 2). Thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson (PDQ – 39) là thang điểm được sử dụng rộng rãi nhất để đánh giá chất lượng cuộc sống bệnh nhân Parkinson. Thang điểm này bao gồm 39 câu hỏi liên quan đến 8 lĩnh vực trong cuộc sống hàng ngày của bệnh nhân: khả năng đi lại (10 câu hỏi), hoạt động hàng ngày (6 câu hỏi), cảm xúc (6 câu hỏi), dấu hiệu bệnh (4 câu hỏi), hỗ trợ xã hội (3 câu hỏi), nhận thức (4 câu hỏi), giao tiếp (3 câu hỏi), khó chịu trên cơ thể (3 câu hỏi). Bệnh nhân sẽ được trả lời tương ứng với từng câu hỏi của từng mục. Số điểm sẽ được đánh giá cho từng mục: 0 điểm tương ứng với chất lượng cuộc sống tuyệt vời nhất, 100 điểm tương ứng với cuộc sống tồi tệ nhất. * Tình hình nghiên cứu đặc điểm các triệu chứng vận động và yếu tố ảnh hưởng đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson. Nước ngoài: - Peto và cộng sự trong một nghiên cứu thấy rằng giảm vận động có liên quan đáng kể đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson, trong khi run và cứng cũng ít nhiều có tương quan rõ rệt đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân đặc biệt là cứng [33]. 19 - Anette Schrag, Marjan Jahanshahi, Niall Quinn [34] trong một nghiên cứu sử dụng thang điểm đánh giá chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson(Parkinson Disease Questionnaire 39 (PDQ - 39) trên 92 bệnh nhân nhận thấy dáng đi và mất vận động chân tay làm cho chất lượng cuộc sống của bệnh nhân tồi tệ hơn, run và cứng có ảnh không đáng kể đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. - Erica R. Appleman, Karina Stavitsky, và Alice Cronin-Golomb [35] nghiên cứu mối quan hệ giữa chất lượng cuộc sống với triệu chứng vận động của bệnh nhân Parkinson. Nghiên cứu này cho thấy các cá nhân trong thể bệnh mất động tăng trương lực cơ có những hạn chế đáng kể trong sinh hoạt hàng ngày và chất lượng cuộc sống tiêu cực so với các cá nhân ở hai thể bệnh còn lại. - Jiin-Ling Jiang, Sheng-Tzung Tsai, Tsung-Cheng Hsieh và cộng sự [36] nghiên cứu tác động của triệu chứng vận động và trầm cảm đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson. Nghiên cứu này cho thấy trầm cảm, bất ổn định tư thế ảnh hưởng rõ rệt đến chất lượng cuộc sống của bệnh nhân. Tại Việt Nam: - Phan Thị Hoài Thu: Nghiên cứu một số triệu chứng ngoài vận động và ảnh hưởng của chúng đối với chất lượng cuộc sống của bệnh nhân Parkinson. [37]. Nghiên cứu này cho thấy trầm cảm, rối loạn giấc ngủ, rối loạn trí nhớ ảnh hưởng rất lớn đến chất lượng sống của bệnh nhân Parkinson. 20 Chương 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn Các bệnh nhân chẩn đoán bệnh Parkinson theo tiêu chuẩn của Ngân hàng não Hội Parkinson Vương quốc Anh (UKPDSBB/United Kingdom Parkinson’s Disease Society Brain Bank) được nêu dưới đây, đang được khám và điều trị tại Bệnh viện Lão khoa Trung ương. Bước 1: Chẩn đoán hội chứng Parkinson Giảm vận động và ít nhất có một trong các dấu hiệu sau: - Cứng cơ - Run khi nghỉ 4 – 6Hz - Mất ổn định tư thế không phải do tổn thương tiền đình, tiểu não, cảm giác sâu hoặc thị giác. Bước 2: Các tiêu chuẩn loại trừ bệnh Parkinson: - Tai biến mạch não nhiều đợt kèm các triệu chứng giống Parkinson tăng dần theo kiểu bậc thang. - Chấn thương sọ não nhiều lần. - Tiền sử viêm não đã được chẩn đoán. - Có các cơn quay mắt. - Triệu chứng xuất hiện khi đang điều trị bằng các thuốc an thần kinh. - Nhiều người trong gia đình cũng mắc bệnh. - Bệnh có lúc thuyên giảm kéo dài. - Sau ba năm tiến triển các triệu chứng vẫn cố định ở một bên.