Tài liệu Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nền sọ tại bệnh viện việt đức

BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO BỘ Y TẾ TRƯỜNG ĐẠI HỌC Y HÀ NỘI PHẠM DUY “ Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nền sọ tại Bệnh viện Việt Đức LUẬN VĂN BÁC SỸ NỘI TRÚ PHẠM DUY LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới: PGS. TS. Đồng Văn Hệ, người thầy dày công dạy dỗ, hướng dẫn và dìu dắt tôi trong quá trình học tập và thực hiện luận văn này. Các thầy cô, anh chị khoa phẫu thuật thần kinh Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức đã hướng dẫn tạo điều kiện giúp đỡ tôi học tập và trau dồi chuyên môn trong quá trình học tập tại khoa. Tôi xin chân thành cảm ơn: Bộ môn Ngoại trường Đại học Y Hà Nội Phòng đào tạo sau đại học trường Đại học Y Hà Nội Ban Giám đốc Bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Phòng Lưu trữ hồ sơ bệnh viện Hữu nghị Việt Đức Các Phó giáo sư, Tiến sĩ trong hội đồng khoa học bảo vệ đề cương và chấm luận văn đã đóng góp nhiều ý kiến quý báu cho tôi trong quá trình học tập và hoàn chỉnh luận văn tốt nghiệp. Con xin cảm ơn bố mẹ, vợ, em trai - những người thân yêu nhất đã luôn ở cạnh con, làm chỗ dựa cho con. Phạm Duy LỜI CAM ĐOAN Tôi là Phạm Duy, Bác sỹ nội trú khóa 37, chuyên ngành Ngoại khoa, Trường Đại học Y Hà Nội, xin cam đoan: 1. Đây là luận văn do bản thân tôi trực tiếp thực hiện dưới sự hướng dẫn của PGS. TS. Đồng Văn Hệ. 2. Công trình này không trùng lặp với bất kỳ nghiên cứu nào trước đó đã được công bố tại Việt Nam 3. Các số liệu và thông tin trong nghiên cứu là hoàn toàn chính xác, trung thực và khách quan, đã được xác nhận và chấp nhận của cơ sở nơi nghiên cứu. Tôi xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật về những cam kết này. Hà Nội, ngày 20 tháng 11 năm 2015 Người viết cam đoan Phạm Duy DANH MỤC CHỮ VIẾT TẮT CHT : Cộng hưởng từ CLVT : Cắt lớp vi tính XQ : X-quang MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ................................................................................................... 1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ........................................................... 3 1.1.Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị u nền sọ ............................................ 3 1.1.1. Trên thế giới .........................................................................................3 1.1.2. Tại Việt Nam .......................................................................................4 1.2.Giải phẫu nền sọ ...................................................................................... 4 1.2.1. Nền sọ trước .........................................................................................5 1.2.2. Nền sọ giữa ..........................................................................................5 1.2.3. Các cấu trúc giải phẫu quan trọng của nền sọ giữa .........................7 1.2.4. Nền sọ sau ............................................................................................9 1.2.5. Hệ thống cấp máu não vùng nền sọ ................................................10 1.3.Một số u nền sọ hay gặp........................................................................ 12 1.3.1. Nang khe Rathke ...............................................................................12 1.3.2. U nguyên sống ..................................................................................14 1.3.3. U sọ hầu ..............................................................................................15 1.4.Các phương pháp phẫu thuật u nền sọ .................................................. 17 1.4.1. Các phương pháp phẫu thuật mở nắp sọ.........................................17 1.4.2. Phẫu thuật qua mũi xoang bướm sử dụng kính vi phẫu ...............19 1.4.3. Phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm ........................................21 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU .............. 30 2.1. Đối tượng nghiên cứu .......................................................................... 30 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn bệnh nhân .......................................................30 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ bệnh nhân .........................................................30 2.2. Phương pháp nghiên cứu...................................................................... 31 2.2.1. Thiết kế nghiên cứu ..........................................................................31 2.2.2. Nội dung nghiên cứu.........................................................................31 2.2.3. Quy trình phẫu thuật nội soi qua mũi-xoang bướm đối với u nền sọ 34 2.2.4. Biến chứng sau phẫu thuật nội soi và cách xử trí ..........................35 2.2.5. Đánh giá kết quả khám lại................................................................37 2.2.6. Xử lý số liệu .......................................................................................38 2.2.7. Vấn đề đạo đức trong nghiên cứu ...................................................38 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ................................................... 39 3.1. Đặc điểm của đối tượng nghiên cứu .................................................... 39 3.1.1. Dịch tễ học .........................................................................................39 3.1.2. Triệu chứng lâm sàng .......................................................................43 3.1.3. Đặc điểm u trên cộng hưởng từ .......................................................45 3.2. Kết quả phẫu thuật ............................................................................... 48 3.2.1. Kết quả lấy u ......................................................................................48 3.2.2. Kết quả thay đổi thị lực ....................................................................51 3.2.3. Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ ......................................52 3.2.4. Biến chứng sau mổ ............................................................................53 3.2.5. Kết quả khám lại ...............................................................................54 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ............................................................................ 57 4.1. Đặc điểm đối tượng nghiên cứu ........................................................... 57 4.1.1. Đặc điểm về tuổi ...............................................................................57 4.1.2. Đặc điểm về giới ...............................................................................57 4.2. Đặc điểm lâm sàng ............................................................................... 58 4.2.1. Đau đầu...............................................................................................58 4.2.2. Rối loạn thị giác ................................................................................58 4.2.3. Đái nhạt ..............................................................................................59 4.2.4. Rối loạn nội tiết .................................................................................59 4.2.5. Rối loạn tâm thần ..............................................................................60 4.3. Đặc điểm chẩn đoán hình ảnh .............................................................. 61 4.3.1. Kích thước u ......................................................................................61 4.3.2. Tính chất u .........................................................................................61 4.3.3. Vị trí u.................................................................................................62 4.4. Đánh giá kết quả phẫu thuật ................................................................. 63 4.4.1. Kết quả lấy u ......................................................................................63 4.4.2. Đánh giá kết quả lấy u theo tiền sử phẫu thuật ..............................63 4.4.3. Đánh giá kết quả lấy u theo kích thước u .......................................64 4.4.4. Đánh giá kết quả lấy u theo tính chất u ..........................................64 4.4.5. Kết quả thay đổi thị lực ....................................................................65 4.4.6. Kết quả thay đổi nội tiết ...................................................................66 4.4.7. Biến chứng sau mổ ............................................................................67 4.5. Đánh giá kết quả khám lại.................................................................... 70 4.5.1. Đánh giá về thị lực ............................................................................70 4.5.2. Đánh giá về nội tiết ...........................................................................71 4.5.3. Đánh giá điểm Karnofski sau mổ ....................................................71 4.5.4. Đánh giá kết quả lấy u trên phim chụp cộng hưởng từ.................71 KẾT LUẬN .................................................................................................... 72 KIẾN NGHỊ VÀ HƯỚNG NGHIÊN CỨU TIẾP ...................................... 74 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới .......................................................... 39 Bảng 3.2. Phân bố bệnh nhân theo tuổi........................................................... 40 Bảng 3.3. Tiền sử phẫu thuật .......................................................................... 41 Bảng 3.4. Giải phẫu bệnh u nền sọ ................................................................. 42 Bảng 3.5. Triệu chứng lâm sàng ..................................................................... 43 Bảng 3.6. Triệu chứng lâm sàng của một số thể bệnh .................................... 44 Bảng 3.7. Kích thước u trên cộng hưởng từ.................................................... 45 Bảng 3.8. Đặc điểm u trên cộng hưởng từ ...................................................... 46 Bảng 3.9. Tính chất u theo một số thể giải phẫu bệnh .................................... 47 Bảng 3.10. Vị trí u ........................................................................................... 47 Bảng 3.11. Kết quả lấy u ................................................................................. 48 Bảng 3.12. Kết quả lấy u theo kích thước u .................................................... 49 Bảng 3.13. So sánh khả năng lấy u theo tiền sử phẫu thuật............................ 50 Bảng 3.14. So sánh khả năng lấy u theo tính chất u ....................................... 50 Bảng 3.15. Kết quả thay đổi thị lực ................................................................ 51 Bảng 3.16. Kết quả biến đổi nội tiết trước và sau mổ..................................... 52 Bảng 3.17. Đặc điểm nội tiết trước mổ ........................................................... 52 Bảng 3.18. Biến chứng sau mổ ....................................................................... 53 Bảng 3.19. Kết quả thay đổi thị lực sau 3 tháng ............................................. 55 Bảng 3.20. Kết quả thay đổi nội tiết sau 3 tháng ............................................ 55 Bảng 3.21. So sánh điểm Karnofski trước mổ và sau mổ 3 tháng .................. 56 Bảng 3.22. Đánh giá kết quả lấy u trên phim cộng hưởng từ sau 3 tháng ...... 56 Bảng 4.1. So sánh triệu chứng lâm sàng với các tác giả khác ........................ 60 Bảng 4.2. So sánh đặc đểm kích thước u với các tác giả khác ....................... 61 Bảng 4.3. So sánh khả năng lấy u với các tác giả khác .................................. 63 Bảng 4.4. So sánh tỉ lệ thay đổi thị lực với các tác giả khác .......................... 66 Bảng 4.5. So sánh tỉ lệ suy tuyến yên nặng thêm và đái nhạt mới mắc so với các tác giả khác ............................................................................. 66 DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1. Phân bố bệnh nhân theo giới ...................................................... 39 Biểu đồ 3.2. Phân bố nhóm tuổi ...................................................................... 40 Biểu đồ 3.3. Tiền sử phẫu thuật ...................................................................... 41 Biểu đồ 3.4. Tỉ lệ các loại u nền sọ ................................................................. 42 Biểu đồ 3.5. Triệu chứng lâm sàng ................................................................. 43 Biểu đồ 3.6. Kích thước u ............................................................................... 45 Biểu đồ 3.7. Tính chất u .................................................................................. 46 Biểu đồ 3.8. Vị trí u ......................................................................................... 48 Biểu đồ 3.9. Khả năng lấy u ............................................................................ 49 Biểu đồ 3.10. Kết quả thị lực sau mổ .............................................................. 51 Biểu đồ 3.11. Biến chứng sau mổ ................................................................... 53 DANH MỤC HÌNH Hình 1.1. Phân chia nền sọ trước, giữa và sau .................................................. 6 Hình 1.2. Nền sọ nhìn qua mặt phẳng dọc giữa. ............................................... 7 Hình 1.3. Đa giác Willis .................................................................................. 12 Hình 1.4. Hình nang Rathke trên cộng hưởng từ. ........................................... 13 Hình 1.5. Hình ảnh u nguyên sống.................................................................. 15 Hình 1.6. Hình ảnh u sọ hầu trên CHT. .......................................................... 17 Hình 1.7. Các đường mổ u nền sọ. .................................................................. 19 Hình 1.8. Góc nhìn trong phẫu thuật qua xoang bướm................................... 20 Hình 1.9 . Minh hoạ phẫu thuật nội soi qua mũi xoang bướm ....................... 22 Hình 1.10. Bố trí đội ngũ phẫu thuật nội soi ................................................... 24 Hình 1.11. Trải toan và làm sạch xoang mũi .................................................. 24 Hình 1.12. Màn hình hệ thống Navigation ..................................................... 25 Hình 1.13. Hình ảnh xoăn mũi giữa ................................................................ 26 Hình 1.14. Lấy vách ngăn mũi ........................................................................ 26 Hình 1.15. Xác định lỗ thông xoang bướm. ....................................................... 26 Hình 1.16. Toàn cảnh bên trong xoang bướm ................................................ 27 Hình 1.17. Mở màng cứng .............................................................................. 28 Hình 1.18. Lấy u .............................................................................................. 28 Hình 1.19. Đóng sàn hố yên ............................................................................ 29 Hình 4.1. Kĩ thuật đóng nền sọ “gasket seal”. ................................................ 68 1 ĐẶT VẤN ĐỀ U nền sọ có thể nằm ở nền sọ trước, giữa hoặc sau. Phần lớn u nền sọ là các u lành tính (nang Rathke, u sọ hầu, u tuyến yên…), một số ít ác tính, vì vậy u phát triển từ từ, ít triệu chứng cho tới khi kích thước lớn chèn ép vào giao thoa thị giác hoặc gây hội chứng tăng áp lực sọ mới được phát hiện, gây khó khăn cho phẫu thuật. U nền sọ biểu hiện lâm sàng phong phú. Một số khối u có đặc điểm lâm sàng tương tự như u sọ hầu, u tuyến yên trong khi một số u ít có đặc điểm đặc trưng, gây khó khăn cho chẩn đoán. Điều trị phẫu thuật các khối u nền sọ cho tới nay vẫn còn là thách thức đối với phẫu thuật viên thần kinh do u lớn và liên quan các mạch máu lớn. Lựa chọn đường mổ thích hợp đóng vai trò quan trọng cho thành công của phẫu thuật. Đường mổ kinh điển cho các loại u vùng này vẫn là đường mổ mở nắp sọ trán hoặc thái dương tuỳ phẫu thuật viên. Tuy nhiên, nhược điểm lớn nhất của đường mổ qua hộp sọ là dễ tổn thương nhu mô não và mạch máu lớn mặc dù đã có sự hỗ trợ của hệ thống định vị và kính vi phẫu [1]. Vài năm gần đây, cùng với sự phát triển của phẫu thuật nội soi, hệ thống định vị trong phẫu thuật thần kinh, phẫu thuật các khối u nền sọ tầng trước qua đường mũi-xoang bướm ngày càng phát triển ở Việt Nam, đặc biệt là phẫu thuật u tuyến yên mang lại nhiều tiện ích với ưu điểm: an toàn, ít các biến chứng do tổn thương nhu mô não và mạch máu, thời gian hậu phẫu ngắn, ít khó chịu cho người bệnh. Với những kinh nghiệm thu nhận được từ phẫu thuật u tuyến yên qua mũi-xoang bướm bằng nội soi, Khoa Phẫu thuật Thần kinh Bệnh viện Việt Đức phát triển đường mổ này cho phẫu thuật các khối u 2 khác ở nền sọ như u sọ hầu, nang Rathke, u nguyên sống… Để có cách nhìn khái quát về đặc điểm lâm sàng, hình ảnh cũng như vai trò của phẫu thuật nội soi đối với các khối u nền sọ, chúng tôi tiến hành đề tài nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, hình ảnh và đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi u nền sọ tại Bệnh viện Việt Đức” nhằm hai mục tiêu: 1. Mô tả đặc điểm lâm sàng, hình ảnh u nền sọ. 2. Đánh giá kết quả điều trị u nền sọ bằng phẫu thuật nội soi. 3 CHƯƠNG 1 TỔNG QUAN TÀI LIỆU 1.1. Lịch sử phẫu thuật nội soi điều trị u nền sọ 1.1.1. Trên thế giới Lịch sử phẫu thuật nội soi nền sọ thực tế chính là lịch sử phẫu thuật tuyến yên. Ca phẫu thuật tuyến yên đầu tiên có thể là của Sir Victor Horsley vào năm 1889 qua đường mở trán mặc dù ông không công bố kết quả [2], [3]. Schloffer được xem là cha đẻ của phẫu thuật tuyễn yên hiện đại. Năm 1906, ông công bố báo cáo về khả năng phẫu thuật tuyên yên qua xương bướm và thực hiện phẫu thuật này vào năm 1907 [3]. Năm 1910, Oskar Hirsh, bác sĩ tai mũi họng, giới thiệu đường mổ qua xương bướm, xuyên vách để đi tới tuyến yên, mà vẫn còn được sử dụng đến ngày nay [4]. Cushing thực hiện ca phẫu thuật tuyến yên đầu tiên của ông vào 1909 sử dụng phương pháp của Hirsh. Tuy nhiên, vì những khó khăn như rò dịch não tuỷ, kiểm soát chảy máu, phù não sau mổ, ảnh hưởng đến thị lực và còn tỉ lệ tái phát, cuối cùng ông đã từ bỏ đường mổ qua xương bướm và đi theo đường mở nắp sọ. Đây là bước lùi lớn đối với đường mổ qua xương bướm bởi vì phần lớn phẫu thuật tuyến yên được thực hiện qua đường mở nắp sọ trong 35 năm tiếp theo. Từ năm 1956, phẫu thuật viên người Pháp Gerard Guiot đã thực hiện trên 1000 ca phẫu thuật tuyến yên qua xương bướm. Học trò của Giuot, Jules Hardy đã cách mạng hoá đường mổ qua xương bướm khi ông sử dụng phẫu thuật vi phẫu và trang bị dụng cụ vi phẫu vào năm 1967 [4]. 4 Ống nội soi cứng ngày nay là do Karl Storz phát minh năm 1965 khi ông kết hợp hệ thống quang học của Hopkins và sợi quang để mang ánh sáng xuống đầu ống soi [3]. Ống nội soi này cho phép cải thiện về căn bản thị trường, mang đến hình ảnh toàn cảnh phóng đại từ đầu một dụng cụ khẩu kính hẹp. Đến khi ống nội soi hiện đại được phát minh, phẫu thuật nội soi các xoang cạnh mũi mới trở nên phổ biến. Khởi đầu với Messerklinger, vào những năm 1970, ông xuất bản ấn phẩm về chẩn đoán và điều trị bệnh viêm xoang bằng nội soi. Phẫu thật nội soi xoang cạnh mũi tiến bộ nhanh chóng và phổ biến bởi những ấn phẩm của Kennedy, Stammberger và cộng sự từ những năm 1980. Phẫu thuật nội soi tuyến yên được áp dụng rộng rãi bởi Jankowski năm 1992 nhưng được báo cáo từ Jho và Carrau năm 1997, đánh dấu sự khởi đầu của phẫu thuật nội soi tuyến yên hiện đại. Cappabianca và cộng sự là những người đã phát triển đội ngũ phẫu thuật nội soi của mình đưa ra nhiều cải tiến kĩ thuật tử đầu những năm 2000 [3]. Những phẫu thuật nền sọ tiến bộ ngày nay có thể có hai phẫu thuật viên với thao tác bốn tay [4]. 1.1.2. Tại Việt Nam Tại bệnh viện Việt Đức, phẫu thuật qua xoang bướm được thực hiện từ năm 2000 với các u tuyến yên, u sọ hầu và u nền sọ khác. Phẫu thuật nội soi qua xoang bướm được thực hiện từ năm 2010 và đến nay đã thành thường quy [2], [5]. 1.2. Giải phẫu nền sọ Nền sọ tạo nên phần sàn khoang sọ, ngăn cách não với các cấu trúc vùng mặt và vùng cổ trên xương móng. Giải phẫu nền sọ phức tạp và không đánh giá trực tiếp trên lâm sàng được [6]. 5 Nền sọ gồm năm xương: (1) xương sàng, (2) xương bướm, (3) xương chẩm, (4) xương thái dương, (5) xương trán. Có ba vùng tự nhiên nhận thấy khi nhìn nền sọ từ trên xuống gồm hố sọ trước, giữa và sau. Tuy nhiên khi nhìn từ dưới lên, không có ranh giới rõ ràng tương ứng với ba hố sọ này. Có nhiều lỗ và ống trong nền sọ, qua đó có các cấu trúc mạch máu thần kinh [6]. 1.2.1. Nền sọ trước Nền sọ trước tạo nên đáy của hố sọ trước, ngăn cách hố sọ trước với các xoang cạnh mũi và ổ mắt. Bờ trước của nền sọ trước là thành sau của xoang trán, bờ sau là cánh nhỏ xương bướm và mỏm yên trước. Sàn nền sọ trước phần giữa tạo nên bởi trần khoang mũi và xương sàng. Mảnh sàng có nhiều lỗ cho các sợi thần kinh khứu giác đi từ niêm mạc mũi tới hành khứu. Thành bên của nền sọ trước tạo nên bởi diện ổ mắt của xương trán dày dày và chắc, cũng là phần có diện tích lớn nhất hố sọ trước [7]. Vị trí động mạch sàng trước đi vào hố sọ trước (bờ ngoài của mảnh sàng) là điểm thường bị chấn thương và gây rò dịch não tủy [7]. 1.2.2. Nền sọ giữa Nền sọ giữa tạo nên sàn hố sọ giữa. Xương bướm tạo nên phần lớn nền sọ giữa. Bờ trước của nền sọ giữa tạo bởi củ yên, mỏm yên trước, bờ sau của cánh nhỏ xương bướm, bờ trước và trên của cánh lớn xương bướm. Bờ sau của nền sọ giữa tạo bởi bờ trên của phần đá xương thái dương và lưng yên của xương bướm [8]. Phần trung tâm hố sọ giữa tạo bởi thân xương bướm. Hố yên là phần lõm xuống của mặt trên thân xương bướm để chứa tuyến yên. Bờ trước của hố yên là củ yên và bờ sau là lưng yên. Sàn hố yên là xoang bướm. Trần hố yên tạo thành từ nếp màng cứng gọi là hoành yên. Cuống tuyến yên xuyên qua hoành yên. 6 Nền sọ giữa được chia thành ba khu: khu giữa, khu trong và khu ngoài, bởi hai đường thẳng đứng đi qua khe đá-dốc nền và qua lỗ bầu dục. Khu giữa bao gồm thân xương bướm, phân trước của dốc nền cho đến khớp bướm chẩm [9]. Khu trong có các thành phần chính bao gồm khớp đá-dốc nền, lỗ rách và phần giữa cánh lớn xương bướm. Nhiều cấu trúc mạch máu thần kinh quan trọng nằm tại khu này gồm xoang hang, khe ổ mắt trên, lỗ tròn, ống chân bướm và lỗ rách. Xoang hang tạo thành ranh giới trên và trong của khu trong [9]. Khu ngoài do phần tam giác xương bướm, phần trai xương thái dương và khớp thái dương-hàm dưới tạo nên [9]. Hình 1.1. Phân chia nền sọ trước, giữa và sau (Nguồn “Imaging of skull base: pictorial essay”) [6] 7 Hình 1.2. Nền sọ nhìn qua mặt phẳng dọc giữa. ANT.C.F (anterior cranial fossa): hố sọ trước, MID.C.F (middle cranial fossa): hố sọ giữa, POST.C.F (posterior cranial fossa): hố sọ sau (Nguồn “Studyblue.com”)[10] 1.2.3. Các cấu trúc giải phẫu quan trọng của nền sọ giữa 1.2.3.1. Xoang hang Xoang hang được cấu thành từ mạng lưới các kênh tĩnh mạch nhỏ, chia nhánh tạo thành các khoang. Xoang hang đi từ đỉnh ổ mắt, qua khe ổ mắt trên tới khe Meckel. Xoang hang nối tính mạch mắt trên và dưới, đám rối chân bướm, tĩnh mạch Syvian tới xoang tĩnh mạch đá trên và đá dưới [6]. Động mạch cảnh trong là cấu trúc nằm sát đường giữa nhất trong xoang hang. Các dây thần kinh sọ III, IV, V1, V2 nằm ở thành bên xoang hoang. Dây thần kinh sọ VI chạy vào trung tâm xoang hang, nằm phía dưới ngoài của động mạch cảnh trong [6]. 8 1.2.3.2. Ống thị giác Ống thị giác tạo nên bởi cánh nhỏ xương bướm, có dây thần kinh sọ II và động mạch mắt đi qua. 1.2.3.3. Khe ổ mắt trên Khe ổ mắt trên nằm giữa cánh lớn và cánh nhỏ xương bướm. Thân xương bướm nằm giữa khe ổ mắt trên ở hai bên. Các dây thần kinh III, IV, VI và V1 đi qua khe này [6]. Ống thị giác và khe ổ mắt trên tạo thảnh đỉnh ổ mắt, vùng chuyển tiếp quan trọng giữa các cấu trúc bên trong và bên ngoài sọ. 1.2.3.4. Lỗ tròn Lỗ tròn ở phía dưới khe ổ mắt trên và có dây thần kin sọ V2 đi qua. Lỗ tròn kết nối xoang hang ở hố sọ giữa với hố chân bướm-khẩu cái [6]. 1.2.3.5. Ống chân bướm Ống chân bướm nằm ở sàn xoang bướm, tại chỗ nối giữa mỏm chân bướm và thân xương bướm. Ống này nối với hố chân bướm khẩu cái ở trước và lỗ rách ở sau. Động mạch chân bướm (nhánh của động mạch hàm) và thần kinh chân bướm (tạo bởi thần kinh đá nông và thần kinh đá sâu) [6]. 1.2.3.6. Lỗ gai Lỗ gai nằm trong cánh lớn xương bướm, phía sau ngoài lỗ bầu dục, có động mạch màng não giữa đi qua [6]. 1.2.3.7. Hố chân bướm-khẩu cái Là một khoang hình tháp nằm phía dưới đỉnh ổ mắt và phía sau xoang hàm trên. Hố này chứa thần kinh hàm trên, hạch chân bướm-khẩu cái và các nhánh tận của động mạch hàm. Thành sau của hố là mảnh chân bướm, thành trong là xương khẩu cái, thành trước là xoang hàm trên. 9 Hố chân bướm-khẩu cái thông ở phía ngoài với hố dưới thái dương qua khe bướm-hàm trên, thông ở phía trong với khoang mũi qua lỗ bướm-khẩu cái, thông với ổ mắt qua khe ổ mắt dưới, và thông với khoang trong sọ qua lỗ tròn. Ở phía sau của hố, đầu trước của ống chân bướm có thần kinh chân bướm đi vào, thần kinh này chứa phần đối giao cảm trước hạch của hạch chân bướm-khẩu cái [6]. 1.2.4. Nền sọ sau Phần trước của nền sọ sau tạo bởi mặt sau của dốc nền. Dốc nền hay mặt dốc do phần nền xương bướm và phần nền xương chẩm hợp nhất tạo nên. Phần ngoài của nền sọ sau do mặt sau của phần đá xương thái dương tạo nên ở trên, và lồi cầu xương chẩm tạo nên ở dưới. Phần sau của nền sọ sau do phần chũm xương thái dương và mai chẩm tạo nên [11]. Lỗ chẩm nằm hoàn toàn trong xương chẩm. Các cấu trúc quan trọng đi qua lỗ chẩm gồm hảnh tủy, động mạch đốt sống, động mạch gai sau, gai trước, thần kinh phụ [6]. Lỗ tĩnh mạch cảnh nằm ở đầu sau của khớp đá-chẩm. Gai động mạchtĩnh mạch cảnh ngăn cách lỗ tĩnh mạch cảnh và lỗ vào của động mạch. Ở phía trong, có dải xương gọi là củ tĩnh mạch cảnh ngăn cách lỗ tĩnh mạch cảnh và ống hạ thiệt. Ống hạ thiệt có thần kinh hạ thiệt đi qua [6]. Vách xương hoặc vách xơ chia lỗ tĩnh mạch cảnh thành hai phần: phần thần kinh (par nervosa) ở trước trong và phần mạch (par vascularis) ở sau ngoài [6]. Phần thần kinh nhỏ hơn, kích thước ít thay đổi, có dây thần kinh sọ IX (dây thiệt hầu) cùng nhánh nhĩ (thần kinh Jacobson) và xoang đá dưới đi qua. Phần mạch lớn hơn, kích thước thay đổi, có tĩnh mạch cảnh trong, thần kinh sọ X (thần kinh lang thang) cùng nhánh tai (thần kinh Arnold), dây thần